Archiv "Gesundheitsreform: Gesamtdeutsches Bindemittel?" (10.10.2003)

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A2622 Deutsches ÄrzteblattJg. 100Heft 4110. Oktober 2003

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ie Gesundheitsreform ist zum Tin- nitus der öffentlichen Ohren ge- worden, ohne dass eine wirksame Therapie in Aussicht stünde. Das The- ma ist interdisziplinär und hoch sensi- bel, rührt es doch neben dem „Fressen auch an die Moral“ (Brecht). Die Grundfrage lautet: Wie viel unrentable Moral kann – und wie viel unmoralische Rentabilität darf sich unsere Gesell- schaft im Gesundheitswesen leisten?

Zahlreiche Optionen wurden bereits durchgespielt. Wie es scheint, läuft al- les aufs amerikanische Modell hin- aus: Mehr Wettbewerb, mehr

Privatisierung, mehr Markt, mehr Eigenverantwortung.

Sieht man aber einmal von den Spitzenleistungen und den Leistungen für die „Spit- zen“ ab, dann ist das US- amerikanische System das ineffektivste der Welt. „1992 haben wir 14 Prozent unse- res Einkommens für medi-

zinische Versorgung ausgegeben, 30 Prozent mehr als jedes andere Land der Welt. Aber trotzdem waren wir das einzige moderne Land, das seinen Bürgern keine allgemeine Grundver- sorgung an medizinischen Leistungen zur Verfügung stellte“, schrieb nicht etwa ein schwarzer Bürgerrechtler, sondern der damalige US-Präsident Bill Clinton in seinem Bericht zur La- ge der Nation. Mit mehr als 200 Ein- zelgesetzen wurde in den letzten 25 Jahren vergeblich versucht, der Ko- stenexplosion im deutschen Gesund- heitswesen Einhalt zu gebieten. An der Grundrichtung der westlichen Entwicklung kann also mit Fug und Recht gezweifelt werden.

Warum, so frage ich mich als ost- deutscher Arzt, der 30 Jahre seines Le- bens im Gesundheitswesen der DDR zugebracht hat, warum werden ange- sichts der allgemeinen Ratlosigkeit nicht ostdeutsche Optionen und Er- fahrungen ersthaft geprüft? Weil das hieße, die Systemfrage zu stellen?

Angesichts der Tatsache, dass im

„Einigungsvertrag“ 1990 festgeschrie-

ben wurde, „die Niederlassung in freier Praxis mit dem Ziel zu fördern, dass der freiberuflich tätige Arzt maßgeblicher Träger der ambulanten Versorgung wird“, und der darauf folgenden gründ- lichen „Abwicklung“ des gesamten DDR-Gesundheitswesens konnte die Ärzte Zeitung schreiben: „Ende 1995 kann die wissenschaftlich nicht ent- schiedene Frage, welches System un- ter gleichen Wettbewerbsbedingungen und materiellen Voraussetzungen wirt- schaftlicher ist, nicht beantwortet wer- den.“ Das könnte doch nachgeholt

werden, zumal unser Land über eine Riesenchance verfügt, etwa 30 000 Ärzte, die beide Systeme kennen, flie- ßend Deutsch sprechen und noch bei vollem Bewusstsein sind.

Es ist nicht so, dass die DDR-Polikli- niken finstere stalinistische Artefakte zur Versklavung der Ärzte, Demoti- vierung der Schwestern und Gleich- schaltung der Patienten gewesen wä- ren, die zu Recht mit ihrem Staat Bankrott gemacht hätten. Polikliniken waren selbstständige oder einem Kran- kenhaus angeschlossene Einrichtun- gen des staatlichen Gesundheitswesens mit mindestens fünf verschiedenen, kooperierenden Sparten (Allgemein- medizin, Pädiatrie, Gynäkologie, Sto- matologie) und eigenen technischen Einrichtungen (Röntgen, Labor, Phy- siotherapie) unter einem Dach. Es galt das Prinzip der Durchlässigkeit von ambulantem und stationärem Sektor und der freien Arztwahl, das heißt, der stationäre Sektor war von der ambu- lanten Versorgung nicht ausgeschlos- sen. Noch 1990, in der undifferenzier- ten Euphorie der Wende, sprachen sich

