DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
ÜBERSICHTSAUFSATZ
Neuroleptika als Ursache für Spätdyskinesien:
Klinische Relevanz und Prävention
Mathias Bartels, Tübingen; Waldemar Greil,
Hans Haag, Hanns Hippius und Eckart Rüther, München;
Burkhard Pflug, Frankfurt am Main
Aus der Abteilung Allgemeine Psychiatrie mit Poliklinik (Ärztlicher Direktor
: Professor Dr. med. Hans Heimann)der Eberhard-Karls-Universität Tübingen;
aus der Psychiatrischen Klinik und Poliklinik (Direktor: Professor Dr. med. Hanns Hippius) der Ludwig-Maximilians-Universität München;
aus dem Zentrum der Psychiatrie
(Geschäftsführender Direktor: Professor Dr. med. Burkhard Pflug)
der Johann-Wolfgang Goethe Universität Frankfurt am MainU
nter dem Begriff "Neuro- leptika" faßt man eine Gruppe von Substanzen zusammen, denen ein antipsycho- tischer Effekt bei schizophrenen und manischen Psychosen ge- meinsam ist. Wegen ihrer allge- mein guten Verträglichkeit, einer niedrigen Toxizität und vor allem wegen fehlenden Risikos einer Suchtentwicklung wurde der Indi- kationsbereich der Neuroleptika im Laufe der Zeit zunehmend aus- geweitet. So werden Neuroleptika auch unter Ausnutzung ihres se- dierenden und anxiolytischen Ef- fekts als "Wochentranquilizer"zur Behandlung von vegetativen Beschwerden oder einer Hypo- samnie verordnet. Sie finden fer- ner Verwendung im Bereich der Inneren Medizin (zum Beispiel bei gastrointestinalen Beschwerden) und sind Bestandteil in zahl- reichen Kombinationspräparaten (zum Beispiel Analgetika).
Wegen der zunehmenden Ver- breitung der Neuroleptika vor al- lem auch in nichtpsychiatrischen Fachgebieten erscheint es not- wendig, auf die Problematik die- ser Behandlungsform aufmerk- sam zu machen. Sie besteht vor
allem in einer im Laufe der Be- handlung erst relativ spät zu be- obachtenden Nebenwirkung, der Spätdyskinesie. Die Spätdyskine- sie tritt gewöhnlich erst nach etwa zweijähriger neuroleptischer The- rapie in größerer Häufigkeit auf. ln Einzelfällen kann sich eine Spät- dyskinesie aber auch bereits nach wenigen Monaten neurolepti- scher Behandlung entwickeln. ..,. Die Schätzwerte über die Ex- positionsdauer, die zur Entwick- lung einer Spätdyskinesie not- wendig ist, differieren stark. Auf- grund größerer Literaturübersich- ten wird ein Durchschnittswert von zwei bis fünf Jahren bei einer täglichen Dosierung von einem Gramm Chlorpromazin (Mega- phen®) (entsprechend etwa 60 Milligramm Haloperidol [zum Bei- spiel Haldol®]) angenommen. Bei älteren Patienten (über 55 Jahren) reichen schon erheblich (unter Umständen bis zu zehnfach) ge- ringere Dosen. Untersuchungser- gebnisse verschiedener Autoren, die gewisse Präparate als ver- mehrt für die Entstehung von Spätdyskinesien anschuldigen, konnten nicht bestätigt werden.
Da jedoch die Spätdyskinesie 1788 (78) Heft 23 vom 5. Juni 1985 82. Jahrgang Ausgabe A
Neuroleptika haben in den letzten Jahrzehnten das Bild der Arz- neitherapie schizophrener und manischer Psychosen entschei- dend gewandelt. Ihrem großen Nutzen stehen nur wenige Risiken gegenüber, von denen die Spät- dyskinesie in letzter Zeit weltweit besondere Beachtung gefunden hat. Nachdem heute die Prognose der Spätdyskinesie etwas günsti- ger beurteilt wird, kommt neben präventiven Maßnahmen auch der Früherkennung erhöhte Bedeu- tung zu. Die Autoren beschreiben die Symptomatik ausführlich und gehen auf alle Möglichkeiten der Prävention ein. Die ersten Anzei- chen dieser unerwünschten Wir- kung sollten auch dem behan- delnden Hausarzt bekannt sein.
auch schon nach vergleichsweise geringen Dosen auftreten kann und andererseits viele Patienten trotz Einnahme großer Mengen an Neuroleptika keine Spätdyskine- sie entwickeln, kommt offenbar der individuellen Disposition des einzelnen Patienten eine erheb- liche Bedeutung zu.
