Archiv "Marburger Bund setzt auf Integration stationär-ambulant" (06.06.1994)

(1)

POLITIK

I;

ngeachtet der grundsätzli- chen und zum Teil visionären Diktion des Grundsatzpro- grammes des Marburger Bundes und des Ringens um ver- bandspolitische Stringenz, die Nie- derungen der aktuellen Gesundheits- politik kamen bei der Kölner Veran- staltung ebenfalls zur Sprache. Die Ausgabendeckelung, die sektorale Budgetierung, die anhaltende Res- sourcenknappheit und die bedarfs- orientierte Niederlassungssteuerung und -drosselung im Bereich der nie- dergelassenen Vertragsärzte haben die existentiellen Bedingungen auch des Krankenhausfachpersonals rigo- ros verschlechtert. Die Bonner Ge- sundheitspolitik tritt im Superwahl- jahr 1994 zum Leidwesen der Klinik- ärzte auf der Stelle, und Wahlver- sprechungen gibt es zuhauf. Was da- von zu halten ist und mit welchen winkeladvokatischen Schachzügen gearbeitet wird, darüber führte der Marburger Bund laut Klagen. Selten seien politische Versprechungen, wie sie mit der Seehofer-Dreßler-Struk- turreform verbunden waren, so ins Gegenteil verkehrt worden. Allein im Jahr eins nach Seehofer habe sich eine „Springflut" von 9 800 Kassenärz- ten auf Grund der rigiden Bestim- mungen des Gesundheitsstrukturge- setzes (GSG) in letzter Sekunde nie- dergelassen. Die Folge: Gerade die Leistungsträger des Krankenhauses — die weitergebildeten, langjährig täti- gen Fach- und Oberärzte — haben fluchtartig die Stätte ihres Wirkens verlassen, um noch einen Kassenarzt- sitz zu ergattern. Zwar gibt es, be- richtete MB-Vorsitzender Montgo- mery, bundesweit rechnerisch noch etwa 7 000 „freie Plätze" nach den

TAGUNGSBERICHTE

Bedarfsplanungsrichtlinien. Darin seien aber auch „statistische Luft- nummern" enthalten, wie etwa die Niederlassungsmöglichkeit eines Ra- diologen auf dem platten Land mit einem relativ kleinen Einzugsbe- reich, der kaum Chancen zum über- leben bietet. Montgomery beklagte:

Statt der politisch versprochenen 60 Prozent noch offenen Bereiche gibt es heute nur noch weniger als 40 Pro- zent offener Planungsbezirke; dagegen sind bereits 60 Prozent der Bezir- ke gesperrt. Unter den gedeckelten Honoraren wirft dies riesige Proble- me auf, und die Zahl der arbeitslos gemeldeten Fachärzte nimmt stetig zu. Der Marburger^. Bund bleibt bei

seinem Urteil: Die Niederlassungs- drosselung ab 1993 und die ab 1999 drohende totale Niederlassungssper- re wirken sich wie eine Berufsverhin- derung für die nachrückende Ärzte- generation aus. Die Selbstverwaltung und die im Beruf Stehenden werden durch die Politik gezwungen, die fremdverursachten Probleme zu ad- ministrieren. Für den Marburger Bund sind Krankenhausbudgets wie überhaupt Globalbudgets kein zu- kunftsträchtiger Reformansatz. Ganz im Gegenteil! Bisher schon wirt- schaftlich arbeitende und eben auch unwirtschaftliche Klinikbetriebe werden mit dem „Rasenmäher" nieder- gemäht; gesunde Triebe werden ab- gezwackt, und die Leistungsmotivati- on des Heeres der hochqualifizierten Krankenhausmitarbeiter wird gera- dezu im Keim erstickt. Solche lei-

