Archiv "Impfungen: Nutzenbewertung aus verschiedenen Blickwinkeln" (11.06.2010)

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irksamkeit und Nutzen werden (auch) bei Impfstoffen in unterschiedlichen Zusammen- hängen bewertet. Wirksamkeit und Sicherheit sind Bedingungen für die Zulassung. Der Nutzen kann im Kontext mit Kostenerstattungsfra- gen Bedeutung erlangen. Die der Betrachtung des Nutzens zugrunde- liegende Frage richtet sich auf das individuelle Wohlergehen. Dies im- pliziert eine Denkweise, welche die Effekte einer Maßnahme aus dem Interesse des einzelnen Betroffenen heraus bewertet.

Während im englischen Sprach- raum bei der Nutzenmessung zwischen benefits – den monetär be- messenen Nutzen – und utilities, den ebenfalls kontinuierlichen, aber nichtmonetären Nutzwerten unterschieden wird, umfasst der deutsche Nutzenbegriff beides.

Der Nutzen kann in bestimmten Zusammenhängen als soziale Wertgröße interpretiert werden und lässt sich als Kriterium für die Entscheidungsfindung auf gesell- schaftlicher Ebene oder innerhalb sozialer Organisationen – wie bei- spielsweise Krankenkassen – her - anziehen.

Das Nutzenkonzept geht über die Betrachtung der Wirksamkeit einer medizinischen Intervention hinaus:

Damit eine Intervention zu einem Nutzen im Sinne einer Steigerung des Wohlergehens eines Patienten führt, ist die Wirksamkeit zwar ein notwendiges Kriterium, nicht jedoch ein hinreichendes. Nutzen stiftet eine Intervention also, wenn der Patient den sich aufgrund der Intervention ergebenden Gesund- heitszustand dem Gesundheitszu- stand vorzieht, der ohne Interventi- on resultieren würde. Entsprechend lässt sich von einem zusätzlichen Nutzen sprechen, den eine be- stimmte Intervention gegenüber einer Alternative generiert.

Unterschiedliche Ziele bei der Nutzenbewertung

Das QALY-Konzept (Quality Adjust- ed Life Year) gestattet die gemein- same Berücksichtigung positiver und negativer Effekte. Zur Berech- nung der QALYs werden die Le- bensjahre mit dem Nutzwert multi- pliziert. Der Nutzwert liegt zwischen 1 (gesund) und 0 (tot) und gibt die Präferenz an, die ein Individuum für einen bestimmten Gesundheitszu-

stand hat. Wird Nutzen nicht konse- quent innerhalb eines stringenten methodischen Rahmens erfasst, muss der eventuell aus einer Inter- vention entstehende Schaden separat gemessen werden. Eine Saldierung unterschiedlicher Maßnahmen zur Ermittlung des Nettonutzens ist dann gegebenenfalls nicht möglich.

Treten nun einzelne Organisa - tionen als Nutzenbewerter auf, lie- gen den jeweiligen Ansätzen der Nutzenbewertung unterschiedliche Zielsetzungen zugrunde: Das Na- tional Institute for Health and Clini- cal Excellence (NICE) gibt auf der Grundlage von Kosten-Effekti- vitäts-Analysen Empfehlungen zur Erstattungsfähigkeit von Technolo- gien und Interventionen im briti- schen NHS (National Health Ser- vice) ab, wobei der Gesundheits- nutzen mithilfe von QALYs bewertet wird. Dem Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesund- heitswesen (IQWiG) kommt in der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland primär die Aufgabe der Nutzenbewertung zu. NICE und IQWiG führen Nutzenbewertungen medizinischer Technologien mit dem Ziel durch, Empfehlungen im

*unter Mitarbeit von Silvia Klein, Katharina Cheryl Koltermann, Dr. rer. nat. Peter Schädlich, Dr. rer. nat.

Carsten Scholz, Dr. sc. pol. Michael

Thiede aus dem IGES-Institut GmbH

IMPFUNGEN

Nutzenbewertung aus verschiedenen Blickwinkeln

Im realen Leben existieren zahlreiche Determinanten, die den Nutzen von Impf- stoffen auf Bevölkerungs- ebene beeinflussen.

