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Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 7, 19. Februar 1999 (55) genüber Lansoprazol und Pantopra-
zol bezog sich dabei ausdrücklich nur auf das Subkollektiv der Patienten mit peptischer Ösophagusstenose).
Medizinische Publikationen im Deutschen Ärzteblatt haben eine re- lativ lange Vorlaufstrecke: so wurde der Beitrag im November 1997 ge- schrieben und erschien im September 1998. Auf den Korrekturfahnen wur- de ein Satz eingefügt, daß zwi- schenzeitlich auch Lansoprazol und Pantoprazol für die Langzeitbehand- lung der Refluxkrankheit zugelassen sind. Dieser Satz mußte wieder gestri- chen werden, da zu diesem Zeitpunkt die Zulassung noch nicht erfolgt war und wir die Leser nicht verwirren wollten. Aus Gründen des Marketings wurde diese Zulassung erstmals auf dem Kongreß der Deutschen Gesell- schaft für Verdauungs- und Stoff- wechselkrankheiten im September 1998 in Kiel präsentiert, wenige Tage vor dem Erscheinen unseres Beitrags.
Wir haben uns um Ausgewogen- heit bei der Darstellung bemüht, auch wenn einer Medline-Analyse der ver- gangenen beiden Jahre zufolge 90 Prozent der wissenschaftlichen Publi- kationen über den Einsatz von Proto- nenpumpenblockern (PPI) bei der Refluxkrankheit der Speiseröhre sich mit Omeprazol befaßt haben. So wur- de bei der Grafik 1 nach Chiba das im
Original aufgeführte Omeprazol durch den Begriff Protonenpumpen- hemmer ersetzt, da in der Tat im klini- schen Einsatz unter Berücksichtigung äquipotenter Dosen bis auf oben er- wähnte Ausnahme kein Unterschied zwischen Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol und Rabeprazol, das die- ser Tage auf den Markt kommen wird, zu finden ist.
Was die Äquipotenz von Proto- nenpumpenblockern anbelangt, müs- sen die Leserbriefschreiber über Kenntnisse verfügen, die der Weltge- sundheitsorganisation (WHO) offen- sichtlich nicht zur Verfügung stehen.
Diese hat nämlich im Herbst 1997 in Oslo (WHO Collaborating Center for Drug Statistics Methodology) publi- ziert, daß 20 mg Omeprazol 30 mg Lansoprazol und 40 mg Pantoprazol entsprechen und daß es sich hierbei um äquipotente Standarddosierungen handelt.
Bezüglich des rascheren Wirk- eintritts von Lansoprazol und Panto- prazol muß betont werden, daß seit Dezember eine neue Galenik von Omeprazol zur Verfügung steht, näm- lich ein multiple unit pellet system (MUPS) in Tablettenform, wodurch ein wesentlich rascherer Wirkungsein- tritt gewährleistet ist als bei den üblichen PPI. Was schließlich die Arzneimittelinteraktionen von Proto-
nenpumpenblockern anbelangt, so sei ein unlängst erschienener Artikel des Pharmakologen Zaigler (Internist, 1998: 39: 978–986) zitiert: „Pantopra- zol hat das geringste Potential für In- teraktionen auf der Ebene der Cyto- chrom-P-450-Isoenzyme, was bei Ko- medikationen mit Diazepam, Pheny- toin, Carbamazepim oder Warfarin im Einzelfall von therapeutischer Bedeu- tung sein kann. Hieraus jedoch bei Standarddosierungen eine klinische Relevanz zur generellen Gabe von Pantoprazol oder auch Lansoprazol abzuleiten, erscheint zum gegenwärti- gen Zeitpunkt nicht gerechtfertigt, da das Ausmaß der beschriebenen Inter- aktionen auch für Omeprazol im Ver- gleich zu bekannten Interaktionen bei anderen Enzymhemmstoffen und -in- duktoren nur gering ist.“
Fazit: Quamvis sint sub aqua, sub aqua maledicere tentant; die Karawa- ne zieht weiter.
Priv.-Doz. Dr. med. Daniel Jaspersen II. Medizinische Klinik
Städtisches Klinikum 36013 Fulda
Prof. Dr. med. Wolfgang Rösch Medizinische Klinik
Krankenhaus Nordwest Steinbacher Hohl 2–26 60488 Frankfurt am Main DISKUSSION/FÜR SIE REFERIERT
Die genitalen Chlamydia-tra- chomatis-Typen sind heute die Hauptursache der infektionsbeding- ten Sterilität, der Eileiterschwanger- schaft und chronischer Unterbauch- beschwerden. Außerdem führen sie nach Jahren zu arthritischen Be- schwerden, die in diesem Stadium nur noch schwer zu beseitigen sind.
