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on von Helicobacter pylori. Dieser Stu- die stehen die Resultate einer neuen, ebenfalls in Hongkong durchgeführten Untersuchung gegenüber, in welcher bei Helicobacter-pylori-positiven Pati- enten mit Ulkuskomplikationen unter der Therapie mit Aspirin der prophy- laktische Nutzen der alleinigen Helico- bacter-pylori-Eradikation mit demjeni- gen der Helicobacter-pylori-Eradikati- on und Verabreichung von Lansopra- zol verglichen wurde. Dabei traten in der Gruppe mit einer alleinigen Eradi- kation relativ viele Rezidive auf, und die Rezidivrate wurde durch Lansopra- zol signifikant gesenkt. In einer um- fangreichen prospektiven Doppel- blindstudie zur gastrointestinalen Ver- träglichkeit der selektiven Cyclooxyge- nase-2-Inhibitoren war das Risiko für schwere Komplikationen im unteren Gastrointestinaltrakt durch die Thera- pie mit dem selektiven Cyclooxygen- ase-2-Inhibitor Rofecoxib gegenüber Naproxen um mehr als die Hälfte ver- ringert.
Genetik der chronisch entzündlichen
Darmerkrankungen
Mit dem Ziel, das Vererbungsmuster beim Morbus Crohn besser zu verste- hen, wurde in einer Studie bei gesund erscheinenden Angehörigen von Pati- enten mit einem Morbus Crohn mithilfe der fäkalen Calprotectin-Konzentration die Prävalenz von subklinischen intesti- nalen Entzündungen ermittelt. Dabei war die fäkale Calprotectin-Konzentra- tion bei Patienten mit einem Morbus Crohn wie auch bei deren Verwandten ersten Grades signifikant höher als bei gesunden Kontrollpersonen, was auf die Bedeutung der genetischen Prädisposi- tion für subklinische intestinale Entzün- dungen als Risikofaktor für einen Mor- bus Crohn hinweist. Gemäß einer großen Studie zur Unterscheidung von organischen und funktionellen Darmer- krankungen kann durch die im Stuhl ge- messene Calprotectin-Konzentration eine organische Darmerkrankung mit einer Sensitivität von 89 Prozent und ei- ner Spezifität von 79 Prozent erkannt werden. Im Gegensatz dazu besitzen die Romkriterien zum Nachweis eines
Reizdarmsyndroms eine Sensitivität von 85 Prozent und eine Spezifität von 71 Prozent. Aufgrund von neuen Resul- taten einer Kohortenstudie sind NOD2- Genmutationen signifikant mit einem fibrostenotischen Morbus Crohn assozi- iert, wobei dieser Zusammenhang unab- hängig von der ethnischen Herkunft der Patienten ist. In einer schwedischen Zwillingsstudie mit 160 Probanden, wel- che an entzündlichen Darmerkrankun- gen litten, betrug die Konkordanz für das Krankheitsbild der Colitis ulcerosa bei eineiigen Zwillingen 18,8 Prozent und bei zweieiigen Zwillingen 0 Pro- zent, wohingegen die Konkordanz beim Morbus Crohn bei eineiigen Zwillingen 50 Prozent und bei zweieiigen Zwillin- gen 3,8 Prozent war. Die Resultate die- ser Zwillingsstudie unterstützen die Hy- pothese, dass der genetische Einfluss beim Morbus Crohn wesentlich ausge- prägter ist als bei der Colitis ulcerosa.
Morbus Crohn
Auf der Suche nach spezifischen positi- ven Prädiktoren, welche für die Be- handlung eines Morbus Crohn mit Infli- ximab auf eine hohe Ansprechrate hin- weisen und damit eine bessere Selekti- on der Patienten erlauben würden, er- gab eine Studie bei Patienten mit einem aktiven Morbus Crohn für die Behand- lung mit Infliximab bei Rauchabstinenz und bei der Verabreichung von Immun- suppressiva höhere Ansprechraten als bei Rauchern und bei fehlender Im- munsuppression. Demgegenüber war die Ansprechrate bei Patienten mit ei- nem Morbus Crohn mit Fisteln unab- hängig vom Raucherstatus und von ei- ner Immunsuppression, wobei aber bei Nichtrauchern immerhin ein länger an- haltendes Ansprechen verzeichnet wur- de als bei Rauchern.
Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Michael Fried Department für Innere Medizin, Gastroentereologie und Hepatologie Universitätsspital Zürich
Rämistrasse 100 8091 Zürich, Schweiz
Unphysiologisches
Beatmungsprofil ursächlich?
In den Ausführungen zu den Ursachen von postoperativem Erbrechen (PONV) vermisse ich nach meinen Erfahrungen die maschinelle Beatmung. Nach der Niederlassung als Anästhesist fiel mir bei den Patienten als erstes ein deut- licher Rückgang postoperativen Er- brechens im Vergleich zur unmittelbar vorangegangenen stationären Tätigkeit auf, dies wurde von meinen ambu- lanten Kollegen bestätigt. Was machen wir anders als vorher? Die kurzen Anästhesiezeiten meist kleinerer am- bulanter Operationen konnten es nicht sein, da auch bei identischen Eingriffen wie zum Beispiel Herniotomien, Arth- roskopien und anderen PONV in weni- ger als zehn Prozent auftrat. Volatile Anästhetika und Lachgas werden von den meisten Kollegen unverändert zu ihren stationären Erfahrungen weiter eingesetzt, als Opiat wird meist Alfen- tanil verwendet. Aber fast alle ambu- lant tätigen Anästhesisten führen eine Handbeatmung durch und dies als assi- stierte Beatmung der meist unrelaxier- ten Patienten unter balancierter Nar- koseführung. Das Aufzwingen eines für den Einzelnen oft unphysiologischen Beatmungsprofiles mit relativ hohen Atemminutenvolumina stellt aus mei- ner Sicht auch bei Einhaltung einer
zu dem Beitrag
Minimierung von
Übelkeit und Erbrechen in der postoperativen Phase
von
Priv.-Doz. Dr. med. Leopold Eberhart
Dr. med. Astrid Morin Priv.-Doz. Dr. med. Götz Geldner
Prof. Dr. med. Hinnerk Wulf
in Heft 40/2003
DISKUSSION
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Normokapnie und getriggerter Beat- mung eine wesentliche Ursache des PONV dar, der Beatmungsbeutel in der Hand des erfahrenen Anästhesi- sten als Teil eines antiemetischen Kon- zeptes sollte vielleicht in einer Studie an einer größeren Einrichtung über- prüft werden.
DM Andreas Meier/Mohamed Al-Shobash Brühl 21
08412 Werdau
Lachgas nicht für PONV verantwortlich
Die von den Autoren vorgeschlagenen antiemetischen Strategien erscheinen zum Teil unvollständig und wie darge- stellt nicht haltbar. Es ist wohl unstrit- tig, dass die Applikation von haloge- nierten Inhalationsanästhetika mit ei- nem klinisch relevanten, erhöhten Risi- ko für das Auftreten von PONV ein- hergeht: so wurde erst kürzlich nach Untersuchung von 1 180 Patienten ein odds ratio mit 14,5 bis 19,8, je nach an- gewandtem Inhalationsanästhetikum, angegeben (1). Unerwähnt lassen die Autoren jedoch die Tatsache, dass die Gabe hochpotenter Opiate, wie sie zur Narkose üblich ist, ebenfalls die Inzi- denz von PONV erhöht, gemäß einer Übersicht von Apfel et al. verdoppelt sich das Risiko von PONV (2).
Demgegenüber stellen die Autoren die Vermeidung von Lachgas während der Narkose als Vermeidungsstrategie dar. Dem muss deutlich widersprochen werden. Das Lachgas-assoziierte relati- ve Risiko für PONV ist laut der von den Autoren zitierten Metaanalysen (3, 4) mit circa 1,3 deutlich niedriger als das PONV-Risiko für halogenierte Inhala- tionsanästhetika und auch für Opiate.
