die Zeit zwischen Randomisierung und Mammakarzinom-Diagnose stra- tifiziert, lag das Mammakarzinom-Ri- siko um so niedriger, je länger die Ex- position gedauert hatte (16). Nach 42 Monaten Exposition (22) war das Risi- ko für alle Mammakarzinome (N = 58) und für ER(⫺)-Mammakarzinome davon nicht signifikant verschieden.
Die ER(+)-Mammakarzinome waren nach Raloxifen versus Plazebo – wie in der MORE-Studie – um 87 Prozent gesenkt (Tabelle 3).
Die antiöstrogenen Raloxifen- Wirkungen auf Uterus und Mamma sind – werden sie durch Langzeitdaten bestätigt – als bedeutende Vorteile ge- genüber der Hormonsubstitutionsthe- rapie anzusehen: durch blutungsfreie Atrophie des Endometriums werden – auch bei nicht hysterektomierten Frau- en – Gestagene überflüssig; das EC-Ri- siko wird nicht erhöht und möglicher- weise sogar gesenkt. Nach der MORE- Studie und der integrierten Auswer- tung der Osteoporose-Studien war nach Raloxifen versus Plazebo das Risiko für alle Mammakarzinome um 54 bis 74 Prozent und für ER(+)- Mammakarzinome allein um 87 Pro- zent gesenkt. Die Inzidenz der aggres- siveren und prognostisch ungünstige- ren ER(⫺)-Mammakarzinome wurde – wie erwartet – nicht beeinflusst. Ob die Mammaprotektion nach Raloxifen auch langfristig anhält, oder, wie nach Tamoxifen, nur befristet wirksam ist, soll durch STAR („study of tamoxifen and raloxifene“) – eine vom National Cancer Institute, USA, geplante Ver- gleichsstudie an 22 000 Frauen mit er- höhtem Mammakarzinom-Risiko – un- tersucht werden.
Fazit
Raloxifen erweitert die Möglich- keiten für eine individuell angepasste Therapie des Postmenopause-Syn- droms um eine wichtige Option, besei- tigt allerdings die häufigsten endokri- nen Defizit-Symptome nicht: neurove- getative Dysregulationen und Urogeni- talatrophie werden nicht beeinflusst, Hitzewallungen verstärkt. Da außer- dem die Kardioprotektion ungeklärt und die Osteoprotektion geringer ist als nach HST, kommt Raloxifen vorerst insbesondere bei erhöhtem Mamma-
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M E D I Z I N DIE ÜBERSICHT/DISKUSSION
Deutsches Ärzteblatt 97,Heft 4, 28. Januar 2000 Kein Arzt kann heute der plasti-
schen Chirurgie seine Anerkennung und sein Bewundern versagen. Den- noch vermisse ich in dem interessan- ten, kurzen, zusammenfassenden Ar- tikel eines: den Hinweis auf den be- troffenen Patienten, sofern dieser ein
Kind ist. In der Regel wird die Indika- tion zur plastisch-chirurgischen Maß- nahme von den Chirurgen auf Betrei- ben der Eltern gestellt. Sehr häufig werden dabei die Betroffenen selbst, nämlich die Kinder oder Jugendli- chen, nicht in den Entscheidungspro- zess gebührend einbezogen. Objektiv leiden sie trotz möglicher sozialer Dis- kriminierung häufig weniger unter ih- rer Missbildung beziehungsweise können diese durch Haarschnitt oder Mütze verbergen. Sie erleben die Operation als mögliches traumati- sches Erlebnis, und trotz gutem Ope- rationsergebnis kann potenziell ein psychischer Defekt im Selbstgefühl bleiben, weil sie nicht selten den Ope- rationswunsch der Eltern als Zeichen beziehungsweise sogar als Beweis
Klassifikation und Behandlung der
Ohrmuschelmissbildungen
karzinom-Risiko und Zustand nach Mammakarzinom (7) in Betracht, so- fern keine akuten Postmenopause- Symptome und kein atypisch hohes kardiovaskuläres oder Osteoporose- risiko vorliegen. Genetisch bedingte Mammakarzinome sind meist ER(⫺) und treten prämenopausal auf; am ehe- sten dürften daher Frauen mit Zustand nach sporadischem ER(+)-Mamma- karzinom, die bereits drei bis fünf Jahre Tamoxifen erhalten haben, von der Raloxifen-Therapie profitieren. Maß- geblich für die Indikationen sollten fa- miliäre und persönliche Anamnese, die vorrangigen Symptome und sorgfältige Analyse des therapeutischen Nutzens für die Patientin sein. Ausgewählte, aus heutiger Sicht typische Indikationen für beide Therapiekonzepte sind in Ta- belle 4 gegenübergestellt; die defi- nitive Abgrenzung der Indikationen dürfte durch die Ergebnisse der lau- fenden Studien noch wesentlich be- einflusst werden. Das Konzept der ak- tuellen SERM-Forschung ist, „Desig-
ner-Östrogene“ zu entwickeln, bei de- nen unerwünschte Wirkungen elimi- niert, erwünschte aber optimiert wer- den. Das „Super-Östrogen“ für die Postmenopause wurde bisher nicht gefunden. Dennoch erscheint das Konzept aussichtsreich: das SERM- Profil von Raloxifen kommt der Ziel- vorstellung schon relativ nahe. Unter- dessen werden bereits neue Substan- zen klinisch geprüft und dürften schon bald als „SERM der dritten Genera- tion“ von sich reden machen.