8. Mai ein Grundsatzprogramm unter der Devise Zukunft für Patienten und Ärzte".

Marburger Bund setzt auf Integration

stationär-ambulant

Klinikärzteverband beschließt Grundsatzprogramm

Als erster Ärzteverband hat der Marburger Bund (Verband der angestellten und beamteten Ärztinnen und Ärzte Deutschlands e. V.) anläßlich seiner Hauptversammlung in Köln am 7./8. Mai im Vorfeld der Ärztetagswoche sein gesundheitspolitisches Grundsatzprogramm unter der Devise „Zukunft für Patienten und Ärzte aktualisiert und in der vom Vorstand vorgelegten Version mit Änderungsanträgen einmütig angenommen. Für den Marburger Bund (MB) hat das „renovierte Programm" (es basiert auf dem Grundsatzprogramm von 1987) eine strategische Doppelfunktion: Einerseits versteht sich das Papier als ein Beitrag zu dem von Bundesgesundheitsminister Horst Seehofer ausgerufenen Ideenwettbewerb zur dritten Stufe der Strukturreform im Gesundheitswesen, andererseits soll es dazu beitragen, die „Schrittlänge und das Tempo" der innerärztlichen Beratungen entscheidend mitzube- stimmen, so der Vorsitzende des Verbandes, Dr. med. Frank Ulrich Montgomery, Oberarzt, Radiologe aus Hamburg, vor den 106 Delegierten seines Verbandes.

stungsfeindlichen Reglements müß- ten schleunigst ausgemerzt werden.

g Wenn jetzt Bundesgesundheitsmini- e ster Seehofer von „virtuellen Budget-

=

zuwächsen" spreche und suggeriere, ..gdaß noch in diesem Jahr den Kran- e kenhäusern ein Nachschlag ins Haus stehe, so sei diese Ankündigung we- LL redlich. Bisher gebe es noch kein Die 106 Delegierten des Marburger Bundes beschlossen anläßlich ihrer Hauptversammlung in Lin am Krankenhaus, das diese „Zuwächse"

bereits eingefahren habe.

Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 22/23, 6. Juni 1994 (33) A-1597

(2)

P - 0 L 1 T 1 K

Auch das Gerede, starre Bud- gets müßten durch „intelligente"

Budgets ersetzt werden, ist für den Marburger Bund nur Schall und Rauch. Der Klinikärzteverband plä- diert dafür, leistungsorientierte Ent- gelte auf der Basis der in der Novelle zur Bundespflegesatzverordnung '95 vorgeschriebenen Sonderentgelte zü- gig einzuführen und das Budget schon vorzeitig zu suspendieren (und nicht erst ab 1996). An die Politiker appelliert der Verband, Budgets so zu modifizieren, daß ein Budgetan- teil eines Krarikenhauses auf ein an- deres transferiert werden kann, wenn Fälle überwiesen werden mußten.

Für eine Sofort-Initiative hat sich Anfang 1994 auch der gesundheits- politische Experte der FDP-Bun- destagsfraktion, Dr. rer. pol. Dieter Thomae, Sinzig, ausgesprochen, ohne daß bisher konkrete Schritte ein- geleitet worden wären. Auch das FDP-Fraktionsmitglied Dr. med.

Bruno Menzel, Dessau, konnte in Köln keine Avancen in dieser Rich- tung machen.

Für den Marburger Bund ist er- wiesen: Die durch das GSG im Start- jahr 1993 bewirkten „Sparerfolge" in Höhe von insgesamt 10,2 Milliarden DM sind in erster Linie zu Lasten der Versorgungsqualität gegangen und als Opfergabe der Leistungser- bringer im Krankenhaus eingefahren worden. Tatsache ist: Die dienstlich abverlangten unentgeltlichen Mehr- leistungen, die Überstunden und der Streß am Bett nahmen weiter zu.

