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(32) Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 3, 16. Januar 1998 efiniert man die Gruppe der
Sexualstraftäter aus juristi- scher Sicht, so fallen darunter alle Täter, die gegen die sexuelle Selbstbestimmung anderer Personen verstoßen (§§ 174 bis 184b StGB) oder „zur Befriedigung des Ge- schlechtstriebs“ getötet (§ 211 StGB) haben. Laut Statistischem Bundesamt (24) wurden im Jahr 1994 insgesamt 5 342 Männer wegen eines Verstoßes gegen die sexuelle Selbstbestimmung verurteilt, davon 1 124 wegen Verge- waltigung und 626 wegen sexueller Nötigung. Die Gerichte ordneten für 105 dieser Männer die Unterbringung gemäß § 63 StGB in einem psychiatri- schen Krankenhaus an; etwa 1 400 ka- men zur Verbüßung einer Freiheits- strafe in Justizvollzugsanstalten.
Die zunehmende Diskussion die- ses Themas korrespondiert im übri- gen nicht mit einer ebenfalls zuneh- menden Häufigkeit solcher Delikte.
Laut polizeilicher Kriminalstatistik ist vielmehr die Zahl der (polizeilich be- kannt gewordenen) Vergewaltigun- gen in den letzten 25 Jahren insgesamt rückläufig, die Häufigkeit der Anzei- gen eines sexuellen Mißbrauchs blieb im wesentlichen unverändert.
Betrachtet man die Gruppe der Sexualstraftäter unter diagnostischen Gesichtspunkten, so sind die Delikte Ausdruck verschiedener Störungsbil- der (2, 21). Teils handelt es sich um entwicklungsbedingte Konfliktreak- tionen, zum Beispiel im Rahmen ver- zögerter Reifungsprozesse. Seltener finden sich fixierte sexuelle Deviatio-
nen (zum Beispiel Exhibitionismus, Voyeurismus, Pädophilie, Fetischis- mus, Sadomasochismus). Hinter ag- gressiven Sexualdelikten steht oft eine komplexere Motivation; hier kommen in der Regel andere Konflikte, etwa im Bereich des Selbstwertgefühls, in sexualisierter Form zum Ausbruch.
Schon in den vielfältigen Erschei- nungsformen zeigt sich, daß es sich nicht um eine homogene Gruppe von Tätern und Störungsbildern handelt.
Allgemein ist festzuhalten, daß abwei- chendes Sexualverhalten als ein Symp- tom eines psychischen Konflikts ange- sehen werden kann (3) und damit als symbolische Konfliktlösung oder als das sexualisierte Ausagieren ungelö- ster Konflikte. Dabei können sich hin- ter gleichen Symptomen – wie gleichen Straftatsbeständen oder sexuellen De- viationen – durchaus unterschiedliche Problemstrukturen verbergen.
Behandlungsziele und -formen
Die beiden therapeutischen Hauptziele lassen sich unter den Aspekten von (zukünftiger) Gefahr für die Allgemeinheit und unter Be- handlungsgesichtspunkten fassen. Es sind:
1 die Verhinderung weiterer Sexual- und Gewaltdelinquenz sowie
1 die Behandlung der Grund- störung, zum Beispiel einer Unsicher- heit in der männlichen Identität, einer Aggressionsproblematik oder einer Beziehungsstörung.
Begreift man die abweichende Sexualität als den Ausdruck einer da- hinter liegenden Störung, dann geht es in der Therapie vor allem darum, diese Störung zu verstehen, um sie mit dem Patienten bearbeiten zu können.
Mit der erfolgreichen Behandlung wird dann die Gefahr eines Rückfalls in delinquentes Verhalten vermindert oder – im günstigsten Fall – gar nicht mehr bestehen.
