Nach schwierigen Verhandlungen haben die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Spitzenverbände der Krankenkas- sen die Rahmenvereinbarung zur inte- grierten Versorgung unterschrieben. Da- mit soll das Nebeneinander eigentlich in- kompatibler Steuerungsansätze und Bud- getkalkulationen auf intelligente Weise er- möglicht werden.
Direkt- und Kollektivverträge
Integrierte Versorgungsformen können durch Direktverträge zwischen Gemein- schaften der Leistungsanbieter und Kran- kenkassen entstehen. Eine Beteiligung der KVen ist nach dem Willen des Gesetzge- bers nur optional. Die Entwicklung inte- grierter Anbieterstrukturen wird aber ein langwieriger Prozess sein. Man darf davon ausgehen, dass in zehn bis 15 Jahren viel- leicht 20 Prozent der Versicherten durch integrierte Anbieterstrukturen versorgt werden. Die Regelversorgung steht dem- nach nicht zur Disposition. Das System der ambulanten ärztlichen Versorgung wird mittelfristig sowohl über Kollektiv- als nunmehr auch über Direktverträge gesteu- ert. Folglich sind Lösungen für das Neben- einander korporatistischer und wettbe- werblicher Steuerung erforderlich.
Mit der Rahmenvereinbarung wollen die Vertragspartner genau dieses Neben- einander ermöglichen. Hieraus erklären sich die weitgehenden Anhörungs-, Infor- mations- und Beteiligungsrechte der Kas- senärztlichen Vereinigungen. Die KBV bedauert deshalb ausdrücklich, dass ganz zum Schluss der Verhandlungen im Lager der Spitzenverbände der Krankenkassen Zweifel an der Regelung des § 13 Absatz 3 auftraten, der ein Beitrittsrecht der Kas- senärztlichen Vereinigungen nach drei Jahren vorsieht. Zu dieser Regelung wer- den die Vertragspartner das Bundes- schiedsamt um eine Klärung bitten.
Risikoorientierte Budgetkalkulation
Mit der integrierten Versorgung kommt es aber nicht nur zum Nebeneinanderzweier unterschiedlicher Steuerungs- ansätze. Es müssen auch zwei eigentlich inkompatible Budgetkonzepte kombi- niert werden.
Die Gesamtvergütung der Kassenärzt- lichen Vereinigungen wird auf der Basis mitgliederorientierter Kopfpauschalen kalkuliert. Diese Kopfpauschalen spie- geln nicht die Morbiditätsstruktur der zu versorgenden Versicherten wider. Für die Vereinbarung der versichertenbezoge- nen Budgets der integrierten Versorgung muss die Gesamtvergütung bereinigt werden. Der Bereinigungsbetrag ist eine zentrale Bestimmungsgröße für das spä- tere Budget der integrierten Versor- gungsanbieter. Schon in der Bereinigung soll daher – so der Wille des Gesetzgebers – die Risikostruktur der Versicherten, die sich für die integrierte Versorgung ent- scheiden, berücksichtigt werden. Mit an- deren Worten: Für integrierte Angebots- strukturen sollen Budgetkonzepte ver- einbart werden, die die Risikostruktur der zu versorgenden Versichertenklientel abbilden. Die risikoneutral kalkulierte Gesamtvergütung soll um risikoorien- tierte Kopfpauschalen bereinigt werden.
Offensichtlich erkennt der Gesetzge- ber, dass man das Morbiditätsrisiko nicht alleine den Leistungserbringern in der in- tegrierten Versorgung anlasten kann.
Letztlich wird er erkennen müssen, dass die Kalkulationsprinzipien für die Ge- samtvergütung sich gleichfalls ändern müssen und die mitgliederorientierten Kopfpauschalen auch hier durch mor- biditätsorientierte Kopfpauschalen ab- gelöst werden sollten.
Aktuell musste in der Rahmenverein- barung ein Bereinigungsverfahren gefun- den werden, das den integrierten Anbie- terstrukturen ausreichend Spielräume lässt, um Budgetverantwortung zu über- nehmen, und auf der anderen Seite die Probleme der Regelversorgung nicht noch weiter verschärft. Das gefundene Bereinigungsverfahren orientiert sich an den Durchschnittskosten der Versicher- ten, die sich für die integrierte Versor- gung entscheiden. Verfahren in den USA haben gezeigt, dass die vergangenheits- bezogenen Durchschnittskosten ein ge-
eigneter Indikator für die zukünftig an- fallenden Ausgaben sind. Dennoch ist dies nur die zweitbeste Lösung. Erst durch eine Kombination der vergangen- heitsbezogenen Ausgabenwerte und der Diagnose werden Kalkulationsgrundla- gen gewonnen, die das Morbiditätsrisiko einigermaßen adäquat abbilden können.
Die Kassenärztliche Bundesvereini- gung wird mit dem Morbiditätsindex ein adäquates Schätzverfahren entwickeln.
Das Ziel muss sein „Gleiches Geld für gleiches Risiko“. Damit wird deutlich, dass für die Budgets der Regelversorgung und die Budgets der integrierten Versor- gung das gleiche Kalkulationsprinzip gel- ten muss, sollen Verwerfungen verhin- dert werden. Da derzeit dieser Goldstan- dard noch nicht verfügbar ist, bietet die Rahmenvereinbarung eine Vielzahl von Öffnungsklauseln. Sie eröffnen den Ver- tragspartnern auf der Landesebene – den Krankenkassen, den Gemeinschaften der Leistungsanbieter und den Kassenärztli- chen Vereinigungen – den Spielraum für eigene adäquate Budgetkonzepte.
Beratung durch die KV
Die Kassenärztliche Bundesvereinigung geht davon aus, dass heute noch nie- mand über Prototypen für integrierte Anbieterstrukturen verfügt. Wenn diese jedoch vorliegen, könnte sich der Sy- stemwandel beschleunigen. Diejenigen Anbieter werden im Wettbewerb eine Chance haben, die sich von Beginn an um die Entwicklung der Prototypen bemühen. Die Kassenärztliche Bundes- vereinigung erarbeitet in einer KV- übergreifenden Projektgruppe vielfälti- ge Beratungs- und Dienstleistungsan- gebote für niedergelassene Ärzte. Wir bitten alle Kolleginnen und Kollegen, die in integrierten Versorgungskonzep- ten eine Möglichkeit sehen, ihre Markt- position zu stabilisieren oder zu verbes- sern, sich an ihre Kassenärztliche Vereini- gung zu wenden. Dort gibt es professio- nelle Berater und in einzelnen Feldern bereits ausgefeilte Unterstützungspro- jekte. Dr. med. Manfred Richter-Reichhelm B E K A N N T G A B E N D E R H E R A U S G E B E R
Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 97½½½½Heft 49½½½½8. Dezember 2000 AA3363
K A S S E N Ä R Z T L I C H E B U N D E S V E R E I N I G U N G
