Arzneimittel
Zu der drohenden Regreßforderung für Arzneimittelausgaben, Heil- und Hilfsmittel zum Jahresende 1998:
Unsinn
Ich möchte nur für uns HNO-Ärzte sprechen, doch meine ich, daß folgendes leicht auf alle Fachgruppen übertragbar ist:
Die Bevölkerung überal- tert, die Hörgerätetechnik und deren Akzeptanz wird immer besser. Allergien neh- men stark zu, die Behand- lungsmaßnahmen werden si- cherer und wirkungsvoller.
Die Überlebensrate bei Tu- moren im HNO-Bereich und die Lebensqualität steigen.
Die Behandlungen sind sehr teuer.
Es ist grotesk. Wir Ärzte und andere Leistungsanbie- ter in der Medizin bieten im- mer besser akzeptierte The- rapieformen an. Nun sollen diese in Form von Regreßfor- derungen von der Ärzte- schaft, deren Einnahmen budgetiert sind, mit finanziert werden. In keinem Bereich der marktwirtschaftlich ori- entierten Bundesrepublik könnte man sich einen sol- chen Unsinn leisten.
Dr. med. Thomas Kunick, Hahnenäcker 2, 74219 Möck- mühl
Psychotherapie
Zu dem Beitrag „Studie zur Psycho- therapie in Sachsen-Anhalt: Viele Pati- enten gehen zuerst zum Hausarzt“
von Dr. Sabine Glöser in Heft 38/1998:
Nicht übertragbar
. . . Diese Untersuchung ist nicht auf andere Bundes- länder, insbesondere die west- deutschen, übertragbar. Auch scheinen die Autoren in ihren Überlegungen und Schlußfol- gerungen nicht berücksichtigt zu haben, daß Psychologische Psychotherapeuten sich nicht als Heilhilfsberufe verstehen, sondern seit über zehn Jahren die Gleichstellung mit ande-
ren Heilberufen und eigene Rechte fordern, wozu auch das Erstzugangsrecht gehört.
Deshalb wurde auch 1997 die IGP (Interessenvereinigung zur Gleichstellung von Di- plom-Psychologen mit den akademischen Heilberufen) gegründet. Da das jetzige De- legationsverfahren (in den an- deren Bundesländern) eine Abhängigkeit von ärztlichen Psychotherapeuten bedeutet (Patienten werden an Psycho- logen delegiert), lehnen viele Psychologen trotz vorhande- ner Ausbildungsvorausset- zungen die Kassenzulassung ab und arbeiten im sogenann- ten Kostenerstattungsverfah- ren. Außerdem soll durch das PTG die Tätigkeit derje- nigen Psychotherapeuten, die außerhalb des Vertragssy- stems die ambulante Versor- gung der Bevölkerung immer schon mit aufrechterhalten haben, legitimiert werden.
Dr. med. Martin Daigger, Psychiater und Psychothera- peut, Jaderberger Straße 65, 26316 Varel
Tonsillopharyngitis
Zu dem Medizinreport „Je nach Alter deutliche klinische Unterschiede“ von Dr. Elisabeth Gabler-Sandberger in Heft 40/1998:
Andere Erfahrungen
Der Hinweis der Autorin, Penicillin V sei immer noch der Goldstandard bei Tonsil- lopharyngitis, scheint mit meinen langjährigen (prakti- schen) Erfahrungen nicht übereinzustimmen. Bei ent- sprechendem Verdacht erfolgt in meiner Praxis grundsätz- lich eine Diagnostik mit Strep- tokokken-Schnelltest oder Erregernachweis auf Selek- tiv-Agar.
Es sind mir mehrere Fälle bekannt, wo nach korrekter Therapie (Dosis, Verabrei- chungsabstände, geprüfter Compliance) am zehnten Tag der Therapie noch klinische Symptome (Rachenrötung, Schmerz) und ein Antigen- nachweis (Strep-A-Test) vor- handen waren.
Bei weiteren zahlreichen Patienten kam es innerhalb weniger Tage nach der Peni- cillin-V-Therapie zu Rezidi- ven, die nicht durch Neu-In- fektion mit einem anderen Serotyp der hämolysierenden A-Streptokokken zu erklären waren.
