Zur Fortbildung Aktuelle Medizin ÜBERSICHTSAUFSATZ
Eine weitere Senkung der Säug- lingssterblichkeit, vor allem in den ersten Lebenstagen, wird wesentlich durch die Verbesserung der voraus- gegangenen Schwangerenvorsorge mitbestimmt. Durch die Routinevor- sorge bei allen Schwangeren sollen vor allem Fälle mit Risikosympto- men früh erfaßt und besonders in- tensiv überwacht werden. Bei Kin- dern, die in der perinatalen Periode sterben, zeigen die Mütter meist Ri- sikosymptome. Diese Symptom- orientierung darf jedoch nicht zum Übersehen weniger offensichtlicher Risikofaktoren führen (2, 6, 10). Das gilt beispielsweise für psychosoziale Faktoren.
Letztere sind für den Hausarzt, der die Familiensituation kennt, offen- sichtlicher als für den Frauenarzt.
Kooperation hat daher in der Perina- tologie besondere Bedeutung, wenn es um sozial bedingte Risikofakto- ren geht.
1. Sozialschicht
Die frühzeitige und regelmäßige Teilnahme an der Schwangeren- Vorsorge wird am stärksten von psy- chosozialen Faktoren bestimmt. Das höhere Gestoserisiko der Frauen unterer Sozialschichten ist auch heute noch offensichtlich. Das signi- fikant häufigere Vorkommen geisti- ger Behinderungen in unteren So- zialschichten muß auch damit in Be- ziehung gebracht werden. Durch unangepaßtes Verhalten der Mutter während der Schwangerschaft wer- den mehr Kinder geschädigt als durch die Geburt selbst (5).
2. Ernährungsgewohnheiten Auch die Ernährungsgewohnheiten stellen mit ein psychosoziales Pro- blem dar. Durch exzessive Kohlehy- drat- und relativ geringe Proteinzu- fuhr gehen viele Schwangere ein vermeidbares Risiko ein (9). Stärker als bisher sollte bei massiver ali- mentärer Gewichtszunahme in der Schwangerschaft eine Ernährungs- erziehung erfolgen. Im Rahmen der Schwangerenvorsorge können sol- che Programme von Hebammen überwacht werden. Informations- broschüren hierzu müßten so ge- staltet sein, daß die Zielgruppen — vor allem Frauen unterer Sozial- schichten — damit wirklich zurecht- kommen. Nur wenige Schwangeren- Broschüren wurden bisher in größe- ren empirischen Studien auf ihre Ef- fektivität überprüft. (In der Werbe- Industrie ist es eine Selbstverständ- lichkeit, nachzuprüfen, ob die ver- breiteten Informationen auch tat- sächlich beim vorgesehenen Emp- fänger ankommen.) In der Perinato- logie ist seltener Hunger, sondern vor allem falsche Nahrungswahl mit exzessiver Gewichtszunahme das Problem. Beides kann zu pränataler Dystrophie führen, die die spätere geistige und körperliche Entwick- lung des Kindes für Jahre prägt.
Das Auslösen von Realängsten bei der Mutter ist im Interesse des wer- denden Kindes durchaus legitim.
Beispielsweise sollte darauf hinge- wiesen werden, daß eine inadäquate Ernährung zu übergroßen und über- gewichtigen Kindern führen kann.
Die höheren Risiken hinsichtlich der Geburtskomplikationen sollten je-
Die Perinatologie wird sich mehr als bisher mit den Risi- kofaktoren aus dem psycho- sozialen Bereich auseinander- setzen müssen. Denn das Ge- stoserisiko sowie die Teilnah- me an der Schwangerenvor- sorge stehen nach wie vor im engen Zusammenhang mit der Sozialschicht, aus der die Schwangere kommt. Das gilt auch für unangepaßtes Ernäh- rungsverhalten, das zu exzes- siver Gewichtszunahme führt.
Über drei Viertel der Schwan- geren nehmen Medikamente im ersten Trimenon ein, deren teratogene Ungefährlichkeit nur teilweise gesichert ist. Die vielfältigen Gefahren für das Ungeborene durch Nikotin zeigen sich an einer Verdop- pelung der Frühgeburtenquo- te, wenn eine Schwangere zwanzig Zigaretten täglich raucht. Durch Alkoholabusus werden jährlich schätzungs- weise sechstausend Kinder in- trauterin geschädigt, sie lei- den an physischen und psy- chischen Entwicklungsstö- rungen, die teilweise irreversi- bel sind.
doch so dargestellt werden, daß sie wohl zu sinnvollem Ernährungsver- halten motivieren, aber keine unnö- tigen Ängste auslösen. Das sollte mit
Methoden der empirischen Sozial- forschung abgeklärt werden. Der Aufwand würde sich für Frauenärzte lohnen. Immerhin hat bei Schwan- gerschaftsbeginn jede zehnte Schwangere über 25 Prozent Über- gewicht.
