A2430 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 104⏐⏐Heft 36⏐⏐7. September 2007
M E D I Z I N
Anlage einer PEG-Sonde
Da eine Teilüberschrift „Symptomatische Therapie von Übelkeit und Erbrechen“ (und nicht explizit „Medika- mentös-symptomatische Therapie“) heißt, möchte ich unbedingt auf eine palliative Ablauf-PEG (PEG, perku- tane endoskopische Gastrostomie) hinweisen. Ich habe mehrere Patienten vor Augen, die trotz medikamentös ausgereizter antiemetischer Therapie bei Peritonealkar- zinose und (Sub)ileus weiterhin erbrochen haben und bei denen in den letzten Tagen oder Wochen die Lebens- qualität dadurch verbessert werden konnte, dass sie nicht mehr dauernd brechen mussten (und dies ohne lä- stige nasogastrische Sonde) und sogar wieder Kaffee trinken konnten.
Auch wenn die Anlage einer solchen PEG-Sonde bei Peritonealkarzinose und atypisch liegenden Organen ei- ne technische Herausforderung sein kann, zum Beispiel bei fehlender Diaphanoskopie mit sonografischer Loka- lisation des dann mit Wasser zu füllenden Magens, halte ich wegen der guten palliativen Resultate bei Einver- ständnis des Patienten immer einen Anlageversuch für indiziert. Gering und mäßig ausgeprägter Aszites (kein prall gespanntes Abdomen) haben sich nicht als Hinder- nis für eine derartige PEG-Anlage erwiesen.
Interessenkonflikt
Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des In- ternational Committee of Medical Journal Editors besteht.
Dr. med. Lienhard Lehmann Elblandkliniken Meißen-Radebeul Krankenhaus Radebeul Heinrich-Zille-Straße 13 01445 Radebeul
Schlusswort
Die Ausführungen über die Einsatzmöglichkeit einer Entlastungs-PEG-Sonde ergänzen unseren im Wesentli- chen medikamentenorientierten Artikel mit Einbezie- hung einiger wichtiger Basismaßnahmen ausgezeich- net.
Auch wir halten die Anlage einer PEG-Sonde zur Entlastung für eine gute Möglichkeit zur Symptomkon- trolle rezidivierenden Erbrechens bei Patienten mit ga- strointestinalen Obstruktionen, zum Beispiel durch Tu- moren oder Peritonealkarzinose, die nicht mehr opera- tiv beseitigt werden können. Durch diese Maßnahme kann auch in einem terminalen Stadium einer Tumorer- krankung eine nachhaltige Erleichterung der Sym- ptomlast erzielt werden. Zudem wird – wie auch die Er- fahrungen auf unserer Palliativstation zeigen – die Le- bensqualität von betroffenen Patienten auch höher be- wertet, wenn sie aufgrund der Anlage einer Entla- stungs-PEG wieder gewisse Nahrungsmittel oder Ge- tränke, vielleicht sogar mit Genuss, zu sich nehmen können.
Diese Methode verdient unseres Erachtens jedoch ei- ne ausführliche Darstellung und Diskussion, um mögli- chen Missverständnissen vorzubeugen. Auch der Frage nach der Kommunikation mit den betroffenen Patienten und deren Angehörigen sollte bei einer Vorstellung die- ser Maßnahme Raum gegeben werden, damit weder falsche Hoffnungen noch Ängste geweckt werden.
