Methodenvielfalt
Die Entwicklung der Bandscheiben- prothese stellt einen notwendigen wei- teren Schritt in der Behandlung der bandscheibenbedingten Erkrankungen der Halswirbelsäule (HWS) dar. Auch wenn der ventrale Zugang ausgehend von Cloward zur Standardoperation bei Bandscheibenvorfällen der HWS zählt, so ist er postoperativ mit Problemen be- haftet.
Die wesentliche Frage der Fusion oder Nicht-Fusion ist noch nicht gelöst.
Zwar hat hier die Bandscheibenpro- these neue Hoffnung in der Vermei- dung von Schäden im Anschlussseg- ment geweckt, aber eine abschließende Bewertung ist nicht möglich. Insbeson- dere der Erhalt der axialen Kräftever- teilung zur Stoßdämpfung ist bei den gegenwärtigen Prothesen nicht geklärt, sodass in dieser wichtigen Richtung der Kraftausbreitung die sich anschließen- den Bewegungssegmente weiterhin vermehrt gefordert sind. Die Entwick- lung der Prothetik wird sich sicherlich dieses und anderer Probleme anneh- men.
Es stellt sich bei diesen Verfahren die Frage der Zugangsmorbidität. Auch hier geht die Entwicklung in Richtung der Verkleinerung des Operationstraumas.
Mit Einführung des Operationsmikro- skops konnte die notwendige Gewebe- präparation deutlich verkleinert werden.
Dennoch sind die zugangsbedingten Pro- bleme weiterhin zu berücksichtigen. So wird allein die Rate der Nervus-recur- rens-Läsionen bei offenen Operationen mit einer Rate von 11 Prozent (1) bis 15 Prozent (2) angegeben. Zudem sind die Probleme der Implantatlockerung oder - dislokation bei den distrahierenden Ver- fahren zu beachten.
Deshalb wurde das Prinzip des ver- minderten Operationstraumas in der Umsetzung endoskopischer Verfahren aufgrund positiver Erfahrungen an der Lendenwirbelsäule seit Anfang der neunziger Jahre in Verbindung mit ei- ner Visualisierung des Arbeitsbereiches im dorsalen Bandscheibenanteil einge- führt. Hierbei wird über einen nur 3 bis 6 mm großen perkutanen Zugang unter flouroskopischer Kontrolle ein Endo- skop durch die Bandscheibe an den hin- teren Faserring gebracht und die opti-
sche Ebene an die Region der Patholo- gie verlegt. Die Bandscheibe wird dabei – bis auf die degenerierten Pulposusan- teile und die Defekte im Faserring – weitgehend erhalten. Ähnlich der ar- throskopischen Meniskuschirurgie am Knie werden nur die pathologischen Anteile gründlich entfernt. Dies erhält wichtige Anteile der Bandscheibe und damit noch vorhandene biomechani- sche Funktionen. Dabei ist die Bela- stung für den Patienten nicht größer als bei perkutanen Verfahren und die post- operative Rekonvaleszenz als gesund- heitsökonomischer Vorteil bei ebenfalls niedriger Komplikationsdichte deutlich verkürzt. In unserem Patientenkollek- tiv konnten wir vorwiegend gute bis sehr gute Ergebnisse erzielen. Das deckt sich mit den Ergebnissen einer amerikanischen Multicenter-Studie (3).
Auch bei dieser Methode werden wir unter dem Aspekt der geringsten Patientenbelastung und des ökonomi- schen Drucks (Einsparung von Implan- tatkosten) weitere Entwicklungen erle- ben, sodass die minimalinvasiven Ver- fahren als ein Schritt zur Vermeidung oder vor der maximalchirurgischen Versorgung mittels Bandscheibenpro- these, Implantat oder Knochenspan an- gesehen werden können.
Literatur
1. Apfelbaum RI, Kriskovich MD, Haller JR: On the inci- dence, cause and prevention of recurrent laryngeal nerve palsies during anterior cervical spine surgery.
Spine 2000; 25: 2906–12.
2. Müller H, Staimer G, Grummer T: Zervikaler Bandschei- benprolaps – Ergebnisse der ventralen zervikalen Dis- kektomie ohne Interponat. In Matzen KA: Therapie des Bandscheibenvorfalls. München: Zuckschwerdt Verlag 1998: 60–5.
3. Chia JC et al.: Multicenter study of percutaneous en- doscopie discectomy (lumbar, cervical and thoracic).
J Minim Invasive Spinal Tech 2001; Vol. 1: 33–7.
Dr. med. Stefan Hellinger Windenmacherstraße 2, 80333 München
Der Autor erhielt Reisekostenerstattungen für die Vorträ- ge durch die Firma Storz GmbH.
