A-209 Deutsches Ärzteblatt 97,Heft 5, 4. Februar 2000
S P E K T R U M LESERBRIEFE
Unter Anklage
Zu dem Beitrag „Jeder kann betrof- fen sein“ von Bernhard Mäulen in Heft 48/1999:
Unverständliche Aufregung
Als Richter in einer Zivil- kammer des Landgerichts bin ich selbst immer wieder mit Arzthaftpflichtfällen beschäf- tigt. Dabei ist mir nicht ent- gangen, dass viele Ärzte be- reits das Verfahren an sich als persönlichen Angriff empfin- den. Das ist erstaunlich. Auch andere Berufsgruppen wer- den wegen fehlerhafter Lei- stungen in Anspruch genom- men – Handwerker, Archi- tekten, Rechtsanwälte, Steu- erberater, Anlageberater – und reagieren gelassener. Die Ärzte aber nehmen es oft be- sonders persönlich. Und das, obwohl sie wegen der Berufs- haftpflichtversicherung ja kaum wirtschaftliche Nach- teile befürchten müssen.
Über die Ursachen kann ich nur spekulieren. Meinen viele Ärzte immer noch, ih- nen würden keine Fehler un- terlaufen? Handelt es sich um eine prinzipielle Abneigung, die eigene Arbeit von jemand
anderem überprüfen zu las- sen?
Falls dies zutrifft, wäre es wohl an der Zeit, das eigene Selbstverständnis kritisch zu hinterfragen. Für mich ist evi- dent, dass menschliche Lei- stungen – meine eigenen selbstverständlich eingeschlos- sen – nicht immer fehlerfrei sein können. Damit muss man leben. Wäre es anders, bräuchten wir zum Beispiel keine Berufungsgerichte.
Ebenso evidentermaßen un- terlaufen auch Ärzten Fehler, manchmal leider auch fatale.
Aber offenbar fällt es vielen Ärzten sehr schwer, mit dieser trivialen Tatsache zu leben.
Es wäre schön, wenn trotz der grundsätzlichen Fehlbar- keit der Justiz die Ärzteschaft etwas mehr Vertrauen in die- se Justiz aufbringen könnte.
Viele Klagen in Arzthaft- pflichtverfahren sind unbe-
gründet. Wenn sie aber be- gründet sind, ist es doch recht und billig, dass die Geschä- digten einen Ausgleich erhal- ten. Ich kann die Aufregung deshalb nicht verstehen.
Reinhard Oberndorfer, Frei- tagstraße 34, 97422 Schwein- furt
Politisches Kalkül
. . . Insbesondere scheint die strafrechtliche Verfolgung mutmaßlichen ärztlichen Ho- norarbetrugs politisches Kal- kül zu sein.
Der Arzt wird zum Helo- ten und modernen Leibeige- nen in einem auf Dauer kaum lebensfähigen System ge- macht, in dem er nur noch Pflichten zu kennen hat, aber keine Rechte mehr besitzt und keinen Anspruch auf Be- zahlung und gesellschaftliche
Wertschätzung seiner Arbeit mehr erheben darf.
Wie anders sonst sollen die wahrhaft konsumieren- den Wucherungen innerhalb der ständig reformierten GKV-Gebührenordnung zu verstehen sein, die nichts anderem zu dienen scheinen, als ärztlich-unternehmeri- sche Orientierungslosigkeit zu schaffen?
Aus diesem Blickwinkel muss deshalb auch die juristi- sche Jagd auf Ärzte, die sich in eigens ausgelegten Fall- stricken und Fußangeln ver- fangen (sollen), gesehen wer- den. Dabei mag man als ehrli- cher Mensch sagen, und dazu lade ich hiermit jeden Kolle- gen herzlich ein: „Primär be- trügt der (heutige) Arzt nicht, primär wird er betrogen“ . . .
