KTUE MEDIZIN
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Jochen Blum
und Jürgen Rudigier
ei der Tendovaginitis stenosans handelt es sich um eine schmerz- hafte Erkrankung am Handgelenk durch chro- nisch entzündliche Veränderungen und Reizzustände im Bereich der fibrösen Sehnenscheiden-Ringbän- der oder des Sehnenverlaufes in den Knochenrinnen. Dabei stehen zwei wichtige Krankheitsbilder im Vor- dergrund: C) Tendovaginitis steno- sans deQuervain, C) Tendovaginitis stenosans im Sinne des Digitus sal- tans (schnellender Finger). Neben der Tendovaginitis stenosans kom- men noch andere Formen vor, wie beispielsweise die T. crepitans, T.
rheumatica, T. hypertrophicans, T.
purulenta oder die spezifische T. tu- berculosa palmaris et dorsalis, auf die in diesem Rahmen nur differen- tialdiagnostisch eingegangen werden soll (5).
1. Tendovaginitis stenosans deQuervain Dieses Krankheitsbild wurde vom Berner Chirurgen Fritz deQuer- vain (1868 bis 1940) 1895 erstmals beschrieben (1). Dabei liegt ein schmerzhafter Reizzustand des Seh- nengleitgewebes im ersten der sechs Strecksehnenfächer an der Dorsal- seite des Handgelenkes über dem Processus styloideus radii vor, unmit- telbar vor der Tabatire (einer Gru- be zwischen den Sehnen der Mm.
ext. pollicis longus et brevis beim Daumenstrecken).
Zu den häufigeren nichttraumati- schen Erkrankungen der Hand- sehnen gehören die Tendovagini- tis stenosans — sowohl die de- Quervainsche Form als auch der
„Schnellende Finger". Beide be- treffen vorzugsweise Frauen über 50 Jahre. Im Gegensatz zu lang- wierigen und im Endziel fragwür- digen konservativen Therapiefor- men ist die operative Therapie mit guten Ergebnissen bei rascher Schmerzfreiheit beziehungsweise wiederhergestellter Bewegungs- freiheit und unkomplizierter post- operativer Mobilisation zu bevor- zugen.
Anatomie:
Bei besonders langen Sehnen- gleitlagern wird das Gleitvermögen durch Sehnenscheiden in Bereichen, in denen die Sehnen straff geführt werden, unterstützt. Diese Sehnen- scheiden, die röhrenförmig die Seh- nen umschließen, bestehen aus einer äußeren faserreichen festen Schicht und einer synoviale Gleitflüssigkeit sezernierenden Innenauskleidung (3, 5). An der Streckseite des Handgelen- kes und Handrückens finden sich unter dem Retinaculum extensorum längs angeordnete osteofibröse Kanä- le, die als Sehnenfächer für die Strek- kergruppe ausgebildet sind. Jedem Klinik und Poliklinik für Unfallchirurgie (Leiter: Professor Dr. med. Gebhard Ritter), Johannes Gutenberg-Universität Mainz
der sechs Sehnenfächer ist eine Seh- nenscheide zugeordnet (Tabelle 1).
Ätiologie und Pathogenese:
Der Erkrankung liegt eine Schrumpfung des ersten Sehnen- scheidenfaches beziehungsweise des osteofibrösen Kanals durch bindege- webige Proliferation und Hyalinisie- rung der Sehnenscheiden nach ei- ner unspezifischen entzündlichen Schwellung zugrunde. Diese später auch äußerlich wahrnehmbare bin- degewebige Verdickung stellt seiner- seits einen Reizzustand dar, der zur Chronifizierung des Krankheitspro- zesses führt.
Direkt proximal und distal der Einengung haben die Sehnen einen vergrößerten Durchmesser, so daß der Gleitvorgang der Sehnen sowohl durch die Einengung des Kanals als auch durch das unterschiedliche Sehnenkaliber gestört ist.
