ÜBERSICHTSARBEIT
Übelkeit und Erbrechen nach Operationen in Allgemeinanästhesie
Eine evidenzbasierte Übersicht über Risikoeinschätzung, Prophylaxe und Therapie Dirk Rüsch, Leopold H. J. Eberhart, Jan Wallenborn, Peter Kranke
ZUSAMMENFASSUNG
Hintergrund: Die bislang für den deutschsprachigen Raum existierenden Hand- lungsempfehlungen zum Umgang mit postoperativer Übelkeit und Erbrechen (PONV) sollten durch ein Expertengremium aktualisiert und das Ergebnis im Rahmen einer evidenzbasierten Übersichtsarbeit dargestellt werden.
Methode: Systematische Literaturrecherche mit dem Ziel, bestehende Empfeh- lungen zu revidieren sowie evidenzbasierte, bewertete (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, [SIGN]) und konsentierte Aussagen zum Umgang mit PONV zu erarbeiten.
Ergebnisse: Relevante Risikofaktoren für PONV sind: weibliches Geschlecht, Nichtraucherstatus, PONV in der Anamnese, Reisekrankheit, die Verwendung intra- und postoperativer Opioide, die Applikation von Inhalationsanästhetika und Lachgas sowie die Narkosedauer. PONV-Risikoprog nosesysteme ermögli- chen eine orientierende Risikoeinschätzung als Grundlage einer risikoadaptier- ten Vorgehensweise. Da bislang jedoch nicht gezeigt werden konnte, dass eine risikoadaptierte Prophylaxe gegenüber der risikounabhängigen, fixen (Kombi- nations-)Prophylaxe Vorteile mit sich bringt, und PONV-Prognosesysteme über- dies mit inhärenten Limitationen behaftet sind, kann sich ein fixes Prophylaxe- schema als vorteilhaft erweisen. Unabhängig von der Prophylaxestrategie be- steht bei Hochrisikopatienten die Notwendigkeit einer multimodalen Prophyla- xe durch Vermeiden bekannter Risikofaktoren sowie die Applikation validierter, effektiver Interventionen. Bei Auftreten von PONV ist aufgrund der Bedeutung für den Patienten sowie ökonomischer und medikolegaler Implikationen eine rasche Therapie angezeigt.
Schlussfolgerung: Vor dem Hintergrund des Einflusses von PONV auf die Pa- tientenzufriedenheit und der grundsätzlichen Verfügbarkeit effektiver und si- cherer Prophylaxe- und Therapiemaßnahmen sind insbesondere weitere An- strengungen zu unternehmen, die gewonnenen Erkenntnisse tatsächlich in die tägliche Praxis umzusetzen.
►Zitierweise
Rüsch D, Eberhart LHJ, Wallenborn J, Kranke P: Nausea and vomiting after surgery under general anesthesia—an evidence-based review concerning risk assessment, prevention, and treatment. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(42):
733–41. DOI: 10.3238/arztebl.2010.0733
D ie Inzidenz von Übelkeit und Erbrechen nach Operationen („postoperative nausea and vomi- ting“ [PONV]) in Allgemeinanästhesie bei Verwendung von Inhalationsanästhetika beträgt ohne Prophylaxe bis zu 30 Prozent. PONV ist somit neben postoperativen Schmerzen eine der häufigsten Beschwerden nach Ope- rationen in Allgemeinanästhesien (1).
Bei etwa acht Millionen Anästhesieleistungen pro Jahr für operative Eingriffe in Deutschland bedeutet dies eine Anzahl von bis zu 2,4 Millionen Patienten, die jährlich unter PONV leiden (e1), wenn keine Prophyla- xe durchgeführt wird.
Während die anästhesiebedingte Letalität und Mor- bidität in den letzten Jahrzehnten drastisch gesunken sind, gewinnen die „Outcome“-Parameter Wohlbefin- den und Patientenzufriedenheit zunehmend an Bedeu- tung (e2). Diese werden durch PONV wesentlich be- einflusst (2–4, e3). Überdies haben auch ökonomische Aspekte eine Bedeutung, da PONV zu einer signifikan- ten Verlängerung der Verweildauer im Aufwachraum mit gesteigertem personellen Betreuungsaufwand füh- ren kann (e4) und bei pädiatrischen Patienten weiterhin der häufigste Grund für die etwa 1 bis 2 Prozent unge- planter stationärer Aufnahmen nach ambulanten Opera- tionen darstellt (e5, e6). Die in Fallberichten beschrie- benen schwerwiegenden Komplikationen infolge von PONV wie zum Beispiel Aspirationspneumonie, Boer- haave-Syndrom, ausgeprägte Hautemphyseme, Pneu- mothorax, Trachealruptur sowie Visusverlust ermahnen trotz ihres seltenen Auftretens, diese Problematik nicht zu unterschätzen (e7–e14).
Für den deutschsprachigen Raum sind Empfehlun- gen zur Prophylaxe und Therapie von PONV erstmals 2007 publiziert worden, wobei diese auf Literaturre- cherchen bis zum Jahr 2005 basieren und somit auf- grund neuer Erkenntnisse einer Überarbeitung bedür- fen (5). Die ebenfalls im Jahr 2007 publizierten Emp- fehlungen der Society for Ambulatory Anesthesia (SAMBA) fußen zwar auf Literaturrecherchen bis zum Jahre 2006, bedingen allerdings durch ihren Anspruch auf internationale Gültigkeit einen hohen Abstrahie- rungsgrad, der für den deutschsprachigen Raum einen direkten Transfer in Handlungsempfehlungen proble- matisch erscheinen lässt (6).