Interessenkonflikt
Die Autorin erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
Dr. med. Katri Elina Clemens
Abteilung für Anästhesiologie, Intensivmedizin, Palliativmedizin und Schmerztherapie
Malteser Krankenhaus Bonn-Hardtberg Universität Bonn
Von-Hompesch-Straße 1 53123 Bonn
E-Mail: anaesthesiologie.bonn@malteser.de
DISKUSSION
zu dem Beitrag
Übelkeit, Erbrechen und Obstipation in der palliativen Situation
von Dr. med. Katri Elina Clemens, Prof. Dr. med. Eberhard Klaschik, in Heft 5/2007
zu dem Beitrag
Adipositas – Eine Einführung in molekulare Mechanismen
von Dr. med. Angelika Görtzen, Prof. Dr. med. Dipl. chem. Rüdiger W. Veh, in Heft 17/2007
DISKUSSION
Medikamente nicht verfügbar
Die Autoren widmen sich einem prinzipiell außeror- dentlich bedeutsamen Thema und versuchen, einen Überblick über die Bedeutung unterschiedlicher Pep-
tid- und Neurotransmittersysteme für die Appetitregu- lation zu geben. Leider wird das Versprechen des Ti- tels in diesem ausschließlich deskriptiven Artikel nicht eingehalten. Gerne hätten die Leser etwas über die Bedeutung der Cannabinoide im Gehirn, die Grundlagen der zentralnervösen Insulin- und Leptin- resistenz, die Wirkungen von Adiponektin auf die Nahrungsaufnahme oder etwas über die Effekte auf die Thermogenese und damit über die Interaktion von ZNS und peripherem Energieverbrauch erfahren.
Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 104⏐⏐Heft 36⏐⏐7. September 2007 A2431
M E D I Z I N
Diese Versäumnisse wären vielleicht noch akzepta- bel gewesen (zumal zu diesem Thema ständig eine Fülle neuer Informationen vorliegt), wenn nicht in diesem Artikel erhebliche Fehlinformationen zu den therapeutischen Möglichkeiten enthalten wären.
In der Tabelle nennen die Autoren als im Augen- blick verfügbare Medikamente zur Gewichtsredukti- on Fenfluramin und Dexfenfluramin. Diese Medika- mente sind seit fast zehn Jahren (Mitteilung der Arz- neimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft vom Oktober 1997) nicht mehr verfügbar. Die Gründe hier- für sind hinlänglich bekannt und beruhen auf den durch diese Substanzen induzierten Herzklappenver- änderungen und einer konsekutiven pulmonalen Hy- pertonie. Grundsätzlich sind in diesem Artikel die therapeutischen Optionen in keiner Weise angemes- sen und kritisch dargestellt. Der letztendliche Annah- mezeitpunkt dieses Manuskriptes hätte in jedem Fall auch eine intensivere kritische Diskussion der Studi- endaten des Cannabinoid-Rezeptor-Antagonisten Ri- monabant ermöglichen müssen.
So wird der Leser leider mit entweder nicht korrek- ten oder unzureichenden Informationen allein gelas- sen. Es wäre sicher sehr sinnvoll, wenn die Autoren in einer entsprechenden Stellungnahme diese Botschaf- ten ihres Artikels korrigieren würden.
Interessenkonflikt
Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
Prof. Hendrik Lehnert, MD FRCP Chair of Medicine
Warwick Medical School
University Hospital of Coventry, Warwickshire Clifford Bridge Road
Coventry CV2 2DX UK
Einsatz von Sibutramin
Leider wird in dem Artikel im Abschnitt „Therapeuti- sche Optionen“ die Empfehlung der Arzneimittel- kommission einer Ärztekammer zitiert, nach der Si- butramin nicht mehr eingesetzt werden soll.
Wir möchten dazu wie folgt Stellung nehmen:
Diese auf einen Bericht über neue Nebenwirkungen von Sibutramin in der Zeitschrift „Arzneimittelbrief“
basierende negative Empfehlung für den Wirkstoff spiegelt nicht die generelle Grundhaltung zu diesem zugelassenen Medikament wieder. Dies wird deutlich in den aktuellen, evidenzbasierten Leitlinien von 4 an- erkannten Fachgesellschaften, in denen Sibutramin als zusätzliche pharmakotherapeutische Option aus- drücklich genannt wird, wenn bestimmte Vorausset- zungen zu ihrem Einsatz erfüllt sind (1).