Da sich bei Verwendung von Lachgas aufgrund seiner narkotischen wie vor allem auch analgetischen Wirkung so- wohl Inhalationsnarkotika wie auch Opiate während der Narkose einsparen lassen, kann auch die Rate an Neben- wirkungen – hier eben PONV – da- durch reduziert werden. Nur wenige Studien haben die Auswirkung allein von Lachgas – und nicht von Lachgas in Kombination mit anderen Anästhetika – auf die Inzidenz von PONV unter- sucht (und kamen dabei zu teilweise wi-
dersprüchlichen Ergebnissen). Die der- zeit laufende internationale „IM- PACT“-Studie wird hoffentlch bald auch hierüber Aufschluss geben. Zu- letzt soll noch darauf hingewiesen sein, dass die von den Autoren zitierte Metaanalyse von Tramèr et al. zusätz- lich zeigte, dass das Weglassen von Lachgas während der Narkose mit ei- nem erhöhten Risiko für das Auftreten intraoperativer Wachheit einhergeht, die „number-needed-to-treat“ lag hier bei 46 (4).
Literatur
1. Apfel CC, Kranke P, Katz MH, Goepfert C, Papenfuss T, Rauch S, Heineck R, Greim CA, Roewer N: Volatile an- aesthetics may be the main cause of early but not de- layed postoperative vomiting: a randomized controlled trial of factorial design. Br J Anaesth 2002; 88:
659–668.
2. Apfel CC, Roewer N: Einflussfaktoren von Übelkeit und Erbrechen nach Narkosen. Fiktionen und Fakten. An- aesthesist 2000; 49: 629–642.
3. Divatia JV, Vaidya JS, Badwe RA, Hawaldar RW: Omissi- on of nitrous oxide during anesthesia reduces the inci- dence of postoperative nausea and vomiting. A meta- analysis. Anesthesiolgy 1996; 85: 1055–1062.
4. Tramér M, Moore A, McQuay H: Omitting nitrous oxide in general aneasthesia: meta-analysis of intraoperati- ve awareness and postoperative emesis in randomized controlled trials. Br J Anaesth 1996; 76: 186–193.
Prof. Dr. med. Jörg Weimann, D. E. A. A.
Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin Charité – Universitätsmedizin Berlin Campus Benjamin Franklin Hindenburgdamm 30 12200 Berlin
E-Mail: Joerg.Weimann@charite.de
Problem kommt nicht vor
Langsam wundere ich mich über den wissenschaftlichen Aufwand zur Ent- deckung von PONV-Vermeidungsstra- tegien. Wir führen in unserer Gemein- schaftspraxis für Anästhesie pro Jahr circa 3 200 ambulante Narkosen durch und kennen das Problem der PONV aus eigenem Erleben nicht. Alle Narko- sen werden nach folgendem Schema durchgeführt:
Erwachsene erhalten als Prämedika- tion kurz vor dem Eingriff Midazolam, die Narkose wird mit Propofol eingelei- tet, die Präkurarisierung erfolgt mit Al- loferin, die Relaxation mit Succinylcho- lin und die Narkose wird mit Sevorane im N2O/O2-Gemisch aufrechterhalten.
Bei Kindern wird die Maskenspon-
tanatmung mit Sevorane im N2O/O2- Gemisch genutzt, die Relaxation erfolgt mit Succinylcholin, gefolgt von Gas.
PONV kommt nicht vor, auch nicht bei Patienten mit PONV in der Anam- nese. Wir führen das auf den Verzicht von Opioiden und die Vermeidung der Magenüberblähung durch Maskenbe- atmung zurück. Die Patienten wurden nach ASA (Risikogruppen nach der American Society of Anesthesiologie) I–II (III) eingestuft, das Alter betrug 1,5 bis 84 Jahre, und es wurden keine intra- abdominalen Eingriffe vorgenommen.
Dr. med. Reinhard Stiens/Edmund Maibring Gemeinschaftspraxis für Anästhesie
Sudermannstraße 37 44137 Dortmund
Antiemetisches Konzept sinnvoll
Die Notwendigkeit einer wirksamen Strategie gegen PONV für das Errei- chen einer hohen Patientenzufrieden- heit kann ich nur bestätigen. Allerdings möchte ich darauf hinweisen, dass ich aus der Erfahrung von circa 6 000 von vier Anästhesisten unseres Praxisver- bunds betreuten ambulanten Operatio- nen pro Jahr praktische Erkenntnisse gewonnen habe, die sich mit den publi- zierten Ergebnissen dieser Übersichts- arbeit nicht in allen Punkten decken:
> Auch wenn das in der erwähnten Metaanalyse genannte Metoclopramid als wenig effektiv eingestuft wird, kann ich die von den Autoren erwähnte positi- ve Erfahrung der anderen deutschen An- wender bestätigen. Für mich ist Metoclo- pramid bei prophylaktischer Anwen- dung ein sehr effektives, fast nebenwir- kungsfreies und preiswertes Medika- ment.
