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16. November 2012 A 2325Beschluss des Bewertungsausschusses
nach § 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V in seiner 288. Sitzung am 22. Oktober 2012
zur Festlegung von Kriterien zur Vereinbarung von Zuschlägen auf den Orientierungswert gemäß § 87 Abs. 2e SGB V für
besonders förderungswürdige Leistungen sowie für Leistungen von besonders förderungswürdigen Leistungs -
erbringern gemäß § 87a Abs. 2 Satz 3 SGB V
mit Wirkung zum 22. Oktober 2012
lung multimorbider Patienten vereinbaren, die an mindestens drei chronischen Erkrankungen erkrankt sind. Grundlage ist ei- ne auf Landesebene von den Partnern der Gesamtverträge ein- vernehmlich festgelegte Liste von chronischen Erkrankungen.
3. Förderung von Leistungen förderungswürdiger Leis- tungserbringer
Die Gesamtvertragspartner können gemeinsam und einheit- lich Leistungserbringer in Planungsbereichen fördern, für die nach § 100 Abs. 1 Satz 1 SGB V festgestellt wurde, dass eine ärztliche Unterversorgung eingetreten ist oder in absehbarer Zeit droht oder nach § 100 Abs. 3 SGB V festgestellt worden ist, dass ein zusätzlicher lokaler Versorgungsbedarf besteht.
4. Evaluation
Die Gesamtvertragspartner sollen gemeinsam und einheitlich nach angemessener Zeit die nach dieser Regelung durchge- führten Maßnahmen evaluieren.
Beschluss des Bewertungsausschusses
nach § 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V in seiner 288. Sitzung am 22. Oktober 2012 zu Grundsätzen und Eckpunkten zur Änderung und Weiter- entwicklung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM)
mit Wirkung zum 22. Oktober 2012
1. Ziele und Grundsätze
●
Eine am Versorgungsbedarf der Versicherten und am ver- tragsärztlichen Leistungsgeschehen orientierte Weiterent- wicklung der Leistungsbeschreibung.●
Die Abrechnung der Leistungen nach EBM soll unter Be- achtung bestehender ärztlicher Dokumentationspflichten soweit wie möglich entbürokratisiert werden.●
Ein auf dem anerkannten Stand der medizinischen Wis- senschaft und Technik basierender Leistungskatalog.●
Vergütung des tatsächlichen Ressourcenverbrauchs bei bedarfsgerechter und wirtschaftlicher Leistungserbrin- gung.●
Sicherstellung der flächendeckenden hausärztlichen Ver- sorgung und der fachärztlichen Grundversorgung.●
Beibehaltung des hohen Qualitätsniveaus unter Berück- sichtigung der notwendigen Qualitätsstandards.●
Einführung von nach Behandlungsanlässen und nach Al- ter differenzierten Versicherten- und Grundpauschalen, ggf. differenziert nach Patienten, die erstmals diagnosti- ziert und behandelt werden, sowie nach Patienten, bei de- nen eine begonnene Behandlung fortgeführt wird. Aus- gliederung notwendiger Einzelleistungen.●
Berücksichtigung unterschiedlicher Zielsetzungen haus- und fachärztlicher Versorgung bei Bewertung und Pau- schalierungsgrad der Leistungen.●
Kurze Wartezeiten bei besonderen Behandlungsanlässen (in Ergänzung zu Regelungen nach § 75 Abs. 1 Satz 4 SGB V).Präambel
Der Bewertungsausschuss hat gemäß § 87a Abs. 2 Satz 3 SGB V Kriterien festzulegen, auf deren Grundlage die Kassenärztlichen Vereinigungen mit den Landesverbänden der Krankenkassen so- wie der Ersatzkassen zur Verbesserung der Versorgung der Versi- cherten, insbesondere in Planungsbereichen, für die durch die Landesausschüsse Ärzte und Krankenkassen Feststellungen nach
§ 100 Abs. 1 oder 3 SGB V getroffen wurden, Zuschläge auf den Orientierungswert nach § 87 Abs. 2e SGB V für besonders förde- rungswürdige Leistungen sowie für Leistungen von besonders förderungswürdigen Leistungs erbringern vereinbaren können.
