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M E D I Z I N DISKUSSION
Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 21, 28. Mai 1999 (57) ses (1, 5). Hierzu wird in aller Regel
nicht die links parasternale Darstel- lung der Arteria thoracica interna im Intercostalbereich gewählt, da das Gefäß postoperativ nach retrosternal verlagert ist. Im Gegensatz zur Ab- bildung 5 unseres vorangegangenen Beitrages (4), der – wie korrekt ange- merkt – einen präoperativen Befund der Arteria mammaria interna sini- stra darstellt, bevorzugen wir zur postoperativen Diagnostik, die von Marx et al. (6) erwähnte Darstellung der Arteria throacica interna im Ab- gangsbereich der Arteria subclavia sinistra. Hierzu wird der Schallgeber relativ weit medial supraclaviculär links aufgesetzt. Mehr noch als die morphologische Analyse der Dopp- ler-Flußcharakteristik unter Ruhebe-
dingungen hat sich in ersten klini- schen Untersuchungen die Bestim- mung der koronaren Flußreserve nach maximaler Hyperämie mittels intravenöser Gabe von Adenosin be- währt.
Literatur
1. Katz W, Zenati M, Mandarino W, Cohen H, Spaulding M, Gorcsan J (Abstract): Va- riability in Doppler flows of patent mam- mary grafts after minimally invasive by- pass. J Am Soc Echocardiogr 1998; 11: 524.
2. Lambertz H, Bönhof J, Brechtken J, Stein T, Tries H-P, Lethen H: Nichtinvasive Be- stimmung der koronaren Flußreserve mit- tels signalverstärkter hochauflösender transthorakaler Farb-Doppler-Echokar- diographie: Herz 1998; 23: 516–525.
3. Lambertz H, Stein T, Honcamp M, Schu- macher U, Lethen H: Detection of signifi- cant LAD stenosis by non-invasive trans- thoracic assessment of coronary flow re- serve (Abstract). Circulation 1998; Supple- ment I: 571.
4. Lambertz H, Stein T, Lethen H: Echokar- diographische Koronardiagnostik – Koro- narvisualisierung und Flußanalyse. Dt Ärztebl 1998: A-2981–2989 [Heft 47].
5. Lethen H, Tries H-P, Lambertz H: Assess- ment of postoperative functional status after LIMA-Bypass surgery using echo- cardiographic determination of coronary flow reserve. J Am Soc Echocardiogr 1999:
(Im Druck).
6. Marx R, Jax T, Schoebel FC, Schannwell CM, Plehn G, Leschke M, Strauer BE: Ar- teria throacica interna-Bypass – Grundla- gen der Doppler-Sonographie für die prä- und postoperative Diagnostik. Z Kardiol 1998; 83: 804–808.
Prof. Dr. Dr. med.
Heinz Lambertz
Leitender Arzt Fachbereich Kardiologie
Deutsche Klinik für Diagnostik Aukammallee 33
65191 Wiesbaden
Aus pädiatrischer Sicht vermis- sen wir in der bestens dargestellten Übersicht über das HELLP-Syn- drom ein in jüngerer Zeit bei einem kleinen Teil von Schwangerschaften beobachteten Zusammenhang zwi- schen dem Auftreten des HELLP- Syndroms und einer angeborenen Stoffwechselerkrankung des Feten.
Hierbei handelt es sich um mito- chondriale Fettoxidationsstörungen, die beim Säugling oder Kleinkind unter anderem zu Leberaffektionen mit Transaminasenveränderungen, CK-Erhöhungen, Laktatazidämie und Leberversagen führen können.
Insofern besteht in einigen Sympto- men eine gewisse Ähnlichkeit mit der mütterlichen Erkrankung.
