DEUTSCHES
ÄRZTEBLATT
DISKUSSION
Seuchenartige Zunahme der Infektionen
durch Salmonella enteridis
solide Ausbildung in dieser Arbeits- technik und ein ausreichendes Trai- ning. Hierzu stehen ständige Ausbil- dungsmöglichkeiten mit zwei bis vier Arbeitsplätzen an fünf urologischen Universitätskliniken (RWTH Aa- chen, Ruhr-Universität Bochum/
Herne, Universität Mainz, TU Mün- chen/Klinikum rechts der Isar, Uni- versität Rostock) zur Verfügung. Zu- sätzlich werden von der Urologi- schen Klinik und dem Institut für Ex- perimentelle Chirurgie (Direktor:
Prof. Dr. G. Blümel) der TU Mün- chen sowie von einigen Firmen der medizintechnischen Industrie regel- mäßige mikrochirurgische Trainings- kurse angeboten.
Dieses Angebot ist erforderlich, um der zunehmenden Zahl interes- sierter Urologen eine adäquate Aus- bildung mit den erforderlichen Übungsstunden im Trainingslabor (Grundkurs 40 Stunden) zu ermögli- chen, weil dies eine unabdingbare Voraussetzung für mikrochirurgi- sches Operieren am Patienten dar- stellt.
Mikrochirurgische Operationen sollten jeweils von denselben trai- nierten Operateuren einer Klinik durchgeführt werden, weil nur durch diese Beschränkung auf ein erfah- renes Team die zum ständigen Trai- ning erforderliche Operationsfre- quenz von mindestens einmal wö- chentlich erreicht wird und so die Übung und Erfahrung des Operati- onsteams zum Tragen kommen kann.
Bei nur gelegentlicher Anwen- dung der Mikrochirurgie werden die mit dieser Technik erzielbaren Erfol- ge ausbleiben.
Dt. Ärztebl. 89 (1992) A 1 -2948-2984 [Heft 37]
Die Zahlen in Klammem beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonderdruck, anzufordem über den Verfasser.
Anschrift des Verfassers:
Dr. med. J. Ullrich Schwarzer Urologische Klinik und Poliklinik der Technischen Universität München
Klinikum rechts der Isar Ismaninger Straße 22 W-8000 München 80
Zu dem Beitrag von
Prof. Dr. med. Manfred Kist in Heft 19/1992
Breite Ätiologie - breite Anamnese
Infektionen mit enteritischen Salmonellen treten in der Regel pri- mär mit Durchfall, auch mit Benom- menheit und Fieber auf. Damit stel- len sich die Patientinnen und Patien- ten zunächst beim ambulant behan- delnden Arzt, das heißt bei ihrem Hausarzt vor. Von seiner klinischen Erfahrung hängt es ab, Verdacht auf eine alimentäre Genese zu schöpfen und die Anamnese rechtzeitig auch auf die verzehrten Lebensmittel zu richten. Der mikrobiologische Be- fund, wenn er überhaupt veranlaßt wird, liegt erst zu einem Zeitpunkt vor, der die nachträgliche Befragung des Patienten sehr erschwert und der es fast unmöglich macht, etwa ange- schuldigter Lebensmittel für eine Untersuchung noch habhaft zu wer- den.