Die Ursache der Erkrankung wird darauf zurückgeführt, daß die Sehnen des M. abductor pollicis lon- gus und des M. extensor pollicis bre- vis aufgrund ihrer exponierten Lage über dem Griffelfortsatz der Speiche leichter traumatischen Einwirkun- gen ausgesetzt sind. Außerdem wer- den sie häufig durch bestimmte Be- wegungen, insbesondere Ab- und Adduktion des Handgelenkes in Kombination mit Bewegungen des Daumens, beim Maschinenschrei- ben, Klavierspielen, Teigkneten usw., übermäßig beansprucht. Durch lokale arthrotische Veränderungen kann ebenfalls der normale Gleitvor- gang der Sehnen eine Beeinträchti-
Handchirurgische Fortbildung für die Praxis
Die operative
Behandlung der Tendovaginitis stenosans
Dt. Ärztebl. 87, Heft 49, 6. Dezember 1990 (39) A-3923
gung erfahren (3, 4, 5, 8, 9). Bei Frauen findet sich die Erkrankung vielleicht auch deshalb häufiger, weil sie im allgemeinen über ein größeres Bewegungsausmaß des Handgelen- kes und insbesondere des Daumens verfügen.
Anamnese, Symptomatik und Diagnostik:
Die Patienten klagen über zie- hende, stechende oder reißende Schmerzen an der Radialseite des Handgelenkes bei den typischen Be- wegungen der betreffenden Sehnen, zum Beispiel beim Greifen, beim Händedruck, beim Abspreizen des Daumens, oft ausstrahlend zum Handgelenk und Unterarm oder in den Daumen (3, 5, 7). Über dem Griffelfortsatz der Speiche läßt sich teilweise ein knorpelhart verdicktes Retinaculum als harter, druckemp- findlicher Knoten tasten oder gar se- hen (Abbildung 1).
Die Prüfung des Eichhoff-Fin- kelstein-Zeichens dient als Provoka- tionstest, bei dem der Daumen des Patienten vom Untersucher in die Hohlhand hinein adduziert, dort festgehalten und das Handgelenk nach ulnar hin abbgewinkelt wird
(2). Die Anspannung und Bewegung im ersten Sehnenfach löst im Falle eines unter der deQuervainschen Krankheit leidenden Patienten einen heftigen Schmerz aus.
In seltenen Fällen trägt auch ein radiologischer Befund durch Auf- decken einer Knochenmitbeteiligung zur Diagnostik bei. Arrosionen des Knochens und Unregelmäßigkeiten an der Oberfläche des Griffelfortsat- zes des Radius können auftreten (6).
Tabelle 2 faßt nochmals die wichtig- sten Merkmale der Diagnostik zu- sammen
Differentialdiagnose:
Das Bild der Paratenonitis cre- pitans ist weiter proximal im Parate-
non außerhalb der Sehnenscheiden lokalisiert. Im Vordergrund steht das sogenannte „Schneeballknirschen", die Patienten beklagen vor allem Knirschen und Reiben im betroffe- nen Bereich wie auch ein bewe- gungsabhängiges hörbares Knarren.
Die radiologische Diagnostik wie auch eine verstärkte Schmerz- haftigkeit bei der Radialabduktion — im Gegensatz zur Ulnardeviation bei der deQuervainschen Erkrankung — können zur Abgrenzung gegenüber einer Arthrose zwischen Radius und Os Scaphoideum oder einer Kahn- beinpseudarthrose beitragen.
Bei der Styloidosis radii kann es eher zu Verwechslungen kom- men, allerdings ist hierbei das oben beschriebene Eichhoff-Finkelstein- Zeichen negativ. Gedacht werden sollte schließlich noch an die tuber- kulösen sowie die rheumatoiden Sehnenscheidenentzündungen (5).
Eine differentialdiagnostische Zu- sammenstellung zeigt Tabelle 3.
Therapie:
Die konservative Therapie, wie zum Beispiel Ruhigstellung im Gips, lokale Applikation von Antiphlogi- stika, oder wiederholte Lokalan- ästhesie versagt meist. Bei Hydro- kortison-Injektion besteht die Ge- fahr der Sehnenschädigung mit nachfolgender Ruptur. Eine Intra- tendovaginale Druckerhöhung mit mangelnder Ernährung der Sehne als schmerzhafte Injektionsfolge ist hier die Ursache.
