Der Zwischenbe- richt der Enquete- Kommission „Struk- turreform der ge- setzlichen Kranken- versicherung" vom 31. Oktober 1988 (Deutscher Bundes- tag 11. Wahlperio- de, Drucksache 11/3267) enthält vor-
läufige Aussagen zur Gliederung des Krankenversicherungssy- stems mit „Reformoptionen" zur Neugliederung der Kassenstruktu- ren. Der Verfasser des hier veröffentlichten Diskussionsbeitrages, Professor Dr. med. Fritz Beske (Kiel), ist Mitglied der Enquete- Kommission; er gibt nachstehend seine eigene Auffassung wieder.
Gedanken zur
Weiterentwicklung der gesetzlichen
Krankenversicherung
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
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er Zwischenbericht der Enquete-Kommission„Strukturreform" schlägt Varianten eines Modells der Wahlfreiheit für die Versicher- ten zwischen den verschiedenen Krankenkassenarten vor, unterschie- den nach Wahlfreiheit mit wettbe- werblicher Orientierung und Wahl- freiheit mit sozialpolitischer Orientie- rung. Damit verbunden wäre unter anderem auch eine Neubestimmung von Rolle und Funktion der Selbst- verwaltung in der gesetzlichen Kran- kenversicherung.
Den verschiedenen Wahlfrei- heitsmodellen ist gemeinsam:
• Freie Wahl der Krankenver- sicherung für alle Versicherten.
• Jede Krankenkasse muß je- den Versicherungsberechtigten/
-pflichtigen aufnehmen, der dies wünscht (Kontrahierungszwang).
• Für alle Krankenkassen be- stehen grundsätzlich gleiche Wettbe- werbsbedingungen, das heißt für alle Kassen gelten gleiche Rechtsgrund- lagen insbesondere mit Mitglieds-, Beitrags-, Leistungs- und Vertrags- recht.
• Risikostrukturausgleich un- terschiedlicher Ausprägung, wobei nur ein Wahlfreiheitsmodell mit wettbewerblicher Orientierung kei- nen Risikoausgleich vorsieht.
Auf Antrag der Fraktionen der CDU/CSU und FDP des Deutschen Bundestages vom 27. Oktober 1988 ist die Enquete-Kommission beauf- tragt worden, in Erweiterung und
Präzisierung des Beschlusses zur Einsetzung der Enquete-Kommis- sion bis zum 30. Juni 1989 unter an- derem „. . Vorschläge für die Orga- nisationsstrukturreform der gesetzli- chen Krankenversicherung . . ." zu erarbeiten. Die Enquete-Kommis- sion hat ihre Beratungen Anfang No- vember 1989 abgeschlossen.
Für die Organisationsstrukturre- form der gesetzlichen Krankenversi- cherung werden unterschiedliche
Reformvorschläge diskutiert. Die nachstehenden sieben Thesen ent- halten sowohl Kritik an völligen Wahlfreiheitssystemen als auch grundsätzliche Überlegungen für die Reform — oder besser die Weiterent- wicklung — der Organisationsstruktur der gesetzlichen Krankenversiche- rung.
0 Eigenverantwortung
Die Forderung nach mehr Wahl- freiheit für Versicherte wird grund- sätzlich begrüßt. Wahlfreiheit kann die Entscheidungsfreiheit und Ei- genverantwortung aller Beteiligten erhöhen. Wahlfreiheit kann sich in- novativ auf die gesetzliche Kranken- versicherung auswirken und Lei- stungsanreize und Leistungskontrol- len verstärken.Kritik an völligen Wahlfreiheitssystemen
Die völlige Wahlfreiheit für Ver- sicherte zwischen den verschiedenen Kassenarten führt jedoch zu erheb- lichen Bedenken und Kritikpunkten.Hierzu gehören insbesondere:
> Die derzeitige Datenlage mit einem Mangel insbesondere an re- gionalisierten Daten und das völlige Fehlen von versuchsweisen Einfüh- rungen mit Formen der Wahlfreiheit läßt keine begründete Aussage über die Auswirkungen der Wahlfreiheit zu.
> Die Region, die Grundlage für die Wahlfreiheit sein soll, ist nicht definiert. Damit ist offen, ob etwa ein Kreis, ein Land oder eine Mischung von Stadt- und Landkreis als Region zu definieren ist. Erst dann jedoch, wenn eine Region defi- niert wird, lassen sich Konsequenzen für die Einführung der Wahlfreiheit aufzeigen.
> Ein relativ großer und wach- sender Anteil der Versicherten wird kaum von Wahlfreiheit Gebrauch machen, da die Beiträge zur gesetzli- chen Krankenversicherung in voller Höhe überwiegend von Dritten über- nommen werden. Hierzu gehören insbesondere Arbeitslose, Sozialhil- feempfänger und Rentner.
