AKTUELLE MEDIZIN
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Operative
Behandlungsmöglichkeiten in der Andrologie
Josef Sulke, Bernd Schroer
ie sexuelle Entwicklung beginnt mit der Konzep- tion und dauert bis zur Pubertät an. Sexuelle Ausdrucks- und Verhaltensweisen können zwar nach der Pubertät in ih- rer Ausprägung variieren, doch sind sie grundsätzlich abhängig von der sexuellen Reifung während der Kindheit. Die Festlegung des Kör- perschemas, das heißt die Entwick- lung von Selbstachtung, Intimität und eines individuellen Sexualsche- mas sowie die Entwicklung eines persönlichen Wertesystems gehen normalerweise mit der Akzeptanz und dem Gefühl der Behaglichkeit mit dem Körperschema einher. So- mit wird verständlich, wie empfind- lich das Selbstgefühl eines Patienten getroffen werden kann, wenn auf- grund einer Mißbildung, einer er- worbenen Erkrankung, eines Trau- mas oder einer malignen Erkran- kung eine Störung seiner Genital- funktion auftritt (Tabelle 1).
Entwicklungsstörungen in der 7.
und 16. Fetalwoche können zu einer Epi- oder öfter zur Hypospadie füh- ren. Die Indikation zur operativen Korrektur besteht bei Miktionspro- blemen, einer störenden Penisver- krümmung (Abbildung 2) oder später anzunehmenden Inseminationsstö- rungen. Auch bei mittleren und pro- ximalen Hypospadien haben sich einseitige Techniken mit einem Prä- putialinsellappen zur Bildung einer Neourethra und Implantation des Neoostiums in die Glans bewährt.
Der Eingriff sollte im ersten oder zweiten Lebensjahr durchgeführt werden.
Eine Reihe andrologischer Er- krankungen sind Gegenstand operativer urologischer Maßnah- men. Hypospadien, Kryptorchis- mus, Hodentorsion, Varikozele, auch Penisdeviationen, Priapis- mus, Penisfraktur, Erektions- und.
Fertilitätsstörungen bedürfen ei- ner individuellen operativen The- rapie. Konservative Behandlungs- maßnahmen, aber auch psycho- somatische Therapieformen wer- den im Rahmen einer interdiszipli- nären Zusammenarbeit zur Opti- mierung der Therapie flankierend eingesetzt.
Eine kongenitale Penisdeviation führt den Heranwachsenden nach der Pubertät aufgrund seiner sexuel- len Selbstunsicherheit oder aufgrund des Kohabitationshindernisses zum Urologen. Nur die Deviationen, die Schmerzen bei der Kohabitation oder ein schwerwiegendes Hindernis bei der Imissio penis darstellen, soll- ten operativ beseitigt werden.
Erworbene Penisdeviationen, zum Beispiel durch eine Induratio penis plastica (IPP) (10), sind meist wie die kongenitalen Deviationen durch die Nesbitsche Operation — Keilresektion und Raffung der Tuni- ka — zu korrigieren. In geeigneten Fällen kann eine dorsale Plaquere- sektion mit Spalthautdeckung erfol- gen (3). Ein mikrochirurgisches Vor- gehen gewährt dabei eine möglichst große Sicherheit, die penilen Gefäße zu schonen.
Die operative Therapie der Erek- tionsstörungen betrifft drei Gebiete:
Urologische Klinik der Städtischen Kliniken Dortmund (Direktor: Prof. Dr. med.
Jürgen Sökeland)
1. Venenchirurgie mit Venenli- gaturen.
2. Arterialisation des Schwell- körpers mit Shuntoperationen zum Beispiel zwischen der Arteria epi- gastrica inferior und Schwellkörper oder penilen Gefäßen.
3. Penisprothesenimplantation.
Weder die Ligatur noch die Re- sektion der penilen Venen haben das Erektionsvermögen der Patienten im Langzeitverlauf (etwa 10 Prozent) gebessert, so daß die meisten Thera- peuten diese Therapieform verlassen haben. Auch die Revaskularisatio- nen zur Arterilisation des Schwell- körpers zeigen langfristig nur zwi- schen 10 Prozent und 30 Prozent Besserung des Erektionsvermögens.
Zusätzliche Ligaturen der Crura oder des Penisbandings haben die Ergebnisse nicht verbessert. Ein Teil der Patienten spricht nach der Re- vaskularisation auf die Schwellkör- perinjektionstherapie an (4, 5).
Eine definitive Lösung des Erek- tionsproblems stellt eine Penispro- thesenimplantation dar (2, 7). Sie wird häufig als Ultima ratio gesehen, gewinnt aber möglicherweise wegen der schlechten Ergebnisse der peni- len Gefäßoperationen und der kri- tisch gesehenen Schwellkörperinjek- tionstherapie (12, 13) mehr an Be- deutung. Die Indikation zur Implan- tation besteht bei arterieller oder neurogener Erektionsstörung, die mit SKI und SKAT oder anderen konservativen Therapien nicht zu be- handeln ist.
