Die Kassenärzte werden mit die- sen Maßnahmen der laborinter- nen Selbstkontrolle mit Mehrar- beit belastet, erbringen jedoch den Nachweis einer effektiven Selbstkontrolle. Die bereitge- stellten Ergebnisse werden die Effektivität der Frü herkennungs- maßnahmen belegen können und die Voraussetzung für eine medizinische und ökonomische Effizienzbeurteilung schaffen.
1P,
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Heft 19 vom 12. Mai 1977
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
Einbeziehung der Zytologie in die Qualitätssicherung
Neue Durchführungsbestimmungen
zur Qualitätssicherung zytologischer Untersuchungen im Rahmen der Früherkennung des Zervixkarzinoms
Seit zwei Jahren arbeitet ein Ausschuß bei der Kassenärztli- chen Bundesvereinigung an der Erstellung eines Konzepts für die Qualitätssicherung zytologischer Untersuchungen. Dem Ausschuß, dessen Federführung bei Dr. Fiedler von der Kas- senärztlicnen Bundesvereinigung lag, gehörten Frau Dr. Bäk- ker und die Herren Dr. Fenner, Professor Dr. Kracht, Dr. Mas- singer, Professor Dr. Mohr, Professor Dr. Soost sowie Dr.
Wegner an. Die Mitglieder dieses Ausschusses standen vor der Notwendigkeit, der gebräuchlichen Klassifizierung der Befun- de nach Papanicolaou, die sich als ständige Irrtumsquelle erwiesen hat, eine klare Gruppeneinteilung gegenüberzustel- len. Die Diskussionen um dieses Problem brachten zwei Wider- sprüche zutage. Trotzdem konnte jetzt ein endgültiges Verfah- ren zur Qualitätssicherung verabschiedet werden, dem der Vorstand der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Länderausschuß zugestimmt und den sie den Kassenärztlichen Vereinigungen zur Annahme empfohlen haben. Die folgenden Ausführungen sollen den Zweck und Inhalt der Durchfüh- rungsbestimmungen erläutern.
Seit fünf Jahren unternehmen die Krankenkassen und die Kassenärzte gemeinsame Anstrengungen, durch ein Früherkennungsprogramm die Erkrankungen und Todesfälle an Gebärmutterhalskrebs zu reduzie- ren. Die Voraussetzungen sind gün- stig: Portio und Cervix uteri sind der Inspektion, Palpation und Material- entnahme zur Zelluntersuchung ohne wesentliche Beeinträchtigung der Patientinnen zugänglich. Das Untersuchungsprogramm kann mit geringem Sachaufwand von allen an der Basisversorgung beteiligten Ärz- ten durchgeführt werden, die zytolo- gische Untersuchung des Abstrichs ist bei sorgfältiger Handhabung au-
ßerordentlich spezifisch und bei ei- ner erzielbaren Treffsicherheit von über 90 Prozent auch außerordent- lich sensitiv für die Aussage über das Vorliegen einer malignen oder prämalignen Gewebsveränderung.
Das Endziel dieses Früherken- nungsprogramms, die weitgehende Verhinderung fortgeschrittener Zer- vixkarzinome, wird nur dann er- reicht werden, wenn die Maßnah- men über einen längeren Zeitraum unvermindert intensiv fortgeführt werden. Dabei werden verschiedene Phasen durchlaufen, die durch Prä- valenz- und lnzidenzraten gekenn- zeichnet werden und den jeweils er-
1267
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
Qualitätssicherung in der Zytologie
zielten Erfolg anzeigen. Wenn Pa- tientinnnen der ersten Vorsorgeun- tersuchung unterzogen werden, steigt zunächst die Morbiditätsrate an. Die Erkrankungsfälle gliedern sich in bereits manifeste und fortge- schrittene Karzinomfälle, in soge- nannte Oberflächenfälle und in po- tentielle Vorstufen einer malignen Erkrankung. Zu Beginn einer Kam- pagne überwiegen zumeist die fort- geschrittenen Fälle. Die Fälle mit Früh- und Vorstadien können völlig ausgeheilt werden. Aus den USA lie- gen statistische Ergebnisse von Langzeitstudien mit Vergleichsgrup- pen vor. Die voruntersuchte Gruppe weist eine signifikante Zunahme der Heilungsquote auf.