> Es ist offen, nach welcher Dauer der Mitgliedschaft in einer Kasse und damit mit welcher Kündi- gungsfrist die Kasse gewechselt wer- den kann. Kurze Kündigungszeiten zum Beispiel führen bei unterschied- lichen Beitragssätzen und Leistungs- angeboten in einer Region zu einer kontinuierlichen Wanderung von Versicherten von einer Kasse zur an- deren mit einem damit nicht vorher- sehbaren Verwaltungsaufwand und nicht vorhersehbaren Konsequenzen für die Beitragssatzgestaltung.
> Arbeitgeber könnten in er- ster Linie an der Höhe der Beitrags- sätze ihrer Mitarbeiter interessiert sein und ihre Mitarbeiter dazu drän- gen, sich für beitragssatzgünstige Kassen zu entscheiden. Dies würde die Wahlfreiheit beeinträchtigen.
> Von einem bestimmten Alter an wird Wahlfreiheit wegen der mangelnden Marktübersicht, der herabgesetzten Entscheidungsfähig- Dt. Ärztebl. 86, Heft 46, 16. November 1989 (19) A-3471
keit und der Gewöhnung an das Alt- hergebrachte nicht mehr wahrge- nommen. Der Anteil dieser Perso- nengruppen in der gesetzlichen Krankenversicherung nimmt zu.
Wahlfreiheit ist damit auch ein schichtenspezifisches Problem.
> Die derzeitige Höhe der Bei- tragssätze läßt erwarten, daß Mit- glieder von Ortskrankenkassen mit relativ hohen Beitragssätzen zu an- deren Kassen mit niedrigeren Bei- tragssätzen überwechseln. Diese Wanderungsbewegung könnte kurz- fristig ein solches Ausmaß anneh- men, daß viele Ortskrankenkassen in ihrer Existenz bedroht sind.
> Es würden letztlich nur noch auf der Regionalebene arbeitende Universalversicherer vorhanden sein, das heißt, jede Kasse gleicht der an- deren Kasse. Dies beinhaltet die Auflösung aller bisherigen Kassen- strukturen. Es würde damit zum Bei- spiel weder eine Ortskrankenkasse, Betriebskrankenkasse, Barmer Er- satzkasse, Innungskrankenkasse oder See-Krankenkasse mehr geben, sondern nur noch Gebietskassen oder Regionskassen unterschied- licher Bezeichnung. Damit verliert jede der jetzt bestehenden Kassen ihre Identität. Der historische Hin- tergrund jeder Kasse geht endgültig verloren.
> Betriebskrankenkassen wür- den gezwungen, Betriebsfremde auf- zunehmen und ihnen damit auch un- gehinderten Zugang zum Betriebsge- lände zu gewähren. Die Betriebe würden bei einem starken Zustrom erheblich mit Verwaltungskosten für betriebsfremde Versicherte belastet werden. Da Betriebskrankenkassen oft ein Teil des Sozialwerkes insbe- sondere großer Firmen sind, könn- ten ganze Sozialwerke in Frage ge- stellt werden. Die Schließung vieler Betriebskrankenkassen könnte die Folge sein.
> Völlige Wahlfreiheit gefähr- det die Selbstverwaltung, da die Konkurrenz der Kassen untereinan- der andere Organisationsstrukturen in der Führung einer Kasse erfor- dert. Es würde sich mehr das Prinzip eines rechenschaftspflichtigen Vor- standes und eines Aufsichtsrates herausbilden, wobei fraglich ist, ob, die jetzige Struktur der Selbstverwal-
tung die Funktion eines Aufsichtsra- tes übernehmen kann. In jedem Fall würde die Selbstverwaltung erheb- lich eingeschränkt werden.
I> Mit der Einführung der völli- gen Wahlfreiheit gibt es keinen Be- standsschutz für bestehende Kran- kenkassen — mit allen sich daraus er- gebenden Konsequenzen. Hierzu ge- hört auch die Problematik der Be- schäftigungsverhältnisse für die Mit- arbeiter in den Kassen und der Ver- bindlichkeiten, die sich zum Beispiel durch Verpflichtungen ergeben, die für Gebäude und Geschäftsstellen übernommen worden sind.
I> Ungelöst ist die Problematik der mit Bundesmittel subventionier- ten Krankenkassen und damit der Knappschaft und der Landwirt- schaftlichen Kassen.
€) Trend
zur Einheitsversicherung
Es muß erwartet werden, daß die Einführung der vorgeschlagenen Wahlfreiheit für Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung zur Auflösung des Systems der ge- setzlichen Krankenversicherung führt mit der Tendenz zu einer zu- nehmend geringeren Zahl an Kran- kenkassen bis hin zur Einheitsversi- cherung.