Klinisch äußert sich die Spätdyski- nesie in verschiedenen abnorma- len, unwillkürlichen Bewegungen. Diese sind vor allem im oralen Be- reich lokalisiert: Zungenwälzen und pariorale Unruhe, die oft als erste Symptome zu beobachten sind. Außerdem zeigen sie sich im Bereich der Extremitäten (Kiavier- spielbewegungen der Finger, ite- rative Bewegungen der Zehen, stampfende Bewegungen der Bei- ne, Torsions-/Flexionsbewegun- gen von Hand- und Fußgelenken) und im Bereich des Rumpfes (Beckenschaukeln, Zwerchfell- dyskinesien). Die Bewegungen werden monoton wiederholt, sind von Vigilanz und Affekt des Pa- tienten abhängig und sistieren im Schlaf. Sie lassen sich bei der Un- tersuchung durch Willkürbewe- gungen in nicht betroffenen Kör- perregionen aktivieren. Charakte-
ristisch ist, daß viele Patienten die unwillkürlichen Bewegungen an sich selbst nicht bemerken. Bei einer leichteren Spätdyskinesie steht die psychosoziale Behinde- rung (bedingt durch die Auffällig- keit der Bewegungen) im Vorder- grund. Schwere Formen der Spät- dyskinesie können zu einer er- heblichen funktionellen Beein- trächtigung (Schluck-, Sprech-, Atmungs- oder Gehschwierig- keiten) führen.
Epidemiologische Untersuchun- gen ergaben bei langjährig neuro- leptisch behandelten Patienten durchschnittlich eine Prävalenz von etwa 20 Prozent.
~ Aufgrund von größeren Litera- turübersichten ergab sich eine mittlere lnzidenzrate von 17 Pro- zent. Die lnzidenzraten sind aller- dings stark davon abhängig, wel- ches Untersuchungsgut man her- anzieht. So werden sie für Patien- ten in psychiatrischen Kranken- häusern auf drei bis sechs Pro- zent geschätzt und liegen für älte- re daueruntergebrachte Patienten bei 20 Prozent. Generell kann ge- sagt werden, daß bei jüngeren Pa- tienten die lnzidenzrate geringer ist und mit dem Alter ansteigt. Die Annahme einer individuellen Dis- position, die eventuell durch eine zerebrale Vorschädigung entstan- den sein könnte, lassen die Ab- sicht, eine generelle lnzidenzrate aufstellen zu wollen, fragwürdig erscheinen.
Die Bedeutsamkeit der Spätdyski- nesie liegt darin, daß sie - auch nach dem Absetzen der neurolo- gischen Medikation - lange Zeit persistieren oder irreversibel sein kann. Allerdings wird heute, ge- stützt auf Verlaufsuntersuchun- gen, die Prognose der Spätdyski- nesie etwas günstiger beurteilt als in früheren Jahren: ln etwa 50 Pro- zent der Fälle dürfte es nach dem Absetzen der Neuroleptika zu Spontanremissionen kommen.
Das klinische Syndrom "Spätdys- kinesie" ist hinsichtlich seiner Ätiologie unspezifisch. Dies
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Neuroleptika als Ursache für Spätdyskinesien
macht in jedem Einzelfall eine dif- ferentialdiagnostische Abklärung erforderlich. So finden sich unab- hängig von einer neuroleptischen Therapie bei unterschiedlichen Erkrankungen (unter anderem Chorea Huntington, M. Wilson, Enzephalitiden, dementieile Er- krankungen), bei bestimmten In- toxikationen (zum Beispiel mit Phenytoin [Epanutin®, Phenhy- dan®, Zentropii®J) und auch spon- tan (ohne bekannte Grunderkran- kung) bei älteren Menschen Sym- ptome, die mit denen der Spätdys- kinesie identisch oder ihnen ähn- lich sind. Die Annahme, daß Neu- roleptika das Syndrom der Spät- dyskinesie hervorrufen können, stützt sich auf epidemiologische Untersuchungen, die eine wesent- lich größere Spätdyskinesie-Prä- valenz bei neuroleptisch behan- delten im Vergleich zu unbehan- delten Patienten ergaben. Für den kausalen Zusammenhang zwi- schen Neuroleptika und Spätdys- kinesie spricht die Tatsache, daß auch im Tierversuch (an Primaten) durch neuroleptische Behand- lung eine Spätdyskinesie indu- ziert werden kann. Der genaue pathophysiologische Entste- hungsmechanismus der Spätdys- kinesie konnte bislang noch nicht geklärt werden.
