zept kann ich für die Prophylaxe bei präoperativ identifizierten Risikopati- enten zustimmen.
Mit dieser Vorgehensweise liegt PONV bei uns weit unter fünf Prozent.
PONV führt in den von uns betreuten OP-Zentren nicht zu einem verlänger- ten postoperativen Aufenthalt der Pati- enten und war noch nie Ursache einer postoperativen Klinikeinweisung. Ich überblicke dabei zwölf Jahre Tätigkeit als niedergelassener Anästhesist mit den eingangs erwähnten OP-Zahlen und einem Patientenkollektiv, das vom PONV-Risikoprofil her sicher der Nor- malverteilung entspricht.
Wir hoffen, dass wir aufgrund evi- denzbasierter medizinischer Erkennt- nisse und eventuell zukünftiger Leitlini- enmedizin nicht von unserem Behand- lungsregime abweichen müssen.
Dr. med. Dietmar Arnold Robert-Koch-Straße 3 09366 Stollberg
Wenig belegte Darstellung
Der Artikel fordert Kommentare gera- dezu heraus. Die zitierten Inzidenzen ziehen sich zwar durch viele Arbeiten, der klinisch Tätige kennt sie aber trotz Nachvisite bei fast allen Patienten nicht. Selbst meine Abteilung, die wie sehr viele fast ausschließlich Inhalati- onsanästhesien macht, erlebt über ein Jahr eine Inzidenz (in 24 Stunden) von weniger als zehn Prozent. Welche Rol- le spielt eigentlich eine insuffiziente Schmerztherapie (zu wenig Opioide) bei der Inzidenz?
Zum Vermeiden halogenierter In- halationsanästhetika werden 98 Arbei- ten nicht zitiert, die zwei angeführten sind keine guten Belege dieser sehr persönlichen Meinung. Sneyd et al.
(75) benutzen für ihren Review aus- schließlich eine Literaturdatenbank des Propofolherstellers, Tramer et al.
(83) sehen einen Nutzen nur hinsicht- lich des frühen postoperativen Erbre- chens.
Priv.-Doz. Dr. med. Wolfgang Funk Klinik für Anästhesiologie
und operative Intensivmedizin Klinikum Sankt Marien Mariahilfbergweg 7 92224 Amberg
Halswirbelsyndrom
Bei einer Vielzahl von Patienten, die über Kopfschmerzen, Schwindel, Lei- stungsknick und Herzsensationen nach einer Narkose klagten, konnte ich ein Halswirbelsyndrom durch Blockierung beobachten. Die Röntgenbilder zeigen eine Fehlrotation von Atlas, eine Relati- onsstörung der beiden oberen Halswir- bel mit Verkippung der Atlasebene zur Schädelbasis. Nach einer gezielten chi- rotherapeutischen Deblockierung der Halswirbelsäule wurde Beschwerdefrei- heit erreicht.
Dr. med. Ina von Foris
Reichenhaller Straße 30 a, 81547 München
Schlusswort
Wir bedanken uns für die Gelegenheit zu den Zuschriften aus unserem Über- sichtsartikel zum Thema Übelkeit und Erbrechen in der postoperativen Phase (PONV) kurz Stellung zu beziehen.
Die Tatsache, dass sich viele Behaup- tungen der Leserbriefe widersprechen, verlangt nochmals eine abschließende Stellungnahme. In vielen großen epide- miologisch angelegten Untersuchun- gen liegt die Inzidenz nach balancier- ten Anästhesien mit längerer Dauer zwischen 20 und 30 Prozent (2). Volati- le Anästhetika erhöhen unbestreitbar das Risiko für PONV. Die in unserem Beitrag zitierten Metaanalysen, die auf der Auswertung von mehr als 100 ran- domisierten kontrollierten Studien mit mehreren Tausend Patienten beruhen, wurden angeführt, um unsere Über- sicht frei zu machen von einer subjektiv gefärbten Auswahl einiger Einzelstudi- en. Ein kürzlich veröffentlichtes Kon- sensuspapier zum Thema PONV nennt in einer 1a-Empfehlung (höchste Stufe der Evidenz) ebenfalls die Durch- führung einer intravenösen Anästhesie als eine effektive Maßnahme zur Mini- mierung der PONV-Inzidenz (3). Selbi- ges gilt übrigens auch für die Vermei- dung von Lachgas (2a-Empfehlung).
Die angesprochenen Ergebnisse einer großen europäischen Multicenterstu- die bestätigen zudem diese Resultate (persönliche Mitteilung von Priv.-Doz.
Dr. Christian Apfel, Outcomes Re- search Institute, University of Louis-
ville, USA). Die Applikation von Opio- iden erhöht die PONV-Inzidenz. Es wäre aber sicherlich unklug, die PONV- Inzidenz auf Kosten anderer posto- perativer Beschwerden, insbesondere starker postoperativer Schmerzen sen- ken zu wollen. Unbestritten ist zudem, dass insbesondere bei der Applikation volatiler Anästhetika die Expositions- dauer eine wichtige Rolle spielt (1).
Kürzere Narkosen wirken daher natür- lich deutlich weniger emetogen, und dies ist sicherlich der entscheidende Faktor für die geringere PONV-Inzi- denz im niedergelassenen Bereich.
Wenn nun aber einzelne Stimmen für die eigene Praxis extrem niedrigere In- zidenzen für sich reklamieren oder gar behaupten das Problem aus eigenem Erleben nicht zu kennen, dann liegt das wohl eher an einer ungenauen und zu kurz angesetzten Nachbeobachtung der eigenen Patienten. Die vorgeschla- genen Narkosemethoden, die angeb- lich nie zu PONV führen, zum Beispiel die routinemäßige Gabe von Succinyl- cholin bei Kindern, gelten zudem als obsolet und widersprechen den Emp- fehlungen der anästhesiologischen Fach- gesellschaft.
Andere in den Zeitschriften erwähnte Aspekte und mögliche Mitursachen für das Auftreten von PONV sind teils be- reits untersucht (Überblähen des Ma- gens bei insuffizienter Maskenbeatmung [4]) teils spekulativ und bislang nicht überprüft (Blockierungssyndrom in der Halswirbelsäule).
Literatur
1. Apfel CC, Kranke P, Katz MH, Goepfert C, Papenfuss T, Rauch S, Heineck R, Greim CA, Roewer N: Volatile an- aesthetics may be the main cause of early but not delay- ed postoperative vomiting: a randomized controlled trial of factorial design. Br J Anaesth 2002; 88: 659–668.
2. Cohen MM, Duncan PG, De Boer DP, Tweed WA: The po- stoperative interview: assessing risk factors for nausea and vomiting.Anesth Analg 1994; 78: 7–16.
3. Gan TJ, Meyer T, Apfel CC, Chung F, Davis PJ, Eubanks S, Kovac A, Philip BK, Sessler DI,Temo J,Tramèr MR,Watcha M: Consensus guidelines for managing postoperative nausea and vomiting.Anesth Analg 2003; 97: 62–71.
4. Hovorka J, Korttila K, Erkola O: The experience of the per- son ventilating the lungs does influence postoperative nausea and vomiting.Acta Anaesthesiol Scand 1990; 34:
203–205.
Priv.-Doz. Dr. med. Leopold Eberhart Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie Philipps-Universität
Baldingerstraße 1 35033 Marburg M E D I Z I N
Deutsches ÄrzteblattJg. 101Heft 1112. März 2004 AA733