Erstmals berichtete im Jahr 1993 eine australische Arbeitsgrup- pe über einen möglichen Zusam- menhang: Bei elf Schwangerschaften
von fünf Müttern hatten sechs Kin- der einen Defekt der Longchain 3- Hydroxy-Acyl-CoA-Dehydrogenase (LCHAD) (1). In der Folge wurden weitere Schwangerschaften mit HELLP-Syndrom oder auch einer akuten Fettleber und einer Fettoxi- dationsstörung des Feten beschrie- ben (2, 3). In einer größeren finni-
schen Studie fanden Tyni et al. (4) unter 29 Schwangerschaften mit ei- nem Fetus, der an einem LCHAD- Defekt erkrankt war, bei 31 Prozent der Frauen ein HELLP-Syndrom und bei zehn Prozent eine intrahepa- tische Cholestase.
Darüber hinaus zeigten sich gehäuft Frühgeburten und Wachs- tumsretardierung. Allerdings ist nicht
klar, ob dies aufgrund der Heterozy- gotie der Mutter oder durch direkten Einfluß des fetalen Stoffwechsels be- dingt ist.
Bisherige Erfahrungen zeigen, daß möglicherweise in ein bis drei Prozent der Schwangerschaften mit HELLP-Syndrom eine Fettoxidati- onsstörung vor allem der langketti- gen Acyl-CoA-Dehydrogenasen vor- liegt, wie auf einem gerade abgehal- tenen internationalen Minisymposi- um diskutiert wurde (5). Da diese Erkrankungen des Kindes mit einer hohen Morbidität und Mortalität ein- hergehen, sollten alle Kinder, deren Mütter ein HELLP-Syndrom hatten, untersucht werden.
Diese Untersuchung ist durch Quantifizierung der Acylcarnitine im Blut möglich. Auch bei dem von uns beobachteten Fall eines Kindes einer Mutter mit schwerem HELLP- Syndrom ergab die (allerdings retro- spektive) Untersuchung der Trok- kenblutkarte (Guthriekarte), daß die Diagnose bereits am fünften Le-
Das HELLP-Syndrom – eine interdisziplinäre Herausforderung
Risiken bei Schwangerschaft
Zu dem Beitrag von Prof. Dr. med.Werner Rath in Heft 47/1998
benstag möglich gewesen wäre. Das zunächst völlig gesunde Kind ver- starb im Alter von vier Monaten in einer Stoffwechselkrise.
Literatur
1. Wilcken B, Leung KC, Hammond J, Ka- math R, Leonard JV: Pregnancy and fetal long-chain 3-hydroxyacyl coenzyme A de- hydrogenase deficiency. Lancet 1993; 341:
407–408.
2. Treem WR, Rinaldo P, Hale DE, Stanley CA, Millington DS, Hyams JS, Jackson S, Turnball DM: Acute fatty liver of pregnancy and long-chain-3-hydroxyacyl- coenzyme A dehydrogenase deficiency.
Hepatology 1994; 19: 339–345.
3. Treem WR, Shoup ME, Hale DE et al.:
Acute fatty liver of pregnancy, hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets syndrome, and long chain 3-hydroxyacyl- coenzyme A dehydrogenase deficiency.
Am J Gastroenterol 1996; 11: 2293–2300.
4. Tyni T, Ekholm E, Pihko H: Pregnancy complication are frequent in long-chain-3- hydroxyacyl-coenzyme A dehydrogenase deficiency. Am J Obstet Gynecology 1998;
178: 603–608.
5. Minisymposium: Genetic metabolic dis- eases and pregnancy, Reutlingen, 17. No- vember 1998.
Prof. Dr. med. Friedrich K. Trefz Kinderklinik Reutlingen
Steinenbergstr. 31, 72764 Reutlingen Dr. rer. nat. Herbert Korall
zfs Reutlingen GmbH Wörthstraße 47 72764 Reutlingen
Ergänzend zu Werner Raths Übersichtsartikel zum HELLP-Syn- drom (haemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count) wäre aus nephrologisch-internistischer Sicht hinzuzufügen, daß die darin als Therapieoption bei TTP und ITP (thrombotisch-thrombozytische Pur- pura und Immunthrombozytopenie) erwähnte Plasmapherese durchaus auch beim HELLP-Syndrom selbst ihren Platz haben kann: Kommt es zum Leberausfallskoma, ist sie sowohl der Austauschtransfusion als auch der Fremdleberperfusion sowie allen an- deren Detoxikationsverfahren über- legen (Bambauer 1997).