Klinik für Anästhesie und Intensivtherapie Universitätsklinikum Gießen und Marburg GmbH:
PD Dr. med. Rüsch, Prof. Dr. med. Eberhart, MA
Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie Universitätsklinikum Leipzig:
PD Dr. med. Wallenborn
Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie Universitätsklinikum Würzburg:
Univ.-Prof. Dr. med. Kranke, MBA
Die vorliegende Übersicht zur Prophylaxe und The- rapie von PONV basiert auf einer systematischen Lite- raturrecherche mit anschließender Wertung nach Evi- denz- und Empfehlungsgraden im Rahmen eines Ex- pertenkonsensus des Jahres 2009 (30. 3. 2009 in Frank- furt am Main) und kann als Grundlage für die Umset- zung in „Standard Operating Procedures“ (SOP) im deutschsprachigen Raum angesehen werden.
Methodik
Die Ausarbeitung der Empfehlungen erfolgte durch ein Expertengremium, wobei alle Teilnehmer über langjäh- rige, klinisch orientierte, wissenschaftliche Erfahrung auf dem Themengebiet verfügen. Vor Durchführung des Arbeitstreffens wurden relevante Schlüsselthemen zur Bearbeitung gemäß Expertise an die Teilnehmer vergeben. Die Themen wurden mithilfe von Medline unter Eingabe der jeweiligen themenbezogenen Such- begriffe in Kombination mit etablierten Suchalgorith- men zu PONV (unter anderem „PONV“; „postoperati- ve“ AND [„nausea“ OR „vomiting“ OR „retching“]) recherchiert und unter Berücksichtigung der zur Verfü- gung stehenden Evidenz (publiziert bis einschließlich Februar 2009) im Plenum präsentiert und diskutiert.
Konsentierte Aussagen wurden mit einem Empfeh- lungsgrad gemäß den Vorgaben des „Scottish Intercol- legiate Guidelines Network“ (SIGN) eingestuft (Tabel-
le 1; e15). Bei Uneinigkeit wurde eine neuerliche Dis-kussion mit Hilfe von iterativen Rundmails an die Teil- nehmer (modifiziertes Delphi-Verfahren) durchgeführt.
Bei weiter bestehender Uneinigkeit wurden die Kontro- versen im Manuskript dargelegt.
PONV-Risikofaktoren und PONV-Prognosesysteme
Die Pathogenese von PONV ist bislang weitestgehend unklar. In den vergangenen Jahren konnten jedoch zahlreiche Risikofaktoren für das Auftreten von PONV bei Erwachsenen mit Hilfe multivariater Verfahren identifiziert werden (1, 7–11, e16–e22). Eine Übersicht der durch mehrere unabhängige Untersuchungen ge - sicherten Risikofaktoren ist in Tabelle 2 dargestellt. Die Ergebnisse bezüglich des Einflusses der Art der Opera- tion auf das PONV-Risiko sind uneinheitlich und wer- den daher sowohl im Plenum als auch in der Literatur kontrovers diskutiert (5, 6).
Da keiner der in Tabelle 2 aufgeführten Risikofakto- ren für sich alleine eine ausreichende Diskriminie- rungsfähigkeit für die PONV-Vorhersage besitzt, wur-
TABELLE 1Evidenz- und Empfehlungsgrad gemäß dem Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) (e15) Evidenzgrad
1++
1 +
1 –
2++
2 +
2 –
3
4
Voraussetzungen
qualitativ hochwertige systematische Übersichten und Metaanalysen von randomisierten kontrollierten Studien oder randomisierte kontrollierte Studien mit sehr geringem Risiko einer Verzerrung
gut durchgeführte systematische Übersichten, Metaanalysen oder randomisierte kontrollierte Studien mit geringem Risiko einer Verzerrung
systematische Übersichten, Metaanalysen oder randomisierte kontrollierte Studien mit hohem Risiko einer Verzerrung
qualitativ hochwertige systematische Übersichten von Fall-Kontroll- oder Kohorten-Studien oder qualitativ hochwertige Fall-Kontroll- oder Kohorten-Studien mit sehr geringem Risiko der Verzerrung und hoher Wahrscheinlichkeit, dass ein kausaler Zusammenhang besteht
gut durchgeführte Fall-Kontroll- oder Kohorten- Studien mit geringem Risiko der Verzerrung und mäßiger Wahrscheinlichkeit, dass ein kausaler Zusammenhang besteht
Fall-Kontroll- oder Kohorten-Studien mit hohem Risiko der Verzerrung und beträchtlichem Risiko, dass kein kausaler Zusammenhang besteht
nichtanalytische Studien wie z. B. Fallberichte oder Fallserien
Expertenmeinung
Empfehlungsgrad A
B
C
D
Voraussetzungen
mindestens eine systematische Übersicht, Metaanaly- se oder randomisierte kontrollierte Studie der Evidenz 1++ mit direkter Anwendbarkeit bei der Zielgruppe oder Evidenz von Studien des Evidenzgrades 1+ mit direkter Anwendbarkeit bei der Zielgruppe und konsis- tenten Ergebnissen
Evidenz basierend auf Studien des Evidenzgrades 2++ mit direkter Anwendbarkeit bei der Zielgruppe und mit konsistenten Ergebnissen oder extrapolierte Evidenz von Studien mit Evidenzgrad 1++ oder 1+
Evidenz basierend auf Studien des Evidenzgrades 2+
mit direkter Anwendbarkeit bei der Zielgruppe und mit konsistenten Ergebnissen oder extrapolierte Evidenz von Studien mit Evidenzgrad 2++
Evidenz basierend auf Studien des Evidenzgrades 3 oder 4 oder extrapolierte Evidenz von Studien mit Evidenzgrad 2+
den verschiedene Prognosesysteme entwickelt, die eine etwa 70-prozentige Vorhersagegenauigkeit besitzen (1, 7, 12, e18, e23). Aufgrund der Heterogenität der ver- fügbaren Scores in Bezug auf Ihre Kennwerte und die Abhängigkeit der prädiktiven Werte vom jeweiligen Entscheidungskriterium (Anzahl der Risikofaktoren) und der Prävalenz der Erkrankung (PONV) wird be- züglich der näheren Charakterisierung auf weiterfüh- rende Literatur verwiesen (8, 9). Vereinfachte PONV- Prognosesysteme (Tabelle 3) zeigten sich bezüglich der Vorhersagefähigkeit gegenüber den komplexeren PONV-Prognosesystemen als gleichwertig (Grad B), weshalb sie zur Einschätzung des PONV-Risikos aus Praktikabilitätsgründen zu bevorzugen sind (Grad D;
e20, e24).
