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ie meisten Interventi- onsstudien zu Herz- Kreislauf-Erkrankun- gen hören da auf, wo das ei- gentliche Risiko erst begän- ne, nämlich im höheren Al- ter; das gelte ganz besonders für Untersuchungen zur Pri- märprävention. Darauf wies Dr. Edwin Whitney (San An- tonio, USA) beim Kongreß der American Heart Associa- tion in Dallas hin. Anlaß war die Präsentation der Daten einer Subgruppen-Analyse von AFCAPS/TexCAPS.Diese Studie habe, so Whit- ney, mehr Teilnehmer im Al- ter zwischen 65 und 74 Jahren gehabt als jede andere ihrer Art. Das Ergebnis könne bei einem Kollektiv von 1 416 Per- sonen als sehr sicherer Beleg angesehen werden, daß diese bisher vernachlässigte Alters- gruppe ebenso von einer präventiven Behandlung mit dem CSE-Hemmer Lovastatin (Mevinacor®, MSD) profitiere wie jüngere Menschen. In die Air Force/Texas Coronary
Atherosclerosis Prevention Study waren 6 605 Personen eingeschlossen worden, die keinerlei klinische Zeichen einer koronaren Herzkrank- heit aufwiesen. Auch ihre Blutfett-Konzentrationen entsprachen mit einem Ge- samtcholesterin von 221 mg/dl, einem LDL-Choleste- rin von 150 mg/dl und Trigly- zeriden von 158 mg/dl dem US-Durchschnitt.
Entscheidendes Kriteri- um für die Teilnahme waren mit 36 mg/dl bei den Män- nern und 40 mg/dl bei den Frauen deutlich unter der Norm liegende HDL-Spie- gel. Randomisiert doppel- blind wurde dann auf Lo- vastatin (20 bis 40 mg/Tag)
oder Plazebo eingestellt.
Nach einer mittleren Behand- lungsdauer von 5,2 Jahren wurde die Untersuchung vor- zeitig abgebrochen, weil be- reits zu diesem Zeitpunkt der Nutzen der Lovastatin-Be- handlung höher war als zuvor postuliert. Das relative Risiko für ein akutes koronar- oder kardialbedingtes Ereignis (pri- märer Endpunkt) wie insta- bile Angina pectoris, tödli- cher/überlebter Myokardin- farkt oder plötzlicher Herztod war um 37 Prozent geringer als in der Kontrollgruppe. Der Vergleich der Ereigniskurven ließ erkennen, daß sich die Überlegenheit von Lovastatin bereits im ersten Studienjahr manifestiert hatte – und zwar
unabhängig von den LDL- Ausgangswerten (90 bis zu 235 mg/dl). Bei den über 65jährigen betrug der Unter- schied zwischen der Verum- und Plazebogruppe 29 Pro- zent, war also kaum geringer als bei den jüngeren Studien- teilnehmern. Das müsse man auch unter dem Gesichts- punkt betrachten, daß Alter per se mit einem deutlich höheren Risiko assoziiert sei, meinte Whitney.
Er plädierte dafür, bei den alten Patienten besonders auf das HDL-Cholesterin zu ach- ten und bei Werten unter 50 mg/dl Lovastatin zu ver- ordnen. Zumal die Behand- lung sehr sicher sei. In AFCAPS/TexCAPS war die Rate unerwünschter Ereig- nisse in beiden Studienar- men nicht signifikant unter- schiedlich. Auch die Inzidenz von nicht kardiovaskulär be- dingten Todesfällen und die Häufigkeit von neu diagno- stizierten Krebserkrankungen differierten nicht. bl-ki
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allensäuren haben im Organismus mehr Auf- gaben als bisher ange- nommen; daraus leitet sich ei- ne therapeutische Bedeutung für verschiedene Bereiche ab.So nahm man früher an, daß Gallensäuren wie die Urso- deoxycholsäure (UDC) in er- ster Linie für Verdauungspro- zesse im Darm bedeutsam sind; therapeutisch genutzt wurden solche Substanzen le- diglich zur medikamentösen Lyse von Gallensteinen. In- zwischen weiß man jedoch, daß UDC choleretisch wirkt, wie beim Gallensäure-Sym- posium der Falk-Foundation in Titisee deutlich wurde.
Etabliert hat sich die Gal- lensäure laut Prof. Gustav Paumgartner (München) bei praktisch allen Erkrankungen, die mit einer Cholestase ein- hergehen. Das sind in erster Linie cholestatische Leberer- krankungen wie die primär bi- liäre Zirrhose (PBC) und die primär sklerosierende Cholan- gitis (PSC). Doch sehen die Mediziner zunehmend auch
bei der Mukoviszidose eine klare Indikation für UDC.
Besonders gut untersucht sind die Therapieeffekte bei der PBC; Ursodeoxycholsäu- re ist nach Paumgartner längst zum Mittel der Wahl avanciert. „Es handelt sich neben der Lebertransplanta- tion um das einzige wirklich wirksame Behandlungsprin- zip, das wir bei dieser Krank- heit in Händen haben.“ Denn UDC lindert nicht nur den quälenden Juckreiz, auch die Laborparameter bessern sich und in vielen Fällen sogar das histologische Bild. „UDC wirkt bei der primär biliären Zirrhose lebensverlängernd, da die Zeit bis zu einer even- tuellen Lebertransplantation deutlich verlängert wird.“
Diskutiert wird derweil weiter über die potentiellen Wirkmechanismen. Klar ist wohl, daß UDC die aggressi- ven Gallensäuren in ihrer Konzentration zurückdrängt.
Gleichzeitig wird die Sekreti- on forciert und damit die Aus- scheidung von aggressiven Gallensäuren wie auch Toxi- nen, welche den Hepatozyten schädigen könnten. Über bei- de Mechanismen kann UDC laut Paumgartner wahr- scheinlich Läsionen der He- patozyten vorbeugen.
Doch hat die Gallensäure offensichtlich weitere Wir- kungen: sie steuert die Galle- bildung und hat damit wesent- lichen Einfluß auf die Aus- scheidung von Toxinen über die Leber. In Titisee wurden
außerdem erste Hinweise vorgestellt, daß Ursodeoxy- cholsäure eine Rolle bei der Prävention des Kolonkarzi- noms spielen könnte. Die Gallensäure scheint nämlich, so Prof. Wolff Schmiegel (Bo- chum), an der Regulation des Gleichgewichtes zwischen Zellerneuerung und dem pro- grammierten Zelltod (Apo- ptose) beteiligt zu sein und das Absterben alter Zellen in der Darmschleimhaut zu för- dern. Durch diesen Mecha- nismus scheint sie dem un- kontrollierten Zellwachstum entgegenzuwirken.
Daß es sich hierbei tat- sächlich um einen relevanten Effekt handeln könnte, deu- ten Untersuchungen von Prof. Thomas A. Brasitus (Chicago) an: Ratten, die mit einem Prokarzinogen behan- delt worden waren und anschließend Vitamin-D-Me- taboliten sowie UDC mit dem Futter erhielten, entwickel- ten deutlich seltener ein kolo- rektales Karzinom als Kon- trolltiere. Christine Vetter
A-434 (62) Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 7, 19. Februar 1999
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