Für die erfolgreiche Anwen- dung des Verfahrens bei anderwei- tig therapierefraktärem HELLP- Syndrom ohne Leberausfallskoma, aber gleichzeitig bestehendem Anti-
Phospholipid-Syndrom, liegen er- mutigende Fallberichte vor (Orn- stein et al. 1994, Nagayama et al.
1994, Neuwelt et al. 1997). Beson- ders bei Entwicklung des HELLP- Syndroms in der Frühschwanger- schaft sollte der therapeutische Plas- maaustausch zeitig erwogen werden (Kutkuhn et al. 1994).
Literatur beim Verfasser Dr. med. H. Rothe Klinik und Poliklinik für Innere Medizin II Martin-Luther-Universität Halle Wittenberg
06097 Halle/Saale
Ziel des Beitrages war es vor al- lem, die möglichen diagnostischen und differentialdiagnostischen Pro- bleme des HELLP-Syndroms aufzu- zeigen, die im Hinblick auf die Viel- gestaltigkeit der Symptomatik der Erkrankung eine interdisziplinäre Herausforderung darstellen.
Selbstverständlich gehören zu der interdisziplinären Auseinander- setzung mit der Erkrankung auch die in den beiden Leserbriefen disku- tierten Probleme.
Trefz und Korall weisen zu Recht auf eine möglicherweise ätio- logisch verwandte, prognostisch be- deutsame hereditäre Erkrankung des Feten hin, den Defekt der Long- chain 3-hydroxyacyl-CoA Dehydro- genase (LCHAD). Das von den Au- toren angeregte Screening der Neu- geborenen von Müttern mit HELLP- Syndrom oder Präeklampsie ist aus drei Gründen sinnvoll.
¿ Es handelt sich um eine Er- krankung mit hoher Morbidität und Mortalität für die betroffenen Neu- geborenen (6),
À es steht ein geeigneter und preiswerter Screening-Test zur Ver- fügung und
Á– am wichtigsten – es gibt eine Therapie (ausreichende Kalorienzu- fuhr, fettmodifizierte Diät mit mit- telkettigen Triglyzeriden, sorgfälti- ges Monitoring besonders in Phasen interkurrenter Infekte).
Darüber hinaus könnte ein ent- sprechender Befund für die Ein- schätzung des Wiederholungsrisikos eines HELLP-Syndroms von Bedeu- tung sein. Die bei den pathophysio- logisch ähnlich ablaufenden Erkran- kungen TTP (thrombotisch-throm- bozytische Purpura) und HUS (hä- molytisch-urämisches Syndrom) mit Erfolg eingesetzte Plasmapherese ist beim HELLP-Syndrom kritisch zu bewerten.
Das HELLP-Syndrom ist im all- gemeinen eine sich selbst limitieren- de Erkrankung, die nach der Geburt innerhalb von Tagen reversibel ist.
Nach Untersuchungen von Martin et al. (4) bleiben schwere Verläufe des HELLP-Syndroms post partum durch die Plasmapherese unbeein- flußt; lediglich bei Patienten mit un- kompliziertem Verlauf ergaben sich Vorteile. Nach eigenen Erfahrungen bei über 200 Schwangeren mit HELLP-Syndrom ist zu erwarten, daß eine Spontanremission auch oh- ne den erheblichen Aufwand der postpartalen Plasmaferese ähnlich und ohne mütterliche Komplikatio- nen abläuft, allerdings fehlen bisher kontrollierte Studien.
Mit der Gabe von Kortikostero- iden läßt sich nach der Geburt mit geringerem Aufwand ebenfalls eine schnelle Restitutio des HELLP-Syn- droms erreichen (3). Die bisherigen Erfahrungen zum präpartalen Ein- satz der Plasmapherese sind eher ernüchternd. Ebenfalls von Martin et al. (5) wurde bei sieben Schwange- ren mit HELLP-Syndrom bezie- hungsweise schwerer Präeklampsie eine Schwangerschaftsprolongation durch die Plasmapherese versucht.