3. Medikamentenkonsum
Der Medikamentenkonsum in der Schwangerschaft ist ebenfalls ein weitgehend vermeidbarer Risikofak- tor. Im ersten Trimenon nehmen nur 20 Prozent der Frauen keinerlei Me- dikamente ein. Die möglichen spezi- fischen Schädigungen infolge der quantitativ und qualitativ recht un-
Vermeidbare Risiken in der Schwangerschaft
Matthias Wenderlein
Aus der Universitätsfrauenklinik Erlangen-Nürnberg (Direktor: Professor Dr. Karl Günther Ober)
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terschiedlichen Medikamentenein- nahmen lassen sich auch langfristig kaum klären. Daher folgt an dieser Stelle keine Aufzählung teratogen wirkender Medikamente. Ein ökono- mischerer Weg wäre, noch mehr als bisher vor der Selbstmedikation in der Schwangerschaft zu warnen. Ob die Frauen diese Warnung befolgen, hängt mit davon ab, ob die Schwan- gerschaft geplant und erwünscht war. Das wird über das kontrazepti- ve Wissen und eine bewußte Fami- lienplanung wesentlich von sozia- len (Schicht-) und von psycholo- gischen (Persönlichkeits-)Faktoren bestimmt (13).
4. Nikotinkonsum
Den Nikotinkonsum als Risiko in der Schwangerschaft zu erwähnen er- scheint vielleicht primär recht trivial.
Der Zigarettenkonsum hat sich in den letzten zehn Jahren verdoppelt.
Auch bei Frauen im fertilen Alter ist nur eine gering rückläufige Tendenz zu beobachten. Über ein Drittel der Frauen vor dem 30. Lebensjahr sind Raucherinnen. Über ein Drittel von ihnen raucht mehr als zehn Zigaret- ten täglich (4). Bei graviden Frauen reichen bereits zwei Zigaretten für eine signifikante Abnahme der Atem beweg u ngs rate des Feten aus (8).
Ein regelmäßiger täglicher Konsum von 20 Zigaretten führt zur Verdop- pelung der Frühgeburtenquote (3).
Nach einigen Studien reichen schon weniger Zigaretten dazu aus (11).
Auch von positiven Korrelationen zwischen Rauchen und Präeklamp- sie wird berichtet. Die Gefahren des Rauchens in der Schwangerschaft sind für die Entwicklung des Kindes im Säuglingsalter ebenso groß wie die Belastung infolge einer H-Gesto- se mit RR 150/100 (12).
Die signifikant höhere perinatale Mortalität infolge Unreife und niedri- gem Geburtsgewicht hängt mit vom Sozialstatus rauchender Schwange- rer ab. Ledige Frauen, vor allem aus unteren Sozialschichten, setzen den Feten einem besonders großen Risi- ko aus. Diese Mütter werden zusätz-
lich zu den oft ungünstigen Umwelt- bedingungen dann auch noch durch ein Kind belastet, das in seiner phy- sischen und psychischen Entwick- lung beeinträchtigt ist. Ihre Kinder leiden häufiger unter Atemnotsyn- drom und sind in den ersten Le- bensmonaten besonders infekt- anfällig (1).
Hier reicht keine anonyme Aufklä- rungsschrift über die Gefahren des Rauchens in der Schwangerschaft aus. Im übrigen fehlt solch eine Bro- schüre bisher ohnehin. Hausarzt und Frauenarzt sollten vielmehr im Rahmen der Schwangerenvorsorge eine starke Raucherin persönlich auf die Gefahren für den Feten auf- merksam machen. Bei einer Frau mit neurotischer Persönlichkeitsent- wicklung, die die Schwangerschaft ohnehin nicht geplant hatte, sind Beratungserfolge allerdings nicht die Regel. Oft ist aber ein Verzicht auf Zigaretten erreichbar (14), denn die meisten Raucherinnen haben emotional stabile Persönlichkeitsei- genschaften. Raucherinnen mit oft zu geringer Kalorienzufuhr auch während der Schwangerschaft sind zur Verhaltensänderung dann moti- viert, wenn eine vertrauensvolle Pa- tientin-Arzt-Beziehung besteht.