mehr als 80 Prozent der DDR-Ärzte für die Beibehaltung ihrer staatlich- ambulanten Einrichtungen aus. Die Struktur der Polikliniken, Ambulatori- en, Klinikambulanzen und staatlichen Arztpraxen, der Dispensaires und des Betriebsgesundheitswesens wurde von der überwiegenden Mehrheit der Ärz- te und Patienten angenommen. Was nicht angenommen wurde, waren politi- sche Reglementierungen, die vom Staat verschuldete Ressourcen-Knappheit und die leistungsunabhängigen, nach dem Parteibuch rekrutierten Leitungsstruk- turen, die dem System aufge- setzt wurden und es desavou- ierten. Was wir 1990 erhoff- ten, war ein von diesen Strukturen befreites System, nicht dessen Exekution.

Polikliniken sind keine Erfindung der Kommuni- sten. Sie wurden 1810 von Hufeland in Deutschland

„erfunden“, von den Kassen zur Versorgung der Ärmsten im Lande propagiert, von den privaten Praxen attackiert und erst von den National- sozialisten (sic!) aufgelöst. Polikliniken arbeiten noch heute in Österreich mit niedergelassenen Praxen friedlich zu- sammen, jedoch nach Angaben der Wiener Gebietskrankenkassen bis 16 Prozent kostengünstiger. Die staatlich organisierten Gesundheitsdienste in Skandinavien, Italien, Spanien, Portu- gal und Griechenland demonstrieren eindrucksvoll, dass ein Nebeneinander von „Staatsmedizin“ und privatwirt- schaftlicher Gesellschaftsordnung in der EU sehr wohl möglich ist. Warum in aller Welt gibt man bei uns nicht wenigstens einer „Mischstruktur“ von Praxen niedergelassener Ärzte und Polikliniken/Ambulatorien eine faire Chance, wie sie ja im Einigungsvertrag konzeptionell angelegt, jedoch von der geballten westdeutschen Medizinlob- by, allen voran den Kassenärztlichen Vereinigungen, innerhalb weniger Jah- re demontiert wurde? In einer friedli- chen Systemkonkurrenz könnte die ge- stellte Frage nach einer für Ärzte und

Gesundheitsreform

Gesamtdeutsches Bindemittel?

KOMMENTAR

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ie ersten Bewertungen des vom Bundestag am 26. September verabschiedeten GKV-Moderni- sierungsgesetzes (GMG) liegen offenbar bei Kostenträgern (Krankenkassen), Leistungserbringern (Krankenhausärz- ten; Krankenhausträger) und Vertretern der Gesundheitsökonomie noch weit auseinander. Andererseits ist es Absicht, aus dem Gesetzesmonstrum das Beste zu machen. Die Vorbereitung der Um- setzungsmechanismen bis zum 1. Januar 2004 erfordert jedoch noch zähe Kärrnerarbeit – vor allem seitens der Selbstverwaltung. Dies war die ein- hellige Meinung von Experten bei den 23. Biersdorfer Krankenhausmanager- gesprächen vor 250 Führungskräften der Krankenhauswirtschaft am 26. Sep- tember.

Für Wilfried Jacobs, Vorstandsvorsit- zenden der AOK Rheinland, Düssel- dorf, ist es evident: Die Versicherten, die Kranken und vor allem die chronisch Kranken sind die eigentlichen Verlierer des Reform-Deals. Die Krankenkassen seien mit ihren Forderungen nicht durchgedrungen, nämlich eine Balance- und Machtverschiebung zu ihren Gun- sten zu bewirken. Dennoch gebe es aus der Sicht der Allgemeinen Ortskran- kenkassen (AOK) zu dem GKV-Mo- dernisierungsgesetz keine Alternative.