Die Zunahme der Heilungsquote an einem untersuchten Kollektiv ist der Früheffekt erfolgreicher Früherken- nungsmaßnahmen. Während eines Beobachtungszeitraumes neu auf- tretende maligne oder prämaligne Veränderungen der Zervix werden durch regelmäßige Wiederholungs- untersuchungen in derzeit jährli- chem Abstand erfaßt. Hierbei han- delt es sich im Gegensatz zur Rela- tion bei den Erstuntersuchungen überwiegend um Veränderungen, die auf die Oberfläche beschränkt geblieben sind und deshalb völlig ausgeheilt werden können. Damit steigt die Heilungsquote in einem regelmäßig untersuchten Kollektiv weiter. Dieser Effekt ist auch die Voraussetzung dafür, daß in einem voruntersuchten Kollektiv Erkran- kungen mit letalem Ausgang nicht mehr oder zumindest mit rapid sin- kender Häufigkeit auftreten, die Mortalitätsrate nach einer zeitlichen Verschiebung absinkt.
Zunehmende Heilungsquote und sinkende Mortalitätsrate werden da- mit zum unmittelbaren Indikator der Effektivität von Vorsorgemaßnah- men.
Laborinterne Kriterien der Qualitätssicherung
Die zytologischen Untersuchungen des Abstrichmaterials stehen damit im Mittelpunkt des Erfolgs für das
seit Jahren laufende Früherken- nungsprogramm auf Zervixkarzi- nom. Von wesentlichem Interesse muß es deshalb sein, die Qualität dieser Untersuchungen auf einem hohen Stand zu halten und wenn möglich noch zu verbessern. Dazu dient der Einbau von laborinternen Kriterien zur Qualitätssicherung, die signalisieren, ob das erforderliche Niveau gehalten wird. In der Anlauf- phase der Früherkennungsmaßnah- men war es vorrangig, qualifizierte Ärzte und medizinisches Assistenz- personal heranzubilden, die die zu erwartende Untersuchungsmenge bewältigen konnten. Heute stehen ausreichend erfahrene Fachärzte verschiedener Fachrichtungen zur Verfügung, die sich mit morphologi- scher Diagnostik beschäftigen und die dezentrale Versorgung sicher- stellen.
Der nächste Schritt zur Qualitätssi- cherung zytologischer Untersu- chungen zielt darauf ab, in den zyto- logischen Laboratorien ein wirksa- mes System zur Selbstüberwachung einzuführen. Es konzentriert sich auf die Erkennung und Vermeidung von falsch-negativen oder von falsch-positiven zytologischen Be- funden.
Die Erfahrung hat gezeigt, daß falsch-negative Befunde sowohl durch falsche Materialentnahme, unsachgemäße Präparation, man- gelhaftes oder unzureichendes Zell- material als auch durch Unterbewer- tung der Zeltveränderungen bei der Durchsicht der Präparate bedingt sein können.
Die Richtlinien führen deshalb im einzelnen aus, was bei Materialent- nahme und -vorbereitung zu beach- ten ist, wenn schwerwiegende Feh- ler vermieden werden sollen. Insbe- sondere weisen die Richtlinien auf die notwendige ärztliche Leitung des zytologischen Labors hin. Sie nehmen den Arzt in die Pflicht zur Verantwortung und fordern darüber hinaus eine laufende ärztliche Mit- wirkung sowie die Aufsicht und Überwachung des medizinischen Assistenzpersonals, die der Sache und dem Erfahrungsstand des medi-
zinischen Assistenzpersonals ange- messen sein müssen. Nur durch diese ständige ärztliche Mitwirkung und durch Fortbildung läßt sich das Risiko falsch-negativer Befunde mindern.
Inhaltliche Klärung der Klassifizierung
Etwa 20 Prozent der falsch-negati- ven Befunde resultieren aus man- gelhafter fachlicher Information zwi- schen den Ärzten, die die zytologi- sche Untersuchung und Behand- lung durchführen. Vor allem die ge- bräuchliche Klassifizierung der Be- funde nach Papanicolaou in vier be- ziehungsweise fünf Gruppen hat sich als Irrtumsquelle erwiesen. Es bestehen vor allem für die Gruppe Papanicolaou III, die mit „verdäch- tig" oder „zweifelhaft" definiert ist, in der Beurteilung erhebliche sub- jektive Unterschiede, welche Zellbil- der hier einzuordnen sind. Die Richtlinien schaffen hier erstmals Einheitlichkeit und stellen damit si- cher, daß in Zukunft in der Gruppe III nur Fälle zu erfassen sind, deren
„Verdacht" auf Malignität oder ihre Vorstadien gerichtet ist. In Zukunft sollen in diese Gruppe Zellbilder mit entzündlich degenerativen oder re- generativen Veränderungen nicht mehr eingeordnet werden.
