Archiv "Fruchtwasserembolie – eine interdisziplinäre Herausforderung" (21.02.2014)

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ÜBERSICHTSARBEIT

Fruchtwasserembolie – eine

interdisziplinäre Herausforderung

Epidemiologie, Diagnostik und Therapie Werner H. Rath, Stefan Hofer, Inga Sinicina

ZUSAMMENFASSUNG

Hintergrund: Die Fruchtwasserembolie (FWE) ist eine lebensbedrohliche Kom- plikation in der Geburtshilfe mit einer Häufigkeit von 2 bis 8/100 000 Geburten.

Sie gehört mit einer fallbezogenen Sterblichkeit von 11–44 % zu den führenden Ursachen direkter Müttersterbefälle. Plötzlicher Herz-Kreislauf-Stillstand ohne erkennbare Ursache, das Fehlen spezifischer Diagnoseverfahren, die schwieri- ge Differenzialdiagnose und komplexe Therapie (unter anderem kardiopulmonale Reanimation) stellen interdisziplinäre Herausforderungen dar.

Methode: Es erfolgte eine selektive Literaturrecherche in PubMed nach Literatur zum Thema aus dem Zeitraum 2000 bis Mai 2013.

Ergebnisse: Risikofaktoren für eine FWE sind mütterliches Alter ≥ 35 Jahre (Odds Ratio [OR]: 1,86), Sectio caesarea (OR: 12,4), Placenta previa

(OR: 10,5) und Mehrlingsschwangerschaft (OR: 8,5). Die FWE ist eine klinische Diagnose nach Ausschluss anderer Ursachen für eine akute kardiovaskuläre Dekompensation unter der Geburt wie Lungenembolie oder Herzinfarkt.

Klinisch wegweisend sind schwere Hypotension, kardiale Arrhythmien, Herz- stillstand, pulmonale und neurologische Symptome sowie profuse Blutungen infolge einer disseminierten intravasalen Gerinnung und/oder Hyperfibrinolyse.

Die Behandlung erfordert eine sofortige, optimale interdisziplinäre Kooperation.

Auf niedrigem Evidenzniveau sind Sicherung der Atemwege, adäquate Oxyge- nierung, Aufrechterhaltung der Kreislauffunktion und Korrektur der Hämostase- störung die wichtigsten Maßnahmen. Bei plötzlichem Tod einer Schwangeren unklarer Ursache ist eine rechtsmedizinische Obduktion zu fordern. Dabei ist der histologische/immunhistochemische Nachweis geformter Fruchtwasserbe- standteile fetalen Ursprungs in der pulmonalen Strombahn diagnoseweisend.

Schlussfolgerung: Die Inzidenz der FWE ist aus unklaren Gründen in den letzten Jahren angestiegen. Prognostisch entscheidend sind die rasche Diagnose und die sofortige interdisziplinäre Therapie. Künftiges Ziel sollte die Erarbeitung evidenzbasierter Handlungsempfehlungen sein.

►Zitierweise

Rath WH, Hofer S, Sinicina I: Amniotic fluid embolism: an interdisciplinary challenge—epidemiology, diagnosis and treatment. Dtsch Arztebl Int 2014;

111(8): 162–32. DOI: 10.3238/arztebl.2014.0126

D

ie Fruchtwasserembolie (FWE) ist eine unvor- hersehbare und lebensbedrohliche Komplikati- on in der Geburtshilfe. Sie wurde 1926 erstmals von J. R. Meyer (1) beschrieben und 1941 von Steiner und Lushbaugh (2) klinisch und morphologisch charakte- risiert. Unabhängig von einer länderabhängigen Inzi- denz zwischen 2 und 8/100 000 Geburten (3–5, e1) (Tabelle 1) gehört die FWE weltweit mit einem An- teil von 5–15 % zu den führenden Ursachen direkter Müttersterbefälle (6, e2). Sie steht in Australien an 1.

und in den USA und England an 2. Stelle der mütter- lichen Letalitätsstatistiken (6–8, e3), wobei die Rate an nicht letalen und letalen FWE infolge uneinheitli- cher Diagnosekriterien und der Unzuverlässigkeit ärztlicher Todesbescheinigungen unterschätzt wird (6, e4).