Eine Exploration durch den mit- betreuenden Psychologen und ein Paargespräch sichern die Indikation und helfen, das Ziel, eine möglichst hohe Partnerakzeptanz, Zufrieden- heit mit dem Körpergefühl oder der Funktionstüchtigkeit und der sexuel- len Erlebnisfähigkeit zu erreichen.
Dt. Ärztebl. 90, Heft 5, 5. Februar 1993 (49) A1-269
Therapiemaßnahme Befund
Kryptorchismus Funikulolyse, Orchidopexie Autoransplantation
Hydrozelen Abtragung
Retorquierung, Pexie (Gegen- seite)
Hodentorsion
Venenresektion, Sklerosierung Varikozele
Ablatio testis, Hodenbiospsie, RLA mod.
Hodentumor
Penis: Phimose Zirkumzision
Frenulotomie und -plastik Frenulum breve
Punktion, Shuntanlage Priapismus
Penisfraktur Tunikaverschluß
Geschlechtsumwandlungs- operation
Transsexualismus
Peniskarzinom Amputatio
Tabelle 1: Operativ zu behandelnde Erkrankungen und Mißbildungen in der urologischen Andrologie
Hoden: Epi-Hypospadie Neourethra-Neomeatusbil- dung
chronische oder spezielle Epididymitiden
Epididymektomie
Azoospermie (OAT-Syn- drom)
Refertilisierung, VVST, TVST, Ductustransplantat, Sperm-Mikro-Aspiration-Re- trieval-Technique (SMART)
Penisdeviation, IPP Keilexzision, Tunikaraffung, Plaqueresektion
Erektionsstörungen Venenligatur, Revaskularisati- on, Penisprothesenimplantat
Amputatio penis mikrochirurgische Replanta- tion
Voraussetzungen für eine möglichst hohe sexuelle Zufriedenheit bei kor- rigierenden Operationen im Rah- men funktioneller Sexualstörungen sind die Möglichkeiten guter Pro- blemlösestrategien in der partner- schaftlichen Kommunikation des Paares bei der Fähigkeit, sich trotz Erektionsstörung sexuell zu begeg- nen und auch nicht koital zum Or- gasmus zu stimulieren, und das Feh- len weiterer sexueller Funktionsstö- rungen, die nicht relativ auf die Erektionsstörung hin entstanden sind (11).
Eine krankhafte, schmerzhafte Dauererektion, Priapismus, ohne se- xuelle Erregung kann in zwei For- men auftreten:
1. Der Stase-Priapismus mit einer kompletten Abflußblockade führt nach mehr als zwölf Stunden Dauererektion zur Schwellkörperfi- brose und zur Erektionsstörung. Ein ähnliches Bild ist als prolongierte Erektion nach der Schwellkörper- autoinjektion bekannt.
2. Der Highflow-Priapismus ist durch eine pulsierende Erektion ge- kennzeichnet, bei der es zu einem schnellen Blutein- und -ausstrom kommt. Der Highflow-Priapismus führt in den meisten Fällen nicht zur Schwellkörperfibrose, kann aber in einen Stase-Priapismus übergehen.
Die Behandlung erfolgt durch eine möglichst frühzeitige (vier bis fünf Stunden) Punktion des Schwell- körpers, Blutaspiration oder die in- trakavernöse Gabe von Alphamime- tika. Unter Umständen muß, zur Er- reichung einer Detumeszenz, eine Shunt-Operation erfolgen.
Die Penisfraktur, eine Ruptur der Tunica albuginea bei der Erekti- on, tritt während des Geschlechts- verkehrs oder hei einem Genitaltrau- ma auf. Der kavernosographisch nachgewiesene Defekt muß operativ verschlossen werden. Unter Umstän- den bleibt eine Erektionsstörung als Folge des Traumas.
Die Grenzen der urologischen Andrologie reichen bis an den Transsexualismus heran. Der Trans- sexualismus ist primär Domäne der Psychiatrie. Ganz entscheidend kann jedoch auch für den Patienten, der sich im falschem Körper geboren glaubt, nach psychiatrischer Stabili-
sierung das Erlebnis sein, neben der Hormontherapie nun auch das ent- sprechende äußere Genitale zu be- sitzen.
