last wäre allein aus theoretischen Er- wägungen eine Prophylaxe mit dem Behandlungsregime des Indexpatien- ten sinnvoll.
Diese Kritik berücksichtigt aller- dings kaum, dass ein überwiegender Teil aller Salvage-Regime bei vorbe- handelten Patienten nicht zu einem anhaltenden Verlust der nachweisba- ren Virämie führt, die wahre, das heißt aktuelle Resistenzsituation fast immer nur nachträglich ermittelt werden kann und es sich um spezielle, häufig nicht vorrätige Therapieregime han- delt. Unsere Empfehlungen weisen im Übrigen ausdrücklich darauf hin, dass die Prophylaxe unter Berücksichti- gung von Kreuzresistenzen und, wann immer möglich, in Zusammenarbeit mit entsprechenden Schwerpunktzen- tren erfolgen sollte. Der Bitte des Lesers zur Veröffentlichung weiter- führender Empfehlungen folgen wir gerne.
Deutsche AIDS-Gesellschaft:
www.daignet.de/media/PEP_0904.pdf Robert Koch-Institut:
www.rki.de/cln_006/nn_334588/DE/
Content/InfAZ/H/HIVAIDS/
Prophylaxe/Leitlinien/deutsch_oest_
empf_inhalt.html
Centers for Disease Control:
www.cdc.gov./mmwr/preview
Literatur
1. Jilg W, Rink C, Kallinowski B: Immunprophylaxe der Hepatitis B. Z Gastroenterol 2004; 42: 698–702.
2. McMahon BJ, Bruden DL, Petersen KM et al.: Antibody levels and protection after hepatitis B vaccination: re- sults of a 15-year follow-up. Ann Intern Med 2005;
142: 333–41.
3. Chen DS: Long-term protection of hepatitis B vaccine:
lessons from Alaskan experience after 15 years. Ann Intern Med 2005; 142: 384–5.
Priv.-Doz. Dr. med. Christoph Sarrazin Prof. Dr. med. Stefan Zeuzem Universitätsklinikum des Saarlandes Klinik für Innere Medizin II Kirrberger Straße 66421 Homburg/Saar
Priv.-Doz. Dr. med. Hans-Reinhard Brodt Klinikum der J. W. Goethe-Universität Medizinische Klinik II
Theodor-Stern-Kai 7 60590 Frankfurt am Main
Die Autoren aller Diskussionsbeiträge erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des Internatio- nal Committee of Medical Journal Editors besteht.
M E D I Z I N
Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 103⏐⏐Heft 7⏐⏐17. Februar 2006 AA419
Prospektive Studie notwendig
In diesem übersichtlichen und kriti- schen Vergleich zervikaler Bandschei- benprothesen mit dem bisherigen Standard der Spondylodese betonen die Autoren, dass die bisherigen klei- nen Studien auf eine Gleichwertigkeit hindeuten, aber nicht ausreichen, um eine Überlegenheit der Prothesen zu begründen, obwohl biomechanische Aspekte nahe legen, dass bewegungs- erhaltende Verfahren ein besseres Er- gebnis haben könnten.
Die Aussage der Kollegen, eine „aus- sagekräftige randomisierte prospektive Studie . . . erscheint nicht praktikabel“
ist jedoch nicht verständlich und nicht nachvollziehbar. Gerade weil anhand kleinerer Fallserien eine Gleichwertig- keit vermutet werden kann, bestehen keine ethischen Bedenken gegen eine Vergleichsstudie. Und nur mit einer prospektiven kontrollierten Studie läs- st sich eine Überlegenheit zeigen. Sie sollte einfach randomisiert sein, die Auswertung sollte teilverblindend er- folgen, die Studienleitung sollte unab- hängig sein und am besten von einem der sehr guten deutschen epidemiolo- gischen Institute durchgeführt werden.
Die Studiendauer mit drei Jahren Follow-up ist nicht ungewöhnlich.
Firsching et al. beschrieben eine Reoperationsrate von etwa zwei Pro- zent pro Jahr, also bei drei Jahren Fol- low-up sechs Prozent – eine lineare Be- ziehung vorausgesetzt. Dies könnte ein geeigneter primärer Endpunkt sein.
Wenn man von einer klinischen Rele- vanz bei einem Unterschied von min- destens drei Prozentpunkten in dieser Zeit ausgeht und – entsprechend einer relativen Risikoreduktion um die Hälf- te – zweiseitig testet, wäre eine Fallzahl von 748 Patienten pro Gruppe notwen- dig (mit α = 0,05,β = 0,80 – entspre- chend einem Fehler erster Ordnung von 5 Prozent und zweiter Ordnung von 20 Prozent), bei einseitigem Testen von nur 589 Patienten. Bei einer Risi- koreduktion von zwei Prozentpunkten wären allerdings bereits 1 862 bezie- hungsweise 1 467 Patienten je Gruppe notwendig. Aber dies sollte in einer multizentrischen Studie machbar sein – und vielleicht ergibt sich ein besserer primärer Endpunkt. Zusätzlich müs- sten weitere Ergebnisse erhoben wer- den, wie Beweglichkeit, Schmerzen, subjektive Einschätzung und Lebens- qualität. Nach der eigentlichen Studie kann problemlos ein Langzeit-Follow- up erfolgen.
Warum wird eine solche Studie nicht durchgeführt? Fehlt das Interes- se der Hersteller, der Kliniker oder der wissenschaftlich Interessierten?
Aus epidemiologischer Sicht sind je- denfalls keine Hinderungsgründe zu erkennen. Studien dieser Größen- ordnung stellen sicherlich keine be- sondere epidemiologische oder logi- stische Herausforderung für geübte klinische Studienzentralen oder bio- metrische Einrichtungen dar. Und aus ethischer Sicht, aus Verantwortung gegenüber dem Patienten und ge- mäß dem Grundmotiv „primum nil nocere“ muss eine solche Studie ei- gentlich eingefordert werden – wie sie in der Pharmakologie selbstverständ- lich ist. Bereits 2000 forderte P. Eysel in einer Übersicht im Ärzteblatt zur
„künstlichen Bandscheibe“ eine kon- trollierte klinische Studie – die Ergeb- nisse könnten somit heute schon pu- bliziert werden, wäre damals gestartet worden.
Dr. med. Jörg Pförtner
Dr. rer. medic. Katja Bromen M.P.H. (USA) Rue Faider 117
1050 Brüssel/Belgien
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
zu dem Beitrag
Zervikale
Bandscheibenprothesen
von
Prof. Dr. med. Raimund Firsching
Dr. med. Boris Jöllenbeck Rainer Hahne
in Heft 31–32/2005