Die Autoren verweisen darauf, dass viele der zur Gewichtsreduktion verfügbaren Medikamente das serotonerge System beeinflussen. Dabei wird aber nicht zwischen der pharmakologischen Wirkungswei- se der Substanzen, die aktiv die Ausschüttung des Neurotransmitters Serotonin aus den präsynaptischen Vesikeln fördern (zum Beispiel Amphetaminab- kömmlinge), und Substanzen wie Sibutramin unter-
schieden, die nur die Wirkungsdauer dieses Neuro- transmitters infolge der Wiederaufnahmehemmung in die präsynaptische Nervenzelle verlängern. Die in diesem Zusammenhang zitierte schwere Nebenwir- kung eines Cor pulmonale ist im Gegensatz zu den Amphetaminen im Rahmen einer Sibutramintherapie nicht beobachtet worden (2).
Die in dem Artikel erfolgte gleichrangige Aufzäh- lung der möglichen Nebenwirkungen von Sibutramin wie Blutdruckanstieg, Schwindel, Sehstörungen, Am- nesien und Verwirrtheit unterscheidet nicht zwischen häufigen und seltenen Nebenwirkungen. Eine leichte Erhöhung des systolischen und diastolischen Blut- drucks ist eine bei normotensiven Patienten zwar häu- fig beobachtete Nebenwirkung zu Beginn einer Sibu- tramintherapie. Bei hypertensiven Patienten sinkt aber in vielen Fällen der Blutdruck im Rahmen einer Sibutraminbehandlung – selbst bei kardiovaskulären Hochrisikopatienten mit schweren Herz-Kreislauf- Erkrankungen in der Anamnese (3). Auf Sibutramin zurückzuführende Nebenwirkungen wie die zitierten Sehstörungen, Amnesien und Verwirrtheit sind dage- gen Einzelfälle, die im Rahmen der Pharmakovigilanz beobachtet wurden.
Interessenkonflikt
Herr Weber ist als Senior Product Manager für Reductil, Abbott GmbH Deutschland, tätig. Herr Dr. Berberich ist als Medical Advisor für Reductil, Abbott GmbH Deutschland, tätig.
LITERATUR
1. Hauner et al.: Evidenzbasierte Leitlinie. Prävention und Therapie der Adipositas, Version 2006. Abschnitt 6.4.6 Adjuvante medika- mentöse Therapie. Herausgeber: Deutsche Adipositas-Gesell- schaft, Deutsche Diabetes-Gesellschaft, Deutsche Gesellschaft für Ernährung, Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin.
2. Nisoli and Carruba: A benefit-risk assessment of sibutramine in the management of obesity. Drug Safety 2003; 26: 1027–8.
3. Sharma et al.: Six-week treatment period with sibutramine reduces blood pressure in high-risk hypertensive patients – an analysis of the Sibutramine Cardiovascular Outcomes (SCOUT) Trail. PO255:
13, ECO 2007 Budapest.
Karl-Heinz Weber Dr. Christof Berberich Abbott GmbH & Co KG Knollstraße 67061 Ludwigshafen
E-Mail: christof.berberich@abbott.com
Schlusswort
Der Nucleus arcuatus im basalen Hypothalamus ist das zentrale Regulationszentrum der Nahrungsauf- nahme. Hier liegen die NPY-positiven, aber auch die POMC-positiven Neurone, die sich gegenseitig inhi- bieren und je nach Übergewicht des einen oder ande- ren Systems über den paraventrikulären Hypothala- mus die Energiebilanz steuern und über entsprechen- de Kerne im Hirnstamm die Nahrungsaufnahme för- dern oder hemmen. Das intrahypothalamische Regel- system wird zudem über positive oder negative Ein- flüsse aus der Peripherie rückgekoppelt. In unserem Artikel sollte vor allem dieses Grundprinzip dem Le-