Ein Beispiel dafür ist die HPV-Impfung.

Ariane Höer*

Fotos: Fo tolia

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11. Juni 2010 Sinne einer effizienten Ressourcen-

allokation im jeweiligen Gesund- heitssystem abgeben zu können.

Im deutschen Gesundheitswesen werden – neben den Nutzenbewer- tungen des IQWiG – in großem Umfang weitere Bewertungen vor- genommen, die teilweise eine Pa- tientenperspektive einnehmen. Der- artige Bewertungen erfolgen im Zusammenhang mit dem Health Technology Assessment durch das Deutsche Institut für Medizinische

Dokumentation und Information (DIMDI), im Zusammenhang mit Impfstoffen durch die Ständige Impf- kommission (STIKO) oder auch durch die medizinischen Fachge- sellschaften bei der Erstellung von Leitlinien.

Eine Impfung ist wie eine Versicherung

Erheblich komplexer als die Bewer- tung des Nutzens kurativer Inter- ventionen (zum Beispiel die anti- biotische Therapie) gestaltet sich die Nutzenbewertung bei Impfstof- fen und Präventionsmaßnahmen im Allgemeinen. Hier gilt es, Effekte zu bewerten, die häufig über den Zeithorizont klinischer Prüfungen weit hinausgehen.

Eine Gemeinsamkeit von Imp- fungen und präventiven Arzneimit- telgaben ist es, dass ein mögliches

Risiko vermindert werden soll. Eine Impfung ist wie eine Versicherung:

Der Impfling gewinnt durch die Im- munisierung einen Schutz vor einem möglichen Risiko. Die Risi- ken, gegen die präventive Arznei- mittel verabreicht werden, betreffen in der Regel das gesamte behandel- te Kollektiv, doch wird nur eine Minderheit von der Maßnahme profitieren. Das heißt, in beiden Fällen werden Patienten scheinbar um- sonst behandelt.

Die Impfung selbst führt zu einer Immunisierung; dadurch werden bei den meisten Impfungen zunächst Infektionen verhindert. Aus der Vermeidung von Infektionen kann sich für einen einzelnen Patienten bereits eine Kette potenziell ver- miedener gesundheitlicher Schädi- gungen ergeben. Nach Impfungen und anderen präventiven Maßnah- men variieren die Eintrittswahr- scheinlichkeiten im Zeitablauf nicht nur mit soziodemografischen Patienteneigenschaften, sondern auch mit Verhaltensparametern und deren Änderungen. Für Impfungen gilt, dass die Eintrittswahrschein- lichkeit auch von epidemiologi- schen Parametern abhängig ist, wie der Häufigkeit und Kontagiosität einer Infektion.

Die Aufgabe, den Nutzen für die Zielpopulation oder gar die Ge-

samtheit gesetzlich Krankenver- sicherter zu quantifizieren, deren Präferenzen die Nutzenbewertung letztlich abzubilden hat, ist kom- plex. Ferner fließen in den Nutzen negative Nutzenaspekte ein, im Kontext von Impfungen potenzielle Impfschäden. Als Besonderheit ist hier zu nennen, dass Impfungen in der Regel bei gesunden Personen durchgeführt werden und die Ak- zeptanz von unerwünschten Wir- kungen erheblich geringer ist als bei Arzneimitteln, die bei gesund- heitlich beeinträchtigten Menschen eingesetzt werden.

Auch die nichtgeimpften Personen profitieren

Epidemiologische Beobachtungsstu- dien stellen eine wichtige Vorausset- zung für die Nutzenbewertung prä- ventiver Interventionen dar, weil sie einerseits über lange Zeiträume erfolgen können und andererseits nur durch sie die indirekten Effekte von Impfungen erfasst werden können.