Diese Opfer lassen sich nicht in Hel- ler und Pfennig messen, gehen aber ebenfalls in die Milliarden DM, so der Marburger Bund. Daß die Kran- kenhausleistungen qualitativ gelitten haben, könne jetzt durch schiefe Be- hauptungen des Bundesgesundheits- ministers nicht in Abrede gestellt werden. Es gab erstmals lange War- telisten und eine logistische Umver- teilung der Krankenhauspatienten vor allem bei elektiven Eingriffen im Bereich der HNO-Heilkunde und in der Orthopädie. An der Universitäts- Kinderonkologie Münster mußten die Schotten dichtgemacht werden, weil das Budget vorzeitig erschöpft war. Das Ministerium ignoriere mit Globalbetrachtungen die Kranken- hausrealität. Denn, so Dr. Montgo-

TAGUNGSBERICHTE

mery: „Wenn in einer Abteilung das Budget durch Zunahme der Patien- tenzahlen erschöpft ist, kann dies nicht ohne weiteres aus anderen Ab- teilungen (oder ihren Budgets) kom- pensiert werden. Vor allem können die Fixkosten wegen des hohen Per- sonalkostenanteils (70 Prozent der Betriebskosten) nicht einfach wegge- drückt werden. Auch in fachlicher Hinsicht ist dies nicht möglich: Frei- gesetzte oder nicht ausgelastete Pa- thologen oder Augenärzte und entsprechend ausgebildetes Fachperso- nal können nicht ad hoc etwa in der Kinderonkologie eingesetzt werden."

Der Marburger Bund konterte auch andere Falschbehauptungen des See- hofer-Ministeriums:

Realitätsfremd

—Statt der avisierten 6 500 Pfle- gekräfte auf Grund der mit dem GSG in Gang gesetzten Pflegeperso- nalverordnung seien nur 4 800 Pfle- gekräfte im Jahr 1993 neu eingestellt worden. Die Verordnung, die nur zu- fällig zeitgleich mit dem GSG in Kraft gesetzt worden ist, sei aber seit 1982 überfällig gewesen. Durch die Hinhaltetaktik der Politik wurde die Versorgungssituation im Pflegebe- reich gefährdet. Zudem habe die At- traktivität der Berufe drastisch gelitten. Bei den längst überfälligen An- haltszahlen im Klinikarztbereich (ge- mäß § 19 Abs. 1 KHG) gebe es noch keinen Silberstreif am Horizont, ob- wohl Seehofer bereits 1993 eine Zu- sage gegenüber dem MB für diese Legislaturperiode gemacht hatte.

—Die Gesamtzahl der Ärzte in den Krankenhäusern ist in 1993 le- diglich um 0,6 Prozent gestiegen (und nicht um 0,8 Prozent, wie das BMG vorrechnet), weil die Zahl der Ärztinnen und Ärzte im Praktikum um 9,1 Prozent zunahm. Bei den anderen Ärzten ist wegen der Flucht aus den Klinikmauern ein Rückgang um 0,9 Prozent zu registrieren.

—Auch im Jahr 1993 nahm die Zahl der stationär behandelten Pa- tienten erheblich zu. Zugleich sank die Verweildauer — etwa in Hamburg von 12,7 auf 12 Tage. Dies bedeutet eine erhebliche Arbeitsverdichtung und einen Personalmehrbedarf, nicht zuletzt deshalb, weil die bürokrati-

schen und verwaltungstechnischen Anforderungen für das Klinikperso- nal dank des Seehoferschen GSG weiter zunahmen (1993 mußten an eine zentrale Auswertungsstelle 12,3 Mil- lionen Datensätze geliefert werden).

— Die ministeriale Klage, immer mehr schwierige, kostenträchtige Krankheitsfälle würden in Kranken- häuser der Zentral- und Maximalver- sorgung „abgeschoben", läuft aus der Sicht des Marburger Bundes ins Lee- re. Denn diese Fälle müßten lege ar- tis in Maximal- und Universitätsklini- ken versorgt werden. Allerdings müßten wegen der gestiegenen Zahl der Berechnungstage (in Bayern: + 0,25 Prozent) die Budgets leistungs- bezogen erhöht werden.