Methodisch läßt sich die Behand- lung in drei Hauptkategorien unter- teilen (5):
1 somatisch-medikamentöse Therapien,
1 Rehabilitation durch kogni- tiv-verhaltenswissenschaftlich erziel- te Lernerfolge,
1 psychodynamische Metho- den mit dem Ziel einer Nachreifung des Betroffenen durch Bearbeitung seiner spezifischen Persönlichkeits- problematik
Innerhalb der somatischen Be- handlungsmethoden ist die früher durchgeführte operative Kastration fast vollständig von medikamentösen Behandlungsformen abgelöst (14, 27). Das in diesem Zusammenhang am häufigsten verwendete Cypro- teronacetat (Androcur®) hemmt die Wirkung der körpereigenen Hoden- und Nebennierenrindenandrogene an den androgensensiblen Rezeptoren AKTUELL
Therapiemaßnahmen bei Sexualstraftätern
Sabine Nowara Norbert Leygraf
Stichwörter: Behandlung, Psychotherapie, Sexualstraftäter
Nach Bekanntwerden einiger schwerer Sexualdelikte, teils mit tödlichem Ausgang, wird seitens des Gesetzgebers nicht nur über höhere Freiheitsstrafen diskutiert, sondern auch über die vermehrte Hinzuziehung von Psychiatern und Psychologen
im Umgang mit dieser Tätergruppe.
Neben einer verbesserten Einschät-
zung der Wiederholungsgefahr soll die Rückfälligkeit insge- samt durch verstärkte Behandlungsangebote verringert wer- den. Dabei gewinnt man zuweilen den Eindruck einer Über- schätzung der tatsächlichen therapeutischen Möglichkeiten.
ZUSAMMENFASSUNG
Key words: treatment,
psychotherapy, sexual offenders
Following the reporting of a number of particularly grave sexual offences recently, the legislator is considering the in- troduction either of longer castdial sentences or of increased
consultation of psychiatrists or psychologists.
This is intended to give a more accurate estima-
tion of the risk of reoffending and better treatment for the prisoners, with a view to preventing relapse. However, the therapeutic potential seems often to be overestimated.
SUMMARY
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Institut für Forensische Psychiatrie der Universi- tät – Gesamthochschule Essen (Direktor: Prof.
Dr. med. N. Leygraf), Rheinische Kliniken Essen
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Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 3, 16. Januar 1998 (33) (11). Die Wirkung ist nicht in allen
Fällen gleich, wobei die verminderte sexuelle Ansprechbarkeit durch psy- chische Komponenten wieder aufge- hoben werden kann. Bei entspre- chend motivierten Patienten kann je- doch durch die medikamentöse Triebdämpfung zweifellos eine Bes- serung der Selbstkontrolle erreicht werden. Dies sollte aber stets von ei- ner psychotherapeutischen Behand- lung begleitet werden, da sonst die Gefahr einer Scheinlösung und Chro- nifizierung der Problematik besteht (17). Zudem muß gerade bei jünge- ren Patienten wegen möglicher Spät- folgen von einer jahre- bis jahrzehn- telangen Dauermedikation abgese- hen werden.
Die Anwendung von LHRH- Analoga (zum Beispiel Leuprorelin- acetat), die über die Hypophyse zu ei- ner Hemmung der Testosteronpro- duktion führen, ist in der Behandlung von Sexualstraftätern noch wenig er- probt (25). Gleiches gilt für den Ein- satz von Serotonin-Reuptake-Hem- mern, die neben ihrer antidepressi- ven Wirkung auch die sexuelle Im- pulshaftigkeit dämpfen sollen (8).