In Deutschland werden die Müttersterbefälle von den Kliniken freiwillig und in anonymisierter Form an die jeweilige Landesgeschäftsstelle für Qualitäts- sicherung übermittelt und jährlich durch ein Exper- tengremium (Arbeitsgemeinschaft „Müttersterbefäl- le“, AQUA) evaluiert. Erfasst werden allerdings nur Sterbefälle während des stationären Aufenthaltes. Im Jahr 2011 stand in Deutschland die FWE mit 8 von 12 direkten Müttersterbefällen an erster Stelle der Letalitätsstatistik, allerdings wurde nur in einem Fall eine Autopsie durchgeführt (9). Angaben zur Inzi- denz der FWE in Deutschland existieren nicht.

Die fallbezogene mütterliche Sterblichkeit liegt in den Industrieländern zwischen 13,5 und 44 % (3–7, 10), die perinatale Mortalität zwischen 7 und 38 % (11–13); 24–50 % der überlebenden Kinder weisen persistierende neurologische Defizite auf (11, 14, e5).

Entscheidend für die Prognose und das Überleben der Mutter sind die rasche Diagnose und sofortige geburtshilfliche und intensivmedizinische Therapie (14, 15).

Aufgrund der vielgestaltigen klinischen Symptoma- tik, der schwierigen Diagnose und Differenzialdiagno- se sowie der Unsicherheit hinsichtlich des postmortalen Nachweises stellt die FWE eine interdisziplinäre He- rausforderung dar und soll deshalb erstmalig aus der Sicht des Geburtshelfers, des Intensivmediziners und des Rechtsmediziners diskutiert werden.

Gynäkologie und Geburtshilfe, Medizinische Fakultät, Universitätsklinikum Aachen:

Prof. Dr. med. Rath

Klinik für Anästhesiologie, Universitätsklinikum Heidelberg: Prof. Dr. med. Hofer, MHBA Institut für Rechtsmedizin/LMU München: PD Dr. med. Sinicina

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Methode

Für den Zeitraum Januar 2000 bis Mai 2013 wurde eine Literaturrecherche in PubMed mit den Stichwörtern „amniotic fluid embolism“, „cardiovascular collapse“, „disseminated intravascular coagulation“, „maternal death“,

„maternal mortality“ und „forensic pathology“ durchge- führt. Grundlegende Publikationen vor dem Jahr 2000 wurden berücksichtigt.

Pathogenese

Sie ist bisher unzureichend geklärt. Fruchtwasser kann über endozervikale Venen, Uterusläsionen oder die Plazen- tahaftstelle in die mütterliche Zirkulation gelangen (16).

Entgegen früheren Vorstellungen einer rein mecha - nischen Obstruktion der Lungenstrombahn durch Frucht- wasserbestandteile (17) werden heute humorale und immunologische Faktoren für die Entstehung der FWE verantwortlich gemacht (18, 19), da Fruchtwasser neben unlöslichen Bestandteilen des Feten (zum Beispiel Schup- pen) zahlreiche vasoaktive (unter anderem: Bradykinin, Histamin) sowie prokoagulatorische Substanzen enthält, die zu einer Endothelaktivierung und einer massiven in- flammatorischen Reaktion führen können (18, 20). Diese und andere immunologische und klinische Gemeinsam- keiten mit dem anaphylaktischen Schock legten die Hypo- these einer „anaphylaktoiden Reaktion“ nahe („anaphy- lactoid syndrome of pregnancy“ [11, 17]). Diese Hypo - these wird kontrovers diskutiert (19). Ein anderer patho- physiologischer Mechanismus könnte in der Aktivierung des Komplementsystems als Trigger der FWE bestehen (18, 19). Warum die eine Frau den Übertritt von Frucht- wasser(-bestandteilen) problemlos ohne klinische Symp- tome toleriert und die andere nicht, darüber kann bisher nur spekuliert werden (13); unklar ist auch, ob allergische Diathesen oder eine vorherige Sensibilisierung mit spezi- fischen fetalen Antigenen zur FWE disponieren (11, 21).

Pathophysiologie und Klinik

Die FWE tritt in enger zeitlicher Korrelation zu Wehen und Geburt/Sectio caesarea (55–76 % antenatal) oder bis 48 Stunden post partum auf (3, 4, 11), in Einzelfällen auch im Verlauf der Schwangerschaft nach intrauterinen Ein-

griffen (zum Beispiel Schwangerschaftsabbruch) oder stumpfem Bauchtrauma (6).