Dr. med. Hans-Dieter Kreil, Elisabethstraße 24, 57578 El- kenroth
Mobbingsystem
Über 10 000fache trau- matisierende berufsgerichtli- che Anklagen sind die zwangsweise Folge des ober- sten Prinzips des Gesetzge- bers, mittels der gewollt in- stallierten Rechtsunsicher- heit in Form von Pflichten-
Briefe, die die Redaktion per E-Mail erreichen, werden aufmerksam gelesen. Sie können indessen nicht veröf- fentlicht werden, es sei denn, sie würden ausdrücklich als
„Leserbrief“ bezeichnet. Voraussetzung ist ferner die vollständige Anschrift des Verfassers (nicht die bloße E-Mail-Adresse). Die Redaktion behält sich ohne weitere Mitteilung vor, E-Mail-Nachrichten, die als Leserbrief erscheinen sollen, zu kürzen. DÄ
kollisionen, nicht justiziabler Begriffe (wirtschaftlich), feh- lender Positiv-/Negativlisten die „Disziplinierung der Ärz- te“ (O-Ton Gesundheitsmini- sterin) zu bewirken. Bestün- den erfüllbare und rechtssi- chere Vorgaben, gäbe es näm- lich keine Anklagen und Re- gresse. Die aus diesen Ankla- gen resultierende Trauma- tisierung ist auf eine Verkeh- rung der Norm- und Wertvor- stellungen zurückzuführen, wenn der Arzt für seinen hohen persönlichen Einsatz Vorwürfe und Anklagen statt Lob und Anerkennung ern- tet. Bei Überschreitungen von Arzneimittelrichtgrößen wird die Pflichtenkollision am deutlichsten, da der Arzt im- mer entweder gegen diese planwirtschaftliche Rationie- rung verstößt oder die scha- denersatzpflichtige Sorgfalts- pflicht verletzt, wenn er ein Arzneimittel der billigeren dritten Wahl mit verlänger- tem Wirkeintritt oder ver- mehrten Nebenwirkungen verordnet. Die Traumatisie- rung kumuliert in Wirtschaft- lichkeitsprüfungen weiter durch die alleinige Kosten- analyse unter grundsätzlicher Vernachlässigung von unab- dingbaren Nutzenanalysen durch überwiegend fachme- dizinische Laien, welche ge- setzestreu die hellseherische Fähigkeit verlangen, zum Verordnungszeitpunkt die Wirtschaftlichkeit vorherbe- stimmen zu müssen. Vollends psychotraumatisiert werden in diesem perfiden Mobbing- system (gleich strukturelle Gewalt) besonders die hoch engagierten Ärzte, deren 16- Stunden-Tag mittels Plausibi- litätsprüfungen unter dem impliziten Betrugsvorwurf auf einen 10-Stunden-Tag heruntergebrochen wird mit der Folge, im „Wiederho- lungsfall“ der Kassenzulas- sung beraubt zu werden. Die Folgen der Traumatisie- rung . . . bedürfen einer for- cierten multiprofessionellen wissenschaftlichen Aufklä- rung . . .
Dr. med. Argeo Bämayr, Bahnhofstraße 17, 96450 Co- burg
Mir ist kein seelischer Schaden entstanden
. . . Nach 44 Jahren chirur- gischer Tätigkeit spreche ich aus eigener Erfahrung. Bei ei- ner durchschnittlichen Fre- quenz von 1 000 Eingriffen pro Jahr sowohl in Allgemein- als auch in Lokalanästhesie habe ich vier Kunstfehler – beziehungsweise Regressver- fahren – schadlos überstan- den. Nicht einer davon endete vor dem Strafrichter. Viel- mehr stellte sich heraus, dass – ähnlich wie in den USA – ma- terielle Interessen im Vorder- grund standen, die dem Ziel der Bereicherung dienten. Es ging schlicht und einfach um Geldforderungen im Rahmen von Regressverfahren. Nicht in einem einzelnen Fall wurde die Begehrlichkeit der Kläger durch Gerichtsurteil befrie- digt.
Voraussetzung ist natür- lich, wie auch auf anderen Gebieten der Medizin, eine sorgfältige und detaillierte Dokumentation, mit der ein Rechtsvertreter argumentie- ren kann. Rechtsschutz- und Haftpflichtversicherung, die alle Risiken im Einzelfall ab- decken, sind unabdingbar.
Wenn auch die Prämien dafür nicht aus der Portokasse zu fi- nanzieren sind, sollte man auf diese Rückendeckung auf keinen Fall verzichten. Im- merhin geht es in aller Regel um nicht unerhebliche Sum- men. Damit sind die Versi- cherungen im eigenen Inter- esse durchaus bereit, ihre Versicherungsnehmer durch große Anstrengung zu unter- stützen und vor allem in sol- chen Verfahren fachlich ver- sierte Anwälte zu beauftra- gen.
Zweifelsohne sind Re- gressverfahren auch für den Betroffenen mit einem gewis- sen Zeitaufwand verbunden.
Nach eigener Erfahrung hält sich diese jedoch im Rahmen der üblichen Verwaltungsar- beit. Niemals hat mich ein an- stehendes Verfahren an der ordnungsgemäßen Durch- führung meiner täglichen Ar- beiten gehindert. In keinem
Fall ist mir seelischer Schaden entstanden und somit der
„therapeutische Berater“ er- spart geblieben.