Die Verhaltenstherapie hat schon recht frühzeitig insbesondere mit Hilfe aversiver Methoden ein Be- handlungsangebot für Sexualstraftä- ter bereitzustellen versucht. Durch verschiedene operante Methoden, wie die direkte Bestrafung (zum Bei- spiel in Form von Elektroreizen oder Ammoniak), oder Methoden der Selbststeuerung, wie die verdeckte Sensibilisierung, wurde das uner- wünschte sexuelle Verhalten zu redu- zieren beziehungsweise zu löschen versucht (6). Nachdem die Erfolge dieser Methoden nicht das gewünsch- te Ausmaß hatten und diese Ansätze zunächst zugunsten einer dynami- schen Sicht der Entstehung von sexu- ellen Devianzen aufgegeben worden war, gelangten sie in den letzten Jah- ren – insbesondere im kanadischen Raum – wieder zu einer gewissen Be- deutung. Dabei wird ein besonderer Akzent auf die kognitiven und selbst- steuernden Ansätze gelegt (6). Die aversive Kontrolle findet hier nur in der Vorstellung des Patienten statt.
Er wird instruiert, sich den Beginn der Verhaltenskette seines devianten Verhaltens vorzustellen, aber sich
AKTUELL
statt der Ausführung der für ihn als lustvoll erlebten Handlung unlustvol- le Reize vorzustellen, die mit sexuel- ler Erregung unvereinbar sind. Diese Therapieform kann in fortgeschritte- nem Stadium vom Patienten auch ei- genverantwortlich angewendet wer- den.
Neben den verschiedenen thera- peutischen Methoden zur Verände- rung von sexual-delinquentem Ver- halten versucht die Verhaltensthera- pie aber auch zunehmend, Er- klärungsmodelle und damit neue An- sätze zur Veränderung zu geben. So beschreibt die Theorie der kognitiven Dekonstruktion einen intrapsychi- schen Prozeß, der durch spezifische Auslöser in Gang gesetzt wird und in einen gefühlsarmen Zustand mündet, in dem die Wahrscheinlichkeit für die Begehung eines Deliktes stark erhöht ist (1).
Die tiefenpsychologisch orien- tierten Verfahren arbeiten mit dem mehrdimensionalen Prozeß von Übertragung und Gegenübertragung, von Einsicht und Probehandeln sowie Affekterleben in einem Rahmen, der durch die therapeutische Beziehung von Vertrauen getragen ist. Das Ziel ist „das Bewußtwerden und Bearbei-
ten der psychischen Konflikte, korri- gierende Beziehungsverfahren, das Erlernen von neuen Bewältigungs- strategien und die Integration der ver- schiedenen Persönlichkeitsanteile“
(3). In der Literatur zu psychodyna- misch orientierten Behandlungs- ansätzen bei sexuellen Deviationen dominieren jedoch bislang Einzelfall- studien; es fehlt leider noch an syste- matischen Untersuchungen (23).
Die äußeren Rahmenbedingun- gen der Behandlung ergeben sich zu- meist durch die rechtlichen Gegeben- heiten. Eine Therapie kann stationär im psychiatrischen (Maßregel-)Kran- kenhaus (gemäß § 63 StGB) erfolgen.
Spezialisierte Abteilungen in Justiz- vollzugsanstalten gibt es in der Bun- desrepublik bislang nur wenige, statt dessen werden häufiger externe The- rapeuten von den jeweiligen Haftan- stalten hinzugezogen. Ambulante Be- handlungen können nach Beendigung oder – als Bewährungsauflage – an- stelle einer Strafhaft erfolgen. Gene- rell sind ambulante offenbar erfolg- versprechender als stationäre Be- handlungsstrategien (10, 22); ihr Ein- satz ist aber auf Patienten beschränkt, bei denen keine akute Gefahr schwer- wiegender Rückfalldelikte besteht.
