Risiko- und Qualitätsmanagement in der zentralen Notaufnahme – eine
Führungsaufgabe
Risk and quality management in the central emergency department – a management
task
Masterarbeit
Zur Erlangung des akademischen Grades Master of Science
der Fachhochschule FH Campus Wien Masterstudiengang: Advanced Nursing Practice
Vorgelegt von:
Anna Monsberger, BSc.
Personenkennzeichen:
1730012001
ErstbetreuerIn / ErstbegutachterIn:
Mag.a Marlene Pfeifer-Rabe
ZweitbegutachterIn:
Mag.a Dr.in Anneliese Lilgenau
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Erklärung:
Ich erkläre, dass die vorliegende Masterarbeit von mir selbst verfasst wurde und ich keine anderen als die angeführten Behelfe verwendet bzw. mich auch sonst keiner unerlaubter Hilfe bedient habe.
Ich versichere, dass ich diese Masterarbeit bisher weder im In- noch im Ausland (einer Beurteilerin/einem Beurteiler zur Begutachtung) in irgendeiner Form als Prüfungsarbeit vorgelegt habe.
Weiters versichere ich, dass die von mir eingereichten Exemplare (ausgedruckt und elektronisch) identisch sind.
Datum: ... Unterschrift: ………
Vorwort
Bevor sich alle Leserinnen und Leser meiner Masterarbeit widmen können, möchte ich mich noch bei allen Personen, die mich während des ganzen Studiums und vor allem während dem Schreibprozess für diese Arbeit unterstützt haben, recht herzlich bedanken. Das sind vor allem meine Familie: meine Eltern, meine Oma und mein Freund Thomas. Ein besonderes Dankeschön geht an meinen Freund, der mich vor allem bei einigen Nervenzusammenbrüchen wieder beruhigt hat und mit mir alle Probleme gemeistert hat. Ebenso bedanke ich mich bei einem lieben Arbeitskollegen und Freund meiner Mama, Gerald, für das Korrekturlesen meiner Arbeit.
Und zu guter Letzt möchte ich mich noch ganz herzlich bei meiner Erstbegutachterin und Betreuerin Frau Mag.a Marlene Pfeifer-Rabe für die tolle Unterstützung während
des Recherche- und Schreibprozesses bedanken.
Kurzfassung
Einleitung: Bis vor wenigen Jahren gab es in den Krankenhäusern vorwiegend fachbezogene Notaufnahmen. Im Laufe der Jahre kam es dann zu einer zunehmenden Implementierung von zentralen Notaufnahmen. Das vorrangige Ziel einer zentralen Notaufnahme ist es, die Patientinnen und Patienten an einer zentralen Stelle im Krankenhaus ohne Zeitverzug auf hohem medizinischem und pflegerischem Niveau zu versorgen. Damit dies auch gelingen kann, benötigt jede zentrale Notaufnahme ein funktionierendes Risiko- und Qualitätsmanagement.
Ziel: Die vorliegende Arbeit beschäftigt sich mit den Aufgaben des Risiko- und Qualitätsmanagement bei der Minimierung von Risiken und der Verbesserung der Versorgungsqualität in einer zentralen Notaufnahme. Darüber hinaus werden die Prozessschritte in einer zentralen Notaufnahme näher erläutert, und es wird auf die Aufgaben von Führungskräften hinsichtlich des Risiko- und Qualitätsmanagements eingegangen.
Methodik: Für die Beantwortung der Forschungsfragen wurde eine systematische Literaturrecherche durchgeführt. Bei der Literaturrecherche erfolgte eine Durchsicht verschiedener Datenbanken und eine Handsuche der gefundenen Quellen. Diese wurde anschließend auf ihre Relevanz hin überprüft und der Prozess wurde im PRISMA-Statement grafisch dargestellt.
Ergebnisse: Die vorliegende Arbeit kommt zu dem Ergebnis, dass in der Praxis einige Instrumente des Risikomanagements vorhanden sind, um Risiken zu minimieren bzw.
zu verhindern. Damit die Qualität der Versorgung verbessert werden kann, sind spezielle Fort- und Weiterbildungen, die sich vor allem mit den Kernprinzipien der Teamarbeit, wie Kommunikation und Führung, beschäftigen, für das Gesundheits- und Krankenpflegepersonal unabdingbar. Besondere Bedeutung kommt hierbei speziell den Führungspersonen zu, die den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern das Thema Risiko- und Qualitätsmanagement praxisnah näher bringen, ihnen somit die Teilnahme an speziellen Fort- und Weiterbildungen ermöglichen und zusätzlich für ausreichend Personal sorgen sollen.
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Abstract
Introduction: Until a few years ago, there were mainly specialized emergency departments in hospitals. Over the years, central emergency rooms have been increasingly implemented. The primary goal of a central emergency room is to provide patients on a high medical and nursing level at a central location in the hospital without delay. In order for this to succeed, each central emergency room requires a well functioning risk and quality management.
Objectives: This present thesis deals with the tasks of risk and quality management in minimizing risks and improving the quality of care in a central emergency room. In addition, the process steps in a central emergency room are explained in more detail and the task of managers with regard to risk and quality management are discussed.
Methodology: A systematic literature research was carried out to answer the research questions. The literature research was followed by a review of various databases and a manual search of the found sources. After that it was checked for relevance and the process was graphically displayed in the PRISMA-Statement.
Results: The present thesis concludes that in practice some risk management tools exist to minimize or prevent risks. In order to improve the quality of care, special education and training which is mainly concernced with the core principles of teamwork, such as communication and leadership, is essential for nurses. Special importance is attached to managers who are supposed to familiarize their employees with the topic of risk and quality management in a practical way, thus enabling them to take part in special continuing education and training as well as providing adequate staff.
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Schlüsselbegriffe/Key words
Zentrale Notaufnahme – central emergency department Risikomanagement – risk management
Qualitätsmanagement – quality management Führungsaufgaben – management tasks
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Abkürzungsverzeichnis
ALS = Advanced life support bzw. = beziehungsweise
CIRS = Critical Incident Reporting System CRM = Crisis resource management CRP = cardiopulmonary resusitation
DGINA = Deutsche Gesellschaft Interdisziplinäre Notfall- und Akutmedizin EBN = Evidence based Nursing
ISO = International Organization of Standardization MTS = Manchester-Triage-System
PDCA-Zyklus = Plan-Do-Check-Act-Zyklus QTK-Kreis = Qualität-Termin-Kosten-Kreis TQM = Total Quality Management
z.B. = zum Beispiel
ZNA = zentrale Notaufnahme
% = Prozent
§ = Paragraph
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Inhaltsverzeichnis
1.
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EINLEITUNG* 1!
1.1
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PROBLEMDARSTELLUNG/*AUSGANGSLAGE* 1!
1.2
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KLÄRUNG*ZENTRALER*BEGRIFFLICHKEITEN* 3!
1.3
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ZIELSETZUNG* 4!
2.
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THEORETISCHER*BEZUGSRAHMEN* 5!
2.1
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QUALITÄTSMANAGEMENT* 5!
2.1.1
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BEDEUTUNG!VON!QUALITÄT! 6!
2.1.2
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MANAGEMENTEBENEN!UND!QUALITÄTSMANAGEMENT! 7!
2.1.3
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AUFGABEN!DES!QUALITÄTSMANAGEMENTS! 8!
2.1.4
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DER!PLAN=DO=CHECK=ACT!(PDCA)=!ZYKLUS!VON!DEMING! 10!
2.1.5
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MODELLE!DES!QUALITÄTSMANAGEMENTS! 12!
2.1.6
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ÜBERPRÜFUNGSMETHODEN! 14!
2.2
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KLINISCHES*QUALITÄTSMANAGEMENT* 15!
2.2.1
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ENTWICKLUNGSGESCHICHTE! 15!
2.2.2
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QUALITÄTSDIMENSIONEN!NACH!DONABEDIAN! 16!
2.2.3
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PFLEGEQUALITÄT! 17!
2.2.4
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QUALITÄTSMANAGEMENT!UND!ZERTIFIZIERUNG! 18!
2.2.5
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PROZESSORIENTIERTES!QUALITÄTSMANAGEMENT! 18!
2.3
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RISIKOMANAGEMENT* 19!
2.3.1
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RISIKOMANAGEMENTPROZESS! 19!
2.4
!
KLINISCHES*RISIKOMANAGEMENT* 20!
2.4.1
!
METHODEN!UND!INSTRUMENTE!DES!KLINISCHES!RISIKOMANAGEMENTS! 21!
2.4.2
!
BEDEUTUNG!VON!FEHLERN! 24!
2.4.3
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HUMAN!FACTORS! 25!
2.5
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ZENTRALE*NOTAUFNAHME*(ZNA)* 25!
2.5.1
!
PROZESSE,!STRUKTUREN!UND!AUFGABEN! 25!
2.5.2
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PATIENTINNEN=!UND!PATIENTENSICHERHEIT!IN!DER!ZNA! 28!
2.5.3!
PATIENTINNEN=!UND!PATIENTENZUFRIEDENHEIT!IN!EINER!ZNA! 29!
2.5.4
!