Schlusswort
Für den wichtigen Hinweis auf die Viel- falt der zurzeit angewendeten Metho- den sind wir dankbar. Ein Vorteil endo- skopischer Verfahren oder Teilentfer- nungen von Bandscheiben im Ver-
gleich zu mikrochirurgischen Verfah- ren mit vollständiger Entfernung von Bandscheiben ist jedoch zurzeit nicht erwiesen.
Auch zu der Frage, ob eine schadhaf- te, endoskopisch teilentfernte Band- scheibe nach Ausbildung von Narben- gewebe eine mechanisch günstigere
„Kräfteverteilung zur Stoßdämpfung“
aufweist, liegen keine brauchbaren Da- ten vor.
Die in der Literatur genannte Rate von 11 bis 15 Prozent Recurrensläh- mungen muss als pessimistische Ein- schätzung angesehen werden. Eine über den Entlassungszeitpunkt andau- ernde Recurrenslähmung war bei den eigenen Fällen mit Bandscheibenpro- thesen – inzwischen mehr als 100 Pati- enten – glücklicherweise nicht aufgetre- ten (1, 2). Auch Implantatlockerungen oder Dislokationen konnten bislang nicht beobachtet werden.
Da die Implantation einer Band- scheibenprothese in der Regel über ei- nen 4 cm langen Hautschnitt mit mikro- chirurgischen Techniken durchgeführt wird, erscheint die Bezeichnung dieser Operation als „maximalchirurgisches Verfahren“ irreführend.
Es ist wichtig zu betonen, es fehle der Nachweis, die erhaltene Beweglichkeit des operierten Halswirbelsäulenseg- mentes schütze vor Osteochondrose der benachbarten Segmente. Dieser Nachweis wird sich voraussichtlich nicht in absehbarer Zeit überzeugend erbringen lassen, weil er mehrere Jahr- zehnte umfassen müsste. Es muss unter- schieden werden, ob für eine 30-jährige Patientin mit zervikalem Bandschei- benvorfall und anschließender Implan- tation einer Prothese eine geringere Wahrscheinlichkeit bestehen wird, im Alter von 60 Jahren in den Nachbarseg- menten eine klinisch relevante Osteo- chondrose oder einen weiteren Band- scheibenvorfall zu erleiden, als eine gleichaltrige Patientin, bei der eine Fu- sionierung vorgenommen wurde.
Eine solche Kontinuität klinischer Studien ist nicht leicht zu erreichen. Es erscheint dagegen bereits bei der jetzt verfügbaren Datenlage wahrscheinlich, dass die Bandscheibenprothesen der Halswirbelsäule kein erhöhtes Risiko für den Patienten bedeuten und die Be- weglichkeit in der Regel erhalten wird.
M E D I Z I N
A
A420 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 103⏐⏐Heft 7⏐⏐17. Februar 2006
Literatur
1. Firsching R, Jöllenbeck B, Hahne R: Bandscheibenpro- thesen für die Halswirbelsäule. Ärzteblatt Sachsen-An- halt 2005; 16: 48–51.
2. Jöllenbeck B, Hahne R, Schubert A, Firsching R: Early Experience with cervical disc protheses. Zentralbl Neu- rochir 2004; 65: 123–7.
Prof. Dr. med. Raimund Firsching Klinik für Neurochirurgie
Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg Leipziger Straße 44
39120 Magdeburg
Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
Wasser als
Übertragungsmedium
Die jahrelangen Untersuchungen des Aachener Dipl.-Ing. Wilfried Sodde- mann (1), publiziert unter anderem in der Fachzeitschrift umwelt-medizin-ge- sellschaft 18 (1): 49–60, beweisen die hohe Wahrscheinlichkeit einer Über- tragung von verschiedenen human- pathogenen Viren einschließlich Noro- viren via Kommunalabwasser je nach der epidemiologischen Situation des Einzugsgebietes. So verlaufen nach den Daten des RKI unter anderem Norovi- rus-Infektionen streng temperaturab-
hängig. Die Übertragung muss deshalb durch ein abiotisches Vehikel erfolgen, das seine Temperatur verändert. Trink- wasser ist ein solches Vehikel.
Da die bisher verwendeten Wasser- aufbereitungsverfahren nicht in der La- ge sind, die Viren ausreichend zu entfer- nen oder zu inaktivieren, können sie auch im Trinkwasser auftreten, wie in Stichproben aus Oberflächengewässern wie auch aus Endleitungen bereits wie- derholt bewiesen werden konnte. We- gen dieser potenziellen Gefährdung be- schäftigt sich das Umweltbundesamt seit vielen Jahren und bis zum heutigen Tag frustran mit der Frage, wie wirksam Viren durch konventionelle und neuar- tige Verfahren der Abwasserklärung und der Trinkwasseraufbereitung ent- fernbar sind.