Als Risikofaktoren gelten vor allem (3): mütterliches Alter ≥ 35 Jahre (Odds Ratio [OR]: 1,86; 95-%-Konfi- denzintervall [95-%-KI]: 0,99–3,48), Sectio caesarea (OR: 12,4; 95-%-KI: 6,5–23,6), Placenta praevia (OR:

10,5; 95-%-KI: 0,94–117,2) und Mehrlingsschwanger- schaft (OR: 8,5; 95-%-KI: 2,92–24,6). Trotz Diskrepan- zen zwischen verschiedenen Studien (4, 5, 22) geht eine aktuelle prospektive Untersuchung davon aus, dass die Geburtseinleitung das Risiko für FWE um 35 % erhöht (3). Zunehmendes Alter der Schwangeren (e6), die sig- nifikant gestiegenen Raten an Kaiserschnitten (e7) und Plazentationsstörungen (e8) sowie Geburtseinleitungen (in Deutschland 2012: 22 % aller Geburten [e9]) könn- ten daher wichtige Einflussfaktoren auf die zunehmen- de Inzidenz der FWE darstellen (9).

Pathophysiologisch kommt es in der ersten Phase der FWE zu einer pulmonalen Vasokonstriktion mit Erhöhung des pulmonalen Widerstandes und pulmonaler Hyperto- nie. Die kardialen Folgen sind akutes Rechtsherzversagen infolge Drucküberlastung mit Erweiterung des rechten Ventrikels und schwerer Trikuspidalinsuffizienz (trans- ösophageale Echokardiographie-Befunde [23, 24]). Pul-

TABELLE 1

Inzidenz der Fruchtwasserembolie

*¹ retrospektive bevölkerungsbasierte Studien

*² fallbezogene Validierung aus prospektiven Studien

modifiziert nach (12) Knight M et al.: BMC Pregnancy & Childbirth 2012; 12: 7.

Land

Australien*¹ USA*¹ Kanada*¹ England*² Niederlande*²

Zeitraum

2001–2007 1999–2003 1991–2002 2005–2009 2004–2006

Inzidenz (n/100 000 Geburten)

3,3 7,7 6,0 2,0 2,5

fallbezogene Sterblichkeit

35 % 21,6 %

13 % 20 % 11 %

perinatale Mortalität

32 % keine Angabe keine Angabe

13,5 % 38,1 %

TABELLE 2

Diagnosekriterien der Fruchtwasserembolie

*nicht im Falle von Patientinnen mit Blutungen als Erstsymptom ohne Hinweis auf frühe Koagulopathie oder kardiorespiratorische Beeinträchtigung oder bei postmortalem Nachweis von fetalen Schuppen oder Haaren in der Lunge

modifiziert nach (3) und (18)

UK Obstetric Surveillance System (UKOSS) 2010 (3) ohne jede andere klare Ursache: akute kardiovaskuläre Dekompensation mit einem oder mehreren der folgenden Zeichen:

– akute fetale Hypoxie – Herzstillstand – Herzrhythmusstörungen – Koagulopathie – Hypotension – Blutungen*

– Prodromi (z. B. Unruhe, Angstgefühl, Agitiertheit) – Krämpfe

– (plötzliche) Kurzatmigkeit

Benson M et al. 2007 (18)

Schwangere bis 48 Std. nach der Geburt mit einem oder mehreren der folgenden Symptome und Therapiebedarf:

– Hypotension (und/oder Herzstillstand) – Ateminsuffizienz

– disseminierte intravasale Gerinnung – Koma und/oder Krämpfe

– keine andere medizinische Erklärung für den klinischen Verlauf

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monale Perfusionsstörung und inflammatorisch bedingte Schädigung der Gasaustauschfläche führen zur respirato- rischen Insuffizienz mit konsekutiver Hypoxämie. Diese frühen pathophysiologischen Veränderungen treten meist innerhalb der ersten 30–60 Minuten nach Beginn der klinischen Symptomatik auf.

Entweder aus völliger Gesundheit oder nach eher unspezifischen Prodromalsymptomen (zum Beispiel Agitiertheit, Abgestumpftheit, Kältegefühl, Lichtempfind- lichkeit) bei 30–40 % der Patientinnen stehen initial akute Dyspnoe und Zyanose (50–80 %), plötzliche Hypotension (56–100 %), Herzstillstand (30–87 %) oder fetale Hypo- xie (20–36 %), erkennbar im Kardiotokogramm (Cave:

plötzliche, nicht erklärbare Herzfrequenzverschlechterung des Feten), im Vordergrund (3, 6, 11). Krämpfe, akute Ver- wirrtheit oder im Extremfall Bewusstlosigkeit/Koma finden sich bei 15–50 % der Patientinnen (6, 25, 26). In bis zu 12 % der Fälle ist eine lebensbedrohliche Blutung infolge Koagulopathie Initialsymptom der FWE (27, e10, e11). Diese Symptome können variabel sein sowie sich in Kombinationen und unterschiedlicher Ausprägung mani- festieren (3).