KENNZAHLEN!UND!QUALITÄTSINDIKATOREN! 30!
2.5.5
!
ZERTIFIZIERUNG!VON!NOTAUFNAHMEN! 30!
3.
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METHODIK* 32!
3.1
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FORSCHUNGSFRAGEN* 32!
3.2
!
LITERATURRECHERCHE* 32!
3.2.1
!
BESTIMMUNG!DES!UNTERSUCHUNGSGEGENSTANDES! 34!
3.2.2
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RECHERCHE! 35!
3.2.3
!
BEWERTUNG,!LEKTÜRE,!KRITIK! 35!
3.3
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PRISMACSTATEMENT* 36!
3.4
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SUCHPROTOKOLL* 37!
3.5
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VERWENDETE*LITERATUR* 38!
4.
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ERGEBNISDARSTELLUNG* 40!
4.1
!
TABELLARISCHE**ERGEBNISDARSTELLUNG* 40!
4.2
!
DESKRIPTIVE*ERGEBNISDARSTELLUNG* 46!
4.2.1
!
CRITICAL!INCIDENT!REPORTING!SYSTEM!(CIRS)! 46!
4.2.2!
DER!UMGANG!MIT!FEHLERN!IN!DER!PRAXIS! 49!
4.2.3
!
PROZESSOPTIMIERUNG!ZNA! 51!
4.2.4
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DAS!AUFTRETEN!VON!FEHLERN!IN!DER!ZNA! 55!
4.2.5
!
CHECKLISTEN!IN!NOTAUFNAHMEN! 56!
4.2.6
!
ZUVERLÄSSIGKEIT!DES!MANCHESTER=TRIAGE=SYSTEMS! 57!
4.2.7!
ZUSÄTZLICH!ZUR!TRIAGE!=!EINE!BEOBACHTUNGSTECHNIK!ZUR!VERBESSERUNG!DER!VERSORGUNGSQUALITÄT! 59
!
4.2.8
!
AUFGABEN!DER!FÜHRUNG!IN!DER!ZNA! 61!
4.2.9
!
ARBEITSBELASTUNGEN!UND!VERSORGUNGSQUALITÄT!IN!DER!ZNA! 65!
4.2.10!
DIE!BEDEUTUNG!DER!TEAMARBEIT!IN!DER!ZNA! 67!
4.2.11!
INTERPROFESSIONELLES!SIMULATIONSTRAINING! 70!
4.2.12!
CRISIS!RESOURCE!MANAGEMENT!(CRM)=SCHULUNG! 72!
4.3
!
SYNTHESE* 74!
4.3.1
!
FEHLERMINIMIERUNG!BZW.!=VERMEIDUNG! 74!
4.3.2
!
PATIENTINNEN=!UND!PATIENTENSICHERHEIT! 77!
4.3.3
!
VERSORGUNGSQUALITÄT! 79!
4.3.4
!
TEAMARBEIT!UND!INTERPROFESSIONELLE!ZUSAMMENARBEIT! 81!
4.4
!
ZUSAMMENFASSUNG*DER*ERGEBNISSE* 82!
5.
!
DISKUSSION* 87!
5.1
!
WIE*KANN*DAS*AUFTRETEN*VON*RISIKEN*IN*EINER*ZENTRALEN*NOTAUFNAHME*DURCH*DEN*EINSATZ*VON*RISIKOC*UND*QUALITÄTSMANAGEMENT*BEEINFLUSST*WERDEN?* 87
!
5.2!
WODURCH*KANN*DIE*QUALITÄT*DER*VERSORGUNG*IN*EINER*ZENTRALEN*NOTAUFNAHME*VERBESSERT*WERDEN?* 89
!
5.3
!
WELCHE*AUFGABEN*HABEN*DIE*FÜHRUNGSEBENEN*BEI*DER*UMSETZUNG*VON*RISIKOC*UND*QUALITÄTSMANAGEMENT?* 94
!
5.4
!
LIMITATION* 96!
5.5
!
FAZIT*UND*AUSBLICK* 97!
LITERATURVERZEICHNIS* 102
!
ABBILDUNGSVERZEICHNIS* 108
!
TABELLENVERZEICHNIS* 109
!
ANHANG*1* 110
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1.! EINLEITUNG
Die vorliegende Arbeit beschäftigt sich mit dem Thema Risiko- und Qualitätsmanagement in der zentralen Notaufnahme und den damit verbundenen Führungsaufgaben. In dieses Kapitel möchte die Autorin dieser Arbeit die Ausgangslage zu dieser Thematik darlegen, zentrale Begrifflichkeiten erklären und die Zielsetzung der Arbeit erläutern.
1.1! Problemdarstellung/ Ausgangslage
Laut Angaben von Statistik Austria (2014) suchte nach eigenen Angaben ein Viertel der Bevölkerung im Jahr vor der Befragung eine Spitals- oder Unfallambulanz auf, weitere 47% waren zu einem früheren Zeitpunkt in ambulanter Behandlung.
Bürgi, Christ, Hogan, Behringer und Dodt (2013) nehmen Bezug darauf, dass eine rund um die Uhr stattfindende Notfallversorgung von Patientinnen und Patienten mit einem akuten Krankheitsgeschehen eine unverzichtbare medizinische Dienstleistung für die Bevölkerung darstellt. Die Anzahl der Patientinnen und Patienten, die die Leistung einer Notaufnahme in Anspruch nehmen, ist in den letzten Jahren massiv gestiegen. In Österreich, Deutschland und der Schweiz werden jährlich rund 20% der Bevölkerung in einem Krankenhaus notfallmedizinisch versorgt (Bürgi et al., 2013).
Bis vor wenigen Jahren gab es in den Krankenhäusern vorwiegend fachbezogene Notaufnahmen. Bei fachbezogenen Notaufnahmen musste entweder von der/dem Patienten/in selbst oder durch eine Fachperson entschieden werden, ob die/der Patient/in aufgrund ihres/seines Krankheitsgeschehens eine unfallchirurgische, eine allgemeinchirurgische oder eine internistische Notfallaufnahme aufsuchen soll. Die Implementierung einer zentralen Notaufnahme stellt eine große Chance dar, um eine Prozessoptimierung herzustellen. Die Prozesse können dadurch neu definiert und somit effizienter gestaltet werden (Martin & Meeh-Simon, 2017). Besonders in einer zentralen Notaufnahme müssen sich Pflegefachpersonen mit unterschiedlichen, sich schnell ändernden Bedingungen, auseinandersetzen. Der demografische Wandel, die zunehmende Komplexität im Behandlungsspektrum, konstant steigende Fallzahlen und die vermehrte Multimorbidität der zu versorgenden Patientinnen und Patienten haben eine hohe Relevanz für das Pflegefachpersonal in einer zentralen Notaufnahme.
Um die Attraktivität des Pflegeberufes zu steigern, um für eine dauerhafte, stabile und überprüfbare Qualität in der Pflege zu sorgen und um Pflegende für dieses Spezialgebiet langfristig zu gewinnen, sind anerkannte Fachweiterbildungen für das Gesundheits- und Krankenpflegepersonal in einer zentralen Notaufnahme sicher von großer Bedeutung (Stewig-Nitschke & Niebuhr, 2017).
Zahlreiche Studien zeigen, dass es im Krankenhaus des Öfteren zum Auftreten von Fehlern kommt und die Akutklinik durchaus einen gefährlichen Ort für Patientinnen und Patienten darstellen kann. Durch den Einsatz von klinischem Risikomanagement kann allerdings aufgezeigt werden, dass einige Methoden und Instrumente bereits vorhanden sind, um das Auftreten von Fehlern zu minimieren bzw. zu verhindern (Koppenberg & Moecke, 2012). Ein bedeutendes Instrument des Risikomanagement stellt die Triage in den zentralen Notaufnahmen dar. Nach Angaben von Mackway- Jones, Marsden, und Windle (2015) ist die Triage ein Instrument des Risikomanagements. Mit Triage-Systemen kann der Patientinnen- und Patientenfluss gesteuert werden, wenn die vorhandenen Kapazitäten überstiegen werden. Im angloamerikanischen Raum wird die Triage schon seit längerer Zeit in Notaufnahmen angewendet, wo es hauptsächlich darum geht, die Versorgung auf die Bedürfnisse der/des Patienten/in auszurichten und zeitgerecht Interventionen zu setzen (Mackway- Jones et al., 2015).
Die Grundvoraussetzung für die Implementierung und Weiterentwicklung des Qualitäts- und Risikomanagements sind Personen in der Führungsebene, die verstehen, dass Risikomanagement eine Führungsaufgabe ist und entsprechend danach handeln. Zusätzlich benötigt die Führungskraft die Mitarbeit aller an der Patientinnen-, Patienten-, Bewohnerinnen- und Bewohnerversorgung beteiligten Berufsgruppen. Durch die Erfahrung und das Wissen der unterschiedlichen Leistungserbringer können ihre Vorstellungen hinsichtlich einer optimalen Versorgung eingebracht und aufeinander abgestimmt werden. Die Ziele des Risikomanagements können sehr mannigfaltig sein. Einige Ziele des Risikomanagements könnten die Schaffung einer rechtssicheren Organisation, Reduktion von Haftpflichtschäden, Aufrechterhaltung eines hohen Versorgungsstandards sowie eine größere Transparenz und Vertrauenswürdigkeit sein. Im Rahmen des Risikomanagements kommt der Führungskraft eine Vorbildfunktion zu, weil Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter durch vorgelebtes Verhalten am besten überzeugt werden können (Kahla-Witzsch & Platzer, 2018).
1.2! Klärung zentraler Begrifflichkeiten
In diesem Unterkapitel möchte die Autorin dieser Arbeit die zentralen Begrifflichkeiten, die in dieser Arbeit von Bedeutung sind, näher erläutern.
Das Risikomanagement versucht Unsicherheiten hinsichtlich Ziele und Tätigkeiten oder Erfüllung von Anforderungen zu vermeiden oder zu reduzieren. Es geht vor allem darum, Risiken vorzubeugen, deren Eintritt mit einem hohen Schaden einhergehen würden. Das Qualitätsmanagement wiederum versucht, genau diesen Unsicherheiten entgegen zu steuern, indem es Prozesse standardisiert, Standards festlegt, Kontrollpunkte definiert und systematische Ergebnisevaluationen durchführt. Das klinische Risikomanagement ist kein neues Konzept, sondern muss als ergänzender Teil des Qualitätsmanagements gesehen werden. Es geht darum, Risiken für die/den Patienten/in im Rahmen ihrer/seiner Versorgung zu minimieren bzw. zu verhindern, um so der Einrichtung überdies wirtschaftlichen Erfolg zu ermöglichen. Ein gutes Beispiel, womit aufgezeigt werden kann, dass das Risiko- und Qualitätsmanagement eng miteinander verbunden sind, sind verlängerte Wartezeiten. Für das Qualitätsmanagement sind verlängerte Wartezeiten und die damit verbundene Unzufriedenheit der Patientinnen und Patienten ein erwähnenswertes Problem. Das Risikomanagement hingegen sieht nur dann Handlungsbedarf, wenn dadurch die Sicherheit der Patientinnen und Patienten in Mitleidenschaft gezogen werden würde.
Zusammenfassend kann gesagt werden, dass Risiko- und Qualitätsmanagement voneinander abhängig sind und eng zusammenarbeiten sollten (Kahla-Witzsch &
Platzer, 2018).
Unter einer zentralen Notaufnahme (ZNA) wird eine Koordinationsdrehscheibe zwischen ambulantem und stationärem Bereich verstanden. Sie sorgt in kürzester Zeit für eine Erstdiagnose, leitet die Ersttherapie ein und entscheidet über den weiteren Behandlungsweg der/des Patienten/in. Ein vorrangiges Ziel der ZNA ist es, die/den Patienten/in ohne Zeitverzug auf hohem medizinischem und pflegerischem Niveau zu versorgen (Von Eiff, 2016). Auf der ZNA wird eine interdisziplinäre Versorgung von Akut- und Notfallpatientinnen und -patienten an einer zentralen Stelle im Krankenhaus durchgeführt, wodurch sie einen wichtigen Teil in der Gesundheitsversorgung einnimmt (Zimmermann et al., 2016). Darüber hinaus verfügt die ZNA über eine räumliche Anbindung zu den Diagnostikbereichen, wodurch ziemlich rasch bildgebende Verfahren zur Sicherung der Diagnose durchgeführt werden können. Einige ZNAs besitzen außerdem direkt vor Ort eine Notaufnahmestation (= Medical Decision Unit), die Patientinnen und Patienten zeitlich begrenzt aufnimmt und zum Ziel hat, eine weitere Abklärung der Beschwerden unter Beobachtung durchzuführen (Welk, 2014).
1.3! Zielsetzung
Die Autorin dieser Masterthesis arbeitet auf einer Notaufnahme und ist dort durchaus mit dem Auftreten von Risiken konfrontiert, durch welche die Versorgungsqualität von Patientinnen und Patienten Schaden erleiden könnte. Es gibt unterschiedliche Faktoren, die das Auftreten von Risiken begünstigen, wie z.B. Personalmangel oder fehlende Standards oder Leitlinien. Aus diesem Grund verfolgt die Autorin dieser Arbeit folgende Zielsetzung:
Das Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, aufzuzeigen, welche Aufgaben das Risiko- und Qualitätsmanagement bei der Minimierung von Risiken in einer ZNA trägt. Im Rahmen dieser Arbeit soll zugleich ein Überblick darüber gegeben werden, welche Bedeutung und Auswirkungen das Risiko- und Qualitätsmanagement auf die Versorgungsqualität von Patientinnen und Patienten hat. Die Autorin dieser Arbeit möchte des Weiteren die Prozesse in einer ZNA näher bestimmen und der Frage nachgehen, welche Möglichkeiten es gibt, um die Prozessabläufe zu optimieren. Ein wichtiger Bestandteil der Arbeit soll es sein, verschiedene Methoden und Instrumente des klinischen Risikomanagements gegenüberzustellen. Darüber hinaus soll eine Verbindung zwischen Fort- und Weiterbildungen sowie dem Simulationstraining und der Minimierung von Risiken hergestellt werden. Ein Schwerpunkt der Arbeit liegt vor allem auf den Aufgaben der Führungsebene bei der Umsetzung von Risiko- und Qualitätsmanagement.
2.! THEORETISCHER BEZUGSRAHMEN
In diesem Kapitel möchte die Autorin dieser Arbeit auf die theoretischen Grundlagen zur Thematik eingehen. Es soll zuerst ein Einblick über das allgemeine Qualitäts- und Risikomanagement gegeben und anschließend ein Zusammenhang zum klinischen Qualitäts- und Risikomanagement hergestellt werden, wo näher auf relevante Unterpunkte wie Patientensicherheit und das Thema Fehler im Allgemeinen eingegangen wird. Ein weiteres Unterkapitel beschäftigt sich mit der ZNA, wo ihre Prozess- und Aufgabenstrukturen näher erläutert werden.
2.1! Qualitätsmanagement
Das Qualitätsmanagement besteht aus der Sicherung, Lenkung und Weiterentwicklung der Qualität eines Konzeptes und ihrer Ausführungsqualität, wobei die Wirtschaftlichkeit und die organisatorische Einheit berücksichtigt werden sollen. In der Vergangenheit kam es zu steigenden Anforderungen an die Qualität und somit zu steigenden Kosten. Die Gründe hierfür sind sowohl der wachsende Wohlstand und die damit veränderten wirtschaftlichen Ziele, als auch die zunehmende Globalisierung. Im Qualitätsmanagement geht es vor allem darum, präventive Maßnahmen einzusetzen, um so die Einflussfaktoren auf die Qualität lenken zu können und eine gezielt erzeugte Qualität zu erreichen. Zusammenfassend kann gesagt werden, dass das Erreichen der Unternehmensziele stark mit dem Qualitätsmanagement zusammenhängt (Benes &
Groh, 2017).
In den nachfolgenden Unterkapiteln wird auf den Begriff Qualität, auf die Managementebenen und die Aufgaben des Qualitätsmanagements eingegangen. Der PDCA-Zyklus von Edward Deming und des Weiteren zwei Modelle des Qualitätsmanagements werden näher beschrieben und abschließend wird noch erklärt, welche Überprüfungsmethoden des Qualitätsmanagements vorhanden sind.
6 2.1.1!Bedeutung von Qualität
Zu Beginn dieses Unterkapitels möchte die Autorin dieser Arbeit mit der unten angeführten Grafik aufzeigen, auf welche vier Faktoren der Begriff ‚Qualität‘ einen ausschlaggebenden Einfluss hat.
Figure 1: Auswirkungen von Qualität
Note. eigene Darstellung, 2018
Die aktuelle Norm DIN EN ISO 9001:2015 definiert Qualität wie folgt: „Eine auf Qualität ausgerichtete Organisation fördert eine Kultur, die zu Verhaltensweisen, Einstellungen, Tätigkeiten und Prozessen führt, die Werte schaffen, indem sie Erfordernisse und Erwartungen von Kunden und anderen relevanten interessierten Parteien erfüllen.“ (Deutsches Institut für Normung, 2015)
Einige Modelle oder auch Philosophen versuchen mehr oder weniger erfolgreich, Qualität zu beschreiben, allerdings handelt es sich bei dem Begriff Qualität um schwer greifbare Werte und komplexe Abhängigkeiten, deren Parameter ebenfalls schwer zu bewerten sind. Der Begriff ‚Qualität‘ wird im täglichen Leben häufig verwendet und jede/jeder Einzelne hat aufgrund eigener Erfahrungen und Vorstellungen eine eigene Definition von Qualität.
Qualität Qualität Qualität Qualität Qualität Qualität Qualität Qualität Qualität Qualität Qualität Qualität Qualität
Markterfolg
Markterfolg
Markterfolg
Markterfolg
Markterfolg
Markterfolg
Markterfolg
Markterfolg
Markterfolg
Markterfolg
Markterfolg
Markterfolg Kunde
Kunde
Kunde
Kunde
Kunde
Kunde
Kunde
Kunde
Kunde
Kunde
Kunde
Kunde
Kunde
Kunde
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Gewinn
Gewinn
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Gewinn
Gewinn
Gewinn
Gewinn
Gewinn
Die Bedeutung von Qualität ist für jede Person unterschiedlich ausgeprägt, allerdings stellt sie bei jedem von uns ein wichtiges Kriterium bei z.B. einem Kauf eines Produktes dar. Auf Grund dessen muss eine Anbieterin oder ein Anbieter von z.B.
Dienstleistungen immer den Qualitätsaspekt in der Marketingstrategie berücksichtigen.
Besonders in den letzten Jahren bekam die Wettbewerbskomponente ‚Qualität‘ neben den traditionellen Wettbewerbskomponenten ‚Kosten‘ und ‚Zeit` zunehmend an Bedeutung. Darüber hinaus ist es für ein Unternehmen nicht nur wichtig, eine hochwertige Produktqualität zu erzeugen, sondern auch eine umfassende Unternehmensqualität zu entwickeln. Kundinnen und Kunden fordern immer mehr hinsichtlich Flexibilität eines Unternehmens, Berücksichtigung ihrer Wünsche oder auch eines überdurchschnittlichen Kundinnen- und Kundenservices. Damit das Unternehmen auf die Kundinnen- und Kundenwünsche eingehen kann, haben daher viele Unternehmen Qualitätsmanagementsysteme eingeführt, die das Vertrauen der Kundinnen und Kunden hinsichtlich der Qualitätsfähigkeit steigern sollen. Besonders wichtig für die Erzeugung von Qualität sind die Planung, das Treffen klarer Entscheidungen, ein guter Informationsaustausch sowie eine positive Einstellung der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter hinsichtlich der Thematik Qualität. Allerdings werden diese bedeutenden Rahmenbedingungen im täglichen Arbeitsalltag häufig außer Acht gelassen (Benes & Groh, 2017).
2.1.2!Managementebenen und Qualitätsmanagement
Es gibt vier wesentliche Ebenen, die das Qualitätsmanagement beeinflussen: die strategische, operative, methodische und die organisatorische Ebene.
Das strategische Management eines Unternehmens besteht aus Geschäfts- und Fachbereichsleitung mit ihren Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern und bildet somit die mittlere Ebene eines Unternehmens. Zu den Aufgaben des strategischen Managements zählen die Entwicklung und Umsetzung von qualitätsbezogenen Strategien, die Verfolgung und Analyse von Qualitätskennzahlen, die Entwicklung von neuen Methoden und Qualitätswerkzeugen, die Beratung und Unterstützung der operativen Ebene als auch die Berichterstattung an die Geschäftsleitung. Die neuen Methoden und Qualitätswerkzeuge müssen unbedingt mit den Methoden der Unternehmensführung übereinstimmen. Wenn dies nämlich nicht der Fall ist, erlangen sie neben den bestehenden Systemen nicht ausreichend Akzeptanz, erreichen nicht die geplante Wirksamkeit und verfehlen somit die Organisationsziele.
Die Aufgabe der Abteilungsleiterin oder des Abteilungsleiters und der anderen Führungskräfte auf dieser Ebene ist das operative Management. Ihre Aufgabe besteht darin, aus den normativen und strategischen Konzepten Einzelmaßnahmen abzuleiten und diese mit ihren Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter umzusetzen. Damit eine Umsetzung der Qualitätspolitik stattfinden kann, müssen alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter die benötigten Methoden beherrschen und anwenden können. Das beinhaltet die Anwendung statistischer Methoden, den Einsatz von Qualitätstechniken, die Kostenbetrachtung, die Prozessoptimierung sowie die Steigerung der Kundinnen- und Kundenzufriedenheit. Und damit diese verschiedenen Aufgaben auch erfüllt werden können, wird eine methodische Vorgehensweise benötigt. Weitere Ziele der methodischen Ebene sind die Entwicklung von neuen Methoden und diese entsprechend den Forderungen der Geschäftsleitung optimal einzusetzen.
Darüber hinaus erfordert das Qualitätsmanagement ein hohes Maß an Organisation und richtet sich nach den Unternehmensbedingungen. Bedeutende Aufgaben der organisatorischen Ebene hinsichtlich des Qualitätsmanagements sind das Planen der Qualität, das Erfassen, Analysieren, Verdichten und Weiterleiten von Daten, das Entwickeln und Umsetzen von Anweisungen sowie die Festlegung von Zuständigkeiten (Benes & Groh, 2017).
2.1.3!Aufgaben des Qualitätsmanagements
Die vordergründige Aufgabe des Qualitätsmanagements ist es, die Anforderung an die Qualität entsprechend den Unternehmenszielen zu verwirklichen. Da die Unternehmensziele unter anderem indirekt auch Forderungen an Kosten und Termine beinhalten, ist es wichtig, einen gesamtheitlichen Fokus auf Qualität, Kosten und Zeit zu setzen. Auf Grund dessen, dass Qualität, Kosten und Zeit in gegenseitiger Abhängigkeit zu einander stehen, müssen alle Aktivitäten unabhängig von der Zuständigkeit betrachtet und beurteilt werden. Einen Zusammenhang zwischen diesen drei Elementen stellt der sogenannte Qualität-Termin-Kosten-Kreis (QTK-Kreis) dar. Er besteht aus drei zentrisch laufenden Kreisen, dem Kreis der qualitätsbezogenen Tätigkeiten, des Terminmanagements und des Kostenmanagements. Und auf Grund dieser Zusammenhänge muss das Qualitätsmanagement neben den Qualitätsaspekten auch die Termin- und Kostenaspekte berücksichtigen.
In der nachfolgenden Abbildung wird der QTK-Kreis graphisch dargestellt.
Figure 2: QTK-Kreis
Note. Grundlagen des Qualitätsmanagements (2014)
Zu weiteren wichtigen Aufgaben des Qualitätsmanagements gehören die Qualitätsplanung, Qualitätssicherung, Qualitätsprüfung, Qualitätsverbesserung, und die Qualitätslenkung.
Das primäre Ziel des Qualitätsmanagements ist es, Qualität zu erzeugen, und damit dies auch umgesetzt werden kann, muss die angestrebte Qualität zuerst umfassend geplant werden. Die Qualitätsplanung dient sowohl zum Konkretisieren der Kundinnen- und Kundenforderungen, der Marktforderungen und gesetzlichen Forderungen als auch der Umsetzung und der Wirtschaftlichkeit der Produkterzeugung. Ein ausschlaggebender Aspekt bei der Qualitätsplanung ist es, sowohl externe als auch interne Forderungen in die Planung zu integrieren.
Die Qualitätssicherung war ursprünglich das Vorläufersystem des heutigen Qualitätsmanagements und hatte die Prüfung von Qualitätsmerkmalen sowie die Beseitigung von Fehlern als Aufgabe. Heutzutage handelt es sich bei der Qualitätssicherung um einen Teil des Qualitätsmanagements.
Bei der Qualitätsprüfung wird festgestellt, inwieweit z.B. eine Dienstleistung den Qualitätsanforderungen entspricht. Die Qualitätsprüfung bezieht sich immer auf die in der Qualitätsplanung festgelegten Qualitätsmerkmale sowie auf Normen und Vorschriften.
Die Qualitätsverbesserungen stehen im engen Zusammenhang mit der Prozessoptimierung. Die vorgesehenen Verbesserungsmaßnahmen haben sowohl Auswirkungen auf die Qualität als auch auf die Prozessmerkmale und -ergebnisse.
Damit die gesetzten Ziele auch erreicht werden können, ist es wichtig, sowohl die spezifischen Aufgaben des Qualitätsmanagements als auch die des Prozessmanagements zu beachten.
Häufig kommt es dazu, dass ein gesetztes Ziel nicht erreicht werden kann, weil die eingeleiteten Maßnahmen nicht ausreichend verfolgt und kontrolliert wurden. Daher gehört die Qualitätslenkung zu einer der wesentlichsten Aufgaben des Qualitätsmanagements. Bei der Qualitätslenkung werden Daten im Hinblick auf Kundinnen- und Kundenverhalten, Produkt- und Prozessbeschaffung, Kosten, Verbesserungsvorschläge und Maßnahmen zur Qualitätsförderung ausgewertet und analysiert (Benes & Groh, 2017).
2.1.4!Der Plan-Do-Check-Act (PDCA)- Zyklus von Deming
Der PDCA-Zyklus von Edward Deming ist ein wesentlicher Baustein, um die Qualität zu betrachten, zu strukturieren und zu verbessern und damit die Patientinnen- und Patienten- und die Mitarbeiterinnen- und Mitarbeiterzufriedenheit unter der Berücksichtigung effizienter Abläufe zu erhöhen. Außerdem ist er die Grundlage vieler internationaler Qualitätsmanagement-Normen, wie z.B. der DIN EN ISO 9001.
Der amerikanische Physiker und Mathematiker, Edward Deming, beeinflusste unter anderem maßgeblich die Bedeutung des Qualitätsmanagements (Schmidt, 2017).
In der nachfolgenden Abbildung wird der PDCA-Zyklus oder auch Demingkreis grafisch dargestellt.
Figure 3: PDCA-Zyklus
Note, eigene Darstellung, 2019
Der Zyklus besteht aus vier Phasen, die nachfolgend näher beschrieben werden.
‚Plan‘ bedeutet, die Planung des Prozesses vor seiner Umsetzung mit der Verwendung von erkannten Verbesserungspotenzialen und Situationsanalysen. Im Bereich der Pflege könnten dies Pflegestandards oder Leitlinien sein.
Unter ‚Do‘ wird die Umsetzung des vordefinierten Plans verstanden.
In der dritten Phase des PDCA-Zyklus ‚Check‘ wird der Prozess überprüft und gemessen. Es wird geprüft, inwieweit die gesetzten Maßnahmen die Ziele erreichen.
In der letzten Phase ‚Act‘ werden Anpassungen oder Veränderungen des Planes getroffen.
Die einzelnen Schritte wiederholen sich ständig und bilden somit die Grundlage für einen kontinuierlichen Verbesserungsprozess (Schmidt, 2017).
ACT PLAN
CHECK DO
2.1.5!Modelle des Qualitätsmanagements
Im Laufe der Zeit wurden viele verschiedene Modelle des Qualitätsmanagements entwickelt. Die Autorin dieser Arbeit möchte aufgrund der großen Anzahl von verschiedenen Modellen nur das Modell der DIN/EN/ISO- Familie und den Total Quality Management (TQM)- Ansatz näher erläutern.
Eines der bekanntesten Modelle des Qualitätsmanagements ist die DIN/EN/ISO- Familie. ISO steht für die international einheitliche Abkürzung für die Internationale Organisation für Normung (International Organization of Standardization). In Österreich lautet der Name des nationalen Normeninstitutes ÖNORM und in Deutschland DIN. Diese Abkürzungen beziehen sich auf die Bezeichnung der in diesem Land verwendeten Norm. Darüber hinaus gibt es die europäischen Normen (EN), die von den nationalen Normungsinstituten in das nationale Regelwerk übernommen werden können und eine länderspezifische Abkürzung bekommen. Im Rahmen der ISO enthalten sind technische Standards, klassifikatorische Standards und Verfahrensstandards. Das Qualitätsmanagement zählt zu den Verfahrensstandards.
Die sogenannte 9000er Normenfamilie, die in der ISO enthalten ist, bezieht sich explizit auf das Qualitätsmanagement und besteht aus ISO 9000:2015, ISO 9001:2008, ISO 9004:2009 und ISO 19011:2011. Die erste Zahl bezeichnet die Norm selbst und die zweite Zahl nach dem Doppelpunkt das Jahr ihrer letzten Änderung.
In der ISO 9000:2015 werden die Grundlagen für Qualitätsmanagement-Systeme beschrieben und wichtige Begriffe des Qualitätsmanagements näher erläutert.
Die ISO 9001:2008 ist die Grundlage für eine Zertifizierung nach dem ISO-System.
Damit eine Organisation eine Zertifizierung erlangen kann, muss sie ein Qualitätsmanagement-System entwickeln, welches den Anforderungen dieser Norm entspricht. Das Qualitätsmanagement-System muss ständig dokumentiert, verwirklicht, aufrechterhalten und die Wirksamkeit verbessert werden. In dieser Norm werden auch die Grundanforderungen, anhand von acht Prozessgruppen, an ein funktionierendes Qualitätsmanagement-System beschrieben, bzw. es werden weitere Anforderung beschrieben, die die Organisation noch erfüllen muss. Sie verfolgt einen prozessorientierten Ansatz. Die ISO 9001:2008 legt auch ein besonderes Augenmerk auf Vorbeuge- und Korrekturmaßnahmen im Umgang mit Fehlern.
Die ISO 9004:2009 beschäftigt sich mit dem Leitfaden zur Leistungsverbesserung, welcher neben der Wirksamkeit auch die Effizienz der Qualitätsmanagement-Systeme betrachtet. Des Weiteren werden auch detaillierte Anleitungen gegeben, wie sich eine
Organisation weiter verbessern kann. Dies dient allerdings nicht als eine Zertifizierungsgrundlage.
Die ISO 19011:2011 bietet einen Leitfaden für Audits von Qualitätsmanagement- und/oder Umweltmanagementsystemen. Das Normenregelwerk wird regelmäßig in einem fünf-Jahres-Zeitraum auf Notwendigkeit und Aktualität überprüft und weiterentwickelt.
Die ISO kann von der Organisation für den Aufbau eines Qualitätsmanagement- Systems herangezogen werden, ohne sich zertifizieren zu lassen. Damit allerdings die erreichten Erfolge überprüft werden können, erweisen sich interne Audits schon als sinnvoll. Bei der Zertifizierung wird dann die Normkonformität durch eine externe Auditorin oder einen externen Auditor überprüft und bestätigt. Bevor allerdings eine Zertifizierung nach ISO erlangt werden kann, müssen interne Audits durchgeführt werden, damit eine Selbsteinschätzung stattfindet und dadurch eventuell weitere Verbesserungsprozesse eingeleitet werden können. Wurde durch die Organisation ein Zertifikat erlangt, werden in der Dauer von einem Jahr Überwachungsaudits durch eine externe Auditorin oder einen externen Auditor durchgeführt (Ertl-Wagner et al., 2013).
Das Qualitätsmanagement wird laut DIN EN ISO 9001 von acht Grundsätzen geleitet:
der Kundenorientierung, der Führungsverantwortung, der Einbeziehung von beteiligten Personen, dem prozessorientierten Ansatz, dem systemorientierten Managementansatz, der kontinuierlichen Verbesserung, dem sachbezogenen Entscheidungsfindungsansatz und einer guten Lieferantenbeziehung zum gegenseitigen Nutzen.
Ein Nachteil der DIN EN ISO 9001 ist es, dass das Qualitätsmanagement von z.B.
einer Dienstleistung klar beschrieben wird, allerdings wird die Dienstleistung für die Kundin, den Kunden oder die Gesellschaft nicht erfasst (Fleischmann, 2017).
Ein weiteres Modell des Qualitätsmanagements ist der TQM- Ansatz. TQM bedeutet Total Quality Management und wird im Deutschen häufig als umfassendes Qualitätsmanagement beschrieben. Der TQM-Ansatz steht dafür, dass alle Bereiche einer Organisation in das Qualitätsmanagement miteinbezogen werden und darin mitarbeiten. Das Systemziel soll die Qualität sein und dauerhaft sichergestellt werden.
Ursprünglich wurde der TQM-Ansatz für die Industrie entwickelt, aber im Laufe der Zeit wurde er an alle Unternehmensformen angepasst und als umfassende Managementaufgabe betrachtet. Das Ziel von TQM ist es eine konstante, alle Bereiche des Unternehmens betreffende, dokumentarische und kontrollierende Tätigkeit mit der die Qualität für die Kundin und den Kunden dauerhaft garantiert werden kann. Eine
wichtige Voraussetzung, damit der TQM-Ansatz erfolgreich sein kann, ist der umfassende Einbezug und das volle Commitment der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter.
Die wichtigsten Kernpunkte des TQM-Ansatzes sind die Qualität als oberstes Unternehmensziel zu sehen, die Vorbildfunktion der Geschäftsführung und nach kontinuierlicher Verbesserung zu streben. Im Rahmen des TQM-Ansatzes wird häufig das japanische Wort ‚Kaizen‘ verwendet, was für eine ständige Verbesserung zum Besten steht. Die Kernaussage hiervon ist es, dass kein Tag vergehen soll ohne einer Verbesserung. Bei einer Gegenüberstellung mit der traditionellen Qualitätssicherung kann die Aussage getroffen werden, dass das Total Quality Management davon ausgeht, dass fehlerhafte Prozesse zu Fehlern führen und, dass alle, die an diesem Prozess beteiligt sind, Fehler verursachen, wohingegen die traditionelle Qualitätssicherung der Meinung ist, dass Menschen Fehler verursachen. Das Ziel des Total Quality Management liegt bei null Fehlern und die traditionelle Qualitätssicherung geht davon aus, dass null Fehler nicht erreichbar sind (Ertl-Wagner et al., 2013).
2.1.6!Überprüfungsmethoden
Ob das Qualitätsmanagement einer Organisation funktioniert, sollte durch ein Audit untersucht werden. Darunter wird eine unabhängige und systematische Untersuchung verstanden, die überprüft, ob die qualitätsbezogenen Tätigkeiten und die erzielten Ergebnisse den Anforderungen entsprechen und auch tatsächlich umgesetzt werden.
Darüber hinaus sollte ergänzend überprüft werden, ob durch die gesetzten Maßnahmen die ausgewählten Qualitätsziele auch wirklich erreicht werden können. Bei Re-Audits und Überwachungsaudits geht es vor allem um eine Überprüfung einer kontinuierlichen Verbesserung. Im Laufe eines Audits sind bestimmte Dokumente zu führen und Regelungen einzuhalten. Audits können sowohl in interne als auch in externe Audits unterteilt werden. Bei internen Audits werden Bereiche innerhalb der Organisation von speziell ausgebildeten internen Auditorinnen und Auditoren besucht.
Die interne Auditorin oder der interne Auditor sollte ein Auditorinnen- und Auditorentraining abgeschlossen haben, vor Ort aktiv zuhören, geduldig aber auch hartnäckig sein und keine Abschweifungen vom Thema zulassen, damit der Zeitplan eingehalten werden kann. Bei internen Auditorinnen und Auditoren muss noch nicht zwingend ein umfassendes Fachwissen vorhanden sein. Im Gegensatz dazu müssen externe Auditorinnen und Auditoren fachliche Voraussetzungen nachweisen können.
Eine weitere Überprüfungsmethode von Qualitätsmanagement-Systemen ist die Befragung von Kundinnen und Kunden sowie von Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern.
Bei einer Befragung sollte die Organisation genau überlegen, ob sie diese intern organisiert oder externe Hilfe heranziehen möchten. Vor allem bei der Befragung von Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern ist eine externe Auswertung essentiell, damit die Anonymität der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter gewahrt werden kann. Es wird empfohlen, ein standardisiertes Befragungskonzept zu wählen, um so ein Benchmarking mit anderen Organisationen zu ermöglichen. Zum Abschluss dieser Überprüfungsmethode sollten die Ergebnisse der Befragung entsprechend kommuniziert werden, um auch wirklich Veränderungen mit sich zu bringen (Ertl- Wagner, 2013).
2.2! Klinisches Qualitätsmanagement
In diesem Kapitel wird die Autorin dieser Arbeit einen Zusammenhang zwischen dem allgemeinem und dem klinischen Qualitätsmanagement herstellen.
Das klinische Qualitätsmanagement versucht durch die Standardisierung von Prozessen, die Entwicklung und Etablierung von Standards, die Definition von Kontrollpunkten und systematischen Ergebnisevaluationen, Unsicherheiten zu steuern, zu stabilisieren und im besten Fall zu verhindern (Kahla-Witzsch & Platzer, 2018).
2.2.1!Entwicklungsgeschichte
Während sich das Qualitätsmanagement in der Wirtschaft schon seit vielen Jahrzehnten etabliert hat, wurde es im Gesundheitswesen erst in den 1980er Jahren zu einem bedeutendem Thema. Die ersten Anfänge wurden allerdings schon in den 1950er Jahren getätigt, wo zunächst mit reinen Qualitätskontrollen begonnen wurde, mit dem Ziel, die Strukturen im Gesundheitswesen zu verbessern. Anschließend wurde in den 1960er Jahren mit der systematischen Qualitätssicherung begonnen, die sich überwiegend an den Prozessen einer Organisation orientierte. Das umfassende Qualitätsmanagement wurde dann in den 1990er Jahren fest in das Gesundheitswesen verankert. Der Ansatz des umfassenden Qualitätsmanagements im Gesundheitswesen orientiert sich sowohl an den Kundinnen und Kunden als auch an den Ergebnissen bestimmter Interventionen. Von besonderer Bedeutung hierbei ist es, alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter in alle Geschäftsprozesse miteinzubeziehen.
Im Laufe der Zeit wurde das Qualitätsmanagement in das Gesetz integriert, und somit ist jede Krankenanstalt zur Einführung eines Qualitätsmanagement- und Risikomanagement-Systems gesetzlich verpflichtet (Ertl-Wagner et al., 2013).
Laut §5b des österreichischen Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetzes sind Träger von Krankenanstalten dazu verpflichtet, Maßnahmen der Qualitätssicherung und Maßnahmen zur Wahrung der Patientinnen- und Patientensicherheit durchzuführen (Rechtsinformationssystem des Bundes, 2019).
2.2.2!Qualitätsdimensionen nach Donabedian
In der nachfolgenden Abbildung werden die drei Qualitätsdimensionen nach Donabedian grafisch dargestellt und anschließend erfolgt eine kurze Erklärung der drei Dimensionen.
Figure 4: Qualitätsdimensionen nach Donabedian
Note. eigene Darstellung, 2019
Im Gesundheitswesen hat sich eine sequentielle Betrachtung der Leistungserstellungsprozesse etabliert, die bereits in den 1960er Jahren von Avedis Donabedian formuliert wurde und sich bis heute als brauchbar erwiesen hat. Laut Donabedian wird zwischen drei Dimensionen im Qualitätsansatz unterschieden: Die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität.
Struktur
(Input) Prozess Ergebnis
(Output)
Potenzialorientierung der Dienstleistung
Prozessorientierung der Dienstleistung
Ergebnisorientierung der Dienstleistung
In der Strukturqualität (Structure) werden die strukturellen Voraussetzungen, die für eine umfassende Versorgung notwendig sind, beschrieben. Ebenfalls zur Strukturqualität zählen sämtliche personenbezogene Voraussetzungen, materielle Elemente und organisatorische Elemente der Organisation.
Die Prozessqualität (Process) beschreibt alle Aktivitäten, die in einer Ablaufkette entstehen. Sie orientiert sich an der Art und Weise, wie die Leistung erbracht wurde, also an der Organisation und Gestaltung des Prozesses sowie an der Einhaltung von Vorgaben und Standards.
Die Ergebnisqualität (Outcome) bezieht sich auf die Resultate z.B. nach dem Versorgungsende. Durch die Messung von objektiven Veränderungen oder subjektiven Kriterien kann die Ergebnisqualität dargestellt werden (Hensen, 2016).
2.2.3!Pflegequalität
Für den Begriff ‚Pflegequalität‘ gibt es unterschiedliche Definitionen. Zusammengefasst bezieht sich die Pflegequalität auf alle Leistungen, die sich auf die Lebenssituation der Pflegebedürftigen auswirken und somit deren Lebensqualität beeinflussen. An der Pflegequalität maßgeblich beteiligt sind nicht nur die Leistungserbringer, sondern auch der Gesetzgeber, der Leistungsträger und die/der Pflegedürftige selbst. Wie schon in Kapitel 2.2.1 angemerkt, ist es mittlerweile im Gesetz verankert, dass jede Bürgerin und jeder Bürger das Recht auf eine qualitativ hochwertige gesundheitliche Versorgung hat. Besonders aber in der Pflege gibt es zunehmend mehr Qualitätsdiskussionen, die durch verschiedene Konzepte wie z.B. Evidence-based Nursing stark geprägt werden (Conzen et al., 2016).
Unter Evidence-based Nursing wird eine Pflegepraxis verstanden, die die pflegerischen Interessen der Pflegebedürftigen, im Auftrag und in Zusammenarbeit mit ihnen, auf Basis der derzeit besten wissenschaftlichen Belege, in pflegerischen und pflegerisch- beratenden Entscheidungshandlungen zu erfüllen versucht. Es sollten hierbei sowohl die besten wissenschaftlichen Belege als auch die Erfahrungen der Pflegenden, die Vorstellungen der Pflegebedürftigen, also auch die vorhandenen Ressourcen berücksichtigt werden (Behrens & Langer, 2016).
2.2.4!Qualitätsmanagement und Zertifizierung
Die zwei Themen Qualitätsmanagement-Systeme und Zertifizierung hängen eng miteinander zusammen. Während die Qualitätsmanagement-Systeme die Summe aller Methoden, Maßnahmen und Kontrollen sind, welche den Zweck haben, die Qualität der erbrachten Leistung sicher zu stellen und kontinuierlich zu verbessern, ist die Zertifizierung das Ergebnis einer Prüfung. Durch ein Zertifikat wird die erbrachte Leistung allerdings nicht automatisch verbessert, dies geschieht mit einem funktionierenden Qualitätsmanagement (Dürselen, 2013).
2.2.5!Prozessorientiertes Qualitätsmanagement
Bei vielen Qualitätsmanagement-Systemen ist ein bedeutender Fehler erkennbar, sie beschreiben zwar, was zu tun ist, aber nicht, wie es zu tun ist. Allerdings werden im alltäglichen Berufsalltag konkrete Hilfestellungen benötigt, wie Arbeitsabläufe organisiert werden müssen, damit die Qualitätsziele auch erreicht werden können.
Hierfür eignet sich das prozessorientierte Qualitätsmanagement.
Ein Prozess besteht aus einer wiederkehrenden Abfolge von einzelnen Schritten, wo der nächste Schritt nicht ohne den vorausgehenden Schritt durchgeführt werden kann.
Unter Prozess wird im weitesten Sinne auch ein geregelter Arbeitsablauf verstanden.
Das prozessorientierte Qualitätsmanagement erkennt, definiert, beherrscht und verbessert die Arbeitsprozesse. Damit es zu einem Erfolg der Prozesse kommen kann, liegen die Aufgaben des prozessorientierten Qualitätsmanagements darin, Prozessziele vorzugeben, Verantwortlichkeiten und Befugnisse festzulegen, dem Prozess Mitteln und Ressourcen zu zuordnen und Kennzahlen zur Ermittlung der Ergebnis- und Prozessqualität festzulegen. Wenn eine Organisation mit dem prozessorientierten Qualitätsmanagement arbeitet, verfolgen alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter das Ziel, den Prozess so gut wie möglich an den nächsten Prozessschritt zu übergeben (Conzen et al., 2016).
Im nachfolgenden Kapitel wird vom Thema Qualitätsmanagement übergegangen in das Thema Risikomanagement.
2.3! Risikomanagement
Zu Beginn dieses Kapitel möchte die Autorin dieser Arbeit die zwei Begrifflichkeiten Risiko und Risikomanagement näher definieren. In dem anschließenden Unterkapitel wird näher auf den Risikomanagementprozess eingegangen.
Der Begriff ‚Risiko‘ an sich bedeutet, dass Unsicherheiten bei der Erreichung der Ziele aufgetreten sind.
Unter Risikomanagement hingegen werden die koordinierten Aktivitäten zur Steuerung und Kontrolle einer Organisation unter Berücksichtigung von Risiken verstanden (Klipper, 2015). Das Risikomanagement verfolgt das Ziel, durch eine systematische Identifikation von Risiken sowie durch die Analyse und Bewertung dieser Risiken, den Verantwortlichen einer Organisation eine Entscheidungshilfe zu geben, wie mit diesen Risiken umgegangen werden soll. Durch das Risikomanagement werden somit Voraussetzungen dafür geschaffen wie bewusst mit den Risiken in einer Organisation umgegangen werden kann (Kahla-Witzsch & Platzer, 2018).
2.3.1!Risikomanagementprozess
Der Risikomanagementprozess besteht aus fünf Phasen und ist als eine Art Kreislauf aufgebaut. Bei allen Schritten des Risikomanagementprozesses wird vorausgesetzt, dass allen Beteiligten der Prozess und die Vorgehensweise bekannt sind.
Zu Beginn des Risikomanagementprozesses steht die Risikoidentifikation. Es wird hierbei das langfristige Ziel verfolgt, dass die Identifikation von Risiken ein Teil der täglichen Arbeit wird und es somit alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter als Pflicht ansehen, auf aufgetretene Risiken hinzuweisen und sie gegebenenfalls auch zu melden.
Wurden alle Risiken identifiziert, kann zum nächsten Schritt im Risikomanagementprozess übergegangen werden, nämlich der Bewertung von Risiken.
Die Bewertung von Risiken soll einen Aufschluss darüber geben wie schwerwiegend die Risiken waren und welche Auswirkungen durch sie zu erwarten sind. Die Risikobewertung nimmt im Risikomanagement eine zentrale Rolle ein, denn nur wenn die Risiken erfasst und bewertet werden, kann der Risikomanagementprozess weitergeführt werden.
Nachdem die Risiken identifiziert und bewertet wurden, müssen sie nun gesteuert werden. Bei der Steuerung von Risiken ist es wichtig, eine Verantwortliche oder einen Verantwortlichen für jedes einzelne Risiko zu bestimmen, damit diese/r die
Interventionsmaßnahmen lenkt, die Risikodokumentation durchführt oder eventuell die Situation neu bewertet. Oftmals betreffen Risiken nicht nur einen Bereich, und somit ist es sinnvoll, ein sogenanntes Lenkungsgremium für das Risikomanagement einzurichten. In diesem Lenkungsgremium werden die Risiken klar definiert und geeignete Gegenmaßnahmen aufeinander abgestimmt.
Der nächste wichtige Schritt des Risikomanagementprozesses ist die Risikodokumentation und Kommunikation, die dazu führen sollen, dass alle Beteiligten für die Risikothematik sensibilisiert werden. Ein essentieller Bestandteil der Risikodokumentation ist der Risikobericht, der dazu dient, Risiken für Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter, Risikoverantwortliche, Vorstand, Verwaltungsrat und andere Interessierte so aufzubereiten, dass Risiken übersichtlich dargestellt werden können.
Die Risikodokumentation ist eng mit dem weiteren Schritt im Risikomanagementprozess, der Risikoüberwachung, verknüpft. Hierbei sollten die Risiken durch die Risikoverantwortliche oder den Risikoverantwortlichen regelmäßig überprüft und auf mögliche Veränderungen hin analysiert werden.
Zusammenfassend kann davon ausgegangen werden, dass durch eine regelmäßige Überwachung aller Risiken und der damit verbunden Maßnahmen, nichts aus den Augen verloren werden kann und weiter auf eine Risikominimierung geachtet werden kann (Herrscher & Goepfert, 2014).
Im nachfolgenden Kapitel wird die Autorin dieser Arbeit näher auf das klinische Risikomanagement eingehen und es mit dem umfassenden Risikomanagement verknüpfen.
2.4! Klinisches Risikomanagement
Im Gegensatz zum umfassenden Risikomanagement werden im klinischen Risikomanagement jene Risiken betrachtet, die in Folge von medizinisch-pflegerischen Leistungserbringungen entstehen und Auswirkungen auf die Patientinnen- und Patientensicherheit haben. Durch die Anwendung des klinischen Risikomanagements sollen tatsächliche Schadensereignisse erfasst und analysiert, potenzielle Risiken identifiziert, analysiert und bewertet und risikopräventive Maßnahmen umgesetzt werden. Weitere Ziele des klinischen Risikomanagements sind, die Förderung des Risikobewusstseins bei den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern und das Lernen aus begangenen Fehlern, damit es zu keiner Wiederholung des Fehlers kommen kann
2.4.1!Methoden und Instrumente des klinisches Risikomanagements Bei der Anwendung von klinischem Risikomanagement kommen unterschiedliche Methoden und Instrumente zum Einsatz. Der Einsatz von Risikomanagementmethoden verfolgt das Ziel, Risiken zu identifizieren, zu analysieren, zu bewerten und Maßnahmen zur Risikobewältigung abzuleiten. Durch die Anwendung von Risikomanagementmethoden kann eine Verbindung zum Risikomanagementprozess hergestellt werden, weil es zu einer Durchführung aller Schritte des Risikomanagementprozesses kommt (Kahla-Witzsch & Platzer, 2018).
Nachfolgend wird auf einige Methoden und Instrumente des klinischen Risikomanagements eingegangen.
Bei einer häufig verwendeten Methode des klinischen Risikomanagements handelt es sich um die sogenannte Szenariorisikoanalyse. Hierbei wird versucht, eine konkrete und bildhafte Beschreibung des Risikos abzugeben und darüber hinaus die Ausgangslage, Ursachen sowie die Auswirkungen dieses Risikos verständlich zu beschrieben. Die Szenariorisikoanalyse wird auch dafür genutzt, die Ursache- Wirkungszusammenhänge von Risiken im Rahmen des Top-Down-Ansatzes zu beschreiben. Bei der Verwendung des Top-Down-Ansatzes wird das Risiko aus Sicht der Führung betrachtet. Das Vorgehen bei einer Szenariorisikoanalyse ist wie folgt:
Zu Beginn wird der zu untersuchende Bereich festgelegt, und es erfolgt eine erste Sammlung von Informationen zu diesem Bereich. Wurde ausreichend Information gesammelt, kann anschließend mit der Risikoidentifikation und der Beschreibung des Szenarios begonnen werden. Bei der Beschreibung des Szenarios ist es wichtig, dass sowohl Ursachen als auch Auswirkungen des Risikos auf die Organisation durch alle Beteiligten analysiert und diskutiert werden. Zum Abschluss der Szenariorisikoanalyse kann das Risiko bewertet werden und wurde ein Handlungsbedarf erkannt, können anschließend Maßnahmen zur Risikobewältigung entwickelt werden.
Szenariorisikoanalysen können sowohl präventiv als auch bei bereits entstanden Risiken verwendet werden, damit es zu einer Steigerung des Risikoverständnisses und des Bewusstseins für Risiken bei den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern kommen kann.
Eine weitere Methode des klinischen Risikomanagements ist die Prozessrisikoanalyse, bei der untersucht wird, welche Risiken für Patientinnen und Patienten bei einzelnen Prozessschritten bestehen oder eintreten können. Durch die Anwendung der Prozessrisikoanalyse wird versucht, auf Fehlermöglichkeiten und Fehlerauswirkungen vorbereitet zu sein und Fehler in Prozessen zu minimieren und in Zukunft zu verhindern. Bei der Anwendung dieser Methode ist es von wesentlicher Bedeutung,
dass alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter, die an dem Prozess beteiligt sind, in die Analyse miteinbezogen werden, damit die tatsächlichen Risiken in diesem Prozess detailliert beschrieben werden können.
Die Schadensfallanalyse ist eine weitere Methode des klinischen Risikomanagements.
Kommt es zum Eintritt schwerwiegender Schadensfälle, haben sie meistens ein großes Lernpotential. Das Ziel dieser Methode ist es, die Untersuchung von Zwischenfällen einheitlich, umfassend und strukturiert durchzuführen, was über die Suche nach einem Schuldigen hinausgeht. Durch die Abkehr der üblichen Schuldzuweisungen kann bei den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern ein Gefühl für mehr Offenheit bewirkt werden (Kahla-Witzsch & Platzer, 2018).
Eine der wahrscheinlich bekanntesten Methoden des Risikomanagements ist das Critical Incident Reporting System (CIRS), wobei es sich um ein freiwilliges Berichtssystem handelt. In dem Berichtssystem werden verschiedene Meldungen von Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern zu sämtlichen kritischen Zwischenfällen gesammelt.
Durch die Anwendung von CIRS soll es gelingen, Ursachen und Fehler schon frühzeitig zu erkennen, damit ein erneutes Eintreten und potenzielle Schäden durch präventive Interventionen verhindert werden können. Damit Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter auch freiwillig Bericht erstatten, ist es essentiell, dass die Organisation offen kommuniziert, dass der Fehler nicht als Mittel gegen die Mitarbeiterin oder den Mitarbeiter eingesetzt, sondern als Lernhilfe herangezogen wird. Im Übrigen muss das Personal anonym berichten können, das bedeutet, dass keine personenbezogenen Daten abgefragt werden dürfen, damit keine Rückschlüsse auf die meldende Person gezogen werden können. Durch die Anonymität kann den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern die Angst vor möglichen Sanktionen genommen werden. Bei einer erfolgreichen Verwendung von CIRS erfolgt eine Analyse der Berichte durch Expertinnen und Experten, die die Meldungen systematisch aufarbeiten und anschließend Empfehlungen und Verbesserungsmaßnahmen bereitstellen, damit Systeme oder Prozesse verändert und optimiert werden können. Damit die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter davon profitieren können, ist es eine Rückmeldung über die Berichte essentiell (Schmola, 2016).
Im Anschluss an die Methoden des klinischen Risikomanagements möchte die Autorin dieser Arbeit einen näheren Einblick auf die klinischen Risikomanagementinstrumente geben.
Im Gegensatz zu den Risikomanagementmethoden unterstützen die Risikomanagementinstrumente lediglich Teile des Risikomanagementprozesses.
Ein Instrument des klinischen Risikomanagements ist das Brainstorming, das bei der Identifikation von Risiken und bei der Entwicklung von Maßnahmen zur Risikobewältigung herangezogen werden kann. In Folge eines Brainstormings treffen sich mehrere Personen, die in ihrer Einrichtung mit dem Thema Risikomanagement vertraut sind, und identifizieren, sammeln und ordnen Risiken, die auf eine Einrichtung einwirken und versuchen, Problemlösungen zu entwickeln. Es kann vor allem für die Suche nach Fehler- oder Problemursachen angewendet werden. Das Ziel des Brainstormings ist es, möglichst viele und unterschiedliche Ideen und Sichtweisen zu sammeln, wodurch eventuell neue, bisher unbekannte Risiken identifiziert werden können.
Ein weiteres Instrument des klinischen Risikomanagements ist das Ursache-Wirkungs- Diagramm oder auch Ishikawa-Diagramm genannt. Es wird auch im Qualitätsmanagement gerne als Analyseinstrument eingesetzt. Es wird davon ausgegangen, dass fast alle Probleme oder Fehler mehrere Ursachen haben können, und daher ist eine wirkungsvolle Problemlösung erst dann möglich, wenn alle Ursachen für ein Problem bekannt sind. Die Ursachen werden anhand von sechs Kategorien gesucht: Mensch, Maschine, Arbeitsmethode, -material, -milieu bzw.
Umwelt und Messung. Zu Beginn gilt es, den Fehler zu beschreiben und anschließend im Rahmen eines Brainstormings mögliche Ursachen zu identifizieren. Wurden einige Ursachen ermittelt, werden diese den vorher genannten Kategorien zugeordnet.
Dadurch wird ersichtlich, welche Kategorien den größten Einfluss auf die Entstehung eines Fehlers haben. Wird wiederum eine Verknüpfung zwischen Ursache-Wirkungs- Diagramm mit dem Risikomanagementprozess hergestellt, dient es vor allem zur Risikoidentifikation und zur Ermittlung von Maßnahmen zur Risikobewältigung (Kahla- Witzsch & Platzer, 2018).
Das Risikoaudit ist ein weiteres Instrument des Risikomanagements, wobei relevante Risiken, die Auswirkungen auf die Patientinnen und Patientensicherheit in der Organisation, in Prozessen oder Tätigkeiten sowie in der Infrastruktur haben, identifiziert werden. Im Verlauf können ebenfalls die umgesetzten und eingeleiteten Maßnahmen bewertet und deren Wirksamkeit genutzt werden. Derzeit wird zwischen unterschiedlichen Arten von Risikoaudits im Gesundheitswesen unterschieden.
Auf der einen Seite die internen Audits, die durch die Gesundheitseinrichtung selbst erfolgen, und auf der anderen Seite die externen Audits, die entweder durch die Leitung der Einrichtung oder durch Versicherungsunternehmen beauftragt wurden (Gesellschaft für Qualitätsmanagement in der Gesundheitsversorgung, 2017). Im Gegensatz zu einer Betrachtung von Schadensfällen wird bei einem Risikoaudit das Hier und Jetzt betrachtet, was einer Ist-Analyse entspricht, wodurch erkennbar ist, dass es sich um einen präventiven Ansatz handelt. Durch ein Risikoaudit können mögliche Schwachstellen identifiziert, Verbesserungspotenziale herausgearbeitet und ein Risikoverständnis bei den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern entwickelt werden (Kahla-Witzsch & Platzer, 2018).
2.4.2!Bedeutung von Fehlern
Ein Fehler ist ein unerwünschtes Ergebnis einer Handlung und welche Konsequenzen sich aus dieser Handlung ergeben. Woraus sich schließen lässt, dass eine Handlung erst dann als fehlerhaft bezeichnet wird, wenn negative Konsequenzen eingetreten sind. Eine falsche Handlung oder das Fehlen einer richtigen Handlung kann ebenfalls als Fehler interpretiert werden. Bei dieser Sichtweise wird nicht das Ergebnis der Handlung als Fehler angesehen, sondern der Weg, der zu diesem Fehler geführt hat (St. Pierre & Hofinger, 2014).
In Gesundheitseinrichtungen wird ein Fehler in den seltensten Fällen durch mangelndes fachliches Wissen ausgelöst, sondern eher durch mangelnde Kooperation und Kommunikation, eine fehlende Entscheidungsfindung und die falsche Einschätzung der Situation. Oftmals führt nicht nur ein einzelner Fehler einer Person zu einem Zwischenfall, sondern eher eine Abfolge mehrere Fehlentscheidungen.
Zusammengefasst kann davon ausgegangen werden, dass eine Kombination von aktiven Fehlern, latenten Fehlern und der Zusammenbruch von Sicherheitsbarrieren in einer Organisation zu Fehlern führen (Koppenberg, Mitterlechner & Lackner 2017).
2.4.3!Human Factors
Schon seit Beginn des 21. Jahrhunderts finden sich in den Diskussionen um Patientinnen- und Patientensicherheit zunehmend die Begriffe ‚Humanfaktor‘ oder
‚Human factors‘. Allerdings kann der Begriff ‚Human factors‘ sehr unterschiedlich definiert und verwendet werden. In der Humanwissenschaft gilt der Begriff als eine psychische, physische, kognitive und soziale Eigenschaft eines Menschen, welcher durchaus die Interaktion mit sozialen und technischen Systemen beeinflussen kann (St. Pierre & Hofinger, 2014).
Für die nähere Betrachtung des Human Factors sollte eine Verknüpfung der menschlichen Faktoren mit den technischen Faktoren hergestellt werden. Das vorrangige Ziel der Human Factors Wissenschaft ist es, die negativen Folgen der Interaktion zwischen Mensch und Technik zu reduzieren bzw. ganz zu vermeiden und somit das Wohlbefinden der handelnden Person und die Sicherheit des Systems zu verbessern (Badke, Schaub, Hofinger & Lauche 2012).
2.5! Zentrale Notaufnahme (ZNA)
In den nachfolgenden Kapiteln möchte die Autorin auf die ZNA, ihre Prozesse und Aufgaben sowie ihre Strukturen näher eingehen. Des Weiteren wird auch ein Einblick über die Patientinnen- und Patientensicherheit sowie deren Zufriedenheit in einer ZNA gegeben. Im Rahmen dieses Kapitel sollen auch die Themen Kennzahlen und Qualitätsindikatoren sowie die Zertifizierung von Notaufnahmen analysiert werden.
2.5.1!Prozesse, Strukturen und Aufgaben
Die zentrale Aufgabe einer ZNA liegt darin, akut lebensbedrohliche Erkrankungen von Patientinnen und Patienten schnellstmöglich zu erkennen und eine adäquate Therapie einzuleiten (Dormann, 2017).
Häufig kommt es dazu, dass Patientinnen oder Patienten sich an eine Ambulanz in einem Krankenhaus mit vielen verschiedenen Fachdisziplinen wenden, dann allerdings von dort zu einer anderen Ambulanz weitergeleitet werden, weil diese Fachambulanz für die Symptome der Patientin oder des Patienten zuständig ist. Alle Patientinnen und Patienten, die aufgrund verschiedener, für sie belastenden Symptomen, ein Krankenhaus aufsuchen, haben die Anforderungen und den Anspruch darauf, dass ihnen umgehend geholfen wird. Wenn die Patientinnen und Patienten sich dann auch noch auf die Suche nach der richtigen Ambulanz machen müssen, ist dies für sie oft unverständlich und verwirrend. Die Frage nach der Zuständigkeit interessiert die
