Archiv "Kardiologie: Aus verschiedenen Blickwinkeln" (04.07.2003)

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ine neue Welt der Herzchirurgie wurde den Teilnehmern der 52. Jah- restagung des American College of Cardiology (ACC) in Chicago präsen- tiert: Minimalinvasive Chirurgie, Robo- ter-Technologie mit Fernbedienung und Chirurgie am schlagenden Herzen lau- ten die Stichworte des zukunftsweisen- den Maßnahmenkatalogs. Kein Zweifel, die Herzchirurgie ist im Wandel begriffen und dringt in neue techno- logiegetragene Sphären vor.

Der potenzielle Nutzen der ro- boterassistierten Herzchirurgie – gegeben durch reduzierte Morbi- dität und beschleunigte Rekonva- leszenz – steht für viele Insider be- reits außer Frage. Die Kosten wer- den noch diskutiert. Aber auch hierauf gibt es eine klare Antwort:

Eine Studie der Columbia Univer- sity New York kommt am Beispiel von Septum-Defekt-Korrektur und Mitralklappen-Ersatz zum Schluss, dass die Roboterchirurgie die Be- handlungskosten im Krankenhaus nicht erhöht (1).

Zwar sind gemäß der Studie die intraoperativen Kosten für die ge- nannten Eingriffe bei Einsatz der Robotertechnik im Vergleich zur offenen Herzchirurgie höher. Die Einsparung bei den postoperativen Kosten (Liegedauer, Rekonvales- zenz) rechtfertige jedoch die Investi- tion in die minimalinvasive Techno- logie, so die Wissenschaftler.

Die „alte“ und die „neue“ Welt der Kardiochirurgie vereinigen Ärzte der Cleveland Clinic in Weston/Florida.

Zur Behandlung von Koronarpatienten mit Multigefäß-Erkrankung wenden sie ein neuartiges Hybridverfahren an (2).

Hierbei wird die atraumatische robo- terassistierte Bypass-Chirurgie (im Be- reich der wichtigen Versorgungsarteri- en) kombiniert mit der perkutanen An-

gioplastie im Bereich weniger kritisch verengter Arterien. Die Arbeitsgruppe um Kenneth D. Stahl behandelte 150 Patienten mit 317 erkrankten Arterien auf diese Weise. Die technischen wie die klinischen Resultate bezeichnete Stahl als exzellent. Die Patienten kommen, wie er betonte, minimalinvasiv in den lang anhaltenden Genuss frischer Ge-

fäße zur Umleitung der Blutversorgung des größeren Herzanteils.

Gleichzeitig werden die nicht umgeh- baren weniger kritischen Arterien durch perkutane Angioplastie durchgängig ge- macht. Der wesentliche Vorteil für die Patienten besteht jedoch darin, dass ih- nen die Schmerzen der offenen Herz- chirurgie erspart bleiben sowie die Risi- ken, die mit dem kardiopulmonären By- pass via Herz-Lungen-Maschine ver-

bunden sind. Die Hybridstrategie ver- einigt, so die Folgerung der Forscher, das beste chirurgische Verfahren mit der besten Kathetertherapie in minimalin- vasiver Form.

Bei Operationen am schlagenden Herzen wird der koronararterielle By- pass durch eine kleine tiefe Öffnung im Brustkorb unter Verzicht auf die Herz- Lungen-Maschine gelegt. Die kurz- fristigen Vorteile dieses Verfahrens sind belegt: weniger Schmerzen, ra- schere Erholung. In einer neuen Studie konnten auch der langfri- stige Therapieerfolg und die Ko- steneffizienz dokumentiert werden (3). Wissenschaftler der Univer- sitätsklinik in Utrecht (Niederlan- de) kamen zu dem Ergebnis, dass die Operation am schlagenden Her- zen nach einem Jahr um 13 Prozent kostengünstiger war als die Opera- tion am kardioplegierten Herzen unter Einsatz der Herz-Lungen- Maschine. Der Therapieerfolg hin- gegen war in beiden Behandlungs- gruppen vergleichbar. Die Patien- ten blieben gleichermaßen vor fol- genschweren kardiovaskulären Er- eignissen, wie Schlaganfall, Herz- versagen, oder der Notwendigkeit für andere Revaskularisierungsver- fahren bewahrt. Das ereignisfreie Überleben der Patienten war mit rund 90 Prozent in beiden Gruppen statistisch gesehen gleich gut.

Die überzeugende Beweislage aus großen Interventionsstudien stützt die Bedeutung einer LDL-Cholesterin- Senkung hinsichtlich der Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse. Das HDL- Cholesterin wurde in der Vergangenheit eher vernachlässigt, obwohl es in epide- miologischen Untersuchungen als wich- tiger Prognoseparameter imponierte.