Das System musste kurzfristig stabili- siert und Ruhe an der Beitragsfront herbeigeführt werden – sonst würde die magische Grenze von 15 Prozent Kran- kenkassenbeitrag schon bald über- schritten werden. Dies bedeute erneut Sparopfer, die allerdings aus der Sicht Jacobs nicht auch entsprechend bei den immer noch „übermächtigen Leistungs- anbietern“ eingesammelt werden. Was ursprünglich noch als Strukturverände- rung politisch angedacht und von der Ministerialbürokratie geplant worden sei, sei im Verlaufe der Beratungen in

Biersdorf am 26. September Stück für Stück von den „Systembewahrern ra- siert“ worden.

Weil ein parteienübergreifender Kompromiss herbeigeführt wurde und die Dauerblockade des Bundesrates überwunden werden sollte, konnte die Union bis zuletzt dem Gesetzeswerk ihren Stempel aufdrücken und „klien- telorientiert“ die meisten Leistungser- bringer ungeschoren davonkommen lassen. Die Folge: Die mittelfristige Ver- ringerung des durchschnittlichen Bei- tragssatzes von annähernd 14,8 Prozent

auf 13 Prozent bleibe illusorisch, weil die erhofften zehn Milliarden Euro Sparop- fer binnen der nächsten drei Jahre voll- ends verpufft seien. Es sei zumindest verfrüht, bereits jetzt eine neue Reform- debatte über die Einführung einer Bür- gerversicherung oder eines Kopfprä- miensystems (oder einer Mixtur von beiden) anzuzetteln. Vielmehr müsse zu gegebener Zeit und völlig ideologiefrei über tief greifende Strukturveränderun- gen, die Nachhaltigkeit in der Finanzie- rung der Gesetzlichen Krankenversi- cherung (GKV) nachgedacht und die Politik dazu animiert werden, dies nicht hopplahopp zu unternehmen.

Die Ortskrankenkassen bleiben da- bei: Kreativität und Flexibilität sind jetzt gefordert. Trotz aller Mängel und Unzulänglichkeiten brächten neue zentrale Systemelemente „Feuer“ und

„Musik“ in den „verkrusteten GKV- P O L I T I K

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Gemeinwesen optimalen, reformorien- tierten Mischung beantwortet werden.

Der neue Hallenser Wirtschaftsethi- ker Ingo Pies sagte in einem Interview:

„In Wettbewerbskontexten avancieren die institutionellen Rahmenbedingun- gen zum systematischen Ort der Mo- ral.“ Moral ist also keine Frage von Ap- pellen und gutem Willen, sondern von Strukturen. Welche Verhaltensweisen werden belohnt und welche bestraft?

In der Niederlassung werden Eigenin- itiative, Einzelleistung, Konkurrenzge- schick, merkantile Fähigkeiten, Schnel- ligkeit und Fleiß belohnt, aber auch Überversorgung und Luxus. Bestraft werden sparsame Diagnostik und The- rapie, Patientenabgänge (Überweisun- gen), Zeitverluste bei Konsiliarität, Beratung und Qualitätskontrolle. Die Krankheit ist eine Ware. Viel Ware bringt viel Geld, wenig Ware wenig. Der wirtschaftliche Sachzwang richtet sich nicht auf eine schnelle, kostengünstige Beseitigung der Finanzquelle. Dem- gegenüber ist der Poliklinik-Arzt als Gehaltsempfänger, auch bei wirtschaft- licher Führung, von all diesen Anreizen und Fehlanreizen weit weniger abhän- gig. Gemeinschaftsarbeit, ambulant- stationäre Verzahnung, Multidiszipli- narität und Konsiliarität sind „insti- tutionelle Rahmenbedingungen“, der effektive Einsatz personeller und medi- zinisch-technischer Ressourcen mögli- cherweise größer. Schnelligkeit und Fleiß werden nicht belohnt, Überver- sorgung und Luxus aber auch nicht.