Besondere Probleme in der Behandlung
Sexualstraftäter verfügen in aller Regel zu Beginn der Therapie kaum über eine „innere“ oder „primäre“
Therapiemotivation. Nur in seltenen Fällen suchen sie aus eigenem An- trieb und Leidensdruck nach einer Behandlung. Vielmehr steht im Vor- dergrund zunächst der Wunsch des Betroffenen, aus dem Straf- oder Maßregelvollzug entlassen zu werden oder einen solchen Freiheitsentzug überhaupt zu vermeiden. Therapie- motivation ist aber keine feste, eindi- mensionale Eigenschaft, sondern stellt sich in aller Regel als ein Moti- vationsprofil in einer gegebenen Si- tuation dar (4). Die Entstehung von
„innerer“ Bereitschaft kann also ein Ziel der Therapie sein. Daher können psychotherapeutische Behandlungen von Sexualstraftätern auch dann sinn- voll und erfolgreich sein, wenn die
„primäre“ Motivation zunächst fehlt
(22). Entscheidender Faktor in der Behandlung ist hier die Qualität der therapeutischen Beziehung. Zuweilen dient die Ablehnung einer strafge- richtlich „verordneten“ Behandlung auf seiten des Therapeuten auch nur dazu, bestimmte Patientengruppen nicht behandeln zu müssen (20).
Unabhängig von der gewählten therapeutischen Richtung ist in der Behandlung von Sexualstraftätern folgendes zu beachten:
1 In den meisten Fällen werden beim Ansprechen des Deliktes im Pa- tienten ganz erhebliche Schuld- und Schamgefühle ausgelöst. Dies ist da- her häufig nicht am Beginn der Thera- pie möglich, sondern stellt eines der zu erreichenden Ziele dar. In einem solchen Fall ist es unter Umständen sinnvoll, mit der Behandlung bei den
„quasi-gesunden“ Persönlichkeitsan- teilen anzusetzen (15).
1 In den Fällen, in denen beim Täter keinerlei Scham- und Schuldge- fühle entstehen, besteht in der Regel
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(34) Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 3, 16. Januar 1998 auch keine Einsicht in die Notwendig-
keit einer Veränderung des Sexualver- haltens. Dies findet sich nicht selten bei pädophilen Straftätern. Hier muß es in der Behandlung vorrangig darum gehen, dem Betroffenen Möglichkei- ten zu eröffnen, sein sexuell-deviantes Verhalten besser zu kontrollieren.
1 Allen Sexualstraftätern ge- meinsam ist ein Mangel an Empathie, in besonders schweren Fällen fehlt sie völlig. Im Rahmen der Therapie muß diese über die emotionalen Kompo- nenten des Theapiegeschehens ge- weckt werden (9). Ziel ist die Fähig- keit, „sich in die Lage anderer hinein- zuversetzen, so als sei man ihr selber ausgesetzt“.
1 Insbesondere bei ambulanter Behandlung ist die prognostische Ein- schätzung einer möglichen Rückfall- gefahr von entscheidender Bedeu- tung. Diese Beurteilung ist vor allem dann besonders schwierig, wenn sich der Patient in einer Krisensituation befindet oder – möglicherweise auch durch die Behandlung selbst – eine zeitweilige innere Labilisierung ein- getreten ist. Hier ist auf seiten des Therapeuten ein besonderes forensi- sches und kriminologisches Fachwis- sen erforderlich (12, 16).
Behandlungsergebnisse
Obschon mittlerweile eine Viel- zahl an Einzelstudien zur Rückfall- prävention von Sexualstraftätern vor- liegen, sind hinsichtlich der Effekti-
vität der Behandlungsmaßnahmen bislang nur begrenzte Aussagen mög- lich. Dies liegt unter anderem an der Schwierigkeit, tatsächlich vergleich- bare Kontrollgruppen zu bilden. Zu- sammenfassende Untersuchungen der vorliegenden Einzelstudien haben je- denfalls eine offensichtliche Senkung der Rückfallgefahr durch eine Be- handlung nachgewiesen (7).
Wesentliche Ergebnisse dieser Metaevaluationen waren ferner:
1 Die rückfallpräventive Wir- kung der Behandlung wird mit zuneh- mender Länge des Beobachtungszeit- raumes immer deutlicher.
1 Die somatisch-medikamentö- sen Therapien zeigen keine besseren Ergebnisse als kognitiv-behaviorale Behandlungsprogramme.