Die beim ACC präsentierten Studienre- sultate bestätigen die Bedeutung eines P O L I T I K

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A1850 Deutsches ÄrzteblattJg. 100Heft 274. Juli 2003

Kardiologie

Aus verschiedenen Blickwinkeln

Die Tagung des American College of Cardiology bot aktuelle Themen aus Herzchirurgie, medikamentöser Intervention und pränataler Diagnostik.

Medizinreport

Wenn die Welt sich nur um das Herz dreht: die Jah- restagungen des American College of Cardiology

Foto:Superbild

HDL-Cholesterin-Anstiegs für die Inte- grität des Herz-Kreislauf-Systems und das langfristige Überleben.

Ein interessanter Aspekt der neuen Studien ist die Tatsache, dass von einer auf den HDL-Cholesterin-Anstieg aus- gerichteten Therapie das gesamte Li- pidprofil profitiert. Eine Arbeitsgruppe um Prof. Antonio M. Gotto (San Anto- nio/Texas) behandelte eine Gruppe von 143 Patienten mit koronarer Herz- krankheit und tiefen HDL-Cholesterin- Spiegeln (im Mittel 34 mg/dl) gezielt mit Gemfibrozil, Niacin oder Colestyr- amin (4).

Nach einer Beobachtungszeit von 30 Monaten zeigte sich in der Verum-Grup- pe ein Anstieg des HDL-Cholesterins um 37 Prozent, während gleichzeitig die Konzentrationen von LDL- und Ge- samtcholesterin um fünf respektive 16 Prozent sanken. Auch die Triglyzerid- spiegel konnten um 45 Prozent gesenkt werden. Für die Placebogruppe hingegen wurden keine positiven Änderungen do- kumentiert: HDL-Anstieg zwei Prozent, LDL- und Gesamtcholesterin-Anstieg 21 respektive drei Prozent, Triglyzerid- Anstieg drei Prozent. Der HDL-Anstieg unter der Arzneitherapie war begleitet von einer signifikanten Senkung kar- diovaskulärer Ereignisse, wie instabile Angina pectoris, transiente ischämische Attacken, Schlaganfall, PTCA, Bypass- Operation und Herzversagen.

Eine Arbeitsgruppe aus Israel kommt in ihrer Studie – einer Verlängerung der BIP-Studie (Bezafibrate Intervention Trial) – mit 3 026 KHK-Patienten zu ei- nem ebenfalls signifikanten Ergebnis (5). Hier war die medikamentös-indu- zierte HDL-Cholesterin-Steigerung mit einem verlängerten Überleben assozi- iert. Für die Patienten mit dem stärk- sten HDL-Anstieg während der gut achtjährigen Beobachtungszeit wurde eine um 40 Prozent geringere Ver- sterbenswahrscheinlichkeit (gegenüber Placebo) dokumentiert. In der Gruppe der Patienten mit geringstem HDL-An- stieg war die kardiovaskuläre Morta- lität hingegen um bis zu 30 Prozent erhöht.

Der HDL-Anstieg ist, wie die For- scher daraus schließen, als unabhängi- ger Prädiktor eines verbesserten Über- lebens zu werten. Gemäß neueren Richtlinien gilt ein HDL-Cholesterin

über 40 mg/dl als wünschenswert. Tiefe- re Werte geben Anlass zur therapeuti- schen Intervention.

Eine gemischte Arbeitsgruppe der Tufts University in Boston und von GlaxoSmithKline in Collegeville/Penn- sylvania prüfte den Effekt einer Thera- pie mit Rosiglitazon auf die HDL-Cho- lesterin-Spiegel von Typ-2-Diabetikern (6). Die 269 Patienten mit tiefem Aus- gangs-HDL-Cholesterin (< 40 mg/dl) wurden während 24 Monaten mit dem

„Glitazon“ behandelt. Am Ende der Studie wurde ein mittlerer HDL-An- stieg um 25 Prozent (51,9 mg/dl) doku- mentiert, bei gleichzeitiger Senkung des Verhältnisses von Gesamtcholesterin zu HDL-Cholesterin.

Pränatale Diagnostik und Prognose

Dank modernster Technologien können heute annähernd 50 Prozent aller Fälle von Links(herz)hypoplasie-Syndrom in utero diagnostiziert werden. Das bedeu- tet jedoch nicht notwendigerweise eine Verbesserung der Prognose. Das Über- leben der betroffenen Kinder wird viel- mehr durch die Anwesenheit zusätzli- cher Risikofaktoren determiniert.