5. Alkoholkonsum
Der Alkoholkonsum in der Bundes- republik hat sich in den letzten zwölf Jahren vervierfacht. Die Zahl der Al- koholikerinnen im gebärfähigen Al- ter wird auf etwa 200 000 geschätzt.
Geht man davon aus, daß im Jahr 10 Prozent von ihnen schwanger wer- den, so ergeben sich 20 000 gefähr- dete Schwangerschaften jährlich (7). Bei einem Drittel dieser Kinder ist mit massiven Schäden zu rech- nen (7). Diese physisch und psy- chisch geschädigten 6000 Kinder jährlich haben bisher weniger Auf- merksamkeit in den Massenmedien hervorgerufen als die gleiche Zahl Contergan-geschädigter Kinder ins- gesamt.
Das Ausmaß der Alkoholembryopa- thie ist den Pädiatern und Perinato- logen erst in den letzten Jahren voll
bewußt geworden. Das liegt mit dar- an, daß sich der „Elendsalkoholis- mus" zum „Wohlstandsalkoholis- mus" entwickelt hat. Schwangere mittlerer bis höherer Sozialschich- ten verstehen es gut, beim Frauen- arzt keinerlei Verdacht auf Alkoho- lismus aufkommen zu lassen. Häufig dürfte es auch so sein, daß sie die gerade bei ihnen verbreitete Ge- wohnheit, über den ganzen Tag ver- teilt Drinks zu sich zu nehmen, nicht für erwähnenswert halten. Allein, die heute als teratogen angesehene, den Menschen zumindest als ge- fährdet abstempelnde Menge Alko- hol dürfte auch auf diese Weise schnell überschritten sein. Bei der Anamneseerhebung sind kaum ehr- liche Antworten über den Alkohol- konsum zu erwarten. In den meisten Studien über geschädigte Kinder gaben die Mütter im nachhinein zu, daß in der Schwangerschaft ein Al- koholabusus stattfand. Diese Anga- ben wurden meist erst dann ge- macht, wenn nach einigen Gesprä- chen eine vertrauensvolle Arzt-Pa- tientin-Beziehung bestand. Solches Verhalten entsteht, weil Alkoholis- mus bei Frauen durch die Gesell- schaft stärker verurteilt wird als bei Männern. Die Dunkelziffer der Frau- en, die vom Alkohol abhängig sind, ist daher schwierig zu beurteilen.
Noch schwieriger erhältlich sind An- gaben über Menge und Art des Alko- holkonsums. Letzteres ist auch von sozialen Faktoren abhängig. Als te- ratogen wirksame Alkoholmenge werden heute 80 Gramm täglich an- gesehen. Das entspricht etwa 6 Fla- schen Bier, 1 Liter Wein oder knapp 1/4 Liter Whisky.
Auf den Wirkungsmechanismus, das heißt darauf, wie es durch Alkohol zu Schäden bei der Organentwick- lung kommt, wird hier nicht einge- gangen. An der direkten toxischen Wirkung des Äthanols für das wer- dende Kind besteht kein Zweifel. Bei Alkoholikerinnen kommen meist noch Nikotinabusus, regelmäßiger Medikamentenkonsum und Ernäh- rungsprobleme hinzu. Die Gesund- heit dieser Frauen ist oft durch Le- ber-, Herz- und Kreislaufschäden so beeinträchtigt, daß sie der zusätzli-
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chen Belastung eines mißgebildeten Kindes nicht gewachsen sind. Das gilt besonders dann, wenn die Alko- holikerin neben somatischen Schä- den auch Wesensveränderungen und reduzierte intellektuelle Fähig- keiten zeigt.
Schwerwiegende Organmißbildun- gen sind bei über einem Drittel der Alkoholikerkinder zu erwarten. Er- wähnt seien Mikrozephalie, kurze Augenspalten, Prognathie und un- gewöhnliche Handfaltenmuster.