Klinische Studien, welche die Wirk- samkeit einer Impfung häufig nur über wenige Jahren abbilden, sind nicht ausreichend. Analog zu Arz- neimitteln unterscheidet man bei Impfungen die efficacy, also die in klinischen Studien ermittelte Wirk- samkeit, von der effectiveness, der Wirksamkeit im realen Leben. Im realen Leben existieren zahlreiche Determinanten, die sich auf den Nutzen von Impfstoffen auf Be - völkerungsebene auswirken. Hierzu zählen der Zugang zur Impfung und die Durchimpfungsrate.

Für den Nutzen von Impfstoffen lassen sich mehrere Dimensionen aufzeigen: Die zeitliche Dimension ist bereits deutlich geworden. Der Nutzen ergibt sich aus den vermie- denen Krankheitsfolgen der Infek - tion. Diese Folgen treten im Sinne eines natürlichen Verlaufs der durch die Infektion verursachten Krank- heiten mit gewissen Wahrschein- lichkeiten auf einem im Zeitpunkt der Infektion beginnenden Zeit- strahl auf.

Weitere Dimensionen des Nut- zens von Impfstoffen ergeben sich aus den direkten und den indirekten Effekten von Impfstoffen. Die Imp- fung reduziert nicht nur die Wahr- Der Impferfolg

der HPV-Impfung wird vor allem bestimmt durch die Impfquote bei Mädchen und jungen Frauen, bevor eine HPV- Infektion erfolgen kann.

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11. Juni 2010 Neoplasien gerechnet werden. Für

einige dieser Endpunkte ist dies auch bereits belegt: Durchschnitt- lich 3,6 Jahre nach Start einer klinischen Studie in Schweden wurden bei Pap-Tests signifikante Reduk- tionen in Bezug auf niedrig- und höhergradige Läsionen unterschied-

licher Lokalisation (CIN, VIN, VaIN) je nach Schweregrad zwischen 17 und 45 Prozent gefunden.

Die Zahl der daraus resultierenden Eingriffe wie Kolposkopien, Biop- sien, Konisationen und weiterge- hender Eingriffe verringerte sich ebenfalls signifikant um 20 bis 42 Prozent (Olsson und Paavonen 2009). Als Folge einer Konisation erhöht sich das Risiko für Kompli- kationen bei nachfolgenden Schwan- gerschaften, insbesondere von Früh- geburten. Daher ist zu erwarten, dass durch die Impfung die Anzahl an Komplikationen und Frühge - burten bei jungen Frauen ebenfalls zurückgehen wird (Sjöborg und Eskild 2009; STIKO 2009).

Ebenso ist mit der Abnahme der Inzidenz weiterer genitaler und ex- tragenitaler Krebsarten zu rechnen (Pathirana et al. 2008). Auch wird möglicherweise der bereits vorlie- gende Hinweis auf den Effekt einer Herdenimmunität auf die anderen Krankheitsbilder übertragbar sein.

Der Impferfolg auf Bevölke- rungsebene und somit das Ausmaß des Nutzens der HPV-Impfung wird vor allem durch die Impfquote bei Mädchen und jungen Frauen, bevor eine HPV-Infektion erfolgen kann, eine möglichst vollständig durchge- führte Immunisierung sowie die Dauer des Impfschutzes bestimmt.

Anforderungen an die Nutzenbewertung

Bei der Bewertung nach den Regeln der evidenzbasierten Medizin (EbM), ausgehend von randomisierten klinischen Studien (RCTs), stehen die Immunogenität, die individuelle Wirksamkeit in Bezug auf valide

Endpunkte mit kurzfristigem Ein- tritt nach Impfung sowie die Sicher- heit des Impfstoffs im Vordergrund.

Validierte Modelle, welche die Wirksamkeit des Impfstoffs zur Re- duktion von intermediären Krank- heitsstadien aus RCTs mit dem na- türlichen Verlauf der Erkrankung kombinieren, erlauben die Vorher- sage des populationsbezogenen Nutzens in Form von Langzeitef- fekten (Beispiel: Reduktion der Inzidenz von Zervixkarzinomen).

Langfristig angelegte epidemiologische Studien und Beobach- tungsstudien nach der Zulassung des Impfstoffs beziehungsweise nach dem Start eines Impfpro- gramms im Rahmen der Post- Marketing-Surveillance dienen meh- reren Zwecken. Neben der Über- wachung der Sicherheit des Impfstoffs bei breiter Anwendung sowie der Dauer des Impfschutzes erlaubt dieser Ansatz die Quantifi- zierung des populationsbezogenen Nutzens.