In diesem Zusammenhang fällt auf, daß die Aufmerksamkeit des Le- sers einseitig auf tierische Lebensmit- tel gerichtet wird. Zwar werden die enteritischen Salmonellen vorrangig auf diesem Wege in die Küche des Privathaushaltes, der Speisegaststät- te oder den Produktionsraum des
Lebensmittelgroßherstellers einge- schleppt, doch können sie sich dann auch über Lebensmittel, die nicht tierischer Herkunft sind, ganz erheb- lich verbreiten. So wurden bei 81 ätiologisch aufgeklärten Salmonella- Ausbrüchen in der damaligen DDR vom 1. Januar 1986 bis 30. Septem- ber 1987 folgende Lebensmittel fest- gestellt: 7mal Hackfleisch und 13mal Rohwurst, oft beide Produkte aus gleicher Herkunft; 4mal Geflügel;
einmal geräucherte Putenbrust; ein- mal Fisch; einmal Fischpaste; 7mal Rohei (in Soßen, Puddings, in Kar- toffelsalat und in Milchshakes; auf diesem Gebiet gibt es große, regio- nale Unterschiede der Kochsitten);
5mal Mayonnaise; 4mal Feinkostsa- lat; 5mal Speiseeis; 2mal Küchen- kontamination durch einen Keimträ- ger unter dem Personal und 31mal durch Cremegebäck Bei der näheren Untersuchung des letztgenannten Artikels wurde aber vielfach festge- stellt, daß weder sogenannter franzö- sischer Krem (enthält Eier und bleibt unerhitzt) noch sogenannter deutscher Krem (enthält Eier und wird mit diesen erhitzt) verwendet wurde, sondern der Krem ohne Eier hergestellt war. Dagegen war in sorg- fältig — auch gerichtlich — aufgeklär- ten Fällen nachzuweisen, daß in die- sen Betrieben Ei und Eiprodukte nicht mit der notwendigen Sorgfalt von anderen Produkten getrennt ge- halten und behandelt wurden.
So kam es beispielsweise in ei- nem Städtchen Thüringens im Fe- bruar 1987 zu über 700 Salmonella- Erkrankungen durch den Genuß von mit Pudding gefülltem Kuchen. Die- ser Pudding war nachweisbar ohne Ei hergestellt, jedoch war er in seiner Abkühlphase nach dem Kochen un- ter Verwendung der gleichen Geräte und mit den gleichen Händen, die vorher Eier für ein anderes Erzeug- nis behandelt hatten, weiterverarbei- A1 -2954 (48) Dt. Ärztebl. 89, Heft 37, 11. September 1992
tet worden. Die nur oberflächliche Reinigung entfernt Salmonellen von Arbeitsgeräten nicht, da selbst blan- ker Stahl noch Rauhtiefen von 0,01 mm aufweist, wohingegen Salmonel- len kleiner als 0,001 mm sind, also auch vom glatt erscheinenden Edel- stahl rein mechanisch nicht entfern- bar sind. Außerdem sind die Kü- chengeräte nicht in jedem Haushalt aus völlig glattem Material; in den Gemeinschaftsküchen der neuen Bundesländer wird diese aufwendige Forderung gegenwärtig schrittweise von den Kontrollbehörden durchge- setzt. Zur sicheren Vernichtung der anhaftenden Salmonellen (und an- derer Lebensmittelkontaminanten) ist im gewerbemäßigen Lebensmit- telverkehr eine Desinfektion not- wendig.
Aber welche Hausfrau desinfi- ziert schon ihren Schneebesen nach dem Verquirlen von Ei? Zu solch ex- tremen Maßnahmen möchten wir auch für Haushalte nicht raten. Den- noch propagieren wir wegen der Sal- monellen auch im Haushalt wenig- stens die getrennte Behandlung von Eiern und Geflügel und eine gründli- che Nachreinigung nach dem Um- gang mit ihnen, am besten heiß.
Zurück zur Anamneseerhebung durch den erstbehandelnden Arzt:
Er wird die konkreten hygienischen Verhältnisse in der Privatküche sel- ten so gezielt erfragen und über die Situation in den lebensmittelherstel- lenden Betrieben noch weniger Be- scheid wissen. Er soll aber seine Anamnese möglichst breit anlegen und dabei
1. alles einbeziehen, was einen gu- ten Bakteriennährboden darstellt.
Das sind: Puddings, Mehlsuppen, Creme — vor allem magere, leichtver- dauliche Eiweiße, Blutprodukte, Mayonnaise — vor allem magere oder selbst hergestellte, Speiseeis,
2. und dann soll er fragen, ob paral- lel zur Verarbeitung dieser Produkte oder kurz davor Eier oder andere tierische Lebensmittel im Haushalt behandelt wurden.