> Ich halte eine generelle antiemeti- sche prä- oder intraoperative Prophyla- xe mit Metoclopramid oder anderen Monosubstanzen unter Beachtung des Nebenwirkungsprofils auch bei Patien- ten ohne besondere Risikokonstellati- on für sinnvoll. Die empfohlene Medi- kation bei Bedarf beziehungsweise nach genauer Beobachtung ist nach meiner Erfahrung ähnlich wie in der Schmerztherapie ineffektiv.
> Dem von den Autoren empfohle- nen multimodalen, antiemetischen Kon-
zept kann ich für die Prophylaxe bei präoperativ identifizierten Risikopati- enten zustimmen.
Mit dieser Vorgehensweise liegt PONV bei uns weit unter fünf Prozent.
PONV führt in den von uns betreuten OP-Zentren nicht zu einem verlänger- ten postoperativen Aufenthalt der Pati- enten und war noch nie Ursache einer postoperativen Klinikeinweisung. Ich überblicke dabei zwölf Jahre Tätigkeit als niedergelassener Anästhesist mit den eingangs erwähnten OP-Zahlen und einem Patientenkollektiv, das vom PONV-Risikoprofil her sicher der Nor- malverteilung entspricht.
Wir hoffen, dass wir aufgrund evi- denzbasierter medizinischer Erkennt- nisse und eventuell zukünftiger Leitlini- enmedizin nicht von unserem Behand- lungsregime abweichen müssen.
Dr. med. Dietmar Arnold Robert-Koch-Straße 3 09366 Stollberg
Wenig belegte Darstellung
Der Artikel fordert Kommentare gera- dezu heraus. Die zitierten Inzidenzen ziehen sich zwar durch viele Arbeiten, der klinisch Tätige kennt sie aber trotz Nachvisite bei fast allen Patienten nicht. Selbst meine Abteilung, die wie sehr viele fast ausschließlich Inhalati- onsanästhesien macht, erlebt über ein Jahr eine Inzidenz (in 24 Stunden) von weniger als zehn Prozent. Welche Rol- le spielt eigentlich eine insuffiziente Schmerztherapie (zu wenig Opioide) bei der Inzidenz?
Zum Vermeiden halogenierter In- halationsanästhetika werden 98 Arbei- ten nicht zitiert, die zwei angeführten sind keine guten Belege dieser sehr persönlichen Meinung. Sneyd et al.
(75) benutzen für ihren Review aus- schließlich eine Literaturdatenbank des Propofolherstellers, Tramer et al.
(83) sehen einen Nutzen nur hinsicht- lich des frühen postoperativen Erbre- chens.
Priv.-Doz. Dr. med. Wolfgang Funk Klinik für Anästhesiologie
und operative Intensivmedizin Klinikum Sankt Marien Mariahilfbergweg 7 92224 Amberg
Halswirbelsyndrom
Bei einer Vielzahl von Patienten, die über Kopfschmerzen, Schwindel, Lei- stungsknick und Herzsensationen nach einer Narkose klagten, konnte ich ein Halswirbelsyndrom durch Blockierung beobachten. Die Röntgenbilder zeigen eine Fehlrotation von Atlas, eine Relati- onsstörung der beiden oberen Halswir- bel mit Verkippung der Atlasebene zur Schädelbasis. Nach einer gezielten chi- rotherapeutischen Deblockierung der Halswirbelsäule wurde Beschwerdefrei- heit erreicht.
Dr. med. Ina von Foris
Reichenhaller Straße 30 a, 81547 München
Schlusswort
Wir bedanken uns für die Gelegenheit zu den Zuschriften aus unserem Über- sichtsartikel zum Thema Übelkeit und Erbrechen in der postoperativen Phase (PONV) kurz Stellung zu beziehen.