Es gelang in keinem Fall, die Schwangerschaft mehr als 48 Stun- den zu verlängern, eine Prolongati- onszeit, die auch mit konservativen Behandlungsmethoden (unter ande- rem Applikation von Kortikostero- iden) erreicht werden kann (2).
In der von Rothe zum Beleg ei- ner Empfehlung des rechtzeitigen therapeutischen Plasmaaustausches beim frühen HELLP-Syndrom ange- führten Arbeit (1) werden keine ei- genen Erfahrungen mitgeteilt, son- dern ein Fallbericht einer postparta- len Anwendung der Plasmapherese zitiert. Ein unseres Erachtens aber A-1426
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(58) Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 21, 28. Mai 1999
Plasmapherese als Therapieoption
Schlußwort
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Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 21, 28. Mai 1999 (59) entscheidendes Problem der präpar-
talen Plasmapherese liegt in der un- ter anderem notwendigen Vollhepa- rinisierung der Schwangeren. Auf- grund des Risikos unvorhersehbarer Blutungskomplikationen wie zere- brale Blutungen, vorzeitige Lösung und Leberruptur, der hohen Wahr- scheinlichkeit einer Sectio caesarea und der im Gegensatz zu internisti- schen Erkrankungen „offenen“ müt- terlichen Strombahn sollte nach ge- burtshilflicher Auffassung auf die Gabe von Heparin verzichtet wer- den, solange es blutet oder eine er- höhte Blutungsgefahr besteht. Unter Risiko-Nutzen-Erwägungen ergibt sich daher zum gegenwärtigen Zeit- punkt keine Indikation zum präpar- talen Einsatz der Plasmapherese beim HELLP-Syndrom.
Literatur
1. Kutkuhn B, Hollenbeck M, Grabensee B:
Hamolytisch-urämisches Syndrom/Trom- botisch-thrombozytische Purpura/HELLP- Syndrom. Intensivmedizinische Konzep- te. Intensivmed u Notfallmed 1994; 31:
248–253.
2. Magann EF, Bass D, Chauhan SP, Sullivan DL, Martin RW, Martin JN: Antepartum corticosteroids: disease stabilization in pa- tients with the syndrome of hemolysis, ele- vated liver enzymes, and low platelets (HELLP) (see comments). Am J Obstet Gynecol 1994; 117: 1148–1153.
3. Magann EF, Perry KG, Meydrech EF, Harris RL, Chauhan SP, Martin JN: Post- partum corticosteroids: Accelerated re- covery from the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP). Am J Obstet Gynecol 1994;
171: 1154–1158.
4. Martin JNJ, Files JC, Blake PG, Perry KGJ, Morrison JC, Normaln PH: Postpar- tum plasma exchange for atypical pre- eclampsia-eclampsia as HELLP (hemoly- sis, elevated liver enzymes, and low plate- lets) syndrom (see comments). Am J Ob- stet Gynecol 1995; 172: 1107–1125.
5. Martin JN, Perry KGJ, Roberts WE et al.:
Plasma exchange for preeclampsia: II. Un- successful antepartum utilization for severe preeclampsia with or without HELLP syndrome. J Clin Apheresis 1994;
9: 155–161.
6. Sims HF, Brackett JC, Powell CK, Treems WR, Hale DE, Bennett LJ, Gibson B, Sha- piro S, Strauss AW: The molecular basis of pediatric long chain 3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenase deficiency associated with maternal acute fatty liver of pregnancy.
Proc Natl Acad Sci (USA) 1995; 92:
841–845.
Prof. Dr. med. Werner Rath
Direktor der Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe
Universitätsklinik der RWTH Aachen Pauwelsstraße 30 52074 Aachen
DISKUSSION/FÜR SIE REFERIERT
Eine kanadische Multicenterstu- die an 838 schwerkranken Intensivpa- tienten konnte zeigen, daß eine re- striktive Transfusionsstrategie keine Nachteile für den Patienten darstellt.
Randomisiert kontrolliert wurden In- tensivpatienten in zwei Gruppen un- terteilt, wobei die restriktive Behand- lungsgruppe erst bei Hämoglobinwer- ten (Hb) unter 7,0 g/dl transfundiert wurde und Hb-Werte zwischen 7 und 9 g/dl angestrebt wurden, bei der libera- len Behandlungsgruppe wurde bereits bei Absinken des Hb-Wertes unter 10 g/dl transfundiert und das Hb bei Wer- ten zwischen 10 und 12 g/dl gehalten.