PONV-Prophylaxe
Eine wesentliche Maßnahme zur Prophylaxe von PONV ist das Vermeiden von gesicherten emetogenen Faktoren. Wenn möglich sollten Regionalanästhesie- verfahren eingesetzt werden, weil sie im Vergleich zu einer Allgemeinanästhesie mit einem deutlich geringe- ren PONV-Risiko bei Erwachsenen assoziiert sind (Grad B; [10, e25]). Wird eine Allgemeinanästhesie durchgeführt, ist die Applikation von Propofol anstelle von volatilen Anästhetika zur Aufrechterhaltung der Narkose eine wirksame Maßnahme zur Verringerung der PONV-Inzidenz (Reduktion des relativen Risikos [= RRR] von etwa 19 Prozent; Grad A; [13, 14]). Der Verzicht auf Lachgas stellt eine weitere Option zur Ri- sikoreduktion dar (RRR = etwa 12 Prozent; Grad A;
[14, e26]). Ebenso führt eine Vermeidung beziehungs- weise Verringerung intra- (Grad B) und postoperativ (Grad B) verabreichter Opioide zu einer erniedrigten PONV-Inzidenz (1, 13, e27, e28). Zu diesem Zweck können unter anderem Nichtopioide und/oder regional- anästhesiologische Techniken eingesetzt werden.
Medikamentöse PONV-Prophylaxe
Zur medikamentösen PONV-Prophylaxe steht eine Vielzahl von Substanzen aus unterschiedlichen Medi- kamentengruppen zur Verfügung. Nach heutigem Ver- ständnis wirken die meisten Substanzen als Antagonis- ten an spezifischen Rezeptoren im Bereich der Area postrema sowie an freien Nervenendigungen des Nervus vagus. Eine Zusammenstellung der gängigsten, derzeit in Deutschland zur Verfügung stehenden Medikamente findet sich in Tabelle 4.
Adjuvante und nichtmedikamentöse Maßnahmen zur PONV-Prophylaxe
Entsprechend den Ergebnissen einer jüngst veröffent- lichten Metaanalyse hat eine erhöhte inspiratorische Sauerstoffkonzentration keinen relevanten PONV-pro- phylaktischen Effekt (Grad A; [e46]). Gleiches gilt für Ingwer oder seine Extrakte (Grad A; [e47]). Die Daten- lage bezüglich der PONV-prophylaktischen Wirkung einer Aromatherapie mit Isopropylalkohol wird seitens des Panels als nicht ausreichend angesehen, um Emp- fehlungen auszusprechen (Grad D; [e48]).
Studien, die den Einfluss des perioperativen Flüssig- keitsersatzes auf die PONV-Inzidenz untersuchten, sind sowohl bezüglich der verschiedenen Flüssigkeitssubsti- tutionsregime als auch bezüglich der Ergebnisse zu he- terogen, als dass daraus zum gegenwärtigen Zeitpunkt valide Empfehlungen zur PONV-Prophylaxe abgeleitet werden können (Grad D; [e49–e52]).