Eine Zusatzfrage nach genosse- nen Lebensmitteln aus Gemein- schaftsküchen oder Gaststätten und
„Nachhaken" bei bejahender Ant- wort, eine Meldung an das Gesund- heitsamt als Verdacht auf Enteritis
infectiosa, wenn dieser auch klinisch begründet ist, und ein Hinweis auf die Ergebnisse der Lebensmittel- anamnese sowie die Veranlassung von bakteriologischen Stuhlkontrol- len runden seine seuchenhygieni- schen Maßnahmen ab und ermögli- chen den zuständigen Behörden, den eventuellen Verursacher rascher zu finden und gegebenenfalls verant- wortlich zu machen. In konkreten Fällen hat sich den Autoren der au- ßerordentliche Wert sofortiger Ana- mnesen für den vorbeugenden Seu- chenschutz gezeigt. Die gute und sachkundige Zusammenarbeit der ambulant tätigen Ärztinnen und Ärzte mit den Behörden optimiert die Prävention und erspart nachträg- liche Mehrarbeit.
Das hier Gesagte gilt für alle Serovare enteritischer Salmonellen.
Gerade, weil jetzt eine Zunahme der Virulenz von Salmonella enteritidis diskutiert wird, die für die Zukunft noch Probleme mit diesem Keim ver- heißt, schien es uns wichtig, unsere praktischen Erfahrungen darzustel- len.
Medizinalrat
Dr. med. Dietrich Loeff Abteilungsleiter Hygiene im Gesundheitsamt Stadtverwaltung Cottbus Dr. med. vet. Katharina Lenk Abteilungsleiterin Lebensmittel- überwachung im Veterinär- und Lebensmittelüberwachungsamt Stadtverwaltung Cottbus Postfach 241/111
0-7500 Cottbus
Schlußwort
Die Diskussionsbemerkung von Frau Dr. Lenk und Herrn Dr. Loeff stellt aufgrund der eingebrachten praktischen Erfahrungen eine sehr nützliche Ergänzung zu meinem Bei- trag dar. Beide Autoren stimmen darin überein, daß der Haupteintrag von Enteritis-Salmonellen in die Be- völkerung über Lebensmittel tieri- scher Herkunft erfolgt. Mit dieser
Hauptinfektionsquelle habe ich mich in erste Linie auseinandergesetzt, zumal dies ganz besonders für S. en- teritidis PT 4 gilt. Selbstverständlich sollen dadurch andere Infektionswe- ge, gerade auch die sehr wichtige Kreuzinfektion von Lebensmitteln tierischer Herkunft auf solche nicht tierischer Herkunft, nicht unter- schätzt werden. Deshalb sind die er- gänzenden Informationen, die der Diskussionsbeitrag einbringt, nur zu unterstreichen.
In einem Punkt möchte ich die Skepsis der stellungnehmenden Au- toren allerdings nicht teilen. Ich den- ke nicht, daß der ambulant behan- delnde Arzt über große klinische Er- fahrung verfügen muß, um bei den Symptomen „Durchfall, Benommen- heit und Fieber" „Verdacht auf eine alimentäre Genese zu schöpfen";
diese Assoziation ist heute sogar bei medizinischen Laien schon weitge- hend Allgemeingut. Somit erscheint die Erhebung einer alimentären Amanese — soweit dies die Zeit zu- läßt — immer angezeigt. Dies kann, wie von den Autoren ausgeführt, ge- rade bei Ausbrüchen von großem Nutzen sein. Die Verfolgung aller Einzelfälle durch Untersuchung von verdächtigen Lebensmitteln würde die entsprechenden Einrichtungen jedoch mit Sicherheit überfordern.
Die lückenlose epidemiologische Analyse von Einzelfällen unter Ein- schluß der Untersuchung von Le- bensmitteln wird kontrollierten Stu- dien vorbehalten bleiben, die dann allerdings ohne eine Mithilfe gerade niedergelassener Ärzte nicht durch- führbar sind. Auch unsere eigenen Studienergebnisse beruhen weitge- hend auf einer solchen fruchtbaren Zusammenarbeit mit vielen nieder- gelassenen Praktikern, für die ich an dieser Stelle auch einmal danken möchte.
Prof. Dr. med Manfred Kist Institut für Medizinische Mikrobiologie und Hygiene Abteilung Mikrobiologie und Hygiene
Klinikum der Albert-Ludwigs- Universität Freiburg
Hermann-Herder-Straße 11 W-7800 Freiburg
A1 -2956 (50) Dt. Ärztebl. 89, Heft 37, 11. September 1992