Diese inhaltliche Klärung der Gruppe III schafft Sicherheit, daß all diese Fälle entweder zytologischen Verlaufskontrollen auf Persistenz oder den notwendigen weiterfüh- renden diagnostischen Maßnahmen am bioptischen Material zugeführt werden müssen.
Es wurde darauf verzichtet, die Gruppeneinteilung mit einem star- ren Abklärungsschema zu koppeln, weil keine Notwendigkeit gegeben ist, den Entscheidungsspielraum des behandelnden Arztes im Einzel- fall vorzuprogrammieren und damit einzuengen.
Das fortschreitende Wissen und die Erfahrung auf dem Gebiet der Zyto- diagnostik hat bereits vor längerer Zeit deutlich gemacht, daß sich
1268 Heft 19 vom 12. Mai 1977 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
Zyto- und Histopathologie aufeinan- der zubewegen und die Benutzung einer gleichlautenden Nomenklatur die Zusammenarbeit verbessert.
Weltweit wurde aus diesem Grund die Klassifizierung der Befunde in Gruppen verlassen und durch eine inzwischen von der WHO bestätigte Nomenklatur ersetzt. Die Papanico- laou-Klassifizierung und ihre Modifi- kationen sind damit überholt und gehören heute nicht mehr zum in- ternationalen wissenschaftlichen Sprachgebrauch.
An Hand dieser Nomenklatur ist es möglich, die unterschiedliche Wer- tigkeit maligner und prämaligner Zellbilder unmißverständlich zum Ausdruck zu bringen und fachge- rechte Information zu gewährlei- sten.
Bei Benutzung dieser Nomenklatur werden Veränderungen, die zum Formenkreis maligner Abweichun- gen gehören, klar von Veränderun- gen unterschieden, die im Zusam- menhang anderer pathomorpholo- gischer Vorgänge beobachtet wer- den. Für die Behandlung bedeutet dies eine therapeutische Entschei- dungshilfe und Vermeidung nicht erforderlicher Eingriffe und damit verbundener Kosten.
Die Dokumentation der zytologi- schen Früherkennungsuntersu- chung wird aus statistischen Grün- den auch weiterhin eine Gruppen- einteilung enthalten. Der Grund da- für ist, daß ein Vergleich der Früh- erkennungsmaßnahmen der vergan- genen Jahre mit den weiteren Er- gebnissen nur möglich ist, wenn diese Gruppierung die erste Grob- einteilung bildet. Nur die verdächti- gen und positiven Fälle der Früher- kennungsuntersuchung (Gruppen III, IV und V), die bis zu 3 Prozent betragen, erfahren eine differential- diagnostische Bewertung.
Die zytomorphologische Nomenkla- tur wird jedoch für alle Fälle vorge- schrieben, die Abklärungsmaßnah- men unterzogen werden. Es ist be- absichtigt, damit einen Lernprozeß in Gang zu setzen. In absehbarer Zeit soll dann in allen Disziplinen
und für die gesamte Befundüber- mittlung eine einheitliche Sprachre- gelung entstehen, die unbeabsich- tigte Fehlbewertung vermeidet, der raschen Verständigung und der ein- deutigen statistischen Erfassung dient.
Die Einführung dieser Nomenklatur zielt auch auf ein weiteres entschei- dendes Moment zur Qualitätssiche- rung zytologischer Untersuchun- gen. Den zytologischen Befunden lassen sich auf diese Weise eindeu- tig die Ergebnisse der histologi- ach-err G ewebsunters u ch ung- gegen- überstellen. Dieser Vergleich stei- gert Wissen und Erfahrung und be- wirkt eine laufende Selbstkontrolle.
Keine Ringversuche,
aber laborinterne Selbstkontrolle In der Vergangenheit wurde wieder- holt die Durchführung von Ringver- suchen zur Qualitätsverbesserung erwogen. Die Erfahrungen, die mit dem Abruf von Stichproben aus dem Gesamtmaterial und einer erneuten Begutachtung oder mit der Zusen- dung von Präparaten zur Begutach- tung gemacht wurden, werden als enttäuschend beschrieben. Dies konnte schon deshalb erwartet wer- den, weil sich dieses Verfahren als zu grobmaschig und zu wenig pra- xisbezogen darstellt und ein Anreiz zur Selbstkontrolle nicht gesetzt wird. Inzwischen hat sich auch die WHO diesen Erfahrungen ange- schlossen und empfiehlt den Einbau laborinterner Maßnahmen der Selbstkontrolle vor allem durch lau- fende Rückkoppelung der diagno- stischen Ergebnisse aus der Histolo- gie und durch Intensivierung der Überwachung sowie der interdiszi- plinären Zusammenarbeit und Infor- mation.