Gemäß den Ergebnissen eines Cochrane-Reviews zeigen sich die Verfahren, die den Akupunkturpunkt P6 am Handgelenk stimulieren gegenüber Placebo (zum Beispiel „sham acupuncture“) sowohl bezüglich der Prophylaxe von Übelkeit (relatives Risiko [RR] 0,72;
95-%-Konfidenzintervall [95-%-KI] 0,58; 0,89), als auch bezüglich der Prophylaxe von Erbrechen (RR 0,71; 95-%-KI 0,56; 0,91) als überlegen (e53). Auf- grund des Studiendesigns und der damit verbundenen Schwächen hinsichtlich der Verblindung der Interventi- on und einer beträchtlichen Heterogenität (zum Bei- spiel bezüglich des Zeitpunktes der Intervention) müs- sen diese Ergebnisse jedoch vorsichtig interpretiert werden (e54). Eine Aktualisierung des Cochrane-Re- views zu P6-Stimulationsverfahren unter Einbeziehung von Studien mit besserem Design zeigt erneut, dass diese Interventionen gegenüber Placebo eine signifi- kante Reduktion von Übelkeit (RR 0,71; 95-%-KI 0,61;
0,83) und Erbrechen (RR 0,7; 95-%-KI 0,59; 0,83) bei minimalen Nebenwirkungen bei Erwachsenen und Kindern erzielen (Grad B; [16]), was schlussendlich in einer positiven Gesamtbewertung dieser Verfahren zur PONV-Prophylaxe bei Erwachsenen und Kindern mün- dete. Gleichwohl wurden P6-Stimulationsverfahren bei weiter bestehender Unklarheit bezüglich des Wirkme- chanismus und vor dem Hintergrund einer nach wie vor sehr heterogenen Datenlage mit einer SIGN Grad B Empfehlung versehen.
TABELLE 2
Risikofaktoren für das Auftreten von PONV
*1 Die in den jeweiligen Gruppen aufgelisteten Risikofaktoren sind der Stärke nach (von oben nach unten) aufgeführt.
Gruppe patientenbedingt
anästhesiebedingt
operationsabhängig allgemein
Risikofaktor*1 weibliches Geschlecht Anamnese von PONV Reisekrankheit Nichtraucherstatus Volatile Anästhetika Anästhesiedauer (Risiko- zunahme alle 30 min um ca. 60 relative %) Lachgas Art der Operation Opioidgabe postoperativ Opioidgabe intraoperativ
„Empfehlungsgrad“
B B B B A B
A D A A
Kombinationsprophylaxe und multimodale antiemetische Therapie
Bei der Entscheidung für die Durchführung einer PONV-Prophylaxe sind grundsätzlich die folgenden Aspekte zu berücksichtigen.
● Für Dexamethason, Droperidol und Ondansetron konnte eine vergleichbare antiemetische Effekti- vität mit einer relativen Reduktion des PONV-Ri- sikos (RRR) von etwa 26 Prozent aufgezeigt wer- den (Grad A; [14]).
● Die Durchführung einer TIVA (Propofol anstelle volatiler Anästhetika und Luft anstelle von Lach- gas) erwies sich als vergleichbar effektiv (RRR 31 Prozent) (Grad A; [14]).
● Die Effekte einer Kombination dieser antiemeti- schen Maßnahmen (Dexamethason, Droperidol, Ondansetron und TIVA) sind additiv (Grad A;
[14]).
● Es ist davon auszugehen, dass die Ergebnisse hin- sichtlich der vergleichbaren Risikoreduktion an- tiemetischer Maßnahmen und des additiven Cha- rakters der Effektivität antiemetischer Interventio- nen (bei Kombination von Antiemetika unter- schiedlicher Klassen) ebenfalls für die anderen, in
Tabelle 4 beschriebenen, medikamentösen Maß-nahmen Gültigkeit besitzen (Grad B).
● Es gibt derzeit keine Hinweise, dass ein spezifi- sches Antiemetikum für einen bestimmten Patien- ten oder eine bestimmte Operation besonders wirksam ist (Grad B; [13]).
Je höher das zugrundeliegende PONV-Risiko ist, desto mehr Komponenten sind demnach aus dem ver- fügbaren antiemetischen Portfolio erforderlich, um ein PONV-Risiko von unter 20 Prozent zu erzielen (Grad A; [14]). Dementsprechend konnte auch bei Hoch- Risiko-Patienten mit einem zugrundeliegenden PONV- Risiko von über 80 Prozent eine drastische Reduktion der PONV-Inzidenz (unter 10 Prozent) und eine Steige- rung der Patientenzufriedenheit durch Anwendung ei- nes multimodalen Konzeptes erzielt werden (Grad A;
[2, e55]).
Therapie von PONV
Beim Auftreten von PONV ist eine zügige Behand- lung indiziert, da die Beschwerden mit einer mindes- tens 65-prozentigen Wahrscheinlichkeit über 24 Stun- den persistieren beziehungsweise wieder auftreten (Grad A; [11, 17]).
Lediglich die 5-HT
3-Rezeptorantagonisten sind um- fassend hinsichtlich der Therapie von PONV unter- sucht und als wirksam bestätigt worden (Grad A; [18]).
Sie gelten daher als Mittel der ersten Wahl zur Therapie von PONV, insbesondere wenn zuvor keine Prophylaxe appliziert wurde (Grad D). Weniger umfangreich ist die Datenlage für alle anderen, zuvor beschriebenen, medi- kamentösen und nichtmedikamentösen Verfahren, wo- bei für Dexamethason (Grad A), Haloperidol (Grad A), Dimenhydrinat (Grad B) und Promethazin (Grad C) ei- ne Wirksamkeit in der Therapie von PONV gezeigt werden konnte (19, e56, e57).