Die operative Therapie hinge- gen zeigt bei relativ kleinem Auf- wand gute Ergebnisse mit rascher Schmerzfreiheit. Über der Radialsei- te des Processus styloideus radii er- folgt eine Längs- oder Querinzision der Haut (Abbildung 1), wobei die Tabelle 1: Sehnenscheiden der Handstreckseite
1. Sehnenfach: M. abductor pollicis longus, M. extensor pollicis brevis (häufig anatomische Varianten!)
2. Sehnenfach: sowohl M. extensor carpi radialis longus als auch brevis
3. Sehnenfach: M. extensor pollicis longus
4. Sehnenfach: M. extensor digitorum (4 Sehnen), M. extensor indicis 5. Sehnenfach: M. extensor digiti minimi
6. Sehnenfach: M. extensor carpi ulnaris
Tabelle 2: Diagnostik der Tendovaginitis stenosans A) deQuervain
—Schmerzanamnese: ziehende, stechende oder reißende Schmerzen an der Radialseite des Handgelenkes, oft aus- strahlend zum Unterarm oder in den Daumen
—Befund: verdicktes Retinaculum über dem Griffelfort- satz der Speiche
—Provokation: positives Eichhoff-Finkelstein-Zeichen
— Radiologie: Arrosionen des Knochens und Unregelmäßig- keiten an der Oberfläche des Griffelfortsatzes des Radius (seltener Befund)
B) „Schnellender Finger"
—Schmerzanamnese: Schmerzsymptomatik fehlt oder steht im Hinter- grund
—Befund: erhöhter Kraftaufwand nötig, um zur erwünsch- ten Beugung oder Streckung des Fingers die Sehne durch das erste Ringband durchzuzwän- gen, äußerlich sichtbar durch eine schnellendes Beugen beziehungsweise Strecken des Fingers
—bevorzugt: Daumen, Mittel- und Ringfinger, rechte Hand A-3926 (42) Dt. Ärztebl. 87, Heft 49, 6. Dezember 1990
Abbildung 1: Spaltung des 1. Sehnenfaches bei der Tendovaginitis stenosans deQuervain über dem Processus styloideus radii: Längs verlaufende Hautinzision und vermuteter Ver- lauf des Nervus-radialis-Astes sind angezeichnet (beachte die deutlich sichtbare Schwel- lung des ersten Sehnenfaches)
gesehnen (siehe nachfolgendes Ka- pitel 2). Die Schmerzsymptomatik war gering ausgeprägt. Die Spaltung des Retinakulums über dem betrof- fenen Sehnenfach beseitigte auch hier zuverlässig die Symptomatik
Noch seltener sind entsprechen- de Reizzustände auch im Bereich der Sehnenfächer 2, 3 und 6 zu beob- achten. Sie werden in entsprechen- der Weise operativ behandelt.
2. Tendovaginitis
stenosans im Sinne des Digitus saltans
(schnellender Finger) Dem Phänomen des schnellen- den Fingers liegt meist eine Behin- derung des normalen Gleitvorgan- ges der Beugesehnen in Höhe der Mittelhandköpfchen am Durchtritt
Abbildung 2: Spaltung des ersten Sehnenfaches bei der Tendovaginitis stenosans deQuer- vain über dem Processus styloideus radii: freigelegte Sehnen nach erfolgter Längsspaltung;
angezügelter sensibler Nervus-radialis-Ast Querinzision zwar die Spaltlinien
der Haut besser berücksichtigt, je- doch eine schlechtere Übersicht er- möglicht, vor allem in Hinsicht auf die sensiblen Radialisendäste (9).
Das Freilegen des ersten Seh- nenfaches erfordert in jedem Fall ei- ne erhöhte Aufmerksamkeit gegen- über dem Ramus superficialis nervi radialis (Abbildung 2) (5, 9). Dieser kommt von der Arteria radialis und zieht schräg über den proximalen Teil des Sehnenfaches, kann aller- dings in mehrere Äste aufgespalten sein oder atypisch verlaufen. Es folgt die vollständige Längsspaltung und Inspektion des Sehnenfaches, wozu die Sehnen mit dem Sehnenhäkchen herausgehoben werden.
Sollte sich als anatomische Vari- ante mehr als ein Sehnenfach zeigen oder Unterfächer in der Tiefe des ge- spaltenen Hauptsehnenfaches fin- den, so müssen diese ebenfalls ge- spalten werden, da sonst die quälen- de Schmerzsymptomatik weiterbe- steht. Für die Nachbehandlung durch den Hausarzt ist von Interesse, daß das Handgelenk lediglich für et- wa vier Tage in Funktionsstellung ru- higgestellt wird und der Patient be- reits eine Woche nach dem Eingriff mit dem Einsetzen der Hand begin- nen sollte — ohne allerdings die Schmerzgrenze zu überschreiten (9).