Das in den Richtlinien skizzierte Mo- dell der laborinternen Kontrolle wird von internationalen Experten als Conditio sine qua non bezeichnet, um eine Qualitätssicherung zu errei- chen.
Zur Erleichterung der Befundkoppe- lung sehen die Richtlinien vor, daß
für alle Fälle der Gruppen III, IV und V vom zytologisch tätigen Arzt ein Formblatt ausgefüllt wird, das den Fall während der Abklärung beglei- tet; alle beteiligten Ärzte werden da- bei veranlaßt, daß die endgültige Ge- websdiagnose an den zytologisch tätigen Arzt zurückvermittelt wird.
Dem zytologischen Laboratorium wird es zur Aufgabe gemacht, diese Fälle getrennt zu erfassen und bei mangelnder Übereinstimmung das zytologische Präparat erneut durch- zusehen, um die Fehlerursache zu ermitteln. Die iistenmäßige Erfas- sung dieser Fälle liefert jedem zyto- logisch tätigen Arzt einen Maßstab seiner diagnostischen Richtigkeit und Sicherheit. Die daraus gewon- nenen Erfahrungen werden ohne Zweifel die Effektivität der Früher- kennungsuntersuchungen verbes- sern.
Diese laborintern erstellte Sammel- statistik macht es der Kassenärztli- chen Vereinigung möglich, die Do- kumentation der Früherkennungs- untersuchung um das Ergebnis der Abklärungsmaßnahmen zu erwei- tern.
Die entstehende Statistik weist die Zahl der gesicherten Fälle von Zer- vixkarzinomen und ihrer Vorstufen und ihre Verteilung nachAltersgrup- pen aus. Damit leistet die Selbstkon- trolle einen unmittelbaren Beitrag zur wissenschaftlichen Fundierung der epidemiologischen Auswertung der Früherkennungsmaßnahmen.
Da ein derartiges epidemiologisches Auswertungsprogramm über einen längeren Zeitraum fortgeführt und deshalb konstant bleiben muß, ist auch hierfür eine Nomenklatur uner- läßlich, die zwischen gutartigen, präkanzerösen und malignen Epi- thelveränderungen eindeutig diffe- renziert. Nur mit derart homogenen und validierten Daten ist eine zuver- lässige statistische Beurteilung von Entwicklungstrends, ein Vergleich mit internationalen Ergebnissen und nicht zuletzt eine brauchbare Ko- sten-Nutzen-Analyse und der Nach- weis medizinischer Effektivität und Effizienz möglich.
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 19 vom 12. Mai 1977 1269
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
Zytologie: Qualitätssicherung
Nachweis der Effektivität der Früherkennungsmaßnahmen Im Rahmen epidemiologischer Aus- wertungen müssen die Daten anony- misiert werden, da sonst allzu leicht bei der Verknüpfung von Daten Kon- flikte wegen Verletzung der Vertrau- lichkeit entstehen können. Für spe- zielle Fragestellungen können die statistischen Daten regional zusam- mengeführt werden. Daraus können organisatorische Schritte gefolgert werden, um die Früherkennungs- maßnahmen noch größeren Kreisen zugängig zu machen und ihre Wirk- samkeit zu steigern.
Die Kassenärzte werden mit diesen Maßnahmen der laborinternen Selbstkontrolle mit Mehrarbeit bela- stet, erbringen jedoch den Nachweis einer effektiven Selbstkontrolle. Die bereitgestellten Ergebnisse werden die Effektivität der Früherkennungs- maßnahmen belegen können und die Voraussetzung für eine medizini- sche und ökonomische Effizienz- beurteilung schaffen.
Arbeitsausschuß Qualitätssicherung zytologischer Untersuchungen Haedenkampstraße 3
5000 Köln-Lindenthai
..,.. Die "Durchführungsbestimmun- gen zur Qualitätssicherung zytologi- scher Untersuchungen im Rahmen der Früherkennung des Zervixkarzi- noms" sind in diesem Heft auf den Seiten 1303 und 1304 wiedergege-
ben. Sie gliedern sich in die Punkte:
1. Anfertigung und Vorbereitung des Abstrichpräparats; 2. Screening, Be- gutachtung und Klassifizierung des Zellmaterials; 3. Statistische Erfas- sung durch Anlage einer Jahressam- mel- und Feinstatistik. Dazu ein Merkblatt auf Seite 1304. DÄ
FÜR SIE GELESEN
Röntgendiagnose
der chronischen Bronchitis
Während im Röntgenbild die Über- belüftung (aufgehellte Lunge), ver- stärkte Lungenzeichnung und pul- monale Minderdurchblutung als Hinweise auf eine chronisch ob- struktive Lungenerkrankung gelten, ist die Bedeutung sogenannter röh- renförmiger Schatten (parallele oder sich leicht verjüngende lineare ex- trahiläre Verdichtungen, im angel- sächsischen Schrifttum als "tram lines" bezeichnet) noch nicht ganz geklärt, aber wahrscheinlich auch bei sonst völlig Gesunden abnormal.