TABELLE 3
Validierte, vereinfachte PONV-Prognosesysteme für Erwachsene und Kinder mit Angabe der beteiligten Risikofaktoren und der errechneten Inzidenzen für PONV
Prognosesystem Patientenkollektiv Risikofaktoren
Errechnete PONV-Inzidenz bei Vorliegen von n Risikofaktoren (Summe der oben aufgeführten Risikofaktoren) n
0 1 2 3 4 5
Koivuranta et al. (7) Erwachsene Weibliches Geschlecht PONV in der Anamnese
Reisekrankheit in der Anamnese Nichtraucherstatus
Operationsdauer > 60 min
% 17 18 42 54 74 87
Apfel et al. (1) Erwachsene Weibliches Geschlecht PONV oder Reisekrankheit in der Anamnese
Nichtraucherstatus
erwartete postoperative Opioidgabe
% 10 21 39 61 79 entfällt
Eberhart et al. (12) Kinder
Alter > 3 Jahre
PONV oder Reisekrankheit in der Anamnese des Kindes oder eines Verwandten 1. Grades
Strabismusoperation Operationsdauer > 30 min
% 9 10 30 55 70 entfällt
Da die Interventionen zur Therapie von PONV mit guter Evidenz (Grad A) auch eine vergleichbare Effek- tivität bei der Prophylaxe von PONV aufweisen, be- steht im Umkehrschluss Übereinstimmung darüber, dass für alle Interventionen, bei denen eine auf höchs- tem Niveau (Grad A) validierte PONV-prophylaktische Wirksamkeit aufgezeigt werden konnte, auch eine Wirksamkeit zur Therapie von PONV postuliert wer- den kann und diese folglich zur Therapie empfohlen werden können (Grad B). Pharmakologische Interven- tionen, die mit einem langsameren Wirkeintritt ver- knüpft sind (zum Beispiel Dexamethason, Scopola- min), sollten nicht als Einzelintervention, sondern al- lenfalls in Kombination mit einer schnell wirksamen Substanz im Rahmen der Therapie zur Anwendung kommen (Grad D).
Aus Gründen der Praktikabilität werden für die The- rapie die gleichen Dosierungen wie zur Prophylaxe empfohlen (Grad D), auch wenn für einzelne Substan- zen (zum Beispiel Ondansetron) gezeigt werden konn- te, dass zur Therapie auch niedrigere Dosierungen wirksam sind (18).
Wenn PONV trotz Prophylaxe auftritt, wird empfoh- len, primär (und insbesondere in der unmittelbaren postoperativen Phase) eine Substanz aus einer anderen pharmakologischen Gruppe zu applizieren (Grad A;
[20, e56, e57]).
Grundsätzlich ist bei der Therapie ein kombiniertes Vorgehen zu erwägen, da trotz Therapie die Wiederauf- tretensrate von PONV im weiteren Verlauf über 24 Stunden 35 bis 50 Prozent beträgt und zum Beispiel für die Kombination von Dexamethason plus Dolasetron
TABELLE 4Übersicht zu verfügbaren Antiemetika mit gut untersuchter PONV-prophylaktischer Wirksamkeit
Die in der 2. Spalte in Klammern angegeben Rezeptoren sind jene Rezeptoren, über die die jeweilige Medikamentengruppe in erster Linie ihre antiemetische Wirkung erzielt. Dosierungs- angaben beziehen sich auf die intravenöse Gabe (Ausnahme: Aprepitant). Angeführte Nebenwirkungen beziehen sich auf häufig in PONV-Studien berichtete Symptome.
Grad, Empfehlungsgrad gemäß SIGN-Kriterien; NW, Nebenwirkung; KI, Kontraindikation; BZ, Blutzucker; EKG, Elektrokardiogramm; OP, Operation; i.v., intravenös Wirkstoff
Dexamethason
Granisetron Ondansetron Palonosetron Tropisetron Droperidol
Haloperidol
Metoclopramid
Dimenhydrinat
Scopolamin
Aprepitant
Medikamenten- gruppe Kortikosteroide
Serotonin - antagonisten (5-HT3- Rezeptoren)
Dopamin - antagonisten:
Butyrophenone (D2-Rezeptoren)
Dopamin - antagonisten:
Benzamide (D2-Rezeptoren) Histamin - antagonisten (H1-Rezeptoren) Anticholinergika (muscarinerge Acetycholin- rezeptoren) Neurokinin - antagonisten (NK1-Rezeptoren)
Dosierung Erwachsene 4–8 mg
1 mg 4 mg 0,075 mg 2 mg 0,625–
1,25 mg
1–2 mg
25–50 mg
62 mg
1 mg/24 h
40 mg (nur als 80 und 125 mg Kapsel in Deutschland verfügbar)
Dosierung Kinder 0,1–0,15 mg
0,02 mg/kg 0,1 mg/kg keine Daten 0,1 mg/kg 0,01–
0,015 mg/kg
keine Daten
0,15 mg/kg
0,5 mg/kg
keine Daten
keine Daten Grad (Literatur)
A(14, 15, e29 –e31)
A (14, 15, e33 –e36)
A (14, 15, e33, e38) A (e39, e40)
A (11, 15)
A (13, e42)
A (e43)
A (e44, e45)
Zeitpunkt der Gabe zur Narkose- einleitung
vor Narkose- ausleitung
vor Narkose- ausleitung
kein Einfluss auf Wirksam- keit 30 min vor OP-Ende
intraoperativ
am Vorabend der OP bzw.
zur Narkose- einleitung zur Prämedi- kation (bislang nur oral verfügbar)
Grad (Literatur) B (e32)
B (e37)
A (e38)
B (e41)
D
D
Grad A (e43)
Nebenwirkungen und Kontraindika- tionen
NW: BZ-Erhöhung, Hypo-/Hypertension rel. KI: Diabetes mellitus NW: Kopfschmer- zen, Obstipation, Leberenzymerhö- hungen KI: QT-Verlänge- rungen im EKG NW: Psychomime- tische, extrapyra- midale Störung, Sedierung KI: Morbus Parkin- son, QT-Verlänge- rungen NW: extrapyra- midale Störung, Hypotension (schnelle Injektion) NW: Sedierung
NW: Schwindel, Mundtrockenheit, Akkomodations- störungen NW: Kopfschmer- zen, Obstipation
Anmerkungen
Wirkmechanis- mus noch unklar
Aktuell:
pharmako- genetische Studien
Bei Kindern 2. Wahl
Bei Kindern 2. Wahl
Bei Patienten mit hohem PONV- Risiko erwägen.