• Prämissen
zur Weiterentwicklung der Kassenstrukturen
Die Bundesrepublik Deutsch- land verfügt mit der gesetzlichen Krankenversicherung in Verbindung mit der privaten Krankenversiche- rung über ein bewährtes, funktions- fähiges und international anerkann- tes System der gesundheitlichen Si- cherung, das nicht gefährdet werden sollte. Die notwendige Anpassung an sich verändernde gesellschaftliche Strukturen und an die mit dem medi- zinischen Fortschritt und der demo- graphischen Entwicklung verbunde- ne Ausgabenbelastung der gesetzli- chen Krankenversicherung sollte schrittweise und damit evolutionär erfolgen. Dabei sollten in jedem Ein-
zelfall die Konsequenzen von Verän- derungen soweit wie möglich be- kannt und auch versuchsweise ge- prüft sein.
Jede Weiterentwicklung der Kassenstruktur muß sich an folgen- den Prämissen orientieren:
• Solidarität
• Pluralität und damit geglie- derte Krankenversicherung
• Selbstverwaltung.
(1) Pluralität
der Kassenstrukturen
Es gibt in der pluralistischen Ge- sellschaftsordnung der Bundesrepu- blik Deutschland keinen Grund und keinen nachgewiesenen Vorteil für eine Gleichschaltung der Kassen- strukturen im Sinne einer Einheits- versicherung mit der damit verbun- denen Aufgabe der Pluralität. Unter- schiedliche Formen der Ausgestal- tung der gesetzlichen Krankenversi- cherung sind nicht ein Nachteil, son- dern ein Vorteil dieses Systems.
• Ansatzpunkte für Finanzausgleiche
Um eine Annäherung der Bei- tragssätze in der gesetzlichen Kran- kenversicherung und damit eine gleichmäßigere finanzielle Belastung der Versicherten zu erreichen, sieht das Fünfte Buch des Sozialgesetzbu- ches (SGB V) innerhalb einer Kas- senart drei Ansatzpunkte für Finanz- ausgleiche vor:
1> Finanzausgleich auf Lan- desverbandsebene beziehungsweise durch die Verbände der Ersatzkas- sen für aufwendige Leistungsfälle (§, 265 SGB V).
> Obligatorischer Finanzaus- gleich auf Landesverbandsebene bei überdurchschnittlichen Bedarfssät- zen einzelner Kassen (§ 266 SGB V).
— Fakultativer Finanzausgleich auf Ebene der Bundesverbände der Krankenkassen und der Verbände der Ersatzkassen bei besonderen fi- nanziellen Notlagen einzelner Kas- sen (§ 267 SGB V).
Von diesen Regelungsermächti- gungen sollte zunächst Gebrauch ge- macht werden.
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0 Grundsätze für die Weiterentwicklung
Es ist erkennbar, daß diese Re- gelungen allein nicht in jedem Fall zu befriedigenden Lösungen führen werden. Weitere Maßnahmen sind daher erforderlich. Dabei sollten fol- gende Grundsätze gelten:
• Das Bekenntnis zur Pluralität ist ein Bekenntnis zum Wettbewerb und zu Unterschieden. Diese Unter- schiede dürfen jedoch nicht zu einem sozialpolitisch unvertretbaren Aus- einanderdriften der Beitragssätze führen. Dies erfordert zunächst ei- nen kassenarteninternen, letztlich aber auch einen kassenartenüber- greifenden Finanzausgleich. Es ge- hört zum Wesen des Solidarprinzips, daß starke Solidargemeinschaften schwache Solidargemeinschaften un- terstützen. Jeder über die Vorschrif- ten des SGB V hinausgehende Aus- gleich muß sich an dem Grundsatz orientieren: Soviel Vielfalt und Wettbewerb wie möglich, soviel Aus- gleich wie nötig.
• Im Rahmen eines kassenar- tenübergreifenden, am durchschnitt- lichen Beitragssatz orientierten, bun- desweiten Finanzausgleichs müssen Kassenarten, die über besonders günstige Beitragssätze verfügen, Kassenarten unterstützen, deren Beitragssätze überproportional hoch sind. Hierzu ist festzulegen, von wel- cher Höhe des Beitragssatzes an Ausgleichsmaßnahmen erforderlich sind beziehungsweise Ausgleichszah- lungen gezahlt werden müssen (Schwellenwerte). Die Ausgleichs- zahlungen erfolgen von Kassenart zu Kassenart. Es ist dann Aufgabe der jeweiligen Kassenart, innerhalb ihrer Kassen mit überproportional hohen Beitragssätzen nach kritischer Über- prüfung der Verwaltungsstruktur und Leistungsgestaltung dieser Krankenkasse den Ausgleich herbei- zuführen.