In der zweiten Phase kann es zudem zum akuten Links- herzversagen mit konsekutivem Lungenödem (51–100 %) kommen (6). Dabei spielen eine reaktive Hypovolämie, kardiodepressiv wirkende humorale Faktoren aus dem Fruchtwasser oder myokardiale Ischämien eine wesentli- che Rolle (6, 17, 25, e12).

Nach dem US-Register überleben 56 % der Frauen die ersten zwei Stunden nach dem akuten Ereignis nicht (11).

In der UKOSS-Studie (3) trat der mütterliche Tod im Me- dian 1 Stunde und 40 Minuten (Bereich 0–23 Stunden) nach Manifestation der FWE ein. Todesursachen nach Überleben der Initialphase sind plötzlicher Herzstillstand, Hämorrhagie infolge Koagulopathie oder die Entwick- lung eines „acute respiratory disstress syndrome“ (ARDS) und/oder Multiorganversagen (6). Bei 30–45 % der Pa- tientinnen entwickelt sich nach Überleben der Initialphase eine Koagulopathie mit schweren Blutungen infolge einer disseminierten intravasalen Gerinnung (DIG), die dann bereits innerhalb der ersten 10–30 Minuten (bei 50 % innerhalb von 4 Stunden) und bis zu 9 Stunden nach klinischer Erstmanifestation auftreten kann (11, 26, 28, 29).

Die Ursache der DIG ist bisher unklar. Fruchtwasser ent- hält zahlreiche proko agulatorische Substanzen (unter anderem tissue factor und Phosphatidylserin), die über eine Aktivierung der ex trinsischen Gerinnungskaskade direkt oder indirekt (zytokinvermittelt, Komplementaktivierung) zur Entwicklung einer DIG mit Verbrauchskoagulopathie und sekundärer Hyperfibrinolyse führen können (18, 21, 30, 31). Andererseits besteht die Hypothese, dass die Ge- rinnungsstörung Folge einer massiven Hyperfibrinolyse sein könnte, da Fruchtwasser auch erhöhte Konzentratio- nen unter anderem an Urokinase-like Plasminaktivator und Plasminogen-Aktivator-1 enthält (32, e13, e14). Ak- tuelle Gerinnungsanalysen mittels Rotationsthromboelas- tometrie wiesen bereits in der Initialphase der FWE eine Hyperfibrinolyse und massive Hypofibrinogenämie nach (33, e15). Bei Frauen mit FWE wurde über 9 Fälle un- komplizierter Folgeschwangerschaften berichtet (6).

Diagnostik

Die Diagnostik einer FWE basiert auf den klinischen Symptomen nach Ausschluss anderer Ursachen/Diagno- sen. Bei jeder plötzlichen kardiovaskulären Dekompen- sation der Mutter und/oder mütterlichem Tod um die Geburt ohne erklärbare Ätiologie sollte an eine FWE ge- dacht werden! Bisher gibt es keine einheitlichen klinischen Diagnosekriterien für die FWE; in der aktuellen Literatur am häufigsten zitiert werden die nach dem UKOSS (Uk Obstetric Surveillance System [3]) sowie die nach Benson (18) (Tabelle 2). Das US-Register zur FWE beschränkt das zeitliche Auftreten der Kardinal- symptome auf 30 Minuten nach der Geburt (11).

Bisher fehlen spezifische laborchemische Tests zur Diagnose der FWE.

Der Nachweis von fetalen Zellen in der Pulmonal- strombahn ist für die Akutdiagnostik irrelevant und nicht pathognomonisch für die FWE, da fetale Zellen bei 21–100 % der Schwangeren ohne FWE identifizier- bar sind (6). Vielversprechende diagnostische Marker der FWE wie Zink-Koproporphyrin, Sialin-Tn-Anti- gen, Tryptase oder C₃- und C₄-Komplement sowie die Bestimmung des Insulin-like Growth Factor Binding Protein-1 (e16) sind in der klinischen Routinediagnos- tik nicht etabliert (6, 16). Kreislaufparameter, EKG, Blutgasanalyse, Röntgen-Thorax und laborchemische Untersuchungen (unter anderem: Blutbild, Herzenzy- me, Gerinnung) sowie spezielle Untersuchungen wie die transösophageale Echokardiographie (TEE) und die KASTEN