Nur zur oralen Applikation verfügbar.
Fosaprepitant (i.v. Applikation möglich)
= off label use.
beziehungsweise Haloperidol bereits ein Vorteil gegen- über der Monotherapie nachgewiesen werden konnte (Grad A; [17–19]). Eine vergleichbare Effektivität im Rahmen der Kombinationstherapie ist für andere Kom- binationen etablierter Antiemetika anzunehmen (Grad D).
PONV im Kindesalter
Die Inzidenz von PONV ist stark altersabhängig. Wäh- rend Kinder unter 3 Jahren nur selten betroffen sind, kommt es ab dem 4. Lebensjahr zu einem kontinuierli- chen Anstieg mit einem Gipfel zwischen dem sechsten bis zehnten Lebensjahr (e58).
Die für das Erwachsenenalter entwickelten PONV- Prognosesysteme sind ungeeignet für das pädiatrische Patientenkollektiv (21). Da Übelkeit bei Säuglingen und Kleinkindern schwer zu erfassen ist, beschränken sich Studien zum Thema PONV bei diesem Patienten- kollektiv in der Regel auf das Auftreten von Erbrechen in der postoperativen Phase (postoperative vomiting;
[POV]). Basierend auf den im pädiatrischen Patienten- gut identifizierten Risikofaktoren ist auch für Kinder ein vereinfachtes Prognosesystem (postoperative vomi- ting in children, [POVOC-Score], siehe Tabelle 3) ent- wickelt worden (12).
Zur Prophylaxe und Therapie von PONV werden grundsätzlich die gleichen Verfahren wie bei Erwachse- nen eingesetzt. Hinsichtlich der Dosierung bei der me- dikamentösen Prophylaxe und Therapie gibt Tabelle 4
einen Überblick. Trotz jüngster Kontroversen bezüg- lich der Anwendung von Dexamethason wird in Über- einstimmung mit den derzeit gültigen Empfehlungen des Arbeitskreises Kinderanästhesie die Gabe von 0,15 mg/kg Dexamethason auch bei Adeno-Tonsillek- tomie (AT/TE) zur Vermeidung von PONV (Grad A) als unbedenklich angesehen (Grad D; [e59, e60]).
Opioidinduzierte Übelkeit und opioidinduziertes Erbrechen
In der postoperativen Phase leiden etwa 50 Prozent der Patienten, die im Rahmen einer patientenkontrollierten Analgesie (PCA) Opioide erhalten, unter Übelkeit und Erbrechen (22).
Opioide unterscheiden sich geringfügig hinsichtlich ihrer Emetogenität:
● Tramadol und Buprenorphin sind stärker emeto- gen als Morphin (Grad A; [e61–e71])
● Piritramid, Oxycodon und Hydromorphon besit- zen eine vergleichbare Emetogenität wie Morphin (Grad A; [e72–e76])
● Fentanyl und Remifentanil sind weniger emeto- gen als Morphin (Grad A; [e77–e84]).
Auf dem Boden dieser Ergebnisse ist allerdings eine Bewertung durch einen indirekten Vergleich (zum Bei- spiel Vergleich von Piritramid gegenüber Fentanyl) nur bedingt möglich. Aufgrund der moderaten Effektstärke ergibt sich keine Differenzialindikation perioperativ anzuwendender Opioide, um dadurch eine PONV-Re- duktion zu erzielen (Grad D).
GRAFIK 1 Beispiel für
einen Algorithmus unter Anwendung einer risikoadaptier-
ten, abgestuften Vorgehensweise
Zur Prophylaxe und Therapie von Übelkeit und Er- brechen nach PCA ist Droperidol (Tageshöchstdosis:
4 mg) die am besten untersuchte Substanz, wobei Dro- peridol für beide Indikationen das Mittel der ersten Wahl darstellt (Grad A; [22]). Vergleichbar gute Ergeb- nisse werden mit Dexamethason in einer Dosis von 8 bis 12 mg erzielt (Grad A; [e85]). Auch für 5-HT
3-Re- zeptorantagonisten liegen vergleichbare Daten hin- sichtlich der Wirksamkeit vor (Grad A; [e86]). Antie- metika mit nachgewiesener Effektivität (Grad A) bei PONV können grundsätzlich auch für die Indikation
„opioidinduzierte Übelkeit und opioidinduziertes Er- brechen“ als wirksam angesehen werden (Grad D).
Prophylaxe- und Therapiealgorithmen
Da die Effizienz des Einsatzes spezifischer Algorith- men maßgeblich von der Risikoverteilung in einem be- stimmten Kollektiv abhängt, kann keine generelle Empfehlung für die Ausgestaltung eines singulären
„besten“ Prophylaxealgorithmus gegeben werden (Grad B; [23]).