Sie dürften Bronchialwandverdik- kungen entsprechen, besonders bei asthmatischer Bronchitis oder Bron- chiektasien. Auch die Verdickung von im Querschnitt getroffenen Bronchusschatten beobachtet man gelegentlich, zum Beispiel auch bei interstitiellem Lungenödem, wo es eher vermehrtem Gewebe des pari- bronchialen Interstitiums entspricht als einer verdickten Bronchialwand selbst. Solche im Querschnitt ge- troffenen Bronchusschatten sahen die Verfasser bei 300 Patienten in 81 Prozent, sowohl bei Normalperso- nen als auch bei Personen mit chro- nischer Bronchitis. Bei ersteren war der durchschnittliche Außendurch- messer signifikant (p
<
0,01) größer als bei denen mit chronischer Bron- chitis. Obgleich bei chronischer Bronchitis im allgemeinen auch klei- nere Branchen zu erkennen sind, war dabei die Zahl der im Quer- schnitt getroffenen sichtbaren Bran- chen gegenüber Normalbefunden nicht größer. Eine Knorpelatrophie besonders in den Unterlappenseg- ment- und Subsegmentbranchen ist bei der chronisch obstruktiven Lun- generkrankung häufig. Sie beruht hauptsächlich auf dem Emphysem, nicht auf der chronischen Bron- chitis.Die Bronchialwanddicke nimmt da- bei ab. Da ein Teil der chronischen Bronchitiden mit Emphysem einher- geht, liegt hier die Fehlerquelle.
Chronische Bronchitis ist keine
1270 Heft 19 vom 12. Mai 1977 DEUTSCHES ARZTEBLATT
Röntgendiagnose. Auf Grund einer Übersichtsaufnahme läßt sich nicht mehr aussagen, als daß der Befund zu einer chronischen Bronchitis paßt oder auf diese Erkrankung ver- dächtig ist. Bronchialwandverdik- kungen in den Parahilärzonen kön- nen diesen Verdacht verstärken. Pz
Fraser, R. G., Fraser, R. S., Renner, H. W., Bernard, C., Fitzgerald, P. J.
The Roentgenologic Diagnosis of Chronic Bronchitis: A Reassessment with Emphasis on Parahilar Bronchi Seen End-On
Radiology 120 (1976) 1-9 Department of Radiology, Royal Victoria Hospital, 687 Pine Avenue, West, Montreal, Quebec, Canada
Strahlenfolgen an
den Kopfspeicheldrüsen
Bei der Strahlentherapie der Spei- cheldrüsenregion treten für die Pa- tienten sehr unangenehme Neben- wirkungen, wie zum Beispiel Mund- trockenheit auf. Die Autoren unter- suchen unter Anwendung nuklear- medizinischer Verfahren, speziell der Funktionsszintigraphie mittels der Gammakamera entsprechende Bestrahlungsfolgen an den Kopf- speieheldrüsen; sie registrieren do- sisabhängige Veränderungen:
Strahlendosen von 500-1200 rd füh- ren zu einer reversiblen Verminde- rung der Anreicherungsfähigkeit für
99mTc-Pertechnetat; bei Strahlendo- sen von mehr als 2000 rd beginnen irreversible Funktionsstörungen; bei einer Herddosis von 6000 rd kommt es zum völligen Verlust der Fähig- keit der Speicheldrüsen zur 99mTc- Anreicherung. Der zeitliche Verlauf der Strahlenreaktion zeigt eine zwei- gipflige Kurve der zunächst ver- mehrten Nuklidanreicherung als Ausdruck der vermehrten Durchblu- tung bzw. einer Ödembildung; erst acht bis zehn Wochen nach Ab- schluß der Strahlenbehandlung wurde ein irreversibler, zunehmen- der Verlust der Nuklidanreicherung (als Folge der Parenchymzerstörung und lokalen bindegewebigen Proli- feration) registriert. Pr
Ernst, H., Koppenhagen, K., Ziegast, J.:
Strahlenreaktion und Strahlenfolgen an den Kopfspeicheldrüsen
Strahlentherapie 153 (1977) 9-12 Radiologische Klinik im Klinikum Steglitz 1000 Berlin