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2000; 97: A-175–179 [Heft 4]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonder- druck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.
Anschrift des Verfassers
Prof. em. Dr. med. Wolfgang Nocke Im Dottenberg 4 · 53129 Bonn
Psychotherapeutische Betreuung notwendig
Zu dem Beitrag von
Prof. Dr. med. Dr. med. dent.
Hilko Weerda
Prof. Dr. med. Dr. med. dent.
Ralf Siegert in Heft 36/1999
nehmen, dass sie in ihrem vorherigen Zustand nicht liebenswert waren.
Darüber hinaus empfinden sie die Operation gelegentlich als sadisti- schen Angriff der Ärzte, worauf eine traumatische Ablehnung jeder späte- ren Krankenhausbehandlung beru- hen kann. So kann trotz relativ opti- maler Korrektur später eine Persön- lichkeitsproblematik zurückbleiben.
Deswegen erscheint es mir notwen- dig, ergänzend darauf hinzuweisen, dass bei entsprechenden kindlichen oder jugendlichen Patienten immer eine psychotherapeutische Vorberei- tung und eine psychotherapeutische Nachbetreuung notwendig ist. Diese sollte bei entsprechenden Operatio- nen unverzichtbar sein, um ein mög- lichst optimales Ergebnis für die spä- tere Gesamtpersönlichkeit zu errei- chen.
Prof. Dr. med. Ernst Lürßen Facharzt für Neurologie und Psychiatrie
Psychotherapie/Psychoanalyse Eiderstedter Weg 7
14129 Berlin
Zunächst darf ich mich bei Herrn Lürßen für seine anerkennen- den Worte zu unserem Artikel be- danken. Er weist zu Recht darauf hin, dass operative Eingriffe bei Kin- dern in der Regel von den Eltern ini- tiiert und von dem Chirurgen durch- geführt werden. Dieses gilt aber ge- nerell für alle Eingriffe bei Kindern, besonders natürlich bei operativen Eingriffen, seien sie zwingend erfor- derlich oder aus anderen Gründen durchzuführen. Da wir unsere Kin- der frühestens ab dem achten bis zehnten Lebensjahr, häufig aber noch später operieren, werden sie selbstverständlich in den Entschei- dungsprozess mit einbezogen.
Wir haben zusammen mit dem Leiter der Universitäts-Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie die
„psychosozialen Aspekte der totalen Ohrmuschel-Rekonstruktion bei Pa- tienten mit schweren Mikrotien“ un- tersucht (5). Aus der Diskussion mit Kindern und Jugendlichen vor und
nach der Operation und in Kenntnis der Literatur zum Thema der Miss- bildung, vor allem der Gesichtsent- stellten, kann ich mich der Vorstel- lung von Herrn Kollegen Lürßen nicht anschließen. Durch die Diskri- minierung und die Auffälligkeit un- serer Kinder, die ja häufig nicht nur an einer Ohrmissbildung, sondern auch an zusätzlichen weitergehenden Missbildungen wie Mikrosomie (Franceschetti-, Goldenhar-, Klip- pel-Feil-Syndrom) oder Spalten lei- den, nimmt der Leidensdruck bis zur Pubertät und den ersten Kontakten mit dem anderen Geschlecht außer- ordentlich zu. Durch ein fächerüber- greifendes Konzept der Behebung der Missbildung zusammen mit den Kieferchirurgen (Distraktion, Aug- mentation, Spaltoperation) kann es gelingen, den hohen Leidensdruck durch die Auffälligkeit unserer Pati- enten zu mildern. Ein Verdecken durch Haar oder Mütze ändert nichts an dem Bewusstsein, „missgebildet zu sein“. So wurden in unserer Stu- die „Depressivität“ und „Kontakt- störungen“, wie sie in der Marburger Symptomliste definiert sind, von den Jugendlichen und Erwachsenen in Verbindung mit der Fehlbildung häu- fig als Motiv für die Operation ge- nannt.