Die Wahl eines risikoadaptierten Vorgehens, zum Beispiel auf der Basis eines vereinfachten PONV-Prog- nosesystems, kann in bestimmten Patientenkollektiven hinsichtlich der Einsparung von Ressourcen vorteilhaft sein und zudem helfen, jene Patienten zu identifizieren, die eine Mehrfachprophylaxe benötigen (Grad B).
Dementsprechend ist ein risikoadaptiertes Vorgehen grundsätzlich in der Lage, die institutionelle PONV-In-
zidenz zu senken (Grad A; [24, e87]). Ein Beispiel für einen risikoadaptierten Algorithmus ist in Grafik 1 dar- gestellt.
Inhärente Limitationen im Zusammenhang mit der Risikoprädiktion (Grad B) und wiederholt berichtete Probleme, ein risikoadaptiertes, individuelles Vorgehen im Rahmen der Patientenversorgung tatsächlich umzu- setzen (Grad A), sprechen für eine risikounabhängige, standardisierte Vorgehensweise in der Prophylaxe (8, 25, e88, e89, e90). Die Beschaffungskosten und das Nebenwirkungsprofil vieler Antiemetika stellen keine Hürde für einen breiten und liberalen Einsatz dar, so dass auch die Anwendung eines risikounabhängigen Algorithmus, zum Beispiel in Form einer generellen, fi- xen Zweifachkombination (Grafik 2), durchaus eine Berechtigung aufgrund der leichteren Implementierung hat. In Simulationen ist diese Strategie vergleichbar ef- fizient, ohne der limitierenden Abhängigkeit von PONV-Prognosesystemen unterworfen zu sein (Grad D; 23). Überdies bietet ein standardisiertes, risikounab- hängiges Vorgehen bei der Prophylaxe den Vorteil, dass auch bei der Therapie von PONV ein standardisiertes – und damit mutmaßlich mit einer besseren Compliance assoziiertes – Vorgehen möglich ist.
Wichtig ist, dass sowohl ein risikoadaptierter als auch ein fixer, risikounabhängiger Algorithmus gemäß der individuellen Problemkonstellation (zum Beispiel bei Patienten mit verdrahteten Kiefern, ausgeprägte Angst aufgrund negativer Vorerfahrungen) modifiziert,
GRAFIK 2 Beispiel für einen
Algorithmus mit fixer Kombinations- prophylaxe für alle Patienten, ergänzt um eine zusätzliche Intervention bei Vorliegen mehrerer Risikofaktoren oder besonderer Risiko- konstellationen
das heißt im Bedarfsfall erweitert, werden sollte (Grad D; [e91]).
Bedeutsamer als die konkrete Auswahl eines be- stimmten Algorithmus erscheint die Beachtung der Umsetzbarkeit vor Ort und die Vermeidung einer Un- terversorgung in Bezug auf die prophylaktische Anti - emetika gabe (Grad C; [e91]). Für eine Handlungs - empfeh lung basierend auf pharmakogenetischen Über- legungen („tailored antiemesis“) besteht derzeit eine unzureichende Datenbasis (Grad D; [e92]).
Die in Tabelle 4 aufgeführten, in zahlreichen klini- schen Studien untersuchten pharmakologischen Inter- ventionen weisen nach gegenwärtigem Kenntnisstand ein sehr gutes Verhältnis von Nutzen zu unerwünschten Arzneimittel-Wirkungen (UAW) auf, was einen libera- len prophylaktischen Einsatz und auch eine multimoda- le Prophylaxe rechtfertigt. Da das Nebenwirkungsprofil der antiemetischen Interventionen jedoch unterschied- lich ist, muss das patientenbezogene Nutzen-UAW-Ver- hältnis vor dem Hintergrund der individuellen Patien- tenkonstellation betrachtet werden.
Die Beschaffungskosten für die vorgestellten Anti - emetika sind nicht identisch. Darüber hinaus sind die klinikbezogenen Einkaufspreise in einem Ausmaß ver- schieden, das jegliche allgemeine pharmakoökonomi- sche Betrachtung unter Zugrundlegung verfügbarer Preisniveaus rasch ad absurdum führt. Vor dem Hinter- grund dieser Variabilitäten sowie der unterschiedlichen Zielvorgabe einer „akzeptablen PONV-Inzidenz“ in Kombination mit den von Klinik zu Klinik unterschied- lichen Risikokonstellationen kann allenfalls eine Kos- tenabschätzung über eine Kalkulation basierend auf Rahmenvorgaben einer bestimmten Institution empfoh- len werden (Grad D; [23]).
Interessenkonflikt
Alle Autoren erhielten Honorare für Vorträge und eine Reisekostenübernahme von Prostakan GmbH und Fresenius-Kabi Deutschland GmbH.
Manuskriptdaten
eingereicht: 22. 1. 2010, revidierte Fassung angenommen: 13. 4. 2010
LITERATUR
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● Identifiziere Risikofaktoren für PONV und nutze etablierte Prognosesysteme zur Abschätzung des PONV-Risikos, insbesondere, um Hochrisikopatienten zu identifizieren, bei denen eine multimodale Prophylaxe indiziert ist.
● Sowohl ein individueller, streng risikoabhänger Algorithmus als auch ein risi- kounabhängiger, mit fixer Antiemetikagabe assoziierter Algorithmus sind durchführbar, wobei aufgrund einer einfacheren Implementierung im Zweifels- fall einer fixen, risikounabhängigen Prophylaxe der Vorzug zu geben ist.