Die besondere Problematik der Chlamydien liegt neben der geringen klinischen Symptomatik und dem chronischen Verlauf in dem schwieri- gen Erregernachweis, da nur wenige Erreger ausgeschieden werden und die Erregermenge wechseln kann.
Die Hauptausscheidungsorte der Chlamydien im Genitalbereich sind bei der Frau die Zervix und die Ure- thra. Nur mit den DNA-Amplifikati-
onsmethoden können Chlamydien im Urin beim Mann, aber auch bei der Frau zuverlässig nachgewiesen werden. Die bislang notwendigen schmerzhaften Urethralabstriche sind daher überholt. Die Chlamydiensero- logie ist nur eine ergänzende Metho- de, da sie lediglich aussagt, daß sich der Organismus mit Chlamydien aus- einandergesetzt hat.
Die größte Studie zur Chlamy- dienprävalenz in Deutschland wurde 1995 und 1996 bei 4 381 asymptoma- tischen Männern und Frauen in einer Urinprobe mittels Ligase-Kettenre- aktion (LCR) von uns durchgeführt.
4,8 Prozent der Frauen und 5,2 Pro- zent der Männer zwischen 15 und 29 Jahren waren positiv. Die streng altersabhängige Chlamydienhäufig-
keit entspricht den Erfahrungen an- derer Untersucher in vergleichbaren Ländern. Hochgerechnet auf Deutschland muß mit etwa 1 Million asymptomatischen Chlamydienaus- scheidern gerechnet werden. Die Zahl der Infizierten liegt höher. Das bedeutet, daß nur durch großzügiges Screening der sexuell aktiven jungen Frauen und Männer diese Infektio- nen rechtzeitig erkannt und behan- delt werden können, um kosten- trächtige Spätschäden zu vermeiden.
Da Chlamydien auch als die häu- figste bei der Geburt übertragene In- fektion des Neugeborenen gilt, wur- de im April 1995 das Pflichtscreening bei Schwangeren eingeführt. Das Screening erst in der Schwanger- schaft kommt jedoch fünf bis zehn
Gesundheitsvorsorge durch Chlamydien-Screening
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(56) Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 7, 19. Februar 1999 Jahre zu spät, um die Prävalenz der
Chlamydieninfektion signifikant zu senken und damit auch die Spätfol- gen, da das Durchschnittsalter der Schwangeren in Deutschland über 25 Jahren liegt. Außerdem sind die für das Screening allein zuverlässigen DNA-Amplifikationstests hierfür bis heute nicht zugelassen. Eine Kosten- Nutzen-Analyse des Chlamydien- Screenings mit Genamplifikations- tests im Vergleich zu anderen Verfah- ren wurde mittels einer Evaluation durchgeführt, und die damit verbun- denen direkten Kosten und Nutzen wurden berechnet. Dabei wurde von den für die Bundesrepublik Deutsch- land geltenden Daten und gesund- heitspolitischen Rahmenbedingun- gen ausgegangen.
Mit Hilfe eines Entscheidungs- baumes, der eine schematische Übersicht über die möglichen Ver- läufe einer Chlamydia-trachomatis- Infektion gibt, können die Wahr- scheinlichkeiten des Übergangs von einem Stadium der Infektion zum nächsten, das Auftreten von Folge- erkrankungen und Komplikationen wie auch die möglichen Diagnostik- und Therapieformen dargestellt werden. Infektionen und ihre Kom- plikationen werden mit einem be- stimmten Kostenaufwand behandelt, und aus der Anzahl aller Komplika- tionen und den jeweiligen Therapie- kosten ergeben sich die Gesamtbela- stungen der Chlamydia-trachomatis- Infektion in einer Population für die Kostenträger. Die Wahrscheinlich- keiten beruhen auf publizierten Stu- dien und Expertenschätzungen.
In einem Rechenmodell kann die Ausbreitung der Chlamydia-tra- chomatis-Infektion bei definierten Bevölkerungsgruppen bei Einsatz verschiedener Diagnostikmethoden simuliert werden, wobei bestimmte Annahmen über Sexualverhalten (zum Beispiel die Häufigkeit des Partnerwechsels), Epidemiologie (zum Beispiel das Vorhandensein von Hoch- und Niedrigrisikogrup- pen) und über die Biologie der Krankheit (zum Beispiel die Wahr- scheinlichkeit, durch einen infizier- ten Sexualpartner infiziert zu wer- den) getroffen wurden.