~ Es erscheint gesichert, daß bei der Spätdyskinesie im Bereich der Basalganglien ein relatives Über- gewicht des dopaminergen über das cholinerge System vorliegt.
Der "Supersensitivitäts-Hypothe-
se" zufolge soll dieses dopamin-
erge Übergewicht dadurch entste- hen, daß aufgrund der Blockade der Dopaminrezeptoren durch Neuroleptika die Zahl und/oder die Sensitivität dieser Rezeptoren überkompensatorisch zunimmt.
Diese Hypothese könnte erklären, warum Neuroleptika einerseits die Spätdyskinesie hervorrufen, andererseits aber bei Dosiserhö- hung und dadurch verstärkter Do- pamin-Rezeptoren-Biockade die Spätdyskinesie vorübergehend zu unterdrücken vermögen. Neuere Untersuchungen machen es aller- dings unwahrscheinlich, daß die-
se "Supersensitivität" als allei-
niger Mechanismus für die Entste- hung der Spätdyskinesie verant- wortlich ist.
Nach dem derzeitigen Erkenntnis- stand ist davon auszugehen, daß alle neuroleptischen Substanzen gleichermaßen eine Spätdyskine- sie verursachen können. Für die gelegentlich behauptete relative
"Harmlosigkeit" einzelner Arznei- stoffe ebenso wie für die Annah- me eines geringen Risikos von so- genannten "niederpotenten" im Vergleich zu "hochpotenten"
Neuroleptika gibt es keine klare empirische Grundlage. Eine Aus- nahme bildet das nicht mehr all-· gemein erhältliche Clozapin (Le- ponex®), bei dem bisher keine Spätdyskinesie beschrieben wurde.
Hinsichtlich des Zusammenhangs zwischen Anticholinergika und der Spätdyskinesie ist heute gut belegt, daß Anticholinergika eine bereits bestehende Spätdyski ne- sie verschlechtern beziehungs- weise eine "latente" Spätdyskfne- sie demaskieren können. Dieser unmittelbare pharmakologische Effekt scheint beim Absetzen der Anticholinergika zumindest teil- weise reversibel zu sein. Ob die langfristige Gabe von Anticholin- ergika das Risiko für die Entste- hung einer Spätdyskinesie erhöht, ist noch nicht geklärt. Die thera- peutische Verminderung der ex- trapyramidalen Nebenwirkungen {"Frühdyskinesie") der Neurolep- tika durch Anticholinergika sollte aber nicht dazu führen, die Dosis der Neuroleptika zu erhöhen, denn durch eine höhere Gesamt- menge der Neuroleptika würde das Risiko einer Spätdyskinesie größer werden.
Ausgehend von der Hypothese, daß der Spätdyskinesie ein relati- ves Übergewicht des dopaminer- gen über das cholinerge System zugrunde I iegt, wurde therapeu- tisch versucht, die Spätdyskinesie durch Verabreichung von antido- paminergen und/oder choliner- gen Substanzen zu bessern. Nach Ausgabe A 82. Jahrgang Heft 23 vom 5. Juni 1985 (81) 1789
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Neuroleptika als Ursache für Spätdyskinesien
der „Supersensitivitäts-Hypothe- se" wurde weiterhin versucht, durch Gabe von dopaminergen Substanzen eine schrittweise Desensibilisierung der Dopamin- Rezeptoren zu bewirken. Ferner sind Substanzen, die das GABA*)- erge System beeinflussen, in Er- probung.
Insgesamt konnte der große Durchbruch in der Therapie der Spätdyskinesie noch nicht erzielt werden, so daß zum jetzigen Zeit- punkt keine allgemeine Therapie- empfehlungen gegeben werden können. Die wichtigste Maßnah- me nach der Diagnosestellung
„Spätdyskinesie" ist, die neuro- leptische Medikation entweder schrittweise ganz abzusetzen oder, wenn die Grunderkrankung eine Fortführung der Therapie er- fordert, zumindest eine allmäh- liche Dosisreduktion anzustreben.
In einzelnen Fällen kann auch ei- ne Umstellung der Medikation auf Clozapin versucht werden. Ein Absetzen der Neuroleptika, auch eine Dosisreduktion, hat eine hö- here Quote an Spontanremissio-
nen zur Folge. Beim Auftreten von Spätdyskinesien sollte der neuro- logisch-psychiatrische Fachkolle- ge konsultiert werden.
