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DEUTSCHES
ÄRZTEBLATT AUS DER INDUSTRIE
Stellenwert der Dyslipoproteinämie im höheren Alter
S
ollen Erkrankungen, die das Arterioskleroserisi- ko erhöhen, aber akut keinerlei Beschwerden ma- chen, im Alter noch behan- delt werden? Diese Frage, die primär die Dyslipoproteinä- mien sowie den Bluthoch- druck betrifft, stand im Mit- telpunkt des Lindauer Lipid- forums, das vom Pharmaun- ternehmen Knoll am 26. Ok- tober 1991 zum vierten Mal veranstaltet wurde.Auf keinen Fall sei thera- peutischer Nihilismus am Platz, so die Experten über- einstimmend. Bis eine lipid- senkende Therapie Früchte trägt, dauert es zwei bis drei Jahre, so daß bei einer Be- handlung im Alter angesichts der erhöhten Lebenserwar- tung durchaus Erfolge zu er- zielen sein dürften.
Prof. Dr. med. Elisabeth Steinhagen-Thiessen, Berlin, betonte: Wichtig bei der Ent-
scheidung, ob und wie ein äl- terer Patient mit Dyslipopro- teinämie therapiert werden soll, ist dessen aktueller Ge- fäßstatus. Hat sich bereits ei- ne Gefäßerkrankung manife- stiert, ist bezüglich der Lipide eine strenge Intervention an- gezeigt, um einer weiteren Progression entgegenzuwir- ken und eventuell eine Re- gression zu erzielen. Es hat sich gezeigt, daß eine Regres- sion arteriosklerotischer Ge- fäßveränderungen allenfalls gelingt, wenn das LDL-Cho- lesterin unter 100 mg/dl ge- senkt wird. Beim gefäßgesun- den älteren Patienten mit Hy- perlipidämie werden dagegen die Richtwerte nach oben korrigiert, erklärte Frau Steinhagen-Thiessen.
Prof. Dr. med. Hannes Stähelin, Basel, untermauerte dieses Vorgehen mit dem Be- fund, daß die atherogene Po- tenz eines erhöhten Choleste- rins bei vorgeschädigten Ge- fäßen noch um den Faktor vier erhöht ist gegenüber der Situation bei „sauberen" Ge- fäßen. In die gleiche Rich- tung geht auch die Beobach- tung, daß Bypässe sich bei ho- hen Serumlipiden schneller verschließen.
Neben dem Gefäßstatus sind bei der Therapieent- scheidung laut Prof. Steinha- gen-Thiessen Alter und Le- benserwartung des Patienten, das vaskuläre Gesamtrisiko sowie die Familienanamnese zu berücksichtigen. Weiterhin müsse auch geprüft werden,
ob die zu verordnende Thera- pie langfristig praktikabel er- scheint. Frau Steinhagen- Thiessen führt daher bei ih- ren eigenen älteren Patienten mit Dyslipoproteinämien nur in knapp zehn Prozent der Fälle eine medikamentöse Therapie durch.
Die Experten unterstri- chen in Lindau, daß auch bei älteren Patienten — eine enga- gierte Patientenführung vor- ausgesetzt — in etwa einem Drittel der Fälle das Thera- pieziel mittels Diät zu errei- chen ist.
Als lipidsenkende Medi- kamente der Wahl beim älte- ren Patienten nannten die Experten CSE-Hemmer bei alleinigem LDL-Anstieg und Fibrate bei kombinierten Fettstoffwechsel-Störungen.
Ionenaustauschharze werden wegen zu erwartender Obsti- pation bei älteren Patienten zurückhaltend angewendet. vi
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Thromboembolie-Prophylaxe mit niedermolekularem Heparin
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Im Vergleich zu unfraktio- niertem Heparin weisen nie- dermolekulare Heparinfrak- tionen ein anderes pharma- kologisches Profil auf. Sie be- sitzen eine längere Halb- wertszeit, eine höhere Biover- fügbarkeit sowie eine deutlich herabgesetzte Hemmung von Thrombin, während ihre An- ti-Faktor-lOa-Aktivität im Verhältnis zur Thrombin- hemmung stärker ausgeprägt ist.