1. Anwendungsbereich
Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen können gemeinsam und einheitlich Zuschläge auf den Orientierungswert nach
§ 87 Abs. 2e SGB V für besonders förderungswürdige Leis- tungen sowie für Leistungen von besonders zu fördernden Leistungserbringern zur Verbesserung der Versorgung der Versicherten, insbesondere in Planungsbereichen, für die Feststellungen nach § 100 Absatz 1 oder 3 SGB V getroffen wurden, nach den nachfolgenden Kriterien vereinbaren. Nr. 2 benennt Kriterien für die Förderung einzelner Leistungen; Nr.
3 benennt Kriterien für die Förderung von Leistungen förde- rungswürdiger Leistungserbringer; Voraussetzung für die Förderung von Leistungen nach Nr. 3 ist nicht, dass die Leis- tungen förderungswürdig nach Nr. 2 sind.
2. Förderung einzelner Leistungen
Die Gesamtvertragspartner können gemeinsam und einheit- lich die Förderung einzelner Leistungen vereinbaren, soweit Veränderungen in Art und Häufigkeit der Erbringung zu einer Verbesserung der Versorgung führen. Eine Verbesserung der Versorgung der Versicherten nach diesem Beschluss liegt dann vor, wenn im Sinne der Verbesserung der Ergebnisquali- tät der Behandlungserfolg gesteigert wird. Die Vereinbarung hat darzulegen, in welcher Weise Mängel in der Versorgung bestehen und inwieweit durch die Förderung der Leistungen eine Verbesserung der Ergebnisqualität bewirkt werden kann;
dazu können auch Zuschläge zum Orientierungswert bei ein- zelnen Leistungen an Parameter der Struktur- und Prozess- qualität gebunden werden.
Die Gesamtvertragspartner können gemeinsam und einheitlich Zuschläge auf den Orientierungswert für Leistungen im haus- ärztlichen Versorgungsbereich des EBM im Falle der Behand-
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16. November 2012●
Erhöhung der Honorargerechtigkeit zwischen und inner- halb der Arztgruppen.●
Weiterentwicklung der betriebswirtschaftlichen Kalkula- tionsmethode des EBM mit dem Ziel einer wirtschaftli- chen und bedarfsgerechten Leistungserbringung.●
Berücksichtigung der Verantwortung von Vertragsärzten für eine bedarfsgerechte und wirtschaftliche Veranlassung von Leistungen.2. Maßnahmen
2.1 Ausgabenneutrale Angleichung von Orientierungswert und kalkulatorischem Punktwert
Orientierungswert und kalkulatorischer Punktwert des EBM werden mit Wirkung zum 1. Juli 2013 ausgabenneu- tral angeglichen. Die hierfür erforderlichen Anpassungen der Bewertungen im EBM, der Behandlungsbedarfe, der für die Bereinigung heranzuziehenden Leistungsmengen sowie der Ein- und Ausdeckelungspunktmengen und die Angleichung von kalkulatorischem Punktwert und Orien- tierungswert haben keine Auswirkungen auf die Höhe der von den Krankenkassen zu zahlenden morbiditätsbedingten Gesamtvergütung gemäß § 87a SGB V. Die Ausgabenneu- tralität wird zum Zeitpunkt des Inkrafttretens des EBM auf der Bundesebene jeweils getrennt für die Leistungen inner- halb und außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtver- gütung gewährleistet. Die gesetzlichen Regelungen zur Veränderung und Anpassung der Gesamtvergütungen blei- ben davon unberührt.