Statt der gesetzlich dirigierten Mangelverwaltung und der Struktur- zementierung plädiert der Marbur- ger Bund für eine strukturelle Er- neuerung des Gesundheitswesens nach klaren Zielvorgaben, die ökono- misch nicht weiter dominiert werden dürften. Gute Argumente sprächen für eine Straffung des Leistungskata- logs der gesetzlichen Krankenversi- cherung. Nur könne die Politik nicht mit der Loyalität der Ärzteschaft rechnen, diese undankbare Aufga- ben selbst zu übernehmen und der Politik Vorgaben bei der Standardi- sierung zu machen. Hier müsse der Marburger Bund den „Schwarzen Peter" an die Politik weiterreichen.

Jene Leistungen, die obsolet, unwirt- schaftlich und unwirksam seien, müßten in die Privatsphäre zurück- verlagert werden. Aus dem Kernlei- stungsbereich sei aber kaum ein tat- sächlich zu Buche schlagender Spar- effekt zu erzielen, wie auch der ame- rikanische Gesundheitsökonom Prof.

Uwe E. Reinhardt, Princeton), empi- risch nachgewiesen habe. Falls aber ein Splitting oder ein Zu- und Ab- wahimodell von der Politik favori- siert werde, werde der Marburger Bund den Weg in eine drohende Zweiklassenmedizin nicht mitgehen.

Die Ärzteschaft dürfe nicht zum

„Vollstrecker wirtschaftlicher Ratio- nierung" werden. In der täglichen Praxis der Ärzte sei es unerträglich, wenn sie sich in jedem Einzelfall mit dem Patienten auseinandersetzen müßten, ob eine Leistung standardi- siert und kassenindiziert sei.

A^-1598 (34) Deutsches Arzteblatt 91, Heft 22/23, 6. Juni 1994

(3)

POL1 1K

Der Marburger Bund plädiert für ein Finanzierungsmodell in der Krankenversicherung, das das Ge- samteinkommen der Beitragspflicht unterwirft. Es könne nicht angehen, daß sich Besserverdienende bis hin zu Konzernmanagern mit einem Bei- trag von 650 DM monatlich in eine Betriebskrankenkasse „einkaufen"

und ihre kinderreiche Familie mit- versichern lassen, „Doppelverdiener"

dagegen doppelt zur Kasse gebeten werden. Der MB befürwortet eine Neudefinition der „Friedensgrenze"

und eine wettbewerbliche Markt- abgrenzung zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung (Pflicht zur Versicherung, Senkung der Versicherungspflichtgrenze bei freier Wahl des Versicherungsträgers und der Zuweisung der Höherverdie- nenden in die PKV).

Für den Marburger Bund ist das zentrale Thema der anstehenden Reformetappe auch eine Neustruk- turierung der Zuständigkeiten im Gesundheitswesen und eine bessere Verzahnung des stationären mit dem ambulanten Sektor nach der Devise von „mehr Integration auf personaler Basis". Dadurch sollten die Kapazi- täten und finanziellen Ressourcen im ambulanten und stationären Bereich optimal genutzt und den Patienten- bedürfnissen besser Rechnung getra- gen werden. Das „Integrationsmo- dell" des MB setzt auf die möglichst durchgängige freiberufliche Tätigkeit der Ärzte im Sinne der Bundesärzte- ordnung. Entsprechend plädiert der MB für eine schrittweise Erweite- rung der Möglichkeiten der ambulanten Behandlung am Krankenhaus durch Klinikärzte und durch niedergelassene Ärzte. Der Graben zwischen ambulanter und stationärer Versorgung müsse überbrückt und zugeschüttet werden und eine neue Aufgabenteilung bewirkt werden: die hausärztliche Krankenpflege, die hausärztliche ambulante Versorgung und die spezialärztliche Betreuung in Praxis und Krankenhaus. Der Stan- dard spezialärztlicher Versorgung an den Einrichtungen der Grund- und Regelversorgung könne durch angestellte Klinikärzte oder durch freiberuflich tätige Fachärzte (kooperati- ves Belegarztsystem, Praxiskliniken) gewährleistet bleiben. Die heute als