Differenzialdiagnosen der Fruchtwasserembolie

●

Lungenembolie

●

Luftembolie

●

akuter Myokardinfarkt

●

septischer Schock

●

peripartale Kardiomyopathie

●

anaphylaktischer Schock

●

anästhesiologische Komplikationen: hoher spinaler/epiduraler Block, Reaktion auf Lokalanästhetika, Aspiration

●

geburtshilfliche Komplikationen:

– vorzeitige Plazentaablösung:

Abdominalschmerz, Tetanus uteri, sonographischer Nachweis eines retroplazentaren Hämatoms

– Eklampsie:

tonisch-klonische Krämpfe bei Präeklampsie – Uterusruptur:

vorangegangene Sectio, starker suprasymphysärer Schmerz, plötzliches Sistieren der Wehen

– postpartale Blutung:

z. B. schwallartige, intermittierende Blutung bei Uterusatonie

modifiziert nach (17) und (21)

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Rotationsthromboelastometrie dienen weniger der Dia - gnosesicherung als vielmehr der Überwachung und Therapieoptimierung.

Differenzialdiagnose

Die „Mimicry-Symptomatik“ der FWE und Gemein - samkeiten klinischer Kardinalsymptome mit anderen Er- krankungen (Kasten) führen häufig zu einer verspäteten Dia gnose und Therapie. Symptomverwandte Krankheits- bilder lassen sich nur bei sorgfältiger Bewertung der kli - nischen, apparativen und laborchemischen Befunde von der FWE abgrenzen. Die häufigste Differenzialdiagnose ist die Lungenembolie, die sich von der FWE noch am ehesten durch die typischen Risikofaktoren, den Thorax- Schmerz, die seltenere initiale Hypotension und die meistens fehlende Koagulopathie unterscheidet. Die Differenzialdiagnosen nach klinischen Symptomen zu Lungenembolie, Myokardinfarkt und peripartaler Kar - diomyopathie sind in Tabelle 3 dargestellt (e17).

Im Hinblick auf die steigende Zahl von Schwange- ren mit Herzerkrankungen sollten Frauen mit kardio- vaskulären Risikofaktoren möglichst vor geplanter Schwangerschaft interdisziplinär beraten werden (e18).

Therapie

Einen möglichen Therapiealgorithmus zeigt die Grafik.

Die symptomorientierte Akuttherapie beruht auf klinischen Erfahrungen und weist eine geringe Evidenz auf.

Oberste Priorität bei Verdacht auf FWE haben die Siche- rung der Atemwege mittels endotrachealer Intubation und eine frühzeitige, adäquate Oxygenierung mit einem opti- mierten FiO₂/PEEP (positive endexpiratory pressure)- Verhältnis. Unabdingbar ist ein zuverlässiger Aspirations- schutz. Je nach Kreislaufsituation ist neben einer Kristal- loid-basierten Volumengabe der frühzeitige Einsatz von

Vasopressoren (zum Beispiel Noradrenalin, Dobutamin) sinnvoll (6, 24). Bereits initial sollte Blut für die Labor - dia gnostik einschließlich Gerinnungsdiagnostik, Kreuz - pro be, Blutgasanalyse und – wenn verfügbar für die Rota tionsthromoelastometrie – abgenommen werden.

Die Rotationsthromboelastometrie ist eine Point-of-care- Analytik zur Differenzierung von Hämostasestörungen und zur Beurteilung deren Schweregrades. Erweiterte Maßnahmen, wie die Anlage einer arteriellen Kanüle oder eines zentralen Venenkatheters sollten eine Not- Sectio nicht verzögern. Bei einem Herzstillstand oder einer lebensbedrohlichen kardialen Arrhythmie sollte mög- lichst innerhalb von 3–5 Minuten die Not-Sectio unter Reanimationsbedingungen durchgeführt werden (25, 27).