Dr. Heinrich Jauker, Kanzlei- straße 4, 74405 Gaildorf
Ergänzung
Die Angabe, daß in zwei Prozent der Fälle von Strep- tokokken-Pharyngitis ein Peritonsillar-Abszeß auftre- te und in drei Prozent eine immunologische Komplika- tion, liegt um mehrere Größenordnungen über den Angaben in der internationa- len Literatur. Wenn also tatsächlich Daten vorliegen, die eine so hohe Rate an le- bensbedrohlichen Kompli- kationen wahrscheinlich ma- chen, sollten diese Daten schnell öffentlich vorgelegt werden. Im internationalen Schrifttum wird von einer Rate um 1/10 000 bis 1/100 000 ausgegangen. Zu beachten ist hierbei, daß die Inzidenz der Komplikatio- nen im allgemeinen vom hy- gienischen Standard ab- hängt; je schlechter die Hy- giene, um so höher die Inzi- denz von rheumatischem Fieber. Außerdem ist nach- gewiesen, daß zwar das rheu- matische Fieber, nicht aber die gefürchtete Glomerulo- nephritis durch Penicillinthe- rapie der Streptokokken- Angina verhütet werden kann.
Zur Diagnostik: Es wird beschrieben, daß bei den Streptokokken-Schnelltests eine Sensitivität von 0,70 bis 0,85 und eine Spezifität von 0,90 zu Grunde gelegt wer- den kann. In einer von uns durchgeführten Studie in 15 allgemeinärztlichen Praxen, die . . . zur Publikation vor- liegt, wurde für die quantitati- ve CRP-Messung eine Sensi- tivität von 0,78 (95% CI:
0,61 – 0,90) und eine Spezi- fität von 0,82 (0,73 – 0,88) ge- funden, wobei das Testergeb-
nis nach zwei bis drei Minu- ten vorliegt und bei einem Bruchteil von Kosten des Tests, verglichen mit den im- munologischen Schnelltests.
Zur Therapie: Korrekter- weise wird auf die entspre- chenden Leitlinien der Fach- gesellschaften hingewiesen.
Es liegen aber, soweit mir be- kannt ist, keine Daten dar- über vor, welcher Anteil der Patienten im ambulanten Bereich tatsächlich eine re- lativ hohe Dosis Penicillin über zehn Tage einnimmt, wenn es so verordnet wur- de . . .
Es muß auch kritisch hin- terfragt werden, ob ohne wei- teres die Daten zur Präven- tion von Sekundärerkran- kungen der Streptokokken- Angina, die in den 60er Jahren an (kasernierten) amerikani- schen Soldaten erhoben wur- den, auf Patienten in ihrem häuslichen Umfeld hier und heute übertragen werden können . . .
Dr. med. Markus Gulich, MSc, Abteilung Allgemein- medizin der Universität Ulm, Albert-Einstein-Allee 47, 89069 Ulm
Einkommen
Zu dem Beitrag „Einkommenssituati- on/Kostenstruktur: Praxisüberschüs- se gesunken“ von Dr. Harald Clade in Heft 40/1998:
Schlimm
Da geht einem doch der Hut hoch. Da verkünden KV Bayerns und die bayerischen Regionalkassen in einer ge- meinsamen Erklärung, sie ge- fährden durch die Absenkung der Punktwerte für die Psy- chotherapie den Fortbestand der Psychotherapie in Bayern nicht. Durch diese Absen- kung der Punktwerte erhal- ten wir ärztlichen Psychothe- rapeuten in Bayern auf einen Schlag 20 Prozent weniger Honorar! Es sind nicht fünf Prozent, nicht zehn Prozent, sondern einfach so 20 Prozent – und das ab 1. Juli und ohne vorherige Ankündigung. Wir erfahren es jetzt erst im nach- A-2876 (8) Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 46, 13. November 1998
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hinein. Welchem anderen Be- rufsstand wird so etwas zuge- mutet? . . .