Die Krankenhausmortalität war in beiden Gruppen gleich, dagegen
lag die Morbiditätsrate in der restrik- tiven transfundierten Gruppe mit 22 Prozent niedriger als in der liberalen Gruppe mit 28 Prozent. Eine genaue- re Analyse zeigte, daß die großzügige- re Transfusionsstrategie besonders für jüngere Patienten (< 50 Jahre) sowie bei den weniger schwer Erkrankten nachteilhaft war, wogegen die Gruppe der Patienten mit kardialen Erkran- kungen davon profitierte. acc Hébert PC et al.: A multicenter, rando- mized, controlled clinical trial of transfu- sion requirements in critical care. N Eng J Med 1999; 340: 409–417.
Dr. Hébert, Department of Medicine, Ottawa General Hospital, 501 Smyth Road, Box 205, Ottawa, ON K1H 8L6, Kanada.
Wieviel Blut braucht ein Intensivpatient?
Menschen, die an Schlafapnoe leiden, haben als Fahrer von Kraft- fahrzeugen ein erhöhtes Unfallrisiko.
Dies zeigte eine spanische Studie, bei der 102 Autofahrer untersucht wur- den, die auf einer Autobahn einen Un- fall hatten. Bei ihnen wurden nachts die Episoden von Apnoe oder Hypo- pnoe aufgezeichnet. Als Kontrollen dienten 152 gleichaltrige Patienten mit anderen Diagnosen. Menschen mit Erkrankungen, welche die Fahr- tauglichkeit beeinflußten oder Verlet- zungen von Gehirn oder Brustkorb,
die ein pathologisches Atemmuster verursachen können, wurden nicht in die Studie aufgenommen. Die Studie zeigte einen starken Zusammenhang zwischen zeitweiligen Atemstillstän- den im Schlaf und dem Risiko, an ei- nem Autounfall beteiligt zu sein. silk Teran-Santos J et al.: The association between sleep apnea and the risk of traf- fic accidents, N Engl J Med 1999; 340:
847–851.
Dr. Jiménez, H. U. M. de Valdecilla, Ser- vivio de Respiratorio, Avenida de Valde- cilla s/n, 3900 Santander, Spanien.
Zusammenhang zwischen
Schlafapnoe und Verkehrsunfällen
Derzeit wird für den Protonen- pumpenblocker Rabeprazol (Pariet) unter dem Bild eines roten Sportwa- gens damit geworben, daß er beson- ders rasch mit der Protonenpumpe rea- giere. Dies ist zweifellos richtig, wenn man von Reagenzglasversuchen mit isolierten Paritalzellen ausgeht. Be- rücksichtigt man jedoch die Wirkstoff- freisetzung, ergibt sich ein ganz ande- res Bild. Die Autoren haben eine zeit- abhängige Wirkstofffreisetzung ver- schiedener Protonenpumpenblocker vorgelegt und dabei zeigen können, daß Omeprazol in der mups-Galenik (multiple unit pellet system) den Wirk- stoff im Vergleich zur alten Galenik, Lansoprazol und Pantoprazol wesent-
lich früher freisetzt, so daß mit einem rascheren Wirkungseintritt zu rechnen ist. Der schnelle Aufbau der maxima- len Plasmakonzentration bei unverän- derter Fläche unter der Plasmakonzen- trations-Zeit-Kurve (AUC) bedeutet eine rasche Hemmung der Protonen- pumpe und damit eine schneller einset- zende therapeutische Wirkung, die al- lerdings nur zu Beginn einer Behand- lung oder bei einer Therapie auf Ver- langen von Bedeutung sein dürfte. w Petersen KU, Schmutzler W: Protonen- pumpenhemmer, Dt Apothekerzeitung 1999; 139: 2–3.
Institut für Pharmakologie und Toxi- kologie der RWTH-Aachen, Oberdorf- straße 22, 52072 Aachen.