• Arbeiter und Angestellte müssen gleiche Rechte haben. Dabei ist die gesellschaftliche Problematik der Unterscheidung zwischen Ange- stellten und Arbeitern keine Frage, die in erster Linie von der GKV zu lösen ist. Diese Problematik muß ge- samtgesellschaftlich gelöst werden.
Die GKV wird sich dann an eine er
Die Jugend hält viel von Europa
Überraschend groß ist das Inter- esse der Jugend an „Europa". Unter den 15- bis 24jährigen ist zwar kaum noch jener Europa-Enthusiasmus anzutreffen, der die Nachkriegsge- neration prägte, doch ist die über- wiegende Mehrheit der heutigen Ju- gend für eine weitergehende europä- ische Einigung und die Übertragung politischer Aufgaben auf europä- ische Einrichtungen, etwa Friedens- sicherung, Entwicklungshilfe, Um- weltschutz und neue Technologien.
Solche Ergebnisse sind in einer vom Bundesministerium für Jugend, Familie, Frauen und Gesundheit in Auftrag gegebenen Studie zu finden, die am Mainzer Institut für Politik- wissenschaft erstellt wurde.*) Im einzelnen: 14 Prozent der Befragten sind als engagierte Europäer einzu- stufen, 47 Prozent als interessiert an Europa. Lediglich 14 Prozent kön- nen als indifferent und 8 Prozent als skeptisch bezeichnet werden; aber auch die befürworten prinzipiell ein vereintes Europa. Nur 16 Prozent der Befragten können als Gegner ei- nes vereinten Europas gelten. Die
gesamtgesellschaftlichen Lösung zu orientieren haben.
• Vor Ausgleichsmaßnahmen innerhalb des Systems der gesetzli- chen Krankenversicherung oder zu- mindest gleichlaufend mit Maßnah- men innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung müssen Maß- nahmen des Gesetzgebers zur Aus- gabensenkung in der gesetzlichen Krankenversicherung stehen. Hierzu gehören die Übernahme von Fremd- leistungen durch den Staat, der Ab- bau von Überkapazitäten und Maß- nahmen zur Bekämpfung von Un- wirtschaftlichkeit im Gesundheits- wesen.
Unter dem Gesichtspunkt der evolutionären Weiterentwicklung der gesetzlichen Krankenversiche- rung sind sorgfältig alle nur denkba- ren Möglichkeiten mit ihren jeweili-
Gegnerschaft beruht im wesent- lichen auf einer ausgeprägt nationa- len Orientierung der Befragten.
Die Verfasser der Studie haben in diesem Zusammenhang eine in- teressante Beobachtung gemacht:
I> Die Anti-Europäer wähnen sich im Einklang mit dem öffent- lichen Meinungsklima. Der Anti-Eu- ropäer projiziert, wie die Mainzer Wissenschaftler feststellen, „selbstsi- cher seine eigene anti-europäische Haltung auf die Gesamtbevölkerung, ohne daß dies der tatsächlichen Be- völkerungsmeinung entspricht. Dies kann dazu führen, daß in der öffent- lichen Debatte die Minderheitenpo- sition des Anti-Europäers sich als gleichwertige, den Europa-Befür- wortern gegenüberstehende Mei- nung etabliert".
Die Jugendlichen empfinden mehrheitlich jedoch ein Gefühl eu- ropäischer Solidarität. Sie sind sogar bereit, zum Ausgleich des Entwick- lungsgefälles innerhalb Europas per- sönliche Opfer zu bringen. Die Be- fürwortung von Europa geht nicht einher mit Ängsten vor dem Verlust der kulturellen Eigenständigkeit. NJ
*) Werner Weidenfeld, Melanie Piepen- schneider: „Junge Generation und Europäische Einigung — Einstellungen, Wünsche, Perspekti- ven", Europa Union Verlag 1989, 242 Seiten, 29,80 DM.
gen Voraussetzungen und Konse- quenzen aufzubereiten. Hierzu ge- hört auch die Verbesserung der Da- tenlage und die Erprobung von un- terschiedlichen Modellen mit wis- senschaftlicher Begleitung und Aus- wertung. Es wird gefordert, daß hier- für sowohl vom Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung als auch von den Kassenverbänden aus- reichende Finanzmittel zur Verfü- gung gestellt werden. Die Struktur- forschung muß zu einem immanen- ten Bestandteil unseres Systems der gesundheitlichen Sicherung werden.
Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Fritz Beske Institut für
Gesundheits-System-Forschung Weimarer Straße 8
2300 Kiel-Wik
Dt. Ärztebl. 86, Heft 46, 16. November 1989 (21) A-3473