Untersuchungen haben gezeigt, daß durch den Ein- satz niedermolekularer He- parine das Risiko von tiefen Beinvenenthrombosen in der Allgemeinchirurgie um 70 Prozent und im Hochrisiko- bereich (Hüftgelenksopera- tionen) um 40 Prozent ge- senkt werden kann.
Wie Professor Dr. J. Ha- renberg von der I. Medizini- schen Klinik des Klinikums Mannheim auf einem vom Unternehmen Sanofi Pharma unterstützten Symposium
„Gegenwart und Zukunft der Thromboembolieprophylaxe
mit niedermolekularem He- parin" Ende September 1991 in Köln berichtete, werde nach subkutaner Applikation von niedermolekularem He- parin eine deutlich stärkere Hemmung auf die Faktor-10- Aktivität ausgeübt als mit un- fraktioniertem Heparin bei einer Dosierung von jeweils 7 500 E. 24 Stunden nach ei- ner Injektion sei immer noch eine geringer verlängerte Ge- rinnungszeit im Faktor-10- Test nachweisbar. Die Halb- wertszeit von niedermoleku- larem Heparin ist zweifach länger als die von unfraktio- niertem Heparin.
Niedermolekulare Hepari- ne haben, so hieß es beim Symposium in Köln, ihren breiten Einsatz in der post- operativen Medizin erhalten.
Auf dem Gebiet der Inneren Medizin bei Patienten mit Blutungskomplikationen oder Kontraindikationen für orale Antikoagulanzien liegen in- zwischen Erfahrungen vor.
In einer von der Mann- heimer Klinik initiierten offe- A1-734 (98) Dt. Ärztebl. 89, Heft 9, 28. Februar 1992
nen randomisierten Studie wurden 75 Patienten im Alter von 60 bis 90 Jahren mit chro- nischem nichtrheumatischem Vorhofflimmern mit dem nie- dermolekularen Heparin Fra- xiparin® einmal täglich 36 Milligramm subkutan behan- delt und mit einer nicht be- handelten Kontrollgruppe verglichen. Im Verlauf der über sechs Monate dauern- den Thromboseprophylaxe haben drei von 35 heparini- sierten Patienten eine peri- phere Embolie erlitten, wäh- rend in der Kontrollgruppe bei acht Patienten periphere Embolien auftraten. Die Mortalitätsrate war in der Fraxiparin 9-Gruppe mit 5 von 35 Patienten deutlich ge- ringer als in der unbehandel- ten Kontrollgruppe, in der
N
ach wie vor wird der Diabetes mellitus hin- sichtlich Morbidität und Mortalität unterschätzt, was nicht so sehr den Typ I, um so mehr aber den Typ II betrifft. Dies betonten die Ex- perten übereinstimmend beim 10. Internationalen Me- dizinischen Fachpressesemi- nar, welches das Pharmaun- ternehmen Bayer Anfang No- vember 1991 in London ver- anstaltete.Bei diesem Seminar wurde rekapituliert: Der Diabetes ist Hauptursache sowohl für die chronische Niereninsuffi- zienz als auch für Erblindun- gen im Erwachsenenalter.
Herz- und Hirninfarkte tre- ten bei Diabetikern (ge- schlechtsabhängig) bis zu sechsmal häufiger auf als bei Nicht-Diabetikern, und schließlich gehen mehr als die Hälfte aller nicht traumati- schen Unterschenkelamputa- tionen auf das Konto des Dia- betes.
Das stärkste Argument für den Zusammenhang zwischen Hyperglykämie und Mikroan- giopathie stammt immer noch aus den klassischen tierexpe- rimentellen Untersuchungen von Engerman, mit denen ei- ne hohe präventive Potenz der guten gegenüber einer schlechten Blutzuckerkon-
von 45 Patienten 12 verstar- ben.