TAGUNGSBERICHTE

Angestellte in Krankenhäusern ar- beitenden Ärzte könnten künftig auch freiberuflich arbeiten und sollten dann sowohl stationär als auch ambulant tätig werden dürfen. Um- gekehrt sollte den heute niedergelas- senen Vertragsärzten die Möglich- keit offengehalten werden, auch sta- tionär zu arbeiten und die Großappa- raturen gegen Erstattung der Benut- zerkosten gemeinsam zu nutzen. Al-

Für eine engere Kooperation zwischen stationä- rem und ambulantem Sektor auf der Basis eines durchlässigen, integrierenden Verzahnungskon- zeptes sprach sich der Marburger Bund anläßlich seiner 85. Hauptversammlung am 7./8. Mai in Köln aus. Am Podium: Der Vorsitzende des MB, Dr. med. Frank Ulrich Montgomery, Radiologe aus Hamburg.

lerdings müßten angestellte Ärzte sowohl in stationären Einrichtungen als auch in ärztlich geleiteten Koopera- tionen arbeits- und tarifrechtlich ab- gesicherte Arbeitsbedingungen er- halten. Das Anfang der siebziger Jahre vom Marburger Bund ebenso wie vom Hartmannbund verfochtene Modell Krankenhausärztlicher Ver- einigungen (nach einem Konzept von Prof. Philipp Herder-Dorneich), also die Einführung eines totalen Freibe- ruflerstatus für Klinikärzte und die Übernahme des Sicherstellungsauf- trags, wird heute für nicht realisier- bar erachtet.

Für den MB ist Kooperation und Verzahnung Integration in beide

Richtungen. Es dürfe keine Einbahn- straße für niedergelassene Spezial- ärzte ins Krankenhaus eröffnet werden, vielmehr müsse die Schnittstelle zwischen ambulanter und stationärer Versorgung so definiert und über- brückt werden, daß beide Sektoren mit gleichen Start- und Wettbewerbs- bedingungen agieren können. Dies gelte auch für die Finanzierung und die Gebührenordnungen. Eine „Inva- sion" niedergelassener Vertragsärzte sei nicht tolerabel, um so die derzeiti- gen Bedingungen der restriktiven Zu- lassungsbeschränkung zu überwin- den. Vielmehr knüpft der MB an das Integrationspostulat das Junktim, daß dann gleichzeitig die Niederlassungs- begrenzung fällt und so angestellten Fachärzten die Möglichkeit freiberuf- licher ambulanter Behandlung einge- räumt wird — ebenso wie niedergelas- senen Fachärzten es ermöglicht werden soll, die Patienten auch unter sta- tionären Bedingungen weiterzube- handeln. Die alleinige Überantwor- tung der gesamten Krankenhausver- sorgung der Grund- und Regelversor- gung an Vertragsärzte könne jedoch in den Grundlagenfächern aus fachli- chen Gründen nicht befürwortet werden. Eine kollegiale Kooperation und Integration der Behandlungssektoren habe nichts mit einer Abschottung des Krankenhauses zu tun. Allerdings wollen die Krankenhausärzte und ihre Klinikträger auch in Zukunft die volle Weiterbildungsfunktion überneh- men. Andererseits wollen die Klinik- ärzte am Krankenhaus keine allge- mein- und hausärztliche Versorgung

„machen". Oberste Priorität hat für den MB auch die Verbesserung der in- ternen klinikärztlichen Strukturen auf der Basis eines Teamarzt- und Kolle- gialsystems aller an der Klinik haupt- beruflich tätigen Ärzte. Dazu bedarf es ausreichend dotierter Stellenpläne vor allem für jene Ärztinnen und Ärz- te, die den Arbeitsplatz Krankenhaus als Lebensstellung gewählt haben.

Qualitätssicherung und -verbesserung in allen Bereichen der ambulanten und stationären Versorgung etwa über Qualitätszirkel und Konsensuskonfe- renzen sowie das kollegiale Gesprä- che und ein funktionierender Infor- mationsaustausch müßten zur Selbst- verständlichkeit in Praxis und Klinik werden. Dr. Harald Clade Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 22/23, 6. Juni 1994 (37) A-1601