Prof. h. c. Dr. med. Karl Hans Körbel, Löwenburgstraße 10, 50939 Köln
Schlaganfall
Zu dem Medizinreport „Biochemische Marker ermöglichen Prognose“ von Thomas Ziegler in Heft 46/1999:
Fraglicher Nutzen
. . . Bereits 1997 beschrieb unsere Arbeitsgruppe die As- soziation von erhöhten S-100- Konzentrationen im Serum mit Infarktgröße und klini- schem Verlauf (J Neurol Sci 1997, Vol 148). Hingegen ka- men wir zu dem Schluss, dass der prognostische klinische Nutzen des S-100-Proteins und auch der NSE fraglich ist, da (wie auch in der bespro- chenen Studie bestätigt) eine signifikante Erhöhung des S- 100 erst nach ein bis zwei Ta- gen erfolgt, das heißt jenseits der Zeit, in der therapeuti- sche Entscheidungen getrof- fen werden.
Überhaupt nicht disku- tiert wird die Tatsache, dass – im Gegensatz zu den genann- ten Labormarkern – die diffu- sionsgewichtete Magnetreso- nanztomographie schon nach Minuten die sich entwickeln- de Läsion klar darstellt. Die Magnetresonanztomographie zeigt nicht nur die Ausdeh- nung, die für die Entwicklung eines „malignen Infarktes“
entscheidend ist, sondern auch den Ort der Läsion, der für die entstehende Sympto- matik bestimmend ist.
In der zitierten Studie an 23 Patienten war das Auf- treten neuropsychologischer Symptome nicht signifikant mit Serumspiegel dieser Mo- leküle assoziiert. Erstaunli- cherweise kamen die Auto- ren dennoch zum Schluss, dass diese Marker einen ho- hen prädiktiven Wert für das frühe neuropsychologische
„Outcome“ haben. Die Er- gebnisse dieser Studie lassen diesen Schluss nicht zu . . .
Klinische Einsatzmöglich- keiten für S-100 und NSE in der Neurologie gibt es den- noch. So ist das Ausmaß einer globalen hypoxischen Hirn- schädigung (zum Beispiel nach kardialen Notfällen) auf Grund des sehr diffusen Schä- digungsmusters des Hirnpar- enchyms nur ungenügend mit der bisherigen Bildge- bung zu erfassen, während die genannten Laborparame- ter hierbei prognostisch rele- vante Hinweise über das Aus- maß der Hirngewebeschädi- gung geben können (Martens et al., Stroke 1998, Vol 29).
Priv.-Doz. Dr. Klaus Faßben- der, Neurologische Univer- sitätsklinik Mannheim, Theo- dor-Kutzer-Ufer, 68135 Mann- heim
Gesundheitspolitik
Meinung zur Reform 2000:
Schöne Aussichten
. . . 26 000 DM weniger Honorar im Jahr oder 2 166 DM weniger Honorar im Mo- nat (sind) für jeden ostdeut- schen Vertragsarzt (zu erwar- ten). In Sachsen wird die Be- lastung für den Allgemeinme- diziner/Praktiker um 10 000 DM jährlich verringert, in- dem die hausärztliche Grund- vergütung auf einen festen Punktwert von 10 Pfennig an- gehoben wird – also „nur“
16 000 DM weniger Honorar in diesem Jahr.
Die Besserstellung der Hausärzte erfolgt zulasten der Fachärzte, die demzufol- ge mit einer Honorareinbuße von 36 000 DM im Jahr 2000 rechnen müssen. Das sind pro Monat 3 000 DM!
Vermutlich werden viele Kollegen dadurch ernsthafte Probleme bekommen. Ob- wohl das ambulante Gesund- heitswesen seit Jahren von Politikern unterschiedlichster Couleur heruntergewirtschaf- tet wird, wehrt sich die Ärzte- schaft, dem Schlachtvieh ähn- lich, nicht. Worauf warten wir eigentlich noch?
Dr. med. Jürgen Kascherus, Am Abzweig 4, 01844 Polenz A-212 Deutsches Ärzteblatt 97,Heft 5, 4. Februar 2000
S P E K T R U M LESERBRIEFE
Multicenterstudien
Zu den Leserbriefen „Unredlich ge- führte Diskussion“ von Dr. jur. Hans- Dieter Lippert und „Good Ethical Prac- tice Guidelines diskutieren“ von Prof.
Dr. H. C. Gleiