In den nachfolgenden Kapiteln möchte die Autorin auf die ZNA, ihre Prozesse und Aufgaben sowie ihre Strukturen näher eingehen. Des Weiteren wird auch ein Einblick über die Patientinnen- und Patientensicherheit sowie deren Zufriedenheit in einer ZNA gegeben. Im Rahmen dieses Kapitel sollen auch die Themen Kennzahlen und Qualitätsindikatoren sowie die Zertifizierung von Notaufnahmen analysiert werden.
2.5.1!Prozesse, Strukturen und Aufgaben
Die zentrale Aufgabe einer ZNA liegt darin, akut lebensbedrohliche Erkrankungen von Patientinnen und Patienten schnellstmöglich zu erkennen und eine adäquate Therapie einzuleiten (Dormann, 2017).
Häufig kommt es dazu, dass Patientinnen oder Patienten sich an eine Ambulanz in einem Krankenhaus mit vielen verschiedenen Fachdisziplinen wenden, dann allerdings von dort zu einer anderen Ambulanz weitergeleitet werden, weil diese Fachambulanz für die Symptome der Patientin oder des Patienten zuständig ist. Alle Patientinnen und Patienten, die aufgrund verschiedener, für sie belastenden Symptomen, ein Krankenhaus aufsuchen, haben die Anforderungen und den Anspruch darauf, dass ihnen umgehend geholfen wird. Wenn die Patientinnen und Patienten sich dann auch noch auf die Suche nach der richtigen Ambulanz machen müssen, ist dies für sie oft unverständlich und verwirrend. Die Frage nach der Zuständigkeit interessiert die
Patientin oder den Patienten nicht ihr/sein Interesse liegt darin, so schnell wie möglich behandelt zu werden (Mönning, 2016).
Vor der Etablierung der ZNA war es üblich, dass die einzelnen Fachgebiete ihre Notfälle selbständig organisiert haben. In einer ZNA werden dann allerdings alle Notfälle auf einem Ort gebündelt, was durchaus zu Interessenskonflikten zwischen den einzelnen Fachgebieten führen kann. Daher ist es ausschlaggebend, dass die ZNA eine eigene Leitungsstruktur hat, das bedeutet, dass die ZNA durch eine eigene Leitung geführt wird, deren Interessen primär auf der Organisation bzw. dem Prozess des Notfalls liegen und keine individuellen Interessen berücksichtigt.
Der Grundprozess in einer ZNA besteht idealerweise aus sieben Schritten: Triage, Administration, Anamnese, Untersuchung, Diagnostik, Therapie und Entlassung oder Aufnahme. Allerdings ist es bei den meisten Krankenhausinformationssystemen nicht möglich, den Prozess Triage unabhängig von einer Administration durchzuführen.
Daher muss zu Beginn der Einlieferung in eine ZNA die Administration stattfinden. Was bedeutet, dass es bei kritischen Patientinnen oder Patienten aufgrund der Administration gleich zu einer kurzen Zeitverzögerung kommen kann. Eine wichtige Voraussetzung bei den administrativen Kräften sind medizinische Grundkenntnisse, damit eine gute Kommunikation mit den Gesundheits- und Krankenpflegepersonen in der Triage stattfinden und mit einer reibungslosen medizinisch-pflegerischen Versorgung begonnen werden kann (Kumle & Darnhofer, 2017).
Der Begriff ‚Triage‘ kommt ursprünglich aus der Militär- und Katastrophenversorgung und wird heute noch weltweit für die Ersteinschätzung bei Massenanfall von Verletzten, bei Großschadenslagen und Katastrophen angewendet. Die Triage ist ein Instrument des Risikomanagements, womit der Patientinnen- und Patientenfluss gesteuert werden soll, wenn die vorhandenen Ressourcen überschritten werden.
Insbesondere im angloamerikanischen Raum wird und wurde die Triage schon innerhalb der Kliniken in die Notfallversorgung von Patientinnen und Patienten angewendet. Im Gegensatz zur präklinischen Triage geht es bei der klinischen Triage vor allem darum, den Schweregrad der Erkrankung von Patientinnen und Patienten durch die Triage zu ermitteln und somit die Versorgung zeitgerecht durchzuführen und auf deren Bedürfnisse auszurichten. Daraus lässt sich schließen, dass es bei der Triage in der Notaufnahme darauf ankommt, aus einer Vielzahl von Patientinnen und Patienten die Schwersterkrankte oder den Schwersterkrankten zu identifizieren und so schnell wie möglich zu versorgen. Die Triage wird durch eine qualifizierte, speziell
Im deutschsprachigen Raum integrieren immer mehr Krankenhäuser das Triagesystem in ihre Notaufnahmen. Allerdings bedeutet dies nicht, wenn in der Regel keine Triage stattfindet, dass überhaupt keine Ersteinschätzung erfolgt. Hierbei werden Patientinnen und Patienten bei ihrer Administration nach ihren Symptomen gefragt und eine Ersteinschätzung der Schwere ihrer Erkrankung durchgeführt. Die Einschätzung wird anschließend dem ärztlichen Dienst weitergegeben. Dieses System erfordert allerdings ein hohes Maß an Berufserfahrung seitens des Gesundheits- und Krankenpflegepersonals und kann weder einheitlich dokumentiert noch kommuniziert werden. Auf Grund dessen haben sich in den letzten Jahren in der ganzen Welt verschiedene Triagesysteme etabliert. Die vier am häufigsten verwendeten Systeme sind das Manchester-Triage-System (MTS), die australisch-neuseeländische Australasian Triage Scale (ATS), die Canadian Triage and Acuity Scale (CTAS) und der US-amerikanische Emergency Severity Index (ESI) (Mackyway-Jones, Marsden &
Windle, 2018). In Europa haben sich sowohl das Manchester-Triage-System als auch der Emergeny Severtity Index durchgesetzt. Bei der Verwendung von Triagesystemen wird versucht, die subjektive Wahrnehmung von Einzelpersonen durch objektive Parameter zu ersetzen und somit die Ersteinschätzung zu standardisieren und vergleichbar zu machen. Ergänzend wird bei der Triage entschieden, wie lange die Patientin oder der Patient warten muss, bis sie/ihn eine Ärztin oder ein Arzt begutachtet. Wird die Patientin oder der Patient nicht in der angegebenen Zeit ärztlich begutachtet, sollte eine erneute Einschätzung stattfinden, damit eine mögliche Verschlechterung der Situation rechtzeitig erkannt werden kann. Die Triage ist eine durchaus anspruchsvolle Aufgabe und setzt regelmäßige Schulungen und Evaluierungen voraus, damit die Qualität der Triage erhalten oder sogar verbessert werden kann (Kumle & Darnhofere, 2017).
Des Öfteren verfügt eine ZNA auch noch über eine angegliederte Aufnahmestation, die zur kurzzeitigen Aufnahme von Patientinnen und Patienten dient und die Steuerung der Patientinnen- und Patientenströme optimieren kann. Wenn bei einer gewissen Anzahl an Patientinnen und Patienten auch nach Ausschluss einer akuten vitalen Bedrohung es nicht möglich ist, sie oder ihn zu entlassen oder einer Fachabteilung zuzuordnen, erweist sich die angegliederte Aufnahmestation als besonders sinnvoll.
Durch die zeitlich begrenzte Aufnahme kann die Zuordnung zu einer Fachabteilung vereinfacht werden, oder die Patientin oder der Patient kann nach einer Kontrolle der Laborwerte und bei Symptomfreiheit entlassen werden. Ein weiterer Vorteil der angegliederten Aufnahmestation ist es, dass es durch die Aufnahme von Patientinnen und Patienten, vor allem in den Nachtstunden, zu einer spürbaren Entlastung von
pflegerischem und medizinischem Personal der im Haus tätigen Abteilungen kommt.
Damit dieses System aber auch funktionieren kann, ist die Vorrausetzung dafür, dass die Patientinnen und Patienten innerhalb von 24 Stunden von den anderen Stationen übernommen werden. Auch ein ökonomischer Vorteil von Aufnahmestationen ist erkennbar, weil eine frühzeitig eingeleitete Versorgung die Prognose der Patientinnen und Patienten positiv beeinflussen und somit auch die Krankenhausverweildauer gesenkt werden kann (Bernhard & Gries, 2017).
Die ZNA ist vorrangig darauf angewiesen, ihre eigenen, internen Prozesse anzugleichen und zu vereinheitlichen. Darüber hinaus muss sich die zentrale Notaufnahme als Schnittstelle zwischen ambulanter und stationärer Versorgung als ein geordneter Übergabepunkt für die Rettungsdienste und die praktischen Ärztinnen und Ärzte etablieren. Ein weiterer wichtiger Grundsatz einer zentralen Notaufnahme sollte eine reibungslose Zusammenarbeit mit den weiterbehandelnden bettenführenden Stationen sein (Grundmeier, 2017).
Eine essentielle Voraussetzung bei dem Bau einer zentralen Notaufnahme sollte die Überschaubarkeit der Räume und Gänge sein. Uneinsichtige Räume erhöhen das Risiko, dass Notfälle übersehen und rechtzeitig darauf reagiert werden kann. Damit auf die Datenschutz- und Brandschutzverordnungen Rücksicht genommen werden kann, werden Notaufnahmen mit einer Vielzahl von geschlossenen Räumen geplant.
Allerdings reduziert jede geschlossene Tür die Möglichkeit auf Überschaubarkeit, und daher sollte das Ziel bei der Planung darauf gelegt werden, Offenheit zu ermöglichen.
Der Warteraum sollte idealerweise durch den Schalter der Administration beobachtbar sein; sollte dies nicht möglich sein, sollte eine Videoüberwachung eingerichtet werden (Szegedi, 2017).
2.5.2!Patientinnen- und Patientensicherheit in der ZNA
Im Allgemeinen wird die ZNA als ein besonders risikoträchtiger Bereich innerhalb eines Krankenhauses angesehen. Der Alltag von Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern einer ZNA ist gekennzeichnet durch unzureichende Informationen über die Vorerkrankungen und die Medikation der Patientin oder des Patienten, einen hohen Zeit- und Entscheidungsdruck, das Auftreten verschiedenster Krankheitsbilder, eine große Patientinnen- und Patientenfluktuation und eine hohe Arbeitsverdichtung. Praktisch können sich in allen Schritten der Versorgung einer Patientin oder eines Patienten, Fehler ereignen (Koppenberg, Mitterlechner & Lackner, 2017). Krankenhäuser können
Patientensicherheit zu gewährleisten, benötigen Krankenhäuser eine funktionierende Sicherheitskultur. Es muss die Aufgabe der Führung sein, für ausreichend Sicherheit zu sorgen. Die Standardisierung von Arbeitsabläufen, eine gute Arbeitsplatzgestaltung, qualifizierte Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter sowie das Qualitäts- und Risikomanagement können einem Krankenhaus dabei helfen, eine effektive Sicherheitskultur aufzubauen (St. Pierre & Hofinger, 2014).
2.5.3!Patientinnen- und Patientenzufriedenheit in einer ZNA
Ob Patientinnen und Patienten mit einer Notaufnahme zufrieden sind, hängt von fünf Kriterien ab: Wartezeiten, Freundlichkeit, Schmerzbehandlung, Information und technische Kompetenz.
Befinden sich Patientinnen und Patienten sowie deren Angehörige in der besonderen Situation eines Notfalls, wird eine Wartezeit für sie als besonders unerträglich empfunden. Hierbei wird von den Patientinnen und Patienten nicht unterschieden, ob der Notfall objektiv besteht oder ob er subjektiv wahrgenommen wird. Besonderer Bedeutung kommt der Wartezeit zwischen Eintritt in die Notaufnahme bis hin zum ersten Kontakt mit medizinischem Personal zu. Patientinnen und Patienten sowie ihre Angehörigen befinden sich in einer Notaufnahme in einer Ausnahmesituation, weshalb sie besonders sensibel gegenüber der Behandlung und dem Umgang mit ihnen sind.
Daher ist für die Mehrheit von Patientinnen und Patienten, Freundlichkeit und Einfühlungsvermögen von großer Bedeutung für ihre Zufriedenheit und Beurteilung der Qualität der Notaufnahme.
Die Wahrnehmung von Schmerzen seitens der Patientinnen und Patienten sowie des medizinischen Personals unterscheiden sich oft deutlich voneinander. Seitens der Patientinnen und Patienten kann keine Zufriedenheit erreicht werden, wenn die Kontrolle der Schmerzen nicht herstellbar ist.
Da Patientinnen und Patienten die Arbeitsabläufe in Notaufnahmen meistens fremd sind, trägt eine kontinuierliche Information über die weiteren Behandlungsschritte positiv zur Patientinnen- und Patientenzufriedenheit bei.
Ebenso beobachten die zu behandelnden Personen die technischen Kompetenzen ihrer Behandlungspersonen und sehen es als ein bedeutendes Merkmal der Qualität einer Notaufnahme (Fleischmann, 2017).
2.5.4!Kennzahlen und Qualitätsindikatoren
Durch die erhöhte Frequentierung von Notaufnahmen ist es wichtig, Kennzahlen und Qualitätsindikatoren zu analysieren, damit der Prozess Notaufnahme transparent und steuerbar gestaltet werden kann. Bevor allerdings eine Reihe von Kennzahlen und Qualitätsindikatoren durch die Verwaltung, den Kostenträger, den Patientinnen- und Patientenfürsprecher eines Krankenhaues, das Gesundheits- und Krankenpflegepersonal oder das ärztliche Personal erhoben werden können, müssen vorrangig die Anforderungen, die an eine zentrale Notaufnahme gestellt werden, sowie das Ziel, welches mit der Messung der Qualität verbunden ist, klar beschrieben werden. Dies kann mithilfe eines ausgewogenen Berichtsbogens, z.B. Balanced Score Card, durchgeführt werden. Damit es gelingt, allen Anforderungen einer ZNA gerecht zu werden, sollten unterschiedliche Kennzahlen und Messwerte für die Qualitätsanforderungen abgeleitet werden. Wenn die Leitung eines Krankenhauses von der Prozessqualität positiv überzeugt ist, bedeutet dies nicht unbedingt, dass dies aus Sicht der Kostenträger eines Krankenhauses für eine gute Ergebnisqualität steht.
Damit solchen Konflikten schon im Vorfeld aus dem Weg gegangen werden kann, ist es wichtig, dass eine Interaktion zwischen Prozess-, Struktur-, und Ergebnisqualität gegeben ist. Aufgrund des Versorgungsprozesses von Patientinnen und Patienten in der zentralen Notaufnahme sollten besonders die drei Bereiche, Erstkontakt, Zeitfaktor und die Korrektheit der getroffenen Maßnahmen und die Qualität einer Notaufnahme hervorgehoben werden. Beim Erstkontakt eignet sich die klinische Ersteinschätzung als Qualitätsindikator. Beim Thema Zeitfaktor können die Wartezeit, Zeiten von Behandlungsabläufen sowie die Gesamtbehandlungszeit als Kennzahl oder Qualitätsindikator herangezogen werden. Das zentrale Ziel bei der Bestimmung von Kennzahlen und Qualitätsindikatoren einer zentralen Notaufnahme ist die Erreichung einer ausgewogenen Qualität (Dormann, 2017).
2.5.5!Zertifizierung von Notaufnahmen
Bei einer Zertifizierung werden die Grundlagen der Prozesse und deren Umsetzung überprüft und sofern notwendig, werden Empfehlungen abgegeben, die zukünftig zu berücksichtigen sind. Und genau das kann einer Notaufnahme dabei helfen, sich Gedanken über Strukturen, Abläufe und Prozesse zu machen und sie schriftlich festzuhalten, womit eine Grundlage für eine möglichst hohe Behandlungsqualität ermöglicht werden kann. Bei den gängigen Zertifizierungsverfahren im
Notaufnahmen nicht explizit zertifiziert. In den letzten Jahren haben sich zwei spezielle Zertifizierungsverfahren für die Notaufnahme etabliert: DGINA Zert und Traumanetzwerk DGU.
Die deutsche Gesellschaft Interdisziplinäre Notfall- und Akutmedizin (DGINA) beschäftigt sich mit der Förderung des Aufbaus und der Weiterentwicklung der interdisziplinären Notfallbehandlung in Gesundheitseinrichtungen der europäischen Union sowie mit der Förderung von Prozessorganisations- und Qualitätssicherungskonzepten und hat auf Grund dessen ein spezielles Zertifizierungsverfahren für Notaufnahmen entwickelt.
Ein weiteres spezielles Zertifizierungsverfahren für Notaufnahmen wird durch eine Zusammenarbeit mit dem Traumanetzwerk DGU ermöglicht, die allerdings nur bei einem Zusammenschluss von mehreren Traumazentren zu einem Traumanetzwerk sinnvoll ist (Schmid, 2017).
3.! METHODIK
Um den aktuellen Forschungsstand zu diesem Thema abzubilden, wird eine umfassende Literaturrecherche mittels eines Suchprotokolls durchgeführt. In diesem Kapitel werden die Forschungsfragen, das Vorgehen bei einer Literaturrecherche sowie die verwendeten Suchbegriffe einschließlich Ein- und Ausschlusskriterien und die verwendete Literatur des theoretischen Bezugsrahmen näher erläutert.
3.1! Forschungsfragen
- Wie kann das Auftreten von Risiken in einer zentralen Notaufnahme durch den Einsatz von Risiko- und Qualitätsmanagement beeinflusst werden?
- Wodurch kann die Qualität der Versorgung in einer zentralen Notaufnahme verbessert werden?
- Welche Aufgaben haben die Führungsebenen bei der Umsetzung von Risiko- und Qualitätsmanagement?
3.2! Literaturrecherche
Um die Forschungsfragen zu beantworten, wurde eine systematische Literaturrecherche in wissenschaftlichen Fachzeitschriften, Fachbüchern und Datenbanken durchgeführt und relevante Informationen zu dem Thema Risiko- und Qualitätsmanagement in einer zentralen Notaufnahme dargestellt. Es wird Literatur in deutscher und englischer Sprache miteinbezogen. Der Zeitraum der Suche wird auf die Jahre 2012 bis 2019 eingeschränkt. Wird bei der Literaturrecherche allerdings ein wichtiges Basiswerk für die Masterarbeit gefunden, das in keiner neueren Auflage als 2012 vorhanden ist, wird es trotz Nichterfüllens des Zeitraumes in die Arbeit miteinbezogen. Die Datenbanken Pubmed, CINAHL sowie die elektronische Zeitschriftendatenbank der FH Campus Wien und der Medizinischen Universität Wien fungieren bei der Literaturrecherche als die wichtigsten Datenbanken. Der Zugriff zu den elektronischen Datenbanken erfolgte durch die Bibliothek der FH Campus Wien sowie der der Medizinischen Universität Wien. Bei der Literaturrecherche wurden die
Table 1: Verwendete Suchbegriffe möglichst alle Themengebiete der Arbeit abdecken zu können. Der Bool´sche Operator NOT wurde dann angewendet, wenn mehr als 300 Studien erfasst wurden, um so die Suche nach relevanter Literatur einzuschränken. Ebenso wurde die Trunkierung ‚*‘
verwendet. Bei einer Trunkierung wird ein Symbol am Ende eines abgekürzten Suchbegriffes verwendet, um das Wortende für mögliche weitere Ergebnisse offen zu halten und somit die Suchtreffer zu erweitern.
In der nachfolgenden Tabelle werden die Ein- und Ausschlusskriterien für diese Arbeit näher dargestellt.
Table 2: Ein- und Ausschlusskriterien
Einschlusskriterien Ausschlusskriterien Inhaltliche Variablen und
Phänomene Risiko- und
Qualitätsmanagement, zentrale Notaufnahme
Stationärer Bereich, Kinder- und Jugendlichenambulanz
Bevölkerungsgruppe Erwachsene Patientinnen und
Patienten, Gesundheitspersonal Angehörige
Setting Zentrale Notaufnahme Spezialambulanzen, stationärer
und häuslicher Bereich
Publikationsarten Systematische Reviews,
Qualitative und quantitative Studien, Leitlinien, Mixed-Methode-Design, Fall- und Laborstudien, Randomized Controlled Trials
Nicht wissenschaftliche Literatur
Zeitraum 2012-2019 Vor 2012 (Ausnahme
Basiswerke)
Sprache Deutsch, Englisch Alle anderen Sprachen
Kulturraum Industriestaaten Entwicklungsländer
Note. Eigene Darstellung, 2018
Die Literaturrecherche lässt sich nach Kleibel und Mayer (2011) grob in drei Phasen einteilen, wobei jede Phase aus einzelnen Schritten besteht, die sich unterschiedlich lang und aufwendig gestalten.
In den folgenden Unterkapiteln möchte die Autorin dieser Arbeit näher auf diese drei Phasen eingehen.
3.2.1!Bestimmung des Untersuchungsgegenstandes
In der ersten Phase des Literaturprozesses findet die Wahl des Themas und der Forschungsfrage(n) statt. Es wird eine sogenannte Grobrecherche durchgeführt und es erfolgt das erste Einlesen in das Themengebiet. Die grobe Literaturrecherche verfolgt das Ziel, einen ungefähren Überblick über die Menge an Literatur, die zu dem gewählten Thema verfasst wurde, zu liefern. Während dieser ersten Suche nach Literatur werden neue Begriffe entdeckt, die in weiterer Folge als Suchbegriffe in der systematischen Literaturrecherche dienen sollen (Kleibel & Mayer, 2011).
3.2.2!Recherche
In der zweiten Phase findet die tatsächliche Recherche statt. Das Ziel der Recherche ist es, mit geeigneten Suchhilfen und Suchbegriffen zu geeigneter Literatur zu kommen. Kleibel und Mayer (2011) empfehlen für eine umfassende Recherche den Einsatz von mehreren Suchhilfen. Anschließend müssen die richtigen Suchbegriffe passend zur Suchhilfe gefunden werden. Die Suchbegriffe sollen so gewählt sein, dass es durch ihren Einsatz möglich wird, zu den gewünschten Literaturzitaten zu gelangen.
Um die Recherche leichter, präzise und umfassender gestalten zu können, eignet sich der Einsatz von verschiedenen Suchstrategien, wie z.B. das Verknüpfen von Begriffen.
Wurde dann eine ausreichende Menge von Literatur gefunden, wird diese ein weiteres Mal nach inhaltlichen und formalen Kriterien aussortiert. Das Ordnen der Literaturzitate in einem Literaturverzeichnis schließt diese Phase ab.
3.2.3!Bewertung, Lektüre, Kritik
Die dritte Phase und somit der Abschluss des Rechercheprozesses ist die Bewertung von Literatur, damit gefundene Informationen auch als Wissensquelle verwendet werden können, bedarf es einer kritischen Bewertung (Kleibel & Mayer, 2011). Zur kritischen Analyse der Studien wurden in dieser Arbeit die Bewertungshilfen von Behrens und Langer (2010) verwendet. Hierbei wurden die Zielsetzung, die Auswahl der teilnehmenden Personen, die Datensammlung sowie die Analyse der erhobenen Daten anhand von zwölf Kriterien beurteilt. Im Anhang 1 wird die Studie ‚Management of everyday work in Emergency Departments – An exploratory study with Swedish Managers‘ mit der Bewertungshilfe von Behrens und Langer (2010) bewertet.
Im letzten Schritt erfolgt dann eine Synthese der gefundenen Informationen, worunter das Zusammenführen verschiedener Konzepte, Theorien, Aussagen oder Forschungsergebnisse zu dem Thema verstanden wird. Und das Ziel sollte sein, eine Antwort auf die am Anfang gestellte(n) Frage(n) zu bekommen (Kleibel & Mayer, 2011).