Vermehrte Aufmerksamkeit sollte in jedem Fall der Prävention der Spätdyskinesie gewidmet wer- den:
O Möglichst frühzeitig und gründlich sollte in jedem Einzel- fall erwogen werden, ob eine län- gerfristige neuroleptische Thera- pie tatsächlich erforderlich ist.
O Besondere Zurückhaltung ist bei älteren Patienten und bei Pa- tienten mit einer hirnorganischen Vorschädigung geboten.
O Bei einer neuroleptischen Therapie ist die Dosis so minimal wie möglich zu halten, die Dosie- rungseinstellung erfolgt individu- ell nach klinischer Erfordernis. Es konnte bisher nicht gezeigt wer- den, daß eine Dosierung nach ex- perimenteller Bestimmung der
*) GABA = Aminobuttersäure
neuroleptischen Schwelle das Auftreten der Spätdyskinesie ver- hindert.
• Alle Patienten, die unter einer neuroleptischen Medikation ste- hen, sollten routinemäßig auf er- ste Anzeichen einer Spätdyskine- sie untersucht werden; das Unter- suchungsergebnis sollte doku- mentiert und den weiterbehan- delnden Kollegen mitgeteilt wer- den.
O Die Verordnung von Neurolep- tika als „Tranquillanzien" (auch in parenteraler Depotform) sollte vorsorglich, soweit wie möglich, eingeschränkt werden. In den sel- tenen Ausnahmefällen müssen die Vor- und Nachteile gegenüber alternativen Behandlungsmög- lichkeiten sorgfältig abgewogen werden.
Anschrift für die Verfasser:
Professor Dr. med. Burkhard Pflug Zentrum der
Psychiatrie der Universität Heinrich-Hoffmann-Straße 10 6000 Frankfurt am Main 11
FÜR SIE GELESEN
Schlafverhalten unter Einfluß von Straßenlärm
In der gesamten zivilisierten Welt wird zunehmend über Schlafstö- rungen durch Umweltgeräusche geklagt. Da jede Form chroni- scher Schlafstörungen nicht nur das Wohlbefinden beeinträchtigt, sondern auch die Gesundheit ge- fährdet, wurde die Gewöhnungs- fähigkeit an Lärm im Rahmen ei- ner internationalen Feldstudie un- tersucht.
An der Studie nahmen 70 Anwoh- ner stark befahrener Straßen teil (Männer und Frauen, 18 bis 65 Jahre). Deren Schlaf wurde je- weils 12 bis 23 Nächte lang unter
relativ lauten und unter relativ lei- sen Bedingungen registriert.
Während der Nacht wurden EEG
und EOG abgeleitet; morgens schätzten die Probanden ihren Schlaf qualitativ und quantitativ ein und absolvierten einen Reak- tionstest. In den lauteren Nächten zeigte sich ein verkürzter Traum- schlaf und eine verlängerte inter- mittierte Wachzeit. Die Schlafqua- lität wurde schlechter beurteilt, die Leistung war reduziert.
Da eine (vollständige) Gewöh- nung an die jahrelange Exposition ausbleibt und somit gesundheit- liche Beeinträchtigungen zu be- fürchten sind, ist die Erarbeitung von Belastungsgrenzen unerläß- lich. Unter Anwendung der glei- chen Methoden wurde in der bis- her größten laborexperimentellen Studie der Schlaf von 36 Proban- den (Männer und Frauen, 21 bis 30 Jahre) in jeweils 12 aufeinan- derfolgenden Nächten registriert.
Die Intensität des in die Schlafräu- me abgestrahlten lebhaften Ver- kehrsgeräusches wurde alle zwei bis drei Tage verändert. Die Traumschlafzeit, das qualitative und quantitative Urteil über den Schlaf waren durch den Schallpe- gel negativ beeinflußt.
Aus diesem Verhalten läßt sich ein äquivalenter Dauerschallpegel von 40 dB(A) errechnen, der noch nicht zur Beeinträchtigung des Schlafes führt. Aus präventivmedi- zinischen Erwägungen sollte die- ser Grenzwert nicht überschritten werden (Autorenreferat).
Griefahn, 8.: Schlafverhalten und Geräusche.
Enke, Stuttgart 1985
Priv.-Doz. Dr. med. Barbara Griefahn, Institut für Arbeitsmedizin, Universität Düsseldorf, Moorenstr. 5, 4000 Düsseldorf 1
1790 (82) Heft 23 vom 5. Juni 1985 82. Jahrgang Ausgabe A
