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DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Morbus Parkinson: Kombinierte Therapie mit
Bromocriptin und L-Dopa
D
er erste zentral wir- kende Dopaminago- nist in Form des Pravi- del® feierte zehnjähriges Ju- biläum. Im Rahmen einer Sandoz-Veranstaltung im No- vember 1989 in Nürnberg wurde sein Stellenwert in der Morbus-Parkinson-Therapie definiert. Neue Erkenntnisse mit Blick auf die Rezeptoren sind hinzugekommen, die zu- kunftsorientierte Behand- lungskonzepte auf eine wis- senschaftliche Grundlage stellen können.Bromocriptin stammt aus der Familie der Secale-Alka- loide mit der allen gemeinsa- men Grundstruktur der Ly- sergsäure. Jedes dieser Mit- glieder hat den für ihn ty- pischen Indikationsbereich, auch Bromocriptin, das als ausgesprochen vielseitiges Medikament eingestuft wird und daneben mehrere endo- krinologische Einsatzgebiete hat. Seine Wirkung beim Morbus Parkinson ist derjeni- gen des L-Dopa in früheren und mittleren Krankheitssta- dien vergleichbar. L-Dopa verfolgt jedoch im Vergleich zu Bromocriptin ein unter- schiedliches Behandlungs- prinzip, nämlich das der Sub- stitution.
Seit einer Pilotstudie vor mehreren Jahren werden bei- de Medikamente in einem Atemzug genannt. Denn ihre kombinierte Anwendung hat- te sich vorteilhaft ausgewirkt, wie Prof. H. Przuntek, Direk- tor der Neurologischen Uni- versitäts-Klinik in Bochum,
berichtete: Die Dosis beider Antiparkinson-Mittel konnte gesenkt werden, diejenige von L-Dopa um bis zu 40 Prozent.
Trotz der niedrigeren Dosis zeigte sich ein synergistischer Effekt, der noch über die Summe der beiden Einzelwir- kungen hinausging.
Die bei L-Dopa zu beob- achtenden Dyskinesien und Wirkungsschwankungen, die sich nach mehrjähriger Be- handlung zeigen können, tra- ten nun in den Hintergrund.
Eine nachlassende Wirkung von L-Dopa, wie sie in fortge- schrittenen Krankheitssta- dien häufig ist, konnte aufge- bessert oder von vornherein verhindert werden, so daß man dem Bromocriptin inzwi- schen sogar stabilisierende Effekte zutraut, die sich auf den Krankheitsverlauf gün- stig auswirken könnten. Dies trifft nur auf die kombinierte Gabe zu, während bei Mono- therapie die Bromocriptin- Wirkung nach einjähriger An- wendung stark rückgängig ist.
Dem eklatanten Erfolg der kombinierten Anwen- dung folgte im nachhinein die pharmakologische Erklärung, die durch neue Rezeptor-Er- kenntnisse möglich gemacht wurde, wie Dr. R. Markstein, Basel, ausführte. Danach
wird auch den D 1 -Rezeptoren eine wichtige Rolle bei der motorischen Kontrolle zuer- kannt. Bislang hatte man ge- glaubt, der D 2-Agonismus sei unabhängig davon. Daraus ergibt sich ein notwendiges Zusammenspiel beider Re- zeptorarten. Es muß sozusa- gen erst die Tonisierung der D 1 -Rezeptoren erfolgen, was durch Dopamin bewerkstelligt wird, wenn die D 2-Rezeptoren im Sinne der motorischen Ak- tivität in Aktion treten sollen.
Tierexperimentelle Befunde weisen hierauf in aller Deut- lichkeit hin. So wurde bei der Maus durch Reserpin ein glo- bales Dopamin-Defizit er- zeugt. Danach war eine Wir- kung von D 2-Agonisten nicht mehr auszumachen.
Die therapeutische Konse- quenz ist die gleichzeitige Ga- be eines D 1 - und eines D2-
Agonisten, wie es in der Pilot- studie mit L-Dopa und Bro- mocriptin auf empirischer Basis realisiert worden ist.
Die Rezeptortheorie verdeut- licht, daß das Vorgehen einen rationalen Hintergrund hat.
Eine seit 1985 angelaufene prospektive Multicenterstu- die soll diese Behandlungs- strategie weiter überprüfen und auch herausfinden, ob Bromocriptin in der Kombi-
nation zu einem protektiven Effekt führt, der auf ei- ne Frühbehandlung abzielen würde.
Die Dosierung von Bro- mocriptin muß in der Kombi- nation langsam aufgebaut werden, beginnend mit 2,5 mg (eine Vierteltablette), um Übelkeit, Brechreiz und Blut- druckabfall weitgehend vor- zubeugen. Bei Orthostase- Syndromen sollen sich die Pa- tienten hinlegen. Nach den Erfahrungen von Przuntek wird in der Regel ein Rück- gang vier Wochen nach Be- ginn der Therapie beobach- tet. Möglich sind unter der Dopamin-Therapie auch Stei- gerungen der Libido, worüber die Patienten aber nicht ger- ne sprechen. Im Hinblick auf Dopamin sind Plasmaspitzen zu vermeiden, damit nicht Psychosen provoziert werden.
Messungen des Plasmaspie- gels sind daher zu empfehlen.
Kommt es dennoch dazu, so werden dagegen mild dämp- fende Neuroleptika, zum Bei- spiel Atosil®, eingesetzt.
Die medikamentöse The- rapie beim Morbus Parkinson ist nicht alles. Hinzu kommen Krankengymnastik und ande- re physikalische Maßnahmen.
Eine psychosoziale Betreu- ung rundet die therapeuti- schen Bemühungen ab. Die vor acht Jahren gegründete Deutsche Parkinson-Vereini- gung, Neuss, unterstützt als Selbsthilfeorganisation das Ziel, die Lebensqualität die- ser Patienten zu verbessern.
Dr. med. Lydia Hübner
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90, utta ie l'ahteiv
A-510 (94) Dt. Ärztebl. 87, Heft 7, 15. Februar 1990