Die Erkrankung des Hodens und des Nebenhodens können ange- boren, traumatisch, entzündlich, in- fektiös oder neoplastisch bedingt sein. Funktionelle Störungen führen zu einer herabgesetzten bis fehlen-
den Samen- oder Hormonprodukti- on. Die häufigste kongenitale Fehl- bildung im Bereich des Hodens ist der Kryptorchismus. Eine Inter- sexualität sollte ausgeschlossen wer- den, wenn bei der Geburt ein dop- pelseitiger Kryptorchismus vorliegt und andere Genitalanomalien beste- hen. Hoden im Leistenkanal und tie- fer gelegene Hoden können nach ei- A1 -270 (50) Dt. Ärztebl. 90, Heft 5, 5. Februar 1993
ner nicht erfolgreichen Hormonthe- rapie in der Regel operativ bis zum zweiten Lebensjahr ins Scrotum ver- lagert werden. Jährliche Nachkon- trollen bis zur Pubertät sind zu emp- fehlen. Für die intraabdominal gele- genen Hoden — zum Beispiel nach- weisbar durch Laparoskopie —, bei deren skrotaler Verlagerung die Länge der Vasa spermatica häufig nicht ausreicht, werden Verfahren mit Durchtrennung der Vasa sper- matica, der zweiseitigen Orchidope- xie und der mikrovaskulären Auto- transplantation angegeben.
Die Skrotalverlagerung erfolgt zur Verbesserung der Fertilität und zur besseren Kontrolle des Hodens, da bei jeder Form von Maldeszensus testis ein 35mal höheres Hodenkarzi- nomrisiko vorliegt.
Die Epididymektomie bei einer hämatogen gestreuten Nebenhoden- tuberkulose kann als Sanierung des Primärherdes aufgefaßt werden. Bei chronisch rezidivierenden Epidymi- tiden oder abszedierenden Prozes- sen am Nebenhoden ist die Epidi- dymektomie um so mehr angezeigt.
Die Hodentorsion betrifft, außer bei Neugeborenen, im wesentlichen die in der Pubertät befindlichen 14- bis 17jährigen Knaben. Häufig ist die Abgrenzung zur akuten Epididymitis schwierig, so daß, wenn eine Torsion nicht ausgeschlossen werden kann, innerhalb einer Sechs-Stunden- Grenze die operative Freilegung des Hodens erfolgen muß.
Die Indikationen zur operativen Behandlung der idiopathischen Va- rikozele sind die Einschränkung der Zeugungsfähigkeit und die Schmer- zensymptomatik. Neben der Venen- resektion ist in letzter Zeit die Skle- rosierungstherapie der Vasa sperma- tica in den Vordergrund getreten.
Die Häufigkeit der Varikozelen- persistenz nach Venenresektion schwankt zwischen 23 Prozent und nach Sklerosierung zwischen 3 und 12 Prozent.
Ein Spermiogramm sollte grund- sätzlich präoperativ und postopera- tiv, gerade bei jüngeren Patienten, durchgeführt werden, um die Fertili- tätsverhältnisse abzuklären.
Patienten mit einem Hodentu- mor gelten häufig als infertil oder subfertil. Die Behandlung der mali-
Abbildung 1: Darstellung der Zirkumzision:
Nachbildung des Nekrologs von Sakkarah, etwa 2000 v. Chr.
Abbildung 2: Penisruptur: Verkrümmung des Gliedes und Hämatom
gnen Erkrankung sollte den hohen Kinderwunsch der Patienten unbe- dingt berücksichtigen. Die Fertili- tätserhaltung kann mit konservativen Möglichkeiten erfolgen oder durch Einschränkung des Dissektionsge- bietes bei der Lymphadenektomie.
Ein Schritt in diese Richtung ist die nervenerhaltende retrograde Lymphadenektomie (RLA), bei der während der Operation durch Elek-
trostimulation die für die Ejakulati- on notwendigen sympathischen Ner- venfasern gefunden und geschont werden können (6).
Bei einer Azoospermie mit nor- malem Hodenvolumen und norma- lem FSH besteht die Indikation zur Hodenbiopsie vor einer Refertilisati- onsoperation. Ferner hilft eine Ho- denbiopsie, beim Hodentumor im kontralateralen Hoden ein Carcino- ma in situ auszuschließen und in ei- nigen Fällen eines hochgradigen OAT-Syndroms (Oligoasthenoretro- zoospermie-Syndrom) die Therapie festzulegen.
Der psychosomatische Aspekt von Fertilitätsstörungen ist bis heute nur unsystematisch von psychosozia- ler und psychobiologischer Seite er- faßt. Die Diagnosen idiopathische oder funktionelle Sterilität resultie- ren aus der Ausschlußdiagnostik or- ganischer Ursachen. Die Vielzahl der Untersuchungen weist auf einen Zusammenhang von Streß und Mo- difikation der Spermienzahl, der -be- weglichkeit und der -morphologie hin. Die Infertilität kann auch auf der Basis einer vorgegebenen psychi- schen oder psychologischen Vulne- rabilität gesehen werden, wobei die Infertilität als psychosomatisches Equivalent emotionaler und kogniti- ver Prozesse verstehbar werden kann.