1 Rein verhaltenstherapeuti- sche Vorgehensweisen erweisen sich als nicht sinnvoll und führen zum Teil sogar zu einer Erhöhung der Rück- fallzahlen.
Insgesamt kann also eine ver- mehrte Behandlung von Sexual- straftätern durchaus dazu beitragen, entsprechende Deliktrückfälle zu re- duzieren, wenn auch keineswegs in dem vielfach erhofften Ausmaß. Die bisherigen Behandlungsergebnisse rechtfertigen sicher nicht, jeden oder auch nur die überwiegende Zahl der Sexualstraftäter in ein Therapiepro- gramm übernehmen zu wollen, zumal die Begehung einer bestimmten Straftat nicht die alleinige Grundlage für eine Behandlungsindikation dar- stellen kann. Vielmehr ist in jedem
Einzelfall abzuwägen, ob eine Be- handlungsmaßnahme überhaupt er- forderlich ist und welches therapeuti- sche Vorgehen am ehesten geeignet erscheint. Dabei können sich verschie- dene Ansätze durchaus ergänzen.
Grundlage der Behandlung ist je- doch immer die genaue Diagnostik, von der ein zielgerichtetes therapeuti- sches Vorgehen abhängt. Dies erfor- dert auf seiten der Behandler neben einer fundierten psychotherapeuti- schen Ausbildung ein zusätzliches kri- minologisches Fachwissen sowie Kenntnisse über den langfristigen Verlauf derartig schwieriger Störun- gen. Von daher dürfte die Forderung nach einer erheblichen Ausweitung des Behandlungsangebotes in diesem Bereich schon in der vergleichsweise geringen Zahl an entsprechend quali- fizierten Therapeuten ihre Grenze finden.
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1998; 95: A-88–90 [Heft 3]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Son- derdruck beim Verfasser und über die Inter- netseiten (unter http://www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.
Anschrift für die Verfasser Dr. phil. Sabine Nowara
Institut für Forensische Psychiatrie Rheinische Kliniken Essen Virchowstraße 174
45147 Essen AKTUELL/FÜR SIE REFERIERT
Eine kanadische Arbeitsgruppe untersuchte bei älteren Menschen den Zusammenhang zwischen kogni- tiven Störungen und dem Vorliegen einer Demenz. Als Kognitionsstörun- gen werden vor allem Merkfähig- keitsstörungen, die eigenständig oder als Folge anderer Grunderkrankun- gen (Depressionen, Medikamenten- oder Alkoholabusus, psychiatrische Erkrankungen, vaskuläre Insuffi- zienz) auftraten, angesehen. Aus ver- schiedenen kanadischen Regionen
wurden 10 000 Menschen über 65 mit einem modifizierten psychologischen Test (Mini-Mental-State-Examina- tion) untersucht und entsprechend eingestuft.
Kognitionsstörungen traten bei 16,8 Prozent der untersuchten Perso- nen auf, eine Demenz fand sich bei 8,0 Prozent, beide Störungen nahmen mit höherem Lebensalter zu. Mit den Testkriterien ließen sich Demenz und Kognitionsstörung gut voneinander abgrenzen. Patienten mit kognitiven
Störungen wiesen häufig Defizite im funktionellen Status auf und waren dreimal häufiger in Institutionen un- tergebracht als solche ohne diese Störung.
Die Autoren betonen den eigen- ständigen Charakter von Kognitions- störungen und halten eine Abgren- zung gegenüber der Demenz für sinn-
voll. acc
Graham J E et al.: Prevalence and severi- ty of cognitive impairment with and with- out dementia in an elderly population.
Lancet 1997; 349: 1793–1796.
Dr. K. Rockwood, Division of Geriatric Medicine, Dalhousie University, QEII Health Sciences Centre, 5955 Jubilee Ro- ad, Halifax, NS B3H 2E1, Kanada.