Die Tatsache, dass sich viele Behaup- tungen der Leserbriefe widersprechen, verlangt nochmals eine abschließende Stellungnahme. In vielen großen epide- miologisch angelegten Untersuchun- gen liegt die Inzidenz nach balancier- ten Anästhesien mit längerer Dauer zwischen 20 und 30 Prozent (2). Volati- le Anästhetika erhöhen unbestreitbar das Risiko für PONV. Die in unserem Beitrag zitierten Metaanalysen, die auf der Auswertung von mehr als 100 ran- domisierten kontrollierten Studien mit mehreren Tausend Patienten beruhen, wurden angeführt, um unsere Über- sicht frei zu machen von einer subjektiv gefärbten Auswahl einiger Einzelstudi- en. Ein kürzlich veröffentlichtes Kon- sensuspapier zum Thema PONV nennt in einer 1a-Empfehlung (höchste Stufe der Evidenz) ebenfalls die Durch- führung einer intravenösen Anästhesie als eine effektive Maßnahme zur Mini- mierung der PONV-Inzidenz (3). Selbi- ges gilt übrigens auch für die Vermei- dung von Lachgas (2a-Empfehlung).
Die angesprochenen Ergebnisse einer großen europäischen Multicenterstu- die bestätigen zudem diese Resultate (persönliche Mitteilung von Priv.-Doz.
Dr. Christian Apfel, Outcomes Re- search Institute, University of Louis-
ville, USA). Die Applikation von Opio- iden erhöht die PONV-Inzidenz. Es wäre aber sicherlich unklug, die PONV- Inzidenz auf Kosten anderer posto- perativer Beschwerden, insbesondere starker postoperativer Schmerzen sen- ken zu wollen. Unbestritten ist zudem, dass insbesondere bei der Applikation volatiler Anästhetika die Expositions- dauer eine wichtige Rolle spielt (1).
Kürzere Narkosen wirken daher natür- lich deutlich weniger emetogen, und dies ist sicherlich der entscheidende Faktor für die geringere PONV-Inzi- denz im niedergelassenen Bereich.
Wenn nun aber einzelne Stimmen für die eigene Praxis extrem niedrigere In- zidenzen für sich reklamieren oder gar behaupten das Problem aus eigenem Erleben nicht zu kennen, dann liegt das wohl eher an einer ungenauen und zu kurz angesetzten Nachbeobachtung der eigenen Patienten. Die vorgeschla- genen Narkosemethoden, die angeb- lich nie zu PONV führen, zum Beispiel die routinemäßige Gabe von Succinyl- cholin bei Kindern, gelten zudem als obsolet und widersprechen den Emp- fehlungen der anästhesiologischen Fach- gesellschaft.
Andere in den Zeitschriften erwähnte Aspekte und mögliche Mitursachen für das Auftreten von PONV sind teils be- reits untersucht (Überblähen des Ma- gens bei insuffizienter Maskenbeatmung [4]) teils spekulativ und bislang nicht überprüft (Blockierungssyndrom in der Halswirbelsäule).
Literatur
1. Apfel CC, Kranke P, Katz MH, Goepfert C, Papenfuss T, Rauch S, Heineck R, Greim CA, Roewer N: Volatile an- aesthetics may be the main cause of early but not delay- ed postoperative vomiting: a randomized controlled trial of factorial design. Br J Anaesth 2002; 88: 659–668.
2. Cohen MM, Duncan PG, De Boer DP, Tweed WA: The po- stoperative interview: assessing risk factors for nausea and vomiting.Anesth Analg 1994; 78: 7–16.
3. Gan TJ, Meyer T, Apfel CC, Chung F, Davis PJ, Eubanks S, Kovac A, Philip BK, Sessler DI,Temo J,Tramèr MR,Watcha M: Consensus guidelines for managing postoperative nausea and vomiting.Anesth Analg 2003; 97: 62–71.
4. Hovorka J, Korttila K, Erkola O: The experience of the per- son ventilating the lungs does influence postoperative nausea and vomiting.Acta Anaesthesiol Scand 1990; 34:
203–205.
Priv.-Doz. Dr. med. Leopold Eberhart Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie Philipps-Universität
Baldingerstraße 1 35033 Marburg M E D I Z I N
Deutsches ÄrzteblattJg. 101Heft 1112. März 2004 AA733