Nach ungefähr vier Wochen sollte umgehend die normale Belastbarkeit erreicht sein. Bei Patienten mit schwerer körperlicher Arbeit (5) ist allerdings die Wiederaufnahme der Arbeit erst nach fünf bis sechs Wo- chen sinnvoll.
Tendovaginitis stenosans in weiteren
Strecksehnenfächern Im eigenen Krankengut war mehrmals der charakteristische Be- fund einer Tendovaginitis stenosans auch im fünften Strecksehnenfach zu beobachten. Dabei war die Streck- sehne des Kleinfingers knötchenartig verdickt und konnte nur ruckartig unter dem ebenfalls verdickten Re- tinakulum durchgezwängt werden.
Klinisch imponierte ein schnellender Kleinfinger wie bei einer Tendovagi- nitis stenosans im Bereich der Beu-
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3.Kb 4.Rb 2.Kb 3.Rb 1.Kb 2.Rb 1.Rb
Abbildung 3: Darstellung der vier Ring- und drei Kreuzbänder des rechten Zeigefingers (modifiziert nach A. I. Froimson [3])
unter dem proximalen Ligamentum anulare zugrunde (3, 5, 9).
Anatomie:
Im Gegensatz zur Streckseite des Handgelenkes finden sich auf der Beugeseite, bedeckt durch das Retinaculum flexorum, nur drei Seh- nenscheiden (Tabelle 4). Distal die- ser Scheiden, beginnend über den Mittelhandköpfchen, liegen dann noch, von jenen getrennt, die eige- nen fibrösen Fingersehnenscheiden des zweiten, dritten und vierten Fin- gers.
Im Sinne vorgegebener Engstel- len sind die eine Verstärkung in die- sen Sehnenscheiden darstellenden vier Ring- und drei Kreuzbänder der Langfinger von Bedeutung (Abbil- dung 3). Beim Daumen ist die Situa- tion im Bereich des ersten Ringban- des zusätzlich durch die beidseits der Beugesehne liegenden Sesambeine charakterisiert.
Ätiologie und Pathogenese:
Die Ursachen des mechanischen Hindernisses können unterschiedlich sein. Zum einen kann eine Verdik- kung der Sehnenscheide vorliegen, die eine Einschnürung der Sehne be- dingt, zum anderen kann die Sehne selbst eine umschriebene Verdik- kung in Form eines spindelförmigen Knötchens aufweisen. Diskutiert werden hierbei sowohl die degenera- tiv-entzündliche Genese als auch wiederholte Druckeinwirkungen auf die Sehne und Sehnenscheide in Hö-
ein schnellendes Beugen bezie- hungsweise Strecken des betreffen- den Fingers (5, 9). In späteren Sta- dien kann eine Fixierung des betrof- fenen Fingers in Streck- oder Beuge- stellung vorliegen. Daumen, Mittel- und Ringfinger sind in dieser Rei- henfolge am häufigsten betroffen.
Die rechte Hand ist bevorzugt befal- len, auch doppelseitiges Vorkommen
— sogar an mehreren Fingern — ist möglich. Tabelle 2 faßt die diagnosti- schen Kriterien zusammen.
Differentialdiagnose:
Der „Schnellende Finger", be- reitet bei typischer Symptomatik dif- ferentialdiagnostisch wenig Schwie- rigkeiten, da zum einen die Beuge- sehnen betroffen sind, zum anderen die Schmerzsymptomatik im Hin- tergrund steht und das Schnellen des Fingers beeindruckt. Allerdings konnten wir auch im Bereich des fünften Fingers ein typisches Schnel- len feststellen, das auf eine Tendova- ginitis stenosans im fünften Streck- sehnenfach zurückzuführen war. Ist ein Spätstadium erreicht, bei dem die Auftreibung der Sehne so weit fortgeschritten ist, daß sie nicht mehr unter dem ersten Ringband hindurchgezwängt werden kann, dann bleibt der betroffene Finger in Beuge- oder Streckhaltung fixiert, und diese Situation ist meist mit Hil- fe der Anamnese gegenüber Finger- gelenkskontrakturen oder Gelenk- kapselverlötungen abzugrenzen. Die he des entsprechenden Mittelhand-
köpfchens.