Bei der Nutzenbewertung von Impfstoffen sollten folgende sich ergänzende Bewertungsansätze her- angezogen werden, damit ein popu- lationsbezogener Nutzen sichtbar wird: EbM-basierte Bewertung, Modellierung von Langzeiteffekten sowie epidemiologische und Beob- achtungsstudien nach der Marktein- führung. Für eine umfassende Nut- zenbewertung der HPV-Impfung zusätzlich zu weiteren Präventions- maßnahmen (insbesondere Zervix- karzinomscreening) bedarf es der integrativen Berücksichtigung aller oben beschriebenen Nutzenaspekte vor dem Hintergrund des natürli- chen Verlaufs der Erkrankungen, gegen die geimpft wird.

❚Zitierweise dieses Beitrags:

Dtsch Arztebl 2010; 107(23): A 1150–4

Anschrift für die Verfasser Dr. med. Ariane Höer IGES-Institut GmbH

Friedrichstraße 180, 10117 Berlin E-Mail: kontakt@iges.de; www.iges.de

Die Erstellung des Beitrages wurde durch einen unconditional grant der Sanofi-Pasteur-MSD GmbH, Leimen, unterstützt.

@

Literatur im Internet:

www.aerzteblatt.de/lit2310 scheinlichkeit des Eintritts patien-

tenrelevanter Ereignisse für die Impflinge selbst, sondern verändert bei von Mensch zu Mensch übertra- genen Infektionskrankheiten auch die Wahrscheinlichkeiten des Ein- tritts entsprechender Ereignisse für nichtgeimpfte Personen. Die indi-

rekten Nutzeneffekte resultieren also aus der Herdenimmunität. In der ökonomischen Terminologie würde man hier von positiven externen Ef- fekten der Impfung sprechen. Die Tatsache, dass von Impfungen auch nichtgeimpfte Personen profitieren, unterscheidet sie von den üblichen präventiven Maßnahmen.

HPV-Impfung: Viele Aspekte sind zu berücksichtigen

Die Bewertung des Nutzens der Impfung gegen den humanen Papil- lomavirus (HPV) verlangt die Be- rücksichtigung einer Vielzahl von Aspekten. Trotzdem lässt sich bereits zum jetzigen Zeitpunkt am Beispiel verminderter Inzidenz von Genitalwarzen und verringerter Eingriffshäufigkeit bei zervikalen Neoplasien der Nutzen aufzeigen.

In Australien wurde im Jahr 2007 ein HPV-Impfprogramm eingeführt.

Damit wurde eine HPV-Impfrate von 70 Prozent der Mädchen und Frauen unter 26 Jahren erreicht. Als Folge ging die Prävalenz von Geni- talwarzen bei Frauen im Jahr 2008 im Vergleich zum Zeitraum 2004 bis 2007 signifikant um die Hälfte zu- rück, insbesondere bei Mädchen und jungen Frauen, der Zielgruppe der Impfung. Gleichzeitig nahm auch die Prävalenz bei heterosexuellen Männern signifikant ab, nicht jedoch bei homosexuellen, was als Hinweis auf Herdenimmunität interpretierbar ist (Fairley et al. 2009). Andere sexuell übertragbaren Krankheiten, wie Herpes simplex genitalis, zeig- ten keinen Rückgang.

Nach Erreichen einer hohen Impfquote kann auch mit einer merklichen Reduktion anogenitaler

Nutzen stiftet eine Intervention, wenn der Patient den sich aufgrund der Intervention ergebenden Gesundheitszustand dem Zustand vorzieht, der ohne Intervention resultieren würde.

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Nutzenbewertung aus verschiedenen Blickwinkeln

Im realen Leben existieren zahlreiche Determinanten, die den Nutzen von Impfstoffen auf Bevölkerungsebene beeinflussen. Ein Beispiel dafür ist die HPV-Impfung.

Ariane Höer

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