2.2 Gezielte Förderung im haus- und fachärztlichen Versor- gungsbereich
Auf der Grundlage der am 9. Oktober 2012 zwischen der Kas- senärztlichen Bundesvereinigung und dem GKV-Spitzenver- band geschlossenen Vereinbarung zur Vergütung des Jahres 2013 wird der Bewertungsausschuss Änderungen des EBM beschließen, aus denen eine Leistungsmengensteigerung ent- sprechend der basiswirksamen Anhebung der morbiditätsbe- dingten Gesamtvergütung von insgesamt 250 Millionen Euro jährlich resultiert. Dieses Ausgabenvolumen ist dabei gemäß
§ 87b Abs. 1 Satz 1 SGB V dem haus- und fachärztlichen Ver- sorgungsbereich gesondert zuzuweisen und soll der Förderung der geriatrischen und palliativmedizinischen Versorgung und der Versorgung von Kindern mit chronischen Erkrankungen und/oder Behinderungen im hausärztlichen Versorgungsbe- reich sowie der Förderung der fachärztlichen Grundversor- gung dienen. Die festzulegenden Punktbewertungen der ent- sprechenden Gebührenordnungspositionen sind dabei so zu bemessen, dass durch ihre Inanspruchnahme das festgelegte Ausgabenvolumen in Höhe von insgesamt 250 Millionen Euro jährlich möglichst exakt ausgeschöpft wird.
2.3 Aktualisierung und Weiterentwicklung des Standardbe- wertungssystems
Der EBM wird auf Grundlage der vorliegenden und noch zu beauftragenden Analysen des Instituts des Bewertungsaus- schusses neu kalkuliert. Die betriebswirtschaftliche Kalkula- tionsmethode wird dabei beibehalten und weiterentwickelt.
Folgende Parameter des Standardbewertungssystems1 wer- den überprüft und ggf. angepasst bzw. ergänzt:
●
Kalkulatorischer Arztlohn●
Aktualisierung der Praxiskosten. Datengrundlage sind die Daten des Statistischen Bundesamts. Hilfsweise können weitere einschlägige repräsentative Daten herangezogen werden.●
Es wird geprüft, inwieweit eventuell bestehende Über- oder Unterkapazitäten bzw. ggf. zu hohe oder zu niedrige Investitionskosten in die Aktualisierung der Praxiskosten einbezogen werden müssen.●
Leistungsbezogener Zeitbedarf●
Häufigkeit der Kostenstellen im Praxisbetriebsmodell●
Auslastung von Gerätschaften und Räumen. Die Überprü- fung der Auslastung findet auf einer empirischen Daten- grundlage statt und wird ggf. unter Beachtung von wirt- schaftlicher und bedarfsgerechter Leistungserbringung korrigiert.●
Die Delegationsfähigkeit einzelner Leistungen wird be- rücksichtigt.Die Bewertung der ärztlichen Leistung und die Vergütung der bei der Leistungserbringung entstehenden Kosten werden weiterhin getrennt kalkuliert. Die Vergütung der Fixkosten wird neu geregelt: Die fixen Kosten werden fallbezogen bis zu einem Höchstwert abgerechnet. Nach Überschreitung des Höchstwertes soll keine weitere Ver- gütung von Fixkosten erfolgen. Die variablen Kosten werden getrennt von der Bewertung der ärztlichen Leis- tung ausgewiesen. Soweit durch diese Umstellung Ein- sparungen erzielt werden, stehen diese für Verbesserun- gen der vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten zur Verfügung.
Die vom Institut des Bewertungsausschusses entwickelte quantitative Bewertungsmethodik wird weiterentwickelt und angewendet. Bei der Anpassung der leistungsbezogenen Zeitansätze werden medizinische Plausibilität und ggf. durch Qualitätssicherungsvereinbarungen und/oder Richtlinien des G-BA vorgegebene Leistungsinhalte je Gebührenordnungs- position berücksichtigt.
Die sich verändernde sektorenübergreifende Patientenver- sorgung und Kooperation sowie der gestiegene Anteil der Berufsausübungsgemeinschaften werden berücksichtigt.