Anamnese und Diagnostik:
Betroffen sind ebenfalls vorzugs- weise Frauen, insbesondere jenseits des 50. Lebensjahres, allerdings kommt dieses Krankheitsbild auch, angeboren, bei Säuglingen oder, sel- tener, bei Kleinkindern, dann bevor- zugt am Daumen vor. Hier steht die Schmerzsymptomatik im Hinter- grund — sie kann sogar gänzlich feh- len. Die Patienten beklagen, daß sie, um eine erwünschte Beugung oder Streckung des Fingers zu erreichen, einen erhöhten Kraftaufwand auf- bringen müssen, um die Behinde- rung zu überwinden, gefolgt durch Tabelle 3: Differentialdiagnostik: Tendovaginitis stenosans
—Tendovaginitis stenosans: Typ deQuervain
Typ „Schnellender Finger"
Tendovaginitis crepitans Tendovaginitis rheumatica Tendovaginitis hypertrophicans
—Tendovaginitis purulenta
—Tendovaginitis tuberculosa palmaris et dorsalis
—Paratenonitis crepitans
—Arthrose zwischen Radius und Os scaphoideum
—Kahnbeinpseudarthrose
—Styloidosis radii
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weitere Differentialdiagnose ist in Tabelle 3 zusammengestellt.
Therapie:
Ähnlich der deQuervainschen Tendovaginitis bringen konservative Heilversuche, wie Wärmeapplikation mittels heißer Sand- oder warmer Handbäder, Streichmassage, Bewe- gungsübungen oder Kortison-Injek- tionen in den Anfangsteil des Seh- nenscheidenkanales wenig dauerhaf- ten Erfolg. Bereits zuvor wurde auf die Gefahr der Kortison-Injektionen hingewiesen.
Der operative Eingriff sollte da- her vorgezogen werden. Er kann in einer Regionalanästhesie erfolgen.
Eine Blutleere ist dabei wünschens- wert, um die seitlichen Nervengefäß- bündel sicher schonen zu können.
Die Freilegung erfordert eine kleine quere Hautinzision über dem Mittel- handköpfchen des betroffenen Fin- gerstrahles in der Hohlhandbeuge- falte oder parallel zu ihr, bezie- hungsweise beim Daumen in der Grundgelenksbeugefalte (nicht in der Fingerbeugefalte auf Höhe der Schwimmhautränder, die zu weit distal liegt!). Danach erfolgt die Dar- stellung und vollständige Spaltung des ersten Ringbandes.
Die Prüfung der jetzt erzielten Sehnenbeweglichkeit zeigt, ob die Spaltung ausreichend war, wobei der Patient eventuell, je nach Anästhesie- art, auch den Finger selbst bewegen kann, um ein Persistieren des Finger- schnellens auszuschließen. Neben der Komplikation einer Fingernervenver- letzung muß auch vor der Inzision des zweiten Ringbandes gewarnt werden, da dies eine Ulnar-Abweichung und Behinderung der Beugefähigkeit des Fingers zur Folge haben kann.
Wiederum wichtig zu wissen ist für den weiterbehandelnden Haus- arzt, daß keinerlei postoperative Ru- higstellung erfolgt, sondern die frühe aktive Fingerbewegung im Vorder- grund der Behandlung steht, um Ad- häsionen zwischen Sehnenscheide und Sehne vorzubeugen. Nach drei bis vier Wochen ist im allgemeinen auch hier die volle Belastbarkeit der Hand wieder möglich (3, 5, 9).
