73. Jahrgang / Heft 33 12. August 1976 Postverlagsort Köln
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DEUTSCHE S
Die Information:
Bericht und Meinung
ÄRZTE B LATT
Ärztliche Mitteilungen
Herausgeber: Bundesärztekammer und Kassenärztliche Bundesvereinigung
Kassenarztgesetz —
Entscheidung nach der Wahl?
Vermittlungsausschuß unterbreitet Bundestag und Bundesrat einen Einigungsvorschlag
Die Situation ist einzigartig: Aller Voraussicht nach wird erst nach der Wahl des neuen Bundestages der alte Bundestag über das
„Gesetz zur Weiterentwicklung des Kassenarztrechts" endgültig entscheiden, das er am 24. Juni zwar verabschiedet, dem aber der Bundesrat in seiner Sitzung vom 16. Juli nicht zugestimmt hat; der Bundesrat rief vielmehr mit einer ganzen Reihe von Änderungs- anträgen den Vermittlungsausschuß an, der am 22. und 26. Juli tagte und einen Einigungsvorschlag beschloß. Doch mit rund zehn weiteren Gesetzen liegt das Krankenversicherungs-Weiterentwick- lungsgesetz nun bis zum Oktober „auf Eis", nachdem der Bundes- tag nicht mehr, wie es zunächst vorgesehen war, am 27./28. Juli zu einer Sondersitzung in den Parlamentsferien zusammengetreten ist, um über die zwischen ihm und dem Bundesrat noch strittigen Gesetze abschließend zu befinden.
Ob und wann der Bundestag sich — nach dem Wahlkampf und nach der Wahl — im Oktober mit dem Kassenarztrecht befassen wird, ist derzeit noch völlig offen. Die Möglichkeit einer Verabschiedung durch den alten Bundestag auch nach der Wahl eines neuen ist dadurch gegeben, daß der Bundestag in seiner derzeitigen Beset- zung bis zum 13. Dezember 1976 entscheidungsfähig ist! Die nächste Sitzung des Bundesrates, der erst nach dem Bundestag über die Vermittlungsvorschläge beschließen kann, ist jedenfalls bereits für den 22. Oktober vorgesehen; schließlich stehen mit dem Kassenarztgesetz noch andere inhaltsschwere Gesetze zur endgül- tigen Beschlußfassung an — um nur zwei zu nennen: das Ter- roristen-Gesetz, das Diäten-Gesetz . . .
Bei der abschließenden Beschlußfassung haben der Bundestag und dann gegebenenfalls der Bundesrat lediglich die Möglichkeit, zu den Einigungsvorschlägen des Vermittlungsausschusses ja oder nein zu sagen; sie haben nicht die Möglichkeit, die vermittelnden Formulierungsvorschläge noch einmal abzuändern. Den Textformu- lierungen des Vermittlungsausschusses, dem je elf Vertreter des Bundestages und des Bundesrates angehören, kommt also für die endgültige Beurteilung des Gesetzes entscheidende Bedeutung zu.[>.
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 33 vom 12. August 1976 2101
Die Information:
Bericht und Meinung
Einigungsvorschlag des Vermittlungsausschusses zum Kassenarztgesetz
Kompromiß in acht Punkten In acht Punkten hatte der Bundes- rat seine Änderungsverlangen be- gründet, und beim flüchtigen Durchblättern der entsprechenden Drucksache 442/76 hat man den Eindruck, als sei im Vermittlungs- ausschuß abwechselnd ein Punkt angenommen und ein Punkt abge- lehnt worden. Indes, genau gesagt:
Vier Punkte verfielen der Ableh- nung (Abstimmungen mit Stimmen- gleichheit bedeuten Ablehnung des Antrags), drei fanden Zustimmung, und in einem Punkt wurde ein neuer Kompromiß gefunden, der weder dem Beschluß des Bundes- tages noch dem Änderungsantrag des Bundesrates entspricht, son- dern „etwa in der Mitte dazwi- schen" angesiedelt ist. Diese Wor- te sind gar nicht ironisch gemeint;
denn es mußte von vornherein je- dem klar sein, daß ein Verhand- lungsergebnis des Vermittlungs- ausschusses eben nur aus einem (oder mehreren) Kompromiss(en) bestehen konnte — zumal der Ver- mittlungsausschuß auch in der parteipolitischen Zusammensetzung im Patt ist.
Im einzelnen beschloß der Vermitt- lungsausschuß des Bundestages und des Bundesrates:
O Die Teilnahme von Lehrkran- kenhäusern an der ambulanten Be- handlung von Mitgliedern der ge- setzlichen Krankenversicherung, wie sie vom Bundestag vorgesehen war, wurde abgelehnt. Dies hatten auch die Bundesärztekammer und die Kassenärztliche Bundesvereini- gung in einer Eingabe von Prof. Dr.
Hans J. Sewering und Dr. Hans Wolf Muschallik an die Mitglieder des Vermittlungsausschusses unter anderem noch einmal gefordert.
0 Hinsichtlich der Einbeziehung psychiatrischer Krankenhäuser und psychiatrischer Abteilungen von Allgemeinkrankenhäusern in die ambulante kassenärztliche Versor- gung (auch dagegen hatten sich Bundesärztekammer und Kassen- ärztliche Bundesvereinigung noch einmal gewandt, weil sie in einer
anonymisierten, institutionalisierten Versorgung von Patienten der so- zialen Krankenversicherung keiner- lei Verbesserung gegenüber der persönlichen Betreuung des Pa- tienten durch seinen frei gewählten Arzt erblicken können) wurde ein Kompromiß formuliert, der sich auf die im Vorjahr getroffene gesetzli- che Regelung bei Sterilisation und Schwangerschaftsabbruch bezieht.
In diesem begrenzten Zusammen- hang waren die Kassenärztlichen Vereinigungen verpflichtet worden, mit ärztlich geleiteten Einrichtun- gen, insbesondere Krankenhäu- sern, auf deren Verlangen Verträge über die ambulante Erbringung be- stimmter ärztlicher Leistungen zu schließen und diese Leistungen au- ßerhalb des Verteilungsmaßstabes nach den zwischen den KVen und den Krankenhäusern oder deren Verbänden vereinbarten Sätzen zu vergüten.
Progrediente „Ausnahmeregelung"
Diese Regelung soll also, so hatte es der Bundestag beschlossen, und so beschloß es nun auch der Vermittlungsausschuß mit einer ab- stufenden Variante, entsprechend gelten „für Verträge mit psychiatri- schen Krankenhäusern und Kran- kenhäusern mit selbständigen un- ter fachärztlicher Leitung stehen- den psychiatrischen Abteilungen über die ambulante Erbringung ärztlicher Maßnahmen der psychia- trischen einschließlich der psy- chotherapeutischen Versorgung, wenn diese über die hierfür not- wendigen Personen und Einrich- tungen verfügen; bei Verträgen mit Krankenhäusern mit selbständigen psychiatrischen Abteilungen bedarf es außerdem der Feststellung des Landesausschusses der Ärzte und Krankenkassen, daß der Vertrags- abschluß zur Sicherstellung dieser ambulanten Versorgung erforder- lich ist".
Mit anderen Worten: Die psychia- trischen Krankenhäuser (Landes- krankenhäuser) als Institutionen sollen einen Rechtsanspruch auf Zulassung zur ambulanten Behand-
lung allein auf ihr Verlangen hin, also ohne jede Bedürfnisprüfung, erhalten. Damit würde ein gesetzes- technischer Einbruch in das bis- herige Kassenarztrecht, der im Zu- sammenhang mit der Reform des
§ 218 sogar in der bundestagsamt- lichen Ausschußbegründung ein- deutig „als Ausnahmeregelung"
bezeichnet wurde, progredient auf einen weiteren Bereich ambulanter kassenärztlicher Versorgung über- tragen. Die Veränderung gegen- über der Bundestagsfassung, aber auch gegenüber dem geltenden Kassenarztrecht: Die Bedürfnisprü- fung bei der Einschaltung selbstän- diger psychiatrischer Abteilungen allgemeiner Krankenhäuser wurde auf den jeweiligen „Landesaus- schuß der Ärzte und Krankenkas- sen" verlagert.
Jedenfalls: Die institutionalisierte
„Öffnung" der psychiatrischen Landeskrankenhäuser bzw. psych- iatrischen Krankenhausabteilungen muß weiterhin den prinzipiellen Be- denken der für die ambulante ärzt- liche Versorgung der Bevölkerung Verantwortlichen begegnen.
OO Hinsichtlich der Aufstellung der Bedarfspläne und damit gegebe- nenfalls zusammenhängender Zu- lassungsbeschränkungen ist der Vermittlungsausschuß nur zum Teil den Änderungsanträgen des Bun- desrates gefolgt.
So ist die Vorschrift über eine Auf- stellung der Bedarfspläne „in Zu- sammenarbeit" mit den Landesver- bänden der Krankenkassen so ge- ändert worden, daß die Bedarfsplä- ne nunmehr „im Einvernehmen"
mit den Landesverbänden der Krankenkassen, im Benehmen mit den zuständigen Landesbehörden und nach Maßgabe der vom Bun- desausschuß der Ärzte und Kran- kenkassen zu erlassenden Richtli- nien aufzustellen sind. Damit hat sich aus dem sogenannten Pirkl- Plan (Gesetzentwurf des Freistaa- tes Bayern, den der Bundesrat übernommen hatte) gegenüber dem Regierungsentwurf eine For- mulierung durchgesetzt, der sich auch die ärztlichen Gremien im
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Bericht und Meinung
Zuge des Gesetzgebungsverfah- rens zunehmend annäherten, bis sie nun ärztlicherseits praktisch einhellig akzeptiert wird, vor allem deshalb, weil sie in unmittelbarem Zusammenhang mit dem unter Punkt 5 erläuterten Beschluß des Vermittlungsausschusses steht, wonach im Gegensatz zum Bun- destagstext kein Rückfall des Si- cherstellungsauftrages an die Krankenkassen erfolgen soll.
CD
Hinsichtlich der Bedarfsfeststel- lung und eventueller Zulass.ungs- beschränkungen bleibt es — in Ab- lehnung des Bundesratsantrags — bei den vom Bundestag beschlos- senen Regelungen, wonach der Bedarfsplan als mittel- und lang- fristiges Steuerungsinstrument zu verstehen ist und nicht als unmit- telbare Handlungsanweisung.® Der Antrag des Bundesrates, die Bestimmung im Gesetz zu strei- chen, wonach unter bestimmten Voraussetzungen die Krankenkas- sen letztlich Eigeneinrichtungen zur ambulanten ärztlichen Versor- gung der Versicherten hätten er- richten oder beispielsweise mit Krankenhäusern eigene Verträge über die ambulante ärztliche Ver- sorgung hätten abschließen kön- nen, wurde vom Vermittlungsaus- schuß angenommen — ein nur zu begrüßender Beschluß, der auch den Voten der Kassenärztlichen Bundesvereinigung wie des vorjäh- rigen Deutschen Ärztetages ent- spricht.
Nachdem die Krankenkassen von vornherein „im Einvernehmen" mit den Kassenärztlichen Vereinigun- gen in die Verantwortung der Be- darfsplanung eingebunden sind und das neue Gesetz eine Fülle von Mitteln und Maßnahmen zur Erfüllung des Sicherstellungsauf- trages durch die Kassenärztlichen Vereinigungen vorsieht, was ein Scheitern der Sicherstellungsbe- mühungen praktisch ausschließt, bedarf es der gesetzgeberischen
„Bedrohung" der Kassenärzte mit einem „Rückfall des Sicherstel- lungsauftrages an die Krankenkas- sen" wahrlich nicht mehr.
® Abgelehnt wurde vom Vermitt- lungsausschuß ein Antrag des Bun- desrates, einen mehr oder weniger deklamatorischen Halbsatz (dazu Heft 28/1976, Seite 1851 ff.) zu strei- chen, der in einem gewissen Wi- derspruch zum Sinngehalt anderer Bestimmungen der Reichsversiche- rungsordnung steht, wonach die kassenärztliche Versorgung nicht nur zweckmäßig und ausreichend, sondern auch wirtschaftlich zu sein hat.
® Nicht gefolgt ist der Vermitt- lungsausschuß dem Wunsch des Bundesrates, die Gesetzesbestim- mung zu streichen, wonach gesetz- lich Krankenversicherte künftig un- mittelbar, ohne Überweisung, lei- tende Krankenhausärzte, die an der kassenärztlichen Versorgung beteiligt sind, in Anspruch neh- men können. Der Bundesrat hatte seinen Streichungsantrag damit begründet, daß die ambulante ärzt- liche Versorgung grundsätzlich den freiberuflichen Ärzten vorbe- halten sei; eine Beteiligung leiten- der Krankenhausärzte an der kas- senärztlichen Versorgung sollte daher die Ausnahme sein und auf Überweisungen beschränkt blei- ben. Auch sollte die Möglichkeit der unmittelbaren Inanspruchnah- me deshalb nicht vorgesehen wer- den, weil der Schwerpunkt der Be- rufstätigkeit der Chefärzte im sta- tionären Bereich liegt und ange- sichts des Umfanges dieser Tätig- keit die Möglichkeiten einer zusätz- lichen ambulanten Tätigkeit ohne- hin beschränkt sind.
Doch diese sachliche Begründung fiel entweder dem Aushandeln des Kompromisses oder dem Abstim- mungspatt zum Opfer. Das gilt wohl auch für einen weiteren Punkt, der im folgenden dargestellt ist:
® Ebenfalls ist der Vermittlungs- ausschuß den Vorstellungen des Bundesrates nicht gefolgt, die Re- gelung über eine spezielle kassen- ärztliche Fortbildung aus dem Ge- setz zu streichen, eine Regelung, die auch nach Auffassung von Prof.
Dr. Sewering und Dr. Muschallik, wie beide in ihrer Eingabe an den
Vermittlungsausschuß betont hat- ten, ersatzlos hätte gestrichen wer- den müssen.
Daß in diesem Punkte die Vertreter des Bundesrates im Vermittlungs- ausschuß „nachgegeben" hätten, wäre um so verwunderlicher, als die- se besondere Regelung einer kas- senärztlichen Fortbildungspflicht die Kompetenz des Bundestages eindeutig überschreitet, da dieser zwar für die gesetzliche Regelung der Berufsausbildung zuständig ist, nicht aber der ärztlichen Berufs- ausübung. Deren gesetzliche Rege- lung und damit auch eine Rege- lung der ärztlichen Fortbildung fällt allein in die Kompetenz der Län- der, wie auch der Bundesrat in sei- ner Antragsbegründung hervorhob.
Unberücksichtigt blieb demgegen- über bei dem Beschluß des Ver- mittlungsausschusses nicht nur, daß die ärztliche Fortbildung auf der Grundlage der Kammergesetze der Bundesländer in den Berufs- ordnungen der Landesärztekam- mern bisher bereits geregelt ist, sondern auch, daß der jüngst ver- gangene Deutsche Ärztetag in ei- ner neuen Musterberufsordnung detailliert gefaßte Bestimmungen über die Berufspflicht aller Ärzte zur Fortbildung formuliert hat.
Wann tritt das
neue Kassenarztgesetz in Kraft?
Der „Schwarze Peter" (der Ent- scheidung) liegt jetzt beim Bundes- tag. Niemand kann derzeit voraus- sagen, wie sich die — in der Fe- rienzeit in alle Welt verstreuten — Bundestagsabgeordneten letztlich entscheiden werden —, und das nach der Bundestagswahl! Genau- so müßig ist es, heute darüber zu spekulieren, wie sich danach letzt- endlich das Plenum des Bundesra- tes entscheiden wird, wenn der Bundestag dem Einigungsvor- schlag des Vermittlungsausschus- ses zustimmt. Der Informations- stand im August erlaubt keine schlüssige Voraussage der Haltung unserer gesetzgebenden Körper- schaften im Oktober. DÄ/W-R DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 33 vom 12. August 1976 2103