Es gehört zu den Kränkungen der Wende, dass die Erfahrungen der Ost- deutschen, ihr „Humankapital“, als dis- kussionsunwürdige Konkursmasse, als Abwicklungsmaterial, behandelt wur- den. Teil dieser Masse waren auch Strukturen ihres Gesundheitswesens.

Sie erneut ins Gespräch zu bringen wä- re deshalb für den stockenden Prozess des „Zusammenwachsens dessen, was zusammengehört“, ein ausgesproche- ner „growth factor“.

Prof. Dr. med. Dr. h. c. Peter Stosiek Walther-Rathenau-Straße 15

02827 Görlitz

Gesundheitsreform

„Musik und Feuer“

Kostenträger und Leistungserbringer wollen aus der Gesundheitsreform das Beste machen.

Wilfried Jacobs

„Die Versicherten, die Kranken und vor allem die chronisch Kranken sind die eigentlichen Verlierer des Reform-Deals.“

Foto:Frank Pfennig

Laden“, insbesondere durch eine wei- tergehende institutionelle Öffnung der Krankenhäuser in Richtung Gesund- heitszentren, die integrierende Versor- gung und die Disease-Management- Programme.

Was Jacobs in die Geschichtsbücher der Krankenversicherung verbannen will: „Kontrahierungszwänge und Dik- tate durch die KV-Kartelle haben sich überlebt.“ Unterlassene Reformen sei- en das größte Übel – ebenso eine Gleichmacherei von uniformen Preisen, ein Korsett von oben diktierten Verträ- gen und Leistungsprozessen. Unter den geänderten Rahmenbedingungen sei für die Ortskrankenkassen die Losung:

mehr Vertragswettbewerb und qua- litätsgesicherte, bedarfs- und leistungs- gerechte Angebote der Leistungserbrin- ger. Jacobs will die Blockbildung zwischen ambulanter und stationärer Versorgung nicht nur peripher durch verstärkte integrierende Versorgungs- systeme auflösen und die bisher separierten Leistungssektoren durch zahlreiche Brücken verbinden. Für die AOK ist es zweitrangig, welcher Leistungsanbieter die jeweilige Lei- stung erbringt. Allerdings müsse ein intensiverer Leistungs- und Qualitäts- wettbewerb entfacht werden. Insgesamt will die AOK den Krankenhäusern eine Schlüsselrolle am Markt für Gesund- heitsdienstleistungen einräumen. Sie sollten aber nicht lethargisch als

„Mitglied staatlich geregelter, aber ökonomisch ausgetrockneter Planungs- systeme“ die Zeit verpassen.

Manches deutet darauf hin, dass das Ganze auf eine Umverteilung hinaus- läuft. Der Hauptgeschäftsführer der Deutschen Krankenhausgesellschaft, Jörg Robbers, Düsseldorf: „Es muss das Bestreben aller Krankenhäuser sein, möglichst viel Mittel aus dem separier- ten Integrationstopf wieder zurückzu-

gewinnen.“ Engagieren wollen sich die Krankenhäuser auch bei den hoch spe- zialisierten Leistungen und den katalog- mäßig erfassten seltenen Erkrankungen und Erkrankungen bei besonderen

Krankheitsverläufen (§ 116 Abs. 3 SGB V). Den Markteintritt könne der neu gefasste § 140 a bis d SGB V begünsti- gen. Danach gilt der Grundsatz der Bei- tragssatzstabilität nicht für Integrations- verträge, die bis zum 31. Dezember 2006 geschlossen werden. Zudem entfalle die Vorgabe von Rahmenvereinbarungen auf Bundesebene; Dritte könnten zu In- tegrationsverträgen nur mit Zustim- mung aller Vertragspartner beitreten.

Aus der vertragsärztlichen Gesamtver- gütung werden künftig bis zu circa 220 Millionen Euro, aus dem Krankenhaus- budget bis zu 460 Millionen Euro pro Jahr in den Integrationstopf gespeist.