Dr. med. Katja Obenaus, Am Haselnußstrauch 5, 80935 München
Abwertung ärztlicher Psychotherapie
. . . Außer gesteigertem Arbeitseinsatz ärztlicher
„Leistungsanbieter“ bei un- verändertem Einkommen hat Seehofer eine Abwertung ärztlicher Psychotherapie bei gleichzeitig gestiegenem An- spruch herbeigeführt. (Hin- weis: Jeder ärztliche Psycho- therapeut muß seit geraumer Zeit Facharzt sein.) Zeit- gleich wertete er Psychologen durch Approbation und er- leichterte KV-Zulassung auf, ohne daß ein „Facharzt“ ver- langt würde. Die Ärzteschaft kam dieser Entwicklung durch Nicht-Erfüllung des Versorgungsauftrags seit 30 Jahren entgegen und durch Erhöhung der Zulassungs- hürden. – „Wenn Du wüßtest, mein Sohn, mit wieviel Dummheit die Welt regiert wird!“
Dr. med. Manfred Budde, Pi- larstraße 8, 80638 München
Große Unkollegialität
In den Einkommensstati- stiken vermisse ich regel- mäßig die psychotherapeu- tisch tätigen Kollegen. Ver- schweigt man aus Scham, daß wir aus fadenscheinigen Gründen honorarmäßig ekla- tant benachteiligt werden?
Im Bundesdurchschnitt kön- nen wir wegen der Besonder- heit unserer Leistungserbrin- gung derzeit nur einen Jahresüberschuß von 43 000 DM bei einem Umsatz von durchschnittlich 103 000 DM und Praxiskosten von 60 000 DM erwirtschaften. Dennoch werden immer wieder drasti- sche Honorarkürzungen ge- fordert und auch durchge- setzt, die nichts mit dem rea- len Honorartopf zu tun ha- ben, sondern einzig und allein der Willkür von KV-Vertre-
tern und Kassenvertretern zu verdanken sind und die der- zeit unsere Existenz und da- mit eine qualitativ gesicherte Psychotherapie zu beenden drohen.
Es fällt schwer, noch soli- darische Gefühle mit den rei- nen Organmedizinern zu ha- ben, die jammern, wenn es um wenige Prozente heruntergeht und armselige 150 000 bis 250 000 DM übrigbleiben, und mit ihnen zu bangen, was die neue Regierung für Schlech- tigkeiten vorhat, wenn wir ge- rade von diesen „Kollegen“
hinausgebissen werden.
Dr. med. Kurt Schulz, Ho- henzollernstraße 38, 83022 Rosenheim
Ein Hohn
Dankenswerterweise be- richtet das DÄ über die Ein- kommenssituation der Ärz- tinnen und Ärzte. Die Ko- stenstrukturanalyse des Zen- tralinstituts für die kassen- ärztliche Versorgung, Köln, macht die unterschiedlichen Einkommen der einzelnen ärztlichen Fachgruppen so- wie in den Bundesländern deutlich.
Die durchschnittlichen Ge- samtumsätze 1994 bis 1996 in den alten Bundesländern be- trugen für Allgemeinärzte 369 853 DM, für Fachärzte 531 115 DM, die Betriebsaus- gaben 214 093 beziehungs- weise 330 500 DM und der Praxisüberschuß, also das steuerpflichtige Einkommen, 155 760 DM beziehungsweise 200 615 DM.
Nicht mitgeteilt werden jedoch die Einkommen der Psychotherapeuten. Die ent- sprechenden Zahlen für Bay- ern (mit der bundesweit be- sten Vergütung psychothera- peutischer Leistungen) 1996 lauten: Durchschnittlicher Gesamtumsatz 103 000 DM, Betriebsausgaben 60 000 DM und Praxisüberschuß 43 000 DM.
Wie ein Hohn mutet nun die als „Anpassung der Ver- gütung“ bezeichnete Ankün- digung der KV Bayerns an, die Vergütung für Psychothe- A-2878 (10) Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 46, 13. November
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A-2880 (12) Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 46, 13. November
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rapie zum dritten Quartal 1998 um 20 Prozent zu sen- ken, was den Praxisüberschuß jährlich um weitere 20 000 DM reduzieren würde . . .