Letztlich muss die geographische Verteilung der akuten respiratorischen Erkrankungen (ARE) im Jahr 2003 und 2004 und der nachgewiesenen In- fluenzainzidenzen der Jahre 2001 bis 2004 den Verdacht nähren, dass sogar die Influenza entgegen der Lehrmei- nung nicht nur der primären biotischen Tröpfcheninfektion, sondern in von der Kälte abhängigen abiotischen Vehi- keln, sprich dem Trinkwasser, erfolgt.
Während der jährlichen Influenzasai- son ist bei vielen zentralen Wasserver- sorgungsanlagen eine perfekte Kühl- kette von der Wasserentnahme bis zum Hausanschluss mit etwa 4 Grad Celsius gegeben. Wasser, pH-Werte > 7 und Temperaturen von 4 Grad Celsius kon- servieren Influenzaviren. Die dargeleg- ten Hinweise und Indizien zeigen, dass Trinkwasser dasjenige unbelebte Vehi- kel sein könnte, mit dem konservierte aktive Viren von den Reservoiren zum Menschen gelangen. Eine epidemiolo- gische Bewertung dieser Hinweise ist bisher aus nicht nachvollziehbaren Gründen nicht erfolgt.
Dr. med. Alexander Mauckner Kapuzinergraben 18–22 52602 Aachen
Schlusswort
Herr Mauckner spricht in seinem Le- serbrief ein Problem an, das zurzeit am Robert Koch-Institut und auch vom Bundesumweltamt intensiv überdacht
wird. Es hat vor kurzem auch eine Anhörung der Hypothesen von Herrn Dipl.-Ing. Soddemann am Robert Koch-Institut stattgefunden. Im Mo- ment gibt es keine epidemiologischen Hinweise, dass Noroviren in Deutsch- land durch Trinkwasser in größerem Umfang übertragen werden. 90 Prozent aller Infektionen werden von Mensch zu Mensch übertragen; wie im Beitrag erwähnt spielt dabei der aerogene Übertragungsweg eine sehr wichtige Rolle. Die Hypothese, dass die Übertra- gung von Noroviren streng temperatur- abhängig sei, ist nicht bewiesen. Dies kann zurzeit aufgrund der fehlenden Möglichkeiten der Anzüchtbarkeit des Erregers auch nicht überprüft werden.
Ob eine regelmäßige Stichprobenana- lyse des Trinkwassers oder der Einbau von Virenfiltern im Trinkwassersystem sinnvoll sein könnte, müssen Experten- gremien auf deutscher und europäi- scher Ebene prüfen.
Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Thomas Schneider Charité-Universitätsmedizin
Berlin-Campus Benjamin Franklin Medizinische Klinik I
Hindenburgdamm 30 12200 Berlin
Die Autoren aller Diskussionsbeiträge erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des Internatio- nal Committee of Medical Journal Editors besteht.
M E D I Z I N
Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 103⏐⏐Heft 7⏐⏐17. Februar 2006 AA421
zu dem Beitrag
Norovirusinfektion – häufigste Ursache akuter Gastroenteritiden in den Wintermonaten
von
Prof. Dr. med. Dr. rer. nat.
Thomas Schneider
Priv.-Doz. Dr. rer. nat. Joachim Mankertz
Dr. med. Andreas Jansen Priv.-Doz. Dr. rer. nat. Eckart Schreier
Prof. Dr. med. Martin Zeitz in Heft 38/2005
DISKUSSION
Diskussionsbeiträge
Leserbriefe zu Beiträgen in der Rubrik „Me- dizin“ können nur als wissenschaftliche Diskussionsbeiträge im medizinisch-wis- senschaftlichen Teil des Deutschen Ärzte- blattes veröffentlicht werden („Diskus- sion“). Sie müssen wissenschaftlich be- gründete Ergänzungen oder Entgegnungen zu einem Artikel im medizinisch-wissen- schaftlichen Teil enthalten und innerhalb von vier Wochen nach dessen Publikation eingetroffen sein (Textumfang: maximal 250 Wörter sowie maximal drei Literaturzi- tate). Die Redaktion behält sich eine Aus- wahl der Leserbriefe und Kürzungen akzep- tierter Zuschriften vor. Zu Editorials, Kon- gressberichten und Zeitschriftenreferaten erscheinen keine Leserbriefe. DÄ/MWR