Dass die Krankenhäuser alle Hebel in Bewegung setzen sollten, sich auch im teilstationären und ambulanten Sektor zu betätigen, dafür warb Prof. Dr. med.

Dr. sc. Karl W. Lauterbach, enger Bera- ter von Gesundheitsministerin Ulla Schmidt und Mitglied von Experten- kommissionen. Als einen „extrem kur- zen Hebel“, um die Beitragssätze in der GKV zu senken, bezeichnete er die er- höhten Zuzahlungen. Die erwarteten drei Milliarden Euro Zusatzeinnahmen brächten lediglich eine Entlastung um 0,3 Beitragssatzpunkte. Der Politikbera- ter prognostiziert den Einfluss der de- mographischen Alterung der Bevölke- rung auf die Beitragssätze weitaus ge- ringer als beispielsweise den medizini- schen, den technischen Fortschritt und die Nachfragesteigerung. Unterstellt man, dass es keinen weiteren techni- schen Fortschritt gibt, würde der Durch- schnittsbeitragssatz der GKV von er- warteten 13 Prozent im Jahr 2007 auf le- diglich 16 Prozent im Jahr 2040 steigen.

Die Umstellung der GKV auf Kapital-

deckung und ein Kopfprämiensystem ist nach Meinung von Lauterbach nicht fi- nanziell darstellbar. Ein Hauptgrund:

Das dafür notwendige Kapital sei in der breiten Bevölkerung begrenzt; es werde zudem fast vollkommen für die Alters- sicherung absorbiert. Dagegen sei eine

„Verbeitragung“ zusätzlicher Einkunfts- arten auch verwaltungstechnisch pro- blemlos machbar. Es sei eine Mär, dass dadurch die Krankenkassen zu Ersatzfi- nanzämtern denaturierten. Als dieRe- formoption schlägt Lauterbach die Ein- führung einer auch Selbstständige und Beamte umfassende Bürgerversiche- rung vor. Hier sei der solidarische Aus- gleich besser zu managen als bei einer auf Steuerrefundierung angewiesenen Kopfprämienversicherung. Allerdings erfordere eine Bürgerversicherung eine Konvergenz von Gesetzlicher und pri- vater Krankenversicherung insoweit, als die PKV auf Umlagefinanzierung um-

stellen müsse und ebenso in den Risiko- strukturausgleich einbezogen werden müsste wie die GKV.

Dr. med. Frank Ulrich Montgomery, Vorsitzender des Marburger Bundes, warnte vor zu großer Reform-Eupho- rie. Das künftige Hauptproblem: die Bewerkstelligung einer generations- gerechten, nachhaltigen Finanzierung der Krankenversicherung. Die Politik habe erneut die Chance vertan, die Weichen auf eine teilkapitalgedeckte Beitragsfinanzierung zu stellen.

Den Krankenhäusern droht erneut Finanznot: Eine Quasi-Nullrunde für 2004: 0,02 beziehungsweise 0,71 Pro- zent Budgetsteigerung in West be- ziehungsweise Ost für 2004; pauschaler Budgetabzug in Höhe von einem Prozent für den Integrationsver- sorgungstopf; Unterfinanzierung des Personalbudgets infolge der Arbeits- zeitregelungen und sonstiger Kosten- steigerungen. Dr. rer. pol. Harald Clade P O L I T I K

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Jörg Robbers

„Es muss das Bestreben der Krankenhäuser sein, möglichst viel Mittel aus dem separierten Integrationstopf wieder zurückzugewinnen.“

Dr. med.

Frank Ulrich Montgomery

„Die Politik hat erneut die Chance vertan, die Weichen auf eine teil- kapitalgedeckte Beitrags- finanzierung (statt Umlage) zu stellen.“

Prof. Dr. med.

Dr. sc. Karl W. Lauterbach

„Kliniken sollten so viel wie möglich in ambulante Leistungen und Vor- haltungen investieren.“

Foto:PhalanxFoto:Georg J.Lopata Foto:Bernhard Eifrig