Die Kosten-Nutzen-Analyse er- brachte folgendes Ergebnis:
FÜR SIE REFERIERT
« Ein Screening schwangerer Frauen mit der bislang verwendeten Diagnostik führt nicht zu einer deut- lichen Reduktion der Chlamydienin- zidenz.
¬Die Nutzung von Genamplifi- kationsverfahren hingegen führt ne- ben den positiven medizinischen Auswirkungen auch zu erheblichen Kosteneinsparungen. Es würden et- wa 696 200 Folgeerkrankungen ver- hindert und über einen Zeitraum von fünf Jahren 383 Millionen DM eingespart werden, ohne die indirek- ten Kosten (zum Beispiel durch Ar- beitsausfall).
Bei einer umfassenden Scree- ning-Strategie, die auch Frauen mit erhöhtem Risiko aus der Altersgrup- pe zwischen 16 und 30 Jahren und deren Partner erfaßt, kann durchaus mit der Status-quo-Diagnostik die Prävalenz signifikant gesenkt wer- den.
® Bei Verwendung hochsensi- bler Genamplifikations-Verfahren
hingegen hat auch eine begrenzte Reihenuntersuchung (während der Schwangerschaft) deutliche Auswir- kungen auf das Auftreten von Chlamydien. Um die Prävalenz von Chlamydien weiter zu reduzieren, müssen Screening-Strategien mittels Genamplifikations-Verfahren alle 16 bis 30 Jahre alten Frauen auch die Partner der infizierten Frauen mit einbeziehen. Dieses Einbeziehen sollte wenigstens 50 Prozent der Partner erfassen. Über einen Zeit- raum von fünf Jahren könnte eine Senkung der Prävalenz unter ein Prozent sowie eine Kostenein- sparung von 537 Millionen DM er-
reicht werden. pet
Petersen E, Obermann K, Schulenburg J Graf von der: Gesundheitsvorsorge durch Chlamydienscreening. Geburtsh u Frauenheilk 1998; 58: 408–414.
Prof. Dr. med. E Petersen, Sektion Infektiologie in der Gynäkologie und Frauenheilkunde, Universitätsfrauen- klinik, Hugstetterstraße 55, 79106 Frei- burg.
Eine prospektive kontrollierte Interventionsstudie aus Australien und Neuseeland untersuchte den Ef- fekt einer medikamentösen Chole- sterin-Synthese-Hemmung mit Pra- vasin bei Patienten mit koronarer Herzerkrankung (KHK) unabhängig vom Serum-Cholesterin. Die Studie wurde 1989 initiiert, und die Patien- ten wurden im Durchschnitt 6,1 Jah- re lang beobachtet.
Bei 9 014 Patienten mit Myo- kardinfarkt oder instabiler Angina pectoris wurde neben der üblichen Medikation bei koronarer Herzer- krankung und cholesterinarmer Diät täglich 40 mg Pravastatin oder Plaze- bo verabreicht. Zu Therapiebeginn wiesen die Patienten Serum-Chole- sterinspiegel von 155 bis 271 mg/dl auf.
In der Plazebogruppe war in der sechsjährigen Nachbeobachtungs- phase eine KHK-Mortalität von 8,3 Prozent zu verzeichnen, in der Inter- ventionsgruppe betrug diese 6,4 Pro- zent (relative Risikoreduktion 24 Pro- zent). Bezogen auf die Myokard-
infarktrate ergab sich sogar eine Ri- sikoreduktion von 29 Prozent, beim Schlaganfall von 19 Prozent und bei der Notwendigkeit einer Bypass- Chirurgie von 20 Prozent. Diese Effek- te waren unabhängig vom Ausgangs- wert des Cholesterins zu beobachten.
Nach Ansicht der Autoren läßt sich in der Sekundärprophylaxe bei Patienten mit koronarer Herzer- krankung durch Pravastatin eindeu- tig eine Senkung der KHK-Morta- lität, der Gesamtmortalität sowie der KHK-Morbidität nachweisen. Der Einsatz dieser Substanz erscheint so- mit unabhängig vom Serum-Chole- sterin bei dieser Patientengruppe ge-
rechtfertigt. acc
Long-Term Intervention with Pravasta- tin in Ischaemic Disease (LIPID) Study Group: Prevention of cardiovascular events and death with Pravastatin in pati- ents with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels.
N Engl J Med 1998; 339: 1349–1357.
National Health and Medical Research Council Clinical Trials Centre, Mallett St. Campus, University of Sydney, NSW 2006, Australien.