Dr. med. Wolfgang Lemmel, Akeleistraße 2, 82515 Wolf- ratshausen
Kassenärzte
Zu dem Beitrag „Ersatzkassen-Ver- band in der Sackgasse“ von Dr. med.
Lothar Krimmel in Heft 39/1998:
Mitgliederverlust nachvollziehbar
Als ambulant operierende Chirurgen haben wir auch „an der Basis“ unsere Erfahrun- gen mit der sturen Haltung der Ersatzkassen gemacht – in unserem Fall der Techni- ker-KK und der DAK. Bei der Schwangerschaftsrückbil- dungsgymnastik zog sich eine stillende Mutter eine Achil- lessehnenruptur zu, die wir unverzüglich ambulant opera- tiv in Lokalanästhesie ver- sorgt und anschließend funk- tionell in einem Gehverband- schuh nachversorgt haben.
Die Patientin konnte weiter ihr Kind voll versorgen und stillen, benötigte keine Anti- koagulantien und war geh- fähig. Nun weigert sich die TKK und auch die DAK (während der Behandlung hatte die Patientin die Kasse gewechselt), die Kosten für den Verbandschuh zu über- nehmen wegen . . . „Mängeln der technischen Dokumenta- tion und Fehlen des medizini- schen Wirksamkeitsnachwei- ses“. Der MDK dieser Kassen hat sich mit dieser Entschei- dung, die wirklich fremd jeder wissenschaftlichen Begrün- dung ist, der restriktiven Hal- tung ihrer Häuser gebeugt. So ist erklärbar, daß der Bundes- durchschnitt der Fallwerte der Ersatzkassen deutlich schlechter ist als jener der Primärkassen. Der von Ihnen bereits festgestellte Mitglie- derverlust ist nicht grundlos und gut nachvollziehbar.
Dres. med. Klaus Dietrich, Jürgen Eichhorn, Siemens- straße 6, 71254 Ditzingen
Krankenkassen
Zu dem „Seite eins“-Beitrag „Keine Qual der Wahl“ von Sabine Rieser in Heft 38/1998:
Fusionierung der GKV
Die Mehrzahl der Ärzte steht vernünftigen und ärzt- lich vertretbaren Einsparun- gen offen gegenüber und bemüht sich tagtäglich in zeit- aufwendigen psychologisch einfühlsamen – wenn auch unbezahlten – Gesprächen, die Patienten davon zu über- zeugen, daß sie optimal ver- sorgt werden.
Demgegenüber ist von seiten der Krankenkassen keine einzige Einsparmaß- nahme bekannt.
Eine der effizientesten Maßnahmen wäre die Fusio- nierung aller gesetzlichen Krankenkassen zu einer ein- zigen. Warum eigentlich steht dies in der Sparkonzeption des Gesundheitsministeriums nicht zur Diskussion?
Dr. med. P. Endmann, Ost- bahnstraße 33, 76829 Landau
Operationen
Zum Beitrag „Ambulantes Operieren:
Arztpraxen verzeichnen spürbare Zu- wächse“ von Dr. phil. Ingbert Weber in Heft 39/1998:
Keine Einsparungs- möglichkeiten
In dem Artikel wurde vom Zentralinstitut für die kas- senärztliche Versorgung . . . behauptet, daß durch die Lei- stungsverlagerung von der Klinik in die Praxis durch am- bulante Operationen die Zahl der stationären Behandlun- gen wegen Prostatahyperpla- sie im Jahre 1995 gegenüber 1993 um 8 300 zurückgegan- gen sei. Diese Behauptung ist nicht richtig. Zwar ist die Zahl der stationären Behand- lungsfälle wegen Prostatahy- perplasie in den letzten Jah- ren rückläufig. Dies steht je- doch nicht in einem Kausal- zusammenhang mit ambulan- ten Operationen in Arztpra- xen, sondern vielmehr mit ei-
A-2882 (14) Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 46, 13. November 1998 ner effektiveren medika-
mentösen Therapie, über de- ren Langzeiterfolg jedoch bis- her keine Daten vorliegen.
