Normalerweise sollte die Rei- henfolge umgekehrt sein, aber im- merhin: Jahre nach Zulassung der Al- pha-Liponsäure (Thioctsäure) zur Behandlung der symptomatischen diabetischen Neuropathie ist für den Beginn nächsten Jahres der Start ei- ner großen, randomisierten, plazebo- kontrollierten Phase-III-Studie ge- plant. „Eine definitive Aussage“ über den Nutzen der in der Vergangenheit durchaus umstrittenen Substanz ver- spricht sich Prof. Peter Dyck von der Mayo Clinic in Rochester.
Unter „rigorosen Effizienzkrite- rien“ sollen Symptome und Nerven- funktion bei 500 Patienten (250 Plaze- bo, 250 Liponsäure) über „minde- stens zwei Jahre“ verfolgt werden.
Auf einem Pressegespräch anläßlich des „VI. International Symposium of the Autonomic Nervous System“ in Phoenix (USA) nannte Dyck zwei Gründe, warum die wissenschaftliche Überprüfung der Liponsäure erst jetzt in Angriff genommen wird.
Kraftanstrengung 1. Untersuchungen wie die 1993 veröffentlichte „Rochester Diabetic Neuropathy Study“ haben gezeigt, daß jeder zweite Diabetiker Zeichen einer Neuropathie aufweist. Etwa 15 Prozent der Zuckerkranken leiden unter Symptomen ihrer Nervenschä- den, und „ein paar Prozent“, so Dyck, haben eine schwere Neuropathie.
2. Angesichts der Vielfalt der Symptome und Ausprägungen der Neuropathie (siehe DÄ 23) hat es ei- ner gehörigen Kraftanstrengung be- durft, bis sich internationale Experten auf einen Anforderungskatalog und einen einheitlichen Bewertungsmaß- stab geeinigt haben, wie man über- haupt die Wirksamkeit eines Thera- peutikums für die diabetische Poly- neuropathie beurteilen sollte. Ihren Niederschlag hat diese Anstrengung
in der „Saint-Paul-Konsensus-Konfe- renz“ gefunden. Um als wirksam be- urteilt zu werden, muß ein Wirkstoff das Fortschreiten der Nervenschä- digung zumindest in einem der drei Bereiche „subjektive Sympto- me“, „Funktion der großen, myelini- sierten Nervenfasern“ oder „Funkti- on der kleinen Nervenfasern“ signifi- kant verlangsamen können.
Die Hoffnung, daß die Alpha-Li- ponsäure diese Kriterien tatsächlich erfüllen könnte, ruht auf zwei Säulen.
Zum einen gibt es einige aktuelle In- vitro-Untersuchungen und tierexperi- mentelle Hinweise auf eine antioxida- tive Schutzfunktion der Liponsäure.
Laut Philip Low (Mayo Clinic) bele- gen neuere Untersuchungen, daß Diabetiker als indirekte Folge der Überzuckerung eine „schwere Beein- trächtigung der Abwehr gegen freie Sauerstoffradikale“ aufweisen. Zu- dem gebe es gute Evidenzen, daß der Radikalüberschuß die Hyperglyk- ämie-bedingte Ischämie noch ver- stärkt. Zumindest im Tiermodell zeig- te Alpha-Liponsäure einen wirksa- men Schutz vor oxidativen Nerven- schäden.
Neben diesen Tierversuchen zei- gen auch erste plazebokontrollierte Studien am Menschen, daß die Al- pha-Liponsäure zumindest eine kurz- fristige positive Wirkung auf Sympto- me und einzelne Parameter der Ner- venfunktionen hat. Zwei dieser Studi- en hat Dr. Dan Ziegler (Diabetes- Forschungsinstitut Düsseldorf) vor- gestellt. In der „Deutschen Kardialen Autonomen Neuropathie Studie“
(DEKAN) nahmen 39 Typ-II-Diabe- tiker mit kardialer autonomer Neuro- pathie über vier Monate hinweg täg- lich oral 800 Milligramm Alpha-Li- ponsäure, 34 weitere Plazebo.
Als Maß für den Einfluß der Be- handlung auf die kardiale Dysfunkti- on wurde in der randomisierten Stu- die der Einfluß der Alpha-Liponsäure auf die Herzfrequenzvariabilität in
Ruhe (Fünf-Minuten-EKG) gemes- sen. Dabei zeigte sich in zwei der vier gemessenen Parameter („Root Mean Square Successive Difference“
(RMSSD) und Herzfrequenzvariati- on (HFV) im Niedrigfrequenzbe- reich) eine statistisch signifikante Verbesserung, während die Behand- lung auf zwei weitere Parameter (HFV im Hochfrequenzbereich und die Dauer des QTc-Intervalls) von Ziegler zwar als „Trend“ eingestuft wurde, aber keine Signifikanz er- reichte.
Um zu klären, ob die beobachte- ten Effekte auch die Prognose des Pa- tienten beinflussen – Diabetiker mit autonomer Neuropathie haben eine bis sechsfach erhöhte Mortalität – seien jedoch „weitere Langzeitstudi- en nötig, die auch klinische Faktoren mit einschließen“.
Score-Verbesserung Einen weiteren Beleg für einen Nutzen der Alpha-Liponsäure hatte kürzlich die „Alpha-Lipoic-Acid in Diabetic Neuropathy“ Studie (ALA- DIN) geliefert. In dieser Studie waren 260 Patienten in vier Gruppen drei Wochen lang wochentags mit einer Infusion von Plazebo oder 100, 600 oder 1 200 Milligramm Liponsäure behandelt worden. Erfaßt wurde der Einfluß der Infusionen auf Parästhe- sie, Schmerzen, Brennen oder Taub- heit, deren jeweilige Stärke in die Be- rechnung eines Total-Symptom- Scores einfloß. Nach drei Wochen zeigten die mit 600 und 1 200 Milli- gramm behandelten Patienten eine etwa 65prozentige Besserung des Scores, in der mit 100 Milligramm be- handelten Gruppe zeigte sich aller- dings kein Unterschied zu Plazebo.
Bemerkenswerterweise besserte auch die Plazebobehandlung den Symptom-Score um 30 Prozent. Die- ser große Plazeboeffekt zeigt, wie un- verzichtbar ein randomisiertes und doppelblindes Design ist, wenn eine Neuropathie-Studie überhaupt eine sinnvolle Aussage machen soll. Prof.
Arnold Gries (Universität Düssel- dorf) sieht die jüngeren Studien zur Alpha-Liponsäure als „Beleg für den Nutzen, den wir schon immer gesehen
haben“. Klaus Koch
A-2200 (28) Deutsches Ärzteblatt 93,Heft 36, 6. September 1996
P O L I T I K MEDIZINREPORT