● Es stehen eine Reihe gut verträglicher und umfangreich evaluierter Antiemeti- ka zur Anwendung bei Erwachsenen und Kindern zur Verfügung, wobei Kom- binationen dieser Substanzen aus unterschiedlichen Wirkstoffklassen additiv wirken.
● Der PONV-protektive Effekt einer total intravenösen Anästhesie (TIVA) greift nur intraoperativ und kann im Aufwachraum oder auf Station nicht mehr „nach- geholt“ werden. Daher sollte die Durchführung einer TIVA insbesondere bei überdurchschnittlichem Risiko mit höherer Priorität durchgeführt werden als die Verabreichung von Antiemetika.
● Für die Therapie von PONV gilt: Rasch einleiten, gegebenenfalls sogar in
Form einer Kombinationstherapie, engmaschige Erfolgskontrolle und Erweite-
rung um zusätzliche Interventionen bei unzureichender Wirkung.
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Anschrift für die Verfasser Univ.-Prof. Dr. med. Peter Kranke, MBA Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie Universitätsklinikum Würzburg Oberdürrbacher Straße 6 97080 Würzburg
E-Mail: kranke_p@klinik.uni-wuerzburg.de
SUMMARY
Nausea and Vomiting After Surgery Under General Anesthe- sia—An Evidence-Based Review Concerning Risk Assessment, Prevention, and Treatment
Background: The German-language recommendations for the manage- ment of postoperative nausea and vomiting (PONV) have been revised by an expert committee. Major aspects of this revision are presented here in the form of an evidence-based review article.
Methods: The literature was systematically reviewed with the goal of re- vising the existing recommendations. New evidence-based recommen- dations for the management of PONV were developed, approved by consensus, and graded according to the scheme of the Scottish Inter- collegiate Guidelines Network (SIGN).
Results: The relevant risk factors for PONV include female sex, nonsmo- ker status, prior history of PONV, motion sickness, use of opioids during and after surgery, use of inhalational anesthetics and nitrous oxide, and the duration of anesthesia. PONV scoring systems provide a rough as- sessment of risk that can serve as the basis for a risk-adapted ap- proach. Risk-adapted prophylaxis, however, has not been shown to pro- vide any greater benefit than fixed (combination) prophylaxis, and PONV risk scores have inherent limitations; thus, fixed prophylaxis may be ad- vantageous. Whichever of these two approaches to manage PONV is chosen, high-risk patients must be given multimodal prophylaxis, invol- ving both the avoidance of known risk factors and the application of
multiple validated and effective antiemetic interventions. PONV should be treated as soon as it arises, to minimize patient discomfort, the risk of medical complications, and the costs involved.
Conclusion: PONV lowers patient satisfaction but is treatable. The ef- fective, evidence-based measures of preventing and treating it should be implemented in routine practice.
Zitierweise
Rüsch D, Eberhart LHJ, Wallenborn J, Kranke P: Nausea and vomiting after surgery under general anesthesia—an evidence-based review concerning risk assessment, prevention, and treatment. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(42):
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@
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:www.aerzteblatt.de/lit4210
The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de eSupplement unter:
www.aerzteblatt.de/10m0733
An den PONV-Konsensus-Statements waren beteiligt:
Dr. med. Karin Becke, Abt. f. Anästhesie, Cnopf’sche Kinderklinik/Kliniken Hallerwiese, Nürnberg
Prof. Dr. med. Leopold H.J. Eberhart, MA; Klinik für Anästhesie und Intensivthe- rapie, Universitätsklinik Gießen und Marburg GmbH, Standort Marburg Dr. med. Martin Franck; Klinik für Anästhesiologie mit Schwerpunkt operative Intensivmedizin, Charité, Universitätsmedizin Berlin
PD Dr. med. Arnd Hönig; Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Universi- tätsklinikum Würzburg (Vertreter der operativen Fächer)
Prof. Dr. med. Peter Kranke, MBA; Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie, Uni- versitätsklinikum Würzburg
PD Dr. med. Astrid M. Morin; Klinik für Anästhesie und Intensivtherapie, Univer- sitätsklinik Gießen und Marburg GmbH, Standort Marburg
Prof. Dr. med. Swen Piper; Abteilung für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Stadtklinik Frankenthal
PD Dr. med. Dirk Rüsch; Klinik für Anästhesie und Intensivtherapie, Universi- tätsklinik Gießen und Marburg GmbH, Standort Marburg
Dr. med. Hans Treiber; Gemeinschaftspraxis Dres. Schäuffelen, Treiber &
Schmelz, Ulm (Vertreter der niedergelassenen Anästhesisten)
Lothar Ullrich; Weiterbildungsstätte für Intensivpflege & Anästhesie, Universi- tätsklinikum Münster (Vertreter der Anästhesiepflege)
PD Dr. med. Jan Wallenborn; Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und In- tensivtherapie, Universitätsklinikum Leipzig
Sylvia Opel, Patientenfürsprecherin am Universitätsklinikum Würzburg
Übelkeit und Erbrechen nach Operationen in Allgemeinanästhesie
Eine evidenzbasierte Übersicht über Risikoeinschätzung, Prophylaxe und Therapie Dirk Rüsch, Leopold H. J. Eberhart, Jan Wallenborn, Peter Kranke
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