Diese Ergebnisse rechtfer- tigen nach Ansicht des Refe- renten den Einsatz niedermo- lekularer Heparine auch im ambulanten Bereich, vor al- lem, wenn orale Antikoagu- lanzien kontraindiziert sind.
Weitere Indikationen für den Einsatz niedermolekularer Heparine im ambulanten Be- reich sind Bettlägerigkeit mit verzögerter Rekonvaleszenz sowie Tumorleiden.
Die höchste Venenthrom- bosen-Häufigkeit findet sich ohne Heparin-Prophylaxe mit 57,3 Prozent in der orthopä- dischen Chirurgie beim Hüft- gelenksersatz. Durch konse- quente Low-dose-Heparin- Prophylaxe wird das Risiko um etwa vierzig Prozent ge-
trolle dokumentiert wird. In einer neueren Studie konnte dieselbe Arbeitsgruppe zei- gen, daß bezüglich der Mikro- angiopathien offenbar ein
„point of no return" existiert.
Das heißt, offenbar ist beson- ders in den ersten Jahren der Krankheit die optimale Blut- zuckereinstellung entschei- dend.
Frühzeitig an die Kompli- kationen denken und ihnen entgegenwirken — dies gilt be- sonders auch für die Makro- angiopathie des Typ-II-Dia- betikers, seit durch inzwi- schen mehrere Untersuchun- gen belegt ist, daß bei einem Großteil der Betroffenen be- reits bei der Diabetesmanife- station eine ausgeprägte Ar- teriosklerose der größeren Gefäße vorhanden ist.
Wie Prof. Harold Lebo- vitz, New York, in London erläuterte, ist hierfür nach heutigem Verständnis das Syndrom X oder metaboli- sche Syndrom verantwortlich, welches folgende Komponen- ten besitzt: Insulinresistenz und Hyperinsulinämie, Hy-
senkt, wie Prof. Dr. med.
H.-G. Breyer, Berlin, berich- tete. Obwohl für die meisten niedermolekularen Heparine noch keine ausreichenden Daten vorliegen und sich aus mehreren klinischen Studien eine Verminderung der tiefen Beinvenenthrombosen bei Hochrisiko-Patienten nur um wenige Prozent gegenüber dem herkömmlichen Heparin abzeichnet, scheint ein we- sentlicher Aspekt jedoch in einer Verminderung der pro- ximalen Beinvenenthrombo- sen zu liegen. Eine auf das Körpergewicht bezogene in- dividuelle Dosierung kann nach Ansicht von Prof. Bre- yer möglicherweise die Thromboserate durch nieder- molekulare Heparine weiter senken. I. Hoffmann
pertonie, Hyperlipidämie und Hyperglykämie, wobei sich der eigentliche Diabetes erst als letzte dieser Störungen manifestiert.
Genauso wichtig wie auch die Blutzuckereinstellung ist beim Typ-Il-Diabetiker be- ziehungsweise beim Syn- drom-X-Patienten daher die Hypertonietherapie, so Lebo- vitz. Prof. Hans Uwe Janka, Bremen, verwies in diesem Zusammenhang auf eine neue Studie, derzufolge Pa- tienten mit isolierter systoli- scher Hypertonie — typisch für den älteren Typ-II-Dia- betiker — nachweislich von ei- ner antihypertensiven Thera- pie profitieren.
Die effektivste Maßnahme beim Syndrom X ist die Ge- wichtsreduktion, mit der im Idealfall Hyperglykämie, Hy- perlipidämie und Hypertonie auf einen Schlag beseitigt werden können. Sei zusätz- lich eine medikamentöse blutzucker-senkende Thera- pie erforderlich, plädierten die Experten in London für den Einsatz eines Medika-
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/x/: Einfacher geht's nicht
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Prävention der diabetischen Angiopathien
Syndrom X: Therapie der
Hyperglykämie reicht nicht aus
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Dt.