Fehlbildungen des Kopfes stel- len eine schwer zu verbergende ästhetische Beeinträchtigung dar, die ganz besonders auf die Persönlich- keitsentwicklung von Kindern und Jugendlichen einwirken und die so zu einer erheblichen psychosozialen Be- lastung führen kann. Wie wir wissen, entwickelt sich im Alter von vier bis sechs Jahren ein Bewusstsein für kör- perliche Attraktivität, in diesem Al- ter bereits beginnen fehlgebildete Kinder ihre äußerliche Abweichung von der Norm zu realisieren.
Noch wichtiger war, dass sich die Jugendlichen vor allem bei den Mi- krotien dritten Grades, also bei den schweren Missbildungen nach einer Ohrmuschel-Rekonstruktion nicht mehr als fehlgebildet vorkamen. Die- ser Effekt ist zum Beispiel durch die Versorgung mit einer Epithese, durch Abdecken mit einer Mütze oder lange Haare nicht möglich.
Nach Lefebre et al. (3) und Arndt et al. (1) ist es gerade das durch die
Operation gesteigerte Selbstwertge- fühl, das zu einer besseren Lebens- qualität beiträgt und den Patienten soziale Barrieren überwinden hilft (5, 6).
Zusammenfassend möchte ich feststellen: Missbildungen, vor allem Missbildungen im Gesicht, können zu schweren Beeinträchtigungen des äußeren Körperbildes von Kindern und Jugendlichen bis hin zu schweren neurotischen Fehlentwicklungen füh- ren (4). Wegen des erheblichen Lei- densdrucks von Kindern und Ju- gendlichen ist eine Motivation zur Operation, die sehr häufig vom Be- troffenen initiiert wird, von den El- tern und Ärzten dann zu unterstüt- zen (5). In unserer Studie gaben von den von uns befragten Patienten 92 Prozent ein besseres Ergebnis oder viel besseres Ergebnis als vor der Operation an, 87 Prozent würden sich jederzeit wieder einer solchen Operation unterziehen. Am erstaun- lichsten war in der von uns durchge- führten Studie über psychosoziale Aspekte nach Abschluss der Rekon- struktion bei schweren Missbildun- gen, dass unsere Patienten nicht mehr das Gefühl hatten, missgebil- det zu sein.
Literatur
1. Arndt EM, Travis F, Lefebre A, Niec A, Munro IR: Beauty and the eye of the behold- er. Social consequences and personal ad- justments for facial patients. Br J Plast Surg 1986; 39: 81–84.
2. Heimann H: Das Gesicht als Ausdrucksfeld der Seele in: Schuchardt K (ed.): Fortschrit- te der Kiefer- und Gesichtschirurgie. Stutt- gart: Thieme 1979; Band 24, 1–8.
3. Lefebre A, Munro I: The role of psychiatry in an craniofacial team. Plast Reconstr Surg 1978; 61: 564–569.
4. Panse F: Pathopsychologie der Gesichts- entstellten in: Schuchardt K (ed.): Fort- schritte der Kiefer- und Gesichtschirurgie.
Stuttgart: Thieme 1962; Band 12: 9–16.
5. Siegert R, Knölker U, Konrad E: Psychoso- ziale Aspekte der totalen Ohrmuschelre- konstruktion bei Patienten mit schwerer Mikrotie. Laryngo-Rhine-Otol 1996; 75:
155–161.
6. Weerda H. Rekonstruktionselemente für Ohmuschel-Epithesen. HNO 1972; 20: 83.
Prof. Dr. med. Dr. med. dent.
Hilko Weerda
Klinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde
Plastische Operationen
Medizinische Universität zu Lübeck Ratzeburger Allee 160
23538 Lübeck
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M E D I Z I N DISKUSSION
Deutsches Ärzteblatt 97,Heft 4, 28. Januar 2000