Unter partnerdynamischen As- pekten sind es Tendenzen zur Isola- tion sowie Ängste vor Beziehungs- A1 -272 (52) Dt. Ärztebl. 90, Heft 5, 5. Februar 1993
Tabelle 2
Vasovasostomie (VVST): Durchgängigkeit 86% Schwangerschaftsrate 52%
Tubulovasostomie (TVST): Durchgängigkeit 50% Schwangerschaftsrate 22%
Die Abortrate nach mikrochirurgischer Refertilisierung ist mit 20% höher als die sonst durchschnittliche von 12%.
neudefinitionen. Eine psychosoma- tisch orientierte Infertilitätsberatung muß zum einen die Reduktion der durch die Organdiagnostik selbst be- dingten Streßfaktoren, zum anderen die Feststellung potentieller psycho- sozialer Ursachen für die Sterilität berücksichtigen.
Der Wunsch der Refertilisie- rung nach Vasoresektion (9) auf- grund geänderter Lebensumstände wie Wiederverheiratung, Scheidung oder Tod eines Kindes oder der Partnerin wird immer häufiger ge- stellt. Nach Vasoresektion oder Ver- narbung im Ductus deferens oder partieller Agenesie des Ductus wird zur Wiederherstellung der Kontinu- ität des Ductus eine Vasovasosto- mie in mikrochirurgischer Technik (Abbildung 4) durchgeführt (1). Sie bietet auch die Möglichkeit, bei zu kurzem kaudalen Samenleiterstumpf und Spermagranulom im Nebenho- denbereich eine Tubulovasostomie (TVST) anzuschließen. Liegt eine inkomplette Ductusaplasie vor, so kann durch ein freies Ductustrans- plantat einseitig ein durchgängiger Ductus rekonstruiert werden. Das Anlegen einer alloplastischen Sper- matozele hat sich nicht bewährt, so daß dieses Verfahren nicht mehr empfohlen wird.
Eine enge Kooperation mit ei- nem Gynäkologen macht durch Spermaaspiration (SMART) eine In-vitro-Fertilisation (IVF) möglich.
Die Indikation für die SMART sind fehlgeschlagene Epididymovasosto- mien bei Verschlußazoospermie, ein sehr hoher Nebenhodenverschluß und vor allem die kongenitale Duc- tus-deferens-Aplasie (8). Bei den
Vasovasostomien nach Vasoresekti- on zeigen die Durchgängig,keit- und Schwangerschaftsraten eine eindeu- tig umgekehrte proportionale Korre- lation zur Verschlußzeit.
Die Andrologie in der Urologie aktiv zu betreiben bedeutet, ein
Abbildung 3 a: Normales Kavemosogramm
Abbildung 3 b: Pathologisches Kavernoso- gramm: Pathologischer venöser Abstrom
Abbildung 4: Operationssitus nach Anlage einer mikrochirurgischen Vasovasostomie
kompetenter Partner für die Fach- kollegen, zum Beispiel in der Gynä- kologie, Pädiatrie und Endokrinolo- gie zu sein, der die operativen Be- handlungsmöglichkeiten in Ergän- zung zu konservativen Behandlungs- möglichkeiten anbieten kann, wobei
für ihn die Voraussetzungen der Kenntnisse der männlichen Endo- krinologie und Anatomie ebenso selbstverständlich sein müssen, wie ein psychosomatisches Verständnis für die Situation des Patienten und ein Einblick in die Fachgebiete der mitbeteiligten Kollegen!
Dt. Ärztebl. 90 (1993) A 1 -269-273 [Heft 8]
Literatur:
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2. Denil, J., U. Grein, F. Schreiter: Hydrauli- sche Penisprothesen bei Schwellkörper- fibrose (Die alloplastische Tunica albugi- nea), Urol. A (1991) 30: 285-289.
3. Hanisch, H., M. Clotten, K. Schwartmann, F. Boeminghaus: Mikrochirurgische, neu- roprotektive Plaqueisolation bei Induratio penis plastica. Urol. A. (1991) 30: 249-252.
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DMW 114: 231 (1989)
13. Wetterauer, U., M. Zentgraf: Impotenz:
Komplikationen der Autoinjektionsthera- pie, Eine Ubersicht. Akt. Urol. 19 (1988), 315-320.
Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Josef Sulke
Urologische Klinik der Städtischen Kliniken Dortmund
Westfalendamm 403-407 W-4600 Dortmund 1
, Heft 5, 5. Februar 1993 (53) A1-273 Dt. Ärztebl. 90