2.4 Ausgabenneutralität der Weiterentwicklung des EBM Mit einem geeigneten Überprüfungs- und Korrekturverfah- ren wird sichergestellt, dass die Anpassungen an der Struktur des EBM und an den Bewertungen der Leistungen im EBM zum Zeitpunkt des Inkrafttretens des EBM auf der Bundes- ebene ausgabenneutral erfolgen. Außerdem sind Parameter des Standardbewertungssystems dahingehend anzupassen, dass sich bei unveränderten Abrechnungshäufigkeiten und unverändertem Orientierungswert die Höhe der Bewertun- gen der extrabudgetären Leistungen (EGV) in Summe und die Höhe der Bewertungen der Leistungen der morbiditäts- bedingten Gesamtvergütungen (MGV) in Summe aufgrund der Weiterentwicklung des EBM grundsätzlich getrennt be- trachtet nicht verändern. Die Neukalkulation der Sachkosten
1Die betriebswirtschaftliche Kalkulation des EBM mittels des Standardbewertungssystems basiert auf der Annahme einer Modellpraxis mit einem Vollzeit tätigen Praxisinhaber, der in dieser Zeit ausschließlich GKV-Patienten behandelt. Der EBM ist so kalkuliert, dass die Mo- dellpraxis aus den Erlösen ihre Kosten vollständig deckt und einen Überschuss in Höhe des Kalkulatorischen Arztlohnes erzielt.
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16. November 2012 A 2327 gemäß Abschnitt 2.5 und das zusätzliche Finanzvolumen ge-mäß Abschnitt 2.2 sind von den Vorgaben der Sätze 1 und 2 nicht betroffen.
2.5 Neubewertung der Sachkostenpauschalen
Die Sachkostenpauschalen werden zeitnah überprüft und ggf. angepasst. Insbesondere wird überprüft, ob Einsparun- gen bei den Ausgaben für Sachkosten durch die Erschlie- ßung von Wirtschaftlichkeitsreserven zu erreichen sind.
Mögliche Einsparungen aus der Anpassung der Sachkosten- pauschalen verbleiben in der GKV und stehen für Verbesse- rungen der vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten zur Verfügung.
3. Sonstige Maßnahmen
a. Die Bewertungen von Leistungen des ambulanten Operie- rens sollen überprüft werden. Es sollen die Grundlagen für die Übermittlung von OP-Zeiten, Schnitt-Naht-Zeiten und OPS-Kodes für ambulante und belegärztliche Operationen an den Bewertungsausschuss geschaffen werden, um den durchschnittlichen Zeitbedarf je operativen Eingriff bei der Bewertung sachgerecht abbilden zu können.
b. Delegationsfähige ärztliche Leistungen und telemedizi- nische Maßnahmen werden versorgungsgerecht und rechtssicher im EBM berücksichtigt.
c. Die Anreize zur indikationsgerechten Veranlassung und wirtschaftlichen Erbringung von Leistungen insbesonde- re der Laboratoriumsmedizin, Humangenetik, Schnitt- bilddiagnostik und von Krankenhauseinweisungen sol- len erhöht werden.
d. Besonders förderungswürdige Leistungen und Leistun- gen, deren Erbringung nicht angemessen über Pauscha- len abgebildet werden kann, werden als Einzelleistungen ausgegliedert.
e. Die Struktur der Leistungen soll indikationsgerecht dif- ferenziert werden, ggf. differenziert nach Patienten, die erstmals diagnostiziert und behandelt werden, sowie nach Patienten, bei denen eine begonnene Behandlung fortgeführt wird.
f. Neben den Qualitätssicherungsvereinbarungen soll in geeigneten Fällen die qualitätsorientierte Bewertung mittels zweckmäßiger Qualitätsindikatoren in den EBM aufgenommen werden.