Damit erhöht sich die Chance für die Neugeborenen auf ein Überleben ohne neurologische Störungen (11), außer- dem verbessert sich durch die Entleerung des Uterus der venöse Rückstrom zum rechten Herzen (21). Auch nach erfolgreicher Reanimation profitieren Mutter und Kind von einer unverzüglichen Entbindung, die Versorgung des Neugeborenen sollte durch die Anwesenheit eines neonatologischen Teams optimiert werden. Postpartal sind zur Prävention der Uterusatonie unverzüglich Utero- tonika zu geben, bei therapierefraktärer Uterusatonie/per- sistierenden Blutungen ist die Indikation zur Hysterekto- mie rechtzeitig zu stellen (13). Ein differenzierter Einsatz von Katecholaminen kann durch transösophageale Echo- graphie optimiert (26) und eine reine alpha-Blockade ge- gebenenfalls durch eine zusätzliche Unterstützung der Inotropie ergänzt werden. Aus diagnostischen und thera- peutischen Gesichtspunkten ist es wichtig, Rückschlüsse auf die kardiale Pumpfunktion zu ziehen (26).

Für die nachfolgende Behandlung steht die frühzeitige Optimierung der Gerinnungssituation im Vordergrund.

Neben der kausalen Therapie ist die initiale Gabe von TABELLE 3

Differenzialdiagnosen nach klinischen Symptomen

– = nicht vorhanden bis selten; + = gelegentlich; ++ = häufig; +++ = sehr häufig; Tabelle aus Rath W: Fruchtwasserembolie, Lungenembolie. In: Feige A, Rath W, Schmidt S (eds.): Kreißsaal-Kompendium. Stuttgart, New York, Thieme 2013; 142–9 (e17). Abdruck mit freundlicher Genehmigung des Thieme-Verlages

Klinik/Symptome Manifestation

Risikofaktoren Herzstillstand Thoraxschmerz kardiale Arrythmien Dyspnoe Hypotension neurologische Symptome Koagulopathie akute fetale Hypoxie

Fruchtwasserembolie unter Wehen/Geburt

→ Std. post partum

+ / unspezifisch ++

– + → ++

+++

++

+ → ++

Lungenembolie 2–15 x häufiger im Wochenbett als in der SS

+++ / spezifisch + → ++

++ → +++

+ → +++

+ → ++

+ sekundär

– (+) sekundär

Myokardinfarkt 21 % peripartal 34 % postpartal

+++ / spezifisch + +++

+++

+ → ++

(+) sekundär

– (+) sekundär

peripartale Kardiomyopathie III. Trimenon: ~ 9 %

80 % bis 4 Monate post partum + / unspezifisch

+ ++

++

+/–

(+) sekundär – keine Angaben

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Postmortaler Nachweis einer FWE aus forensischer Sicht

Der unerwartete Tod einer Schwangeren während der Geburt kann zu Vorwürfen gegenüber den Ärzten füh- ren, wenn Angehörige einen todesursächlichen Be- handlungsfehler vermuten (35, 36). Gerade beim Ver- blutungstod kann der Nachweis einer FWE den Ablauf der Ereignisse erklären und die behandelnden Ärzte vom Vorwurf eines Verstoßes gegen die Regeln der ärztlichen Kunst entlasten (28, 37). So zeigte eine Aus- wertung von Angaben zur Todesursache, dass bei 30–40 % der histologisch nachgewiesenen FWE klinisch ein hämorrhagischer Schock angenommen wurde, ohne dass eine FWE als dessen mittelbar auslösen- de Ursache in Betracht gezogen wurde (38).

Da der plötzliche, unerwartete Tod einer Schwange- ren aus unbekannter Ursache als „unerklärte Todesart“

aufzufassen ist, ist eine rechtsmedizinische Obduktion zu fordern.

Tranexamsäure zur Behandlung der Hyperfibrinolyse und die Applikation von Fibrinogenkonzentrat (bei Fibrino- genspiegeln < 2 g/L) therapeutisch wegweisend, wenn möglich unter Einsatz der Rotationsthromboelastometrie (33). Die Substitution von Erythrozytenkonzentraten und gefrorenem Frischplasma (GFP) sollte je nach Blutverlust/

Blutungsstärke und adaptiert an das Risikoprofil der Pa- tientin erfolgen; dabei ist bei diesen kardial belasteten Schwangeren auf eine Volumenüberlastung (Cave: Lun- genödem) zu achten. Die Gabe von GFP sollte vorsichtig und am besten unter Kontrolle des Volumenstatus mittels TEE durchgeführt werden (26). Die Anwendung von re- kombinantem Faktor VIIa ist nur zu erwägen, wenn selbst eine massive Substitution mit Gerinnungsfaktoren thera- pierefraktär ist (34). Interdisziplinär ausgerichtete Trai- ningsprogramme zur Akuttherapie geburtshilflicher Notfälle können zu einer Verbesserung der klinischen Ergebnisse beitragen (e19, e20), auch in Deutschland ist damit an einzelnen Zentren begonnen worden.