Literatur
1. DeQuervain, F.: Über eine Form von chroni- scher Tendovaginitis. Corresp.-Bl. Schweiz.
Ärzte 25 (1895) 389
2. Finkelstein, H.: Stenosing tendovaginitis at the radial styloid process. J. Bone Jt. Surg. 12 (1930) 509
3. Froimson, A. I.: Tenosynovitis and Tennis el- bow. In: Green, D. P. (Hrsg.): Operative Hand Surgery, Churchill Livingstone, New York (1982) 1507-1513
4. Hooper, G.; McMastes, M. J.: Stenosing ten- dovaginitis affecting the tendon of extensor digiti minimi at the wrist. Hand 11 (1979) 299 5. Drewes, J.: Erkrankungen der Sehnenschei-
den. In: Kremer, K.; E. Müller (Hrsg.): Die Chirurgische Poliklinik, Thieme (1988) 8.81-8.84
6. Nyska, M.; Floman, Y.; Fast, A.: Osseous in- volvement in deQuervain's disease. Clin. Or- thop. Rel. Res. 186 (1984) 159-161 7. Pick, R. Y.: DeQervain's disease: A clinical
trial. Clin. Orthop. 143 (1979) 165 8. Rhoades, Ch. E.; Gelberman, R. H.; Manjar-
ris, J. F.: Stenosing Tenosynovitis of the Fin- gers and Thumb. Clin. Orthop. Rel. Res. 190 (1984) 236-238
9. Rudigier, J.: Tendovaginitiden. In: Rudigier, J.: Kurzgefaßte Handchirurgie (3. Aufl.), Hippokrates, Stuttgart (1990) 266-268
Anschriften der Verfassen
Dr. med. Jochen Blum Klinik und Poliklinik für Unfallchirurgie
Langenbeckstr. 1 W-6500 Mainz Prof. Dr. med. Jürgen Rudigier Chirurgische Klinik II
Kreiskrankenhaus Offenburg Ebertplatz 12 • W-7600 Offenburg
FUR SIE REFERIERT
Secretin-
und Kalzium- Provokationstest beim Zollinger- Ellison-Syndrom
Das Zollinger-Ellison-Syndrom, erstmals 1955 beschrieben, geht auf gastrinproduzierende Tumoren der Bauchspeicheldrüse zurück und führt zu einer exzessiven Säuresekre- tion mit konsekutiven peptischen Ul- zera. Nicht immer erlaubt jedoch die Serumgastrinbestimmung beim nüchternen Patienten die Identifizie- rung des Krankheitsbildes. Deshalb wird bereits seit vielen Jahren ein Sekretin- beziehungsweise Kalzium- provokationstest vorgeschlagen, die eine bessere Unterscheidung zwi- schen Gastrinom und banalem Ul- kusleiden erlauben.
Die Autoren führten beide Tests bei 80 Patienten mit Zollinger-Elli- son-Syndrom durch; die Patienten erhielten Kabi-Sekretin (2 E/kg Kör- pergewicht i. v.) beziehungsweise Kalzium-Gluconat 10prozentig (54 mWkg/h als Dauerinfusion über drei Stunden). Die Autoren kommen zu dem Schluß, daß der Sekretintest der Kalziumprovokation überlegen ist.
Ein Anstieg des Serumgastrinspie- gels nach Sekretingabe um 200 pg/ml beziehungsweise um 395 pg/ml nach Kalziumstimulation wird als diagno- stisch beweisend erachtet. Der Kalzi- umtest sollte nur bei den Patienten durchgeführt werden, bei denen der dringende klinische Verdacht auf ein Zollinger-Ellison-Syndrom besteht und bei denen der Sekretintest nega- tiv ausgefallen ist.
Frucht, H., J.M. Howard, J.I. Slaff et al.: Secre- tin and Calcium Provocative Tests in the Zollin- ger-Ellison-Syndrome. A prospective study. Ann Int Med 111: 713-722, 1989.
National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda, Maryland, USA.
Tabelle 4: Sehnenscheiden der Handbeugeseite
1. die kurze Sehnenscheide des M. flexor carpi radialis in Höhe der Handwurzel
2. die Sehnenscheide des M. flexor pollicis longus, die sich vom Kar- palkanal bis auf den Daumen erstreckt. Karpale und digitale Seh- nenscheide gehen am Daumen kontinuierlich ineinander über.
3. die gemeinsame Sehnenscheide der oberflächlichen und tiefen Fin- gerbeuger. Hier liegen acht Sehnen in der karpalen Sehnenscheide im Karpalkanal, den sie nach proximal und distal um einige Zenti- meter überragen. Im allgemeinen steht die karpale Sehnenscheide mit der distalen Sehnenscheide des fünften Fingers in Verbindung.
A-3932 (48) Dt. Ärztebl. 87, Heft 49, 6. Dezember 1990