4. Evaluation
Die Auswirkungen der Weiterentwicklung des EBM auf die medizinische Versorgung, die Entwicklung der Ausgaben für vertragsärztliche Leistungen, die ärztlichen Vergütungsstruk- turen und die Bürokratiekosten werden gemeinsam überprüft.
5. Zeitplan Bis Ende 2012
1. Beschluss zur Anpassung der Dialysesachkosten und ggf. damit zusammenhängender ärztlicher Leistungen mit Wirkung zum 1. April 2013.
2. Beauftragung des Instituts des Bewertungsausschusses mit der Entwicklung eines Verfahrens zur kostenneutra- len Angleichung von kalkulatorischem Punktwert und Orientierungswert sowie zur erforderlichen Anpassung der Leistungsbewertungen.
Bis Ende März 2013
1. Beschlussfassung des Bewertungsausschusses zu einer auf Abschnitt 2.1 basierenden Version des EBM, zur An- gleichung des Orientierungswertes an den kalkulatori- schen Punktwert, sowie zum Verfahren der erforderli- chen Anpassungen der Behandlungsbedarfe, der Ein- und Ausdeckelungspunktmengen und der der Bereini- gung zugrunde liegenden Punktmengen mit Wirkung zum 1. Juli 2013.
2. Beschlussfassung des Bewertungsausschusses zur An- passung des EBM gemäß Abschnitt 2.2 mit Wirkung zum 1. Juli 2013.
3. Beschlussfassung des Bewertungsausschusses zu weite- ren strukturellen Anpassungen der Leistungen und Ver- gütungen im hausärztlichen und fachärztlichen Versor- gungsbereich mit Wirkung zum 1. Juli 2013 unter Be- achtung der Festlegungen in Abschnitt 2.4.
4. Einvernehmliche Festlegung der ggf. erfolgenden Schrit- te zur Beschlussfassung.
Bis Ende 2013
1. Beauftragung des Instituts des Bewertungsausschusses mit einer Prüfung der Auswirkungen einer ausgabenneu- tralen Neubewertung im Rahmen der derzeit gültigen Bewertungssystematik.
2. Festlegung der Strukturen der EBM-Kapitel und der Be- wertung der Gebührenordnungspositionen.
3. Überprüfung der Auswirkungen und Steuerungsanreize der geplanten Weiterentwicklung (inklusive Trennung Fixkosten und variable Kosten).
4. Beauftragung des Instituts des Bewertungsausschusses mit der Entwicklung eines Korrekturverfahrens, das die unter Abschnitt 2.4 beschriebene Ausgabenneutralität der Weiterentwicklung des EBM zum Zeitpunkt der Ein- führung auf der Bundesebene gewährleistet. Die in den ersten vier Quartalen nach dem Zeitpunkt des Inkrafttre- tens des EBM festgestellten Auswirkungen der Weiter- entwicklung des EBM auf das Kodierverhalten und die bewertete Prävalenz werden darüber hinausgehend zu gegebener Zeit durch das Institut des Bewertungsaus- schusses analysiert. Sollte die Veränderungsrate gemäß
§ 87a SGB V dabei durch nicht aus der Morbiditätsver- änderung heraus erklärte Effekte beeinflusst werden, so wird der Bewertungsausschuss einen Beschluss zur Berücksichtigung dieser Effekte bei der Ermittlung der Veränderungsrate fassen.
Beschlussfassung zur Änderung und Inkraftsetzung des EBM im Jahr 2014
Die Beschlussfassung des Bewertungsausschusses zum in Kraft setzen der Änderungen des EBM sowie zu den für die Sicherung der Ausgabenneutralität erforderlichen weiteren Anpassungen erfolgt bis zum 31. März 2014, ggfs. einver- nehmlich schrittweise für einzelne EBM-Kapitel vorgezo- gen.
Vorbehalt:
Die Bekanntmachung erfolgt gemäß § 87 Abs. 6 SGB V unter dem Vorbehalt der Nichtbeanstandung durch das Bundesministe- rium für Gesundheit (BMG).