Logistik

– Information an Anästhesie/OP-Team/Neonatologie – Reanimationsbereitschaft herstellen

– Information an Transfusionsmedizin/Bereitstellung EK, GFP, ggf. THK Prodromalsymptome

plötzliche kardiopulmonale

Insuffizienz

Koagulopathie Verdachtsdiagnose

FWE erwägen!

Notfallmaßnahmen

– Atemweg sichern (endotracheale Intubation) – invasive Beatmung; PEEP anpassen – Monitoring: RR, SpO₂, EKG – 1–2 großlumige i.v. Zugänge – Vasopressoren (Arterenol, Dobutrex) – BGA, Notfalllabor, Blutgruppe + Kreuzblut

erweiterte Maßnahmen – Point of Care Diagnostik (Rotationsthrombelastometrie) – arterielle Kanüle

– transösophageale Echokardiographie (TEE)

– zentralvenöser Katheter

Indikation NOT-SECTIO?

ab dem Zeitpunkt der Indikationsstellung keine Verzögerung durch erweiterte

Maßnahmen

Therapie

– intensivmedizinische Überwachung – Volumensubstitution

(Kristalloid-basiert)

– Katecholamintherapie (Arterenol, Dobutrex) – Therapie der Hyperfibrinolyse

(1 g Tranexamsäure langsam intravenös) – Gabe von Fibrinogenkonzentrat (50 mg/kg KG)

– Erythrozytenkonzentrate je nach Blutverlust und individuellem Risiko

– Vorsichtige Gabe von GFP

CAVE: Volumenüberlastung TACO – Ggf. Thrombozytensubstitution – Uterotonika, ggf. Hysterektomie – Off label: rekombinanter Faktor VIIa – ggf. Inhalation mit NO/Prostaglandinen

regelmäßige Therapiekontrollen: Kreislaufmonitoring, Rotationsthrombelastometrie/Labor, TEE GRAFIK

Interdisziplinäres Vorgehen bei Verdacht auf Fruchtwasserembolie (FWE)

EK, Erythrozytenkonzentrat; GFP, gefrorenes Frischplasma; THK, Thrombozytenhochkonzentrat; PEEP, „positive endexpiratory pressure“; RR, Blutdruck;

SpO₂, partielle Sauerstoffsättigung; BGA, Blutgasanalyse; TACO, „transfusionrelated acute cardiac overload“; NO, Stickstoffmonoxid

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Aufgrund unspezifischer makropathologischer Be- funde ist eine Stellungnahme zur Todesursache ohne eine sorgfältige histologische Untersuchung obsolet. Der histologische Nachweis einer FWE ist erbracht, wenn geformte Fruchtwasserelemente wie meist lamellenar- tig aneinander gereihte Epidermisschuppen, Mekoni- umbestandteile oder Lanugohaare (Abbildung 1) in der pulmonalen Strombahn festgestellt werden (3, 28, 36).

Die flüssige Komponente des Fruchtwassers ist histologisch nicht nachweisbar. Wichtig ist die Entnahme einer repräsentativen Anzahl von Proben (mindestens eine Probe aus jedem Lungensegment, 28).

Das embolische Material ist vorwiegend in pulmonalen Arteriolen und Kapillaren zu finden. Fibrinthromben, teils in Verbindung mit Fruchtwasserbestandteilen, sind obligat und sogar nach einer Überlebenszeit von ≥ 2 Stunden nachweisbar (Abbildung 1) (38).

Neben den konventionellen Färbungen wie Häma- toxylin-Eosin als Übersichtsfärbung, Sudan III zur Darstellung von Fettsubstanzen, PAS beziehungsweise Alcian-Blau zur Visualisierung von Schleim gehört die immunhistochemische Markierung fetaler Epithelzel- len mittels Zytokeratin heute zum Standard (28). Sie er- möglicht eine exaktere Bewertung des Ausmaßes einer FWE. Bei einer geringgradigen FWE und gleichzeiti- ger Überlagerung durch Autolyse können Epithel- schüppchen in den Lungenkapillaren erst nach immunhistochemischer Markierung mit einem Zytokeratin vi- sualisiert werden (Abbildung 2). Das morphologisch nachgewiesene Ausmaß einer FWE korreliert allerdings nicht mit der Ausprägung der klinischen Sympto- matik (38).