Schwieriger zu diagnostizieren sind direkt post partum Herzvitien, die bei der Hälfte der Kinder mit em- bryofetalem Alkoholsyndrom vor- kommen. Daher fordern Kardiolo- gen, bei Alkoholikerkindern regel- mäßig nach kongenitalen Herzvitien zu fahnden, das unter Mithilfe des Hausarztes. Ein geistiger und stato- motorischer Entwicklungsrückstand ist bei der Hälfte der Alkoholiker- kinder zu erwarten. Die Retardie- rung wird spätestens bei der Ein- schulung zum psychosozialen Pro- blem für Mutter und Kind. Die Ent- wicklungsstörungen und verminder- te Bildungsfähigkeit lassen sich durch intensives Fördern nur be- dingt beeinflussen. Die geistige Re- tardierung dieser Kinder entspricht in Häufigkeit und Schwere etwa der des Morbus Down. Letztere werden häufiger bestmöglich gefördert. Von den Alkoholikerkindern lebt zur Zeit der Einschulung nur noch die Hälfte bei ihren Müttern. All das müssen Hausarzt und Frauenarzt gemein- sam mitberücksichtigen, wenn sie mit der Frage der Abruptio oder Ste- rilisation bei einer Alkoholikerin konfrontiert werden. Besonders letztere Frage ist bei jüngeren Frau- en, die ein geschädigtes Kind gebo- ren haben, schwierig zu entschei- den, denn bei Heilung des Alkoholis- mus können sie wieder gesunde Kinder gebären.
Das Ausmaß des Alkoholproblems bei Schwangeren ist vielen Geburts- helfern deshalb nicht ganz bewußt, weil nur ein kleiner Teil der Alkoholi- kerinnen regelmäßig zur Schwange- renvorsorge und noch seltener in Geburtsvorbereitungskurse kommt.
6. Geburtsvorbereitungskurse Die heute überwiegend „psycholo- gisch" orientierten Geburtsvorberei- tungskurse sollten überdacht wer- den, denn die perinatologischen Ri- sikogruppen, etwa Ledige und Schwangere aus unteren Sozial- schichten, werden nur selten erfaßt beziehungsweise angesprochen (15). Ein Ziel von Geburtsvorberei- tungskursen wäre es, die Angst vor der Geburt zu reduzieren, um wäh- rend der Geburt ein adäquates Ver- halten wahrscheinlich zu machen.
Dabei muß bedacht werden, daß die Angst vor der Geburt weniger ein persönlichkeitspsychologisches als vielmehr ein soziologisches Pro- blem darstellt. Frauen mit minde- stens durchschnittlicher Intelligenz und höherem Schulabschluß haben wesentlich seltener Angst vor der Geburt als Frauen mit geringem Bil- dungsniveau aus unteren Sozial- schichten. Für sie sind die bisheri- gen Geburtsvorbereitungskurse zu anspruchsvoll (15). Würden solche Kurse inhaltlich und didaktisch auf diese Gruppe abgestimmt, so wären diese Frauen eher zu einer Teilnah- me motiviert. Solche Kurse hätten vor allem informativen Charakter und über die Beseitigung von Un- wissen sowie der Fehlerwartungen auch eine psychologische Wirkung.
Es wäre die Aufgabe von Frauenärz- ten, bei den überwiegend von ihnen gesteuerten Geburtsvorbereitungs- kursen mehr als bisher auf soziale Faktoren zu achten.
Zusammenfassung
Die perinatale Mortalität wird immer noch vom Sozialstatus der Schwan- geren mitbestimmt. Unangemesse- ne Ernährungsgewohnheiten sind ein vermeidbares Risiko, soweit dies auf Unwissen beruht. Die Informa- tionsbroschüren sind bisher zu we- nig der Zielgruppe — etwa Frauen unterer Sozialschichten — angepaßt.
Vor Selbstmedikation in der Schwangerschaft sollte mehr ge- warnt werden, denn nur jede fünfte Frau nimmt im ersten Trimenon kei- nerlei Medikamente ein. Da ein tägli- cher Konsum von 20 Zigaretten zur
Verdoppelung der Frühgeburten- quote führt und jede dritte Frau vor dem 30. Lebensjahr regelmäßig raucht, sollte die Frage nach dem Nikotinkonsum zur Routine gehö- ren. Selten sind ehrliche Antworten über Alkoholkonsum zu erwarten.
Jährlich werden in der Bundesrepu- blik Deutschland schätzungsweise 6000 Kinder mit Alkoholembryopa- thie geboren. An Geburtsvorberei- tungskursen nehmen Frauen unte- rer Sozialschichten selten teil. Des- halb sollten Konzept und Nutzen dieser Kurse überdacht werden.
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Anschrift des Verfassers:
Privatdozent Dr. med.
Matthias Wenderlein Universitätsfrauenklinik Universitätsstraße 21/23 8520 Erlangen
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