Verlaufs beziehungsweise der Rezi- divwahrscheinlichkeit einer Base- dow-Hyperthyreose beim individuel- len Patienten (12, 31).
Medikamentöse Kombinationstherapie
Offen bleibt die Frage, ob eine Kombination von antithyreoidalen Substanzen mit L-T4 einer Monothe- rapie hinsichtlich der Rezidivwahr- scheinlichkeit nach Beendigung der antithyreoidalen Medikation überle- gen ist (20). Die Vorzüge einer kombi- nierten Gabe von antithyreoidalen Substanzen und L-T4 liegen in den längeren Intervallen zwischen den Therapiekontrollen mit dem geringeren Risiko einer be- handlungsinduzierten Hypo- thyreose und deren möglichen Folgen eines Strumawachs- tums oder einer Verschlechte- rung der EO. Japanische Auto- ren konnten bei Patienten mit Basedow-Hyperthyreose, die eine Kombinationstherapie er- hielten und nach dem Abset- zen der antithyreoidalen Medi- kation weiter über drei Jahre L-T4 einnahmen, einen drasti- schen Rückgang der Hyperthy- reoserezidive nach Absetzen der antithyreoidalen Medikati- on registrieren (13). Der beob- achtete therapeutische Nutzen einer derartigen Kombinationsthera- pie im gut mit Jod versorgten Japan hat sich für Regionen mit ali- mentärem Jodmangel bislang nicht bestätigen lassen. Andere japanische Studien, eine kürzlich publizierte schottische Studie (21) und vorläufige Daten aus dem deutschsprachigen Raum konnten bei allerdings relativ kleinen Fallzahlen keinen Vorteil ei- ner derartigen Kombinationstherapie nachweisen. Auch eine europäische Multizenterstudie hat keine Überle- genheit einer antithyreoidalen Kom- binationstherapie bezüglich Antikör- perstatus und Prognose im Vergleich zu einer niedrig dosierten Monothe- rapie gezeigt (29). Für die Praxis er- gibt sich nach dem gegenwärtigen Stand folgende Empfehlung: Eine hochdosierte antithyreoidale Dauert- herapie in Kombination mit L-T4 bringt keine Vorteile und erhöht nur
das Risiko von Nebenwirkungen. Ist der basale TSH-Spiegel unter niedrig- dosierter antithyreoidaler Therapie nicht mehr vollständig supprimiert, kann aus Gründen einer besseren Steuerbarkeit der Therapie und stabi- leren Einstellung eine Kombination mit L-T4 (zum Beispiel 50 bis 75 µg/Tag) begonnen werden. Keine Da- ten liegen bislang zum Nutzen und zur Möglichkeit einer Rezidivprophylaxe durch eine individuell abgestimmte Gabe von L-T4im Anschluß an eine antithyreoidale Therapie in Gebieten mit endemischem Jodmangel vor. Ei- ne definitive Antwort auf diese wich- tige Frage wird erst möglich sein, wenn die Ergebnisse einer kürzlich in
Deutschland und benachbarten Län- dern begonnenen Multizenterstudie beim MB vorliegen. Bei einer Base- dow-Hyperthyreose in der Schwan- gerschaft ist immer eine alleinige an- tithyreoidale Therapie durchzu- führen, durch welche die erhöhten freien Schilddrüsenhormonspiegel in den oberen Referenzbereich abge- senkt werden sollten.
Radiojodtherapie
Bei der RJT der Basedow-Hy- perthyreose werden heute höhere Dosen eingesetzt als früher üblich, um Hyperthyreoserezidive sowie eine wiederholte RJT zu vermeiden (26).
Durch eine Herddosis von 150 bis 200 Gy wird die Hyperthyreose meist si- cher beseitigt (20). Eine ausgeprägte Hyperthyreose ist vor Applikation des radioaktiven Jods medikamentös
zu korrigieren. Hingegen muß eine niedrig dosierte antithyreoidale The- rapie vor Durchführung der RJT nicht abgesetzt werden. Zur Vermei- dung einer Hypothyreose (erkennbar am Absinken von fT3 und fT4, nicht am oft langfristig supprimierten TSH- Spiegel), die sich ungünstig auf den Verlauf einer EO auswirkt, sollte be- reits frühzeitig im Anschluß an eine ablative RJT eine Substitution mit L- T4(50 bis 75 µg pro Tag) erfolgen. Ins- gesamt muß bei mehr als der Hälfte der Patienten nach einer RJT mit der Entwicklung einer latenten oder ma- nifesten Hypothyreose gerechnet werden, die oft erst Jahre nach der Therapie als sogenannte Späthypo- thyreose auftritt (20). Die Pati- enten bedürfen einer langfri- stigen Überwachung mit jährli- chen Kontrollen. Aufgrund der gesetzgeberischen Regle- mentierung und im Vergleich zu anderen Ländern äußerst restriktiven Auslegung der Strahlenschutzbestimmungen in Deutschland sind für die sehr effektive und risikoarme RJT Kapazitätsengpässe ent- standen, welche ihre kurzfristi- ge Anwendung als definitive Therapieform der Basedow- Hyperthyreose stark erschwe- ren. Diese unbefriedigende Si- tuation hat dazu geführt, daß Patienten mit MB in Deutsch- land eine sichere, effiziente, prinzi- piell ambulant durchführbare und kostengünstige Therapiealternative häufig vorenthalten bleibt (Textka- sten), die bei korrekter Durchführung keine relevanten Nebenwirkungen aufweist und lediglich bei Schwanger- schaft, Kinderwunsch innerhalb der nächsten sechs Monate, Laktation und schwerer Hyperthyreose ohne antithyreoidale Vorbehandlung kon- traindiziert ist (26). Die möglichen Nebenwirkungen, Compliancepro- bleme und das hohe Rezidivrisiko un- ter medikamentöser Therapie sowie die Folgekosten durch Therapiekon- trollen und stationäre Behandlung zur definitiven Therapie lassen eine gesetzgeberische Lösung dieses Ka- pazitätsengpasses als vordringlich er- scheinen (11). Von der Angleichung der europäischen Strahlenschutznor- men dürften deutsche Patienten mit A-2695
M E D I Z I N DIE ÜBERSICHT
Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 42, 18. Oktober 1996 (47) Nichtmedikamentöse Differentialtherapie bei
Immunhyperthyreose vom Typ Morbus Basedow mangelnde Therapie-Compliance: Radiojodtherapie
oder Operation große Strumen (>60 ml) mit oder
ohne mechanische Behinderung: Operation zytologischer Malignomverdacht: Operation therapierefraktäre Hyperthyreose: Operation oder
Radiojodtherapie schwere Nebenwirkungen unter
antithyreoidaler Medikation: Operation oder Radiojodtherapie multimorbide Patienten: Radiojodtherapie (falls praktikabel) thyreotoxische Krise: rasche Operation