Ein fehlender histologischer Nachweis von Frucht- wasserbestandteilen in der Lunge in den ersten drei Ta- gen nach der klinischen Manifestation einer FWE und mütterlichem Tod schließt eine FWE aus. Bei einer anaphylaktoiden Reaktion ist der Übertritt einer gerin- gen, histomorphologisch nicht nachweisbaren Frucht- wassermenge in die mütterliche Zirkulation als auslö- sende Ursache denkbar, allerdings fehlen dann die his- tologischen Zeichen einer DIG. Bei längeren Überle- benszeiten der Mutter ist zu berücksichtigen, dass es bis heute keine zuverlässigen zeitlichen Angaben zur Persistenz von Fruchtwasserbestandteilen in der müt- terlichen Strombahn gibt (38).

Abbildung 1: Durch aneinandergereihte, in einen Fibrinthrombus (zwei transparente Pfeile) eingebettete Epithelschuppen (langer gepunkteter Pfeil) verschlossenes Blutgefäß. Im unte- ren Bildabschnitt erkennt man eine transparente zylindrische Struktur, die einem Lanugohaar entspricht (kurzer gepunkteter Pfeil). HE, 200x. Überlebenszeit: 8 Stunden.

Abbildung 2: Immunhistochemisch markierte Epithelschuppen in pulmonalen Arteriolen (Pfeile). Zytokeratin, 200x.

KERNAUSSAGEN

●

Die Fruchtwasserembolie gehört mit einem Anteil von 5–15 % zu den führenden Ursachen direkter Mütter - sterbefälle. Die fallbezogene Sterblichkeit liegt zwischen 11 und 44 %.

●

Als Risikofaktoren gelten vor allem mütterliches Alter

≥ 35 Jahre, Sectio caesarea, Placenta praevia und Mehrlingsschwangerschaft.

●

Die Diagnose basiert auf klinischen Symptomen nach Ausschluss anderer Ursachen. Kardinalsymptome sind akute Dyspnoe/Zyanose, schwere Hypotension/Herz- stillstand, fetale Hypoxie und Koagulopathie-bedingte Blutungen unter und nach der Geburt. Differenzialdia - gnostisch müssen vor allem die Lungenembolie und der Myokardinfarkt in Betracht gezogen werden.

●

Prognostisch entscheidend ist die sofortige interdiszi - plinäre Therapie mit kardiopulmonaler Reanimation, Kreislaufstabilisierung durch Kristalloid-basierte Volu- mengabe und frühzeitigen Einsatz von Vasopressoren, Korrektur der Hämostasestörung sowie unverzüglicher Sectio caesarea.

●

Bei plötzlichem Tod der Mutter aus ungeklärter Ursache ist eine rechtsmedizinische Obduktion zu fordern, bei der die Fruchtwasserembolie mittels immunhistochemischer Techniken zuverlässig diagnostiziert werden kann.

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Interessenkonflikt

Prof. Rath bekam Honorare für Beratertätigkeit von der Firma Ferring und für Vorträge von der Firma CSL Behring. Reisekosten wurden für ihn über- nommen von der Firma CSL Behring.

Prof. Hofer erhielt Reisekostenerstattung von der Firma CSL Behring und Vor- tragshonorare von den Firmen CSL Behring, NovoNordisk und Biotest Roche.

PD Dr. Sinicina erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten

eingereicht: 31. 7. 2013, revidierte Fassung angenommen: 27. 11. 2013

LITERATUR

1. Meyer JR: Embolia pulmonar amnio caseosa. Bras Med 1926; 2:

301–3.

2. Steiner PE, Lushbaugh C: Maternal pulmonary embolism by amniotic fluid as a cause of obstetric shock and unexpected death in obstetrics. JAMA 1941; 117: 1245–54.

3. Knight M, Tufnell D, Brocklehurst P, Spark P, Kurinczuk J on behalf of the UK Obstetric Surveillance System: Incidence and risk factors for amniotic-fluid embolism. Obstet Gynecol 2010; 115: 910–17.

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Anschrift für die Verfasser Prof. Dr. med. Werner Rath

Gynäkologie und Geburtshilfe, Medizinische Fakultät, Universitätsklinikum Wendlingweg 2, 52074 Aachen, wrath@ukaachen.de

Zitierweise

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@

Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:

www.aerzteblatt.de/lit0814

The English version of this article is available online:

www.aerzteblatt-international.de

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