Die Möglichkeiten ambu- lanter Operationen wegen Prostatahyperplasie in Arzt- praxen sind außerordentlich begrenzt, die zur Verfügung stehenden Behandlungsver- fahren wenig effektiv, die Be- handlungszahlen klein. Die einzige für ambulante Opera- tionen bei obstruktiver Pro- statahyperplasie zur Verfü- gung stehende Behandlungs- methode – die transurethrale Mikrowellen-Thermothera- pie TUMT – zeigt zwar initial recht gute Ergebnisse. Nach zwei Jahren aber sind bereits mehr als 50 Prozent der Be- handelten unzufrieden, so daß durch eine weite Verbreitung dieses Verfahrens als ambu- lante Operationsmethode kei- ne Kosten gespart, sondern ei- ne Behandlungskaskade mit entsprechenden Folgekosten ausgelöst würde. Die Frage der Genesungsdauer, die Dauer der Arbeitsunfähigkeit und die Handlungseinschrän- kungen dürften bei BPH-Pati- enten von untergeordneter Bedeutung sein, da es sich fast ausschließlich um Rentner handelt. Somit resultierten auch auf diese Weise durch die ambulante Leistungser- bringung mit Sicherheit kei- ne Einsparungsmöglichkeiten gegenüber der standardisier- ten effektiven Operation un- ter stationären Bedingungen (transurethrale Elektroresek- tion der Prostata TURP), zu- mal die derzeit gültige Fall- pauschale nur wenig teurer ist als eine ambulante TUMT.
Prof. Dr. med. H. Melchior, Deutsche Gesellschaft für Urologie e.V., Homberger Straße 5, 40474 Düsseldorf
Schöngerechnet
Es ist immer wieder das gleiche: Trau keiner Statistik, die Du nicht selber zu Deinen Gunsten darstellst und inter- pretierst. Allein schon die graphische Darstellung ohne Bezug zu den voll- oder teil- stationären Krankenhausfäl- len mit Operation wäre uns schon im Kurs „Biomathema- tik“ vor dem Physikum um die Ohren gehauen worden, zu Recht, wie ich meine.
Bei einer seit 1992 jährli- chen Zuwachsrate von sieben bis neun Prozent an operati- ven Eingriffen bei von Ver- tragsärzten eingewiesenen Patienten allein in unserem Krankenhaus sind doch die in dieser Statistik als Verlage- rungspotential schöngerech- neten Zahlen eher marginal.
Beispiel Katarakt: Allein bei uns werden pro Jahr zirka 2 300 Katarakte operiert, gut die Hälfte davon stationär (Fallpauschale), die andere Hälfte ambulant. Was sind 8 000 aus dem Krankenhaus
„verlagerte“ Katarakt-Ope- rationen im Jahr gegen Hun- derttausende innerhalb des- selben operierte? Das gleiche gilt für alle anderen genann- ten Indikationsgebiete. Ins- gesamt handelt es sich hier um ein Verlagerungspotenti- al, das hochgerechnet höch- stens zwischen 0,5 und ein Prozent liegt.
Dann von einem „Trend offensichtlich zur ambulanten Operation“ (außerhalb des Krankenhauses) zu sprechen, ist doch ein wenig zu gewagt und bei Kenntnis der Urhe- berschaft dieser Publikation zu durchsichtig.
Dr. med. Gerd F. Pickl-Gil- berg, Nordhaushof 6, 59073 Hamm
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Zu Leserbriefen
Leserbriefe werden von der Redaktion sehr beachtet.
Sie geben in erster Linie die Meinung des Briefschreibers wieder und nicht die der Redaktion. Die Veröffentlichungs- möglichkeiten sind leider beschränkt; der Redaktion bleibt oft keine andere Wahl, als unter der Vielzahl der Zuschrif- ten eine Auswahl zu treffen. Die Chance, ins Heft zu kom- men, ist um so größer, je kürzer der Brief ist. Die Redaktion muß sich zudem eine – selbstverständlich sinnwahrende – Kürzung vorbehalten. DÄ