In einer retrospektiven Studie analy- sierten Ärzte der Pränatal-Herzklinik der University of Michigan die Schicksa- le von 76 Feten mit in utero oder post- natal diagnostiziertem Linkshypoplasie- Syndrom (LHHS) (7). Mit nahezu 600 Patienten jährlich ist diese Klinik auf sol- che Hochrisikosäuglinge spezialisiert.

Die Gesamtmortalität bei Entlassung betrug 43 Prozent. 13 der 33 verstorbe- nen Kinder starben bereits vor der chir- urgischen Intervention. Die übrigen 63 wurden palliativ operiert. Für dieses Kollektiv wurde eine Gesamtmortalität von 32 Prozent festgestellt.

Bei der Hälfte aller Feten wurde mindestens ein zusätzlicher Risikofak- tor dokumentiert. Die Mortalität er- höhte sich demzufolge auf 56 Prozent.

Waren zwei oder mehr Risikofaktoren gegeben, resultierte eine Mortalität von 67 Prozent. Hingegen überlebten 80 Prozent aller Patienten ohne Risikofak- toren den palliativen kardiochirurgi- schen Eingriff. Die Ärzte identifizierten im Rahmen ihrer Analyse vier promi-

nente mit einem reduzierten Überleben assoziierte Risikofaktoren: geringes Geburtsgewicht oder Frühgeburt, pul- monal-venöse Rückfluss-Obstruktion, zusätzliche Herz-Kreislauf-Defekte so- wie nichtkardiovaskuläre Anomalien.

Die hohe Inzidenz von Risikofakto- ren bei Patienten mit LHHS erweist sich als schwieriges Problem in der pränata- len Beratung der Eltern. Die Abnomalie des Herzens kann zwar vorgeburtlich diagnostiziert und unmittelbar postnatal korrigiert werden. Die für die Prognose entscheidenden zusätzlichen Risikofak- toren lassen sich jedoch kaum vollstän- dig in utero erfassen. Es ist daher ratsam, den Eltern der betroffenen Kinder vor der Geburt nicht zu große Hoffnungen zu machen. Sie sollten vielmehr über die potenziellen Risiken informiert werden, die erst postnatal in Erscheinung treten.

Obwohl nur fünf bis sieben Prozent der Kinder mit angeborener Herz- krankheit von einem LHHS betroffen sind, ist dieses Syndrom für ein Viertel aller Herztodesfälle in der ersten Le- benswoche eines Kindes verantwort- lich, falls keine chirurgische Korrektur oder Herztransplantation vorgenom- men wird. Brigitte Richter,Tulsa/Oklahoma

Literatur

1. Morgan JA et al.: Does robotic technology make mini- mally invasive cardiac surgery too expensive? Poster 1070 ACC 2003 Chicago; JACC 2003; 41 (6): 523 A.

2. Stahl KD et al.: Combined angioplasty and robotic coronary bypass surgery in multivessel coronary ar- tery disease. Featured oral session 848FO-6,ACC 2003 Chicago; JACC 2003; 41 (6): 380 A.

3. Nathoe HM et al.: Cardiac outcome and cost-effec- tiveness one year after off-pump and on-pump coro- nary artery bypass surgery: results from a randomized study. Featured oral session 848FO-4, ACC 2003 Chi- cago; JACC 2003: 41 (6): 380 A.

4. Krasuski RA et al.:Aggressive treatment aimed at rais- ing high-density lipoprotein cholesterol in stable pa- tients with angiographically evident coronary disease prevents stenosis progression and reduces cardiovas- cular events. Oral Contribution 876-1 ACC 2003, Chi- cago. JACC 2003; 41 (6): 315 A.

5. Goldenberg I et al.: On-treatment increments in serum high-density lipoprotein levels are associated with im- proved survival in patients with coronary heart dis- ease: an extended follow-up of the bezafibrate infarc- tion prevention trial. Oral Contribution 876-3 ACC 2003 Chicago; JACC 2003; 41 (6): 316 A.

6. Schaefer E, Gould E: Rosiglitazone increases high- density lipoprotein cholesterol levels in patients with type 2 diabetes. Oral Contribution 876-5 ACC 2003, Chicago; JACC 2003; 41 (6): 316 A.

7. Samai C et al.: The fetus with hypoplastic left heart syndrome: risk factors and outcomes. Poster 1119, ACC 2003; JACC 2003, 41 (6): 483 A.

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Deutsches ÄrzteblattJg. 100Heft 274. Juli 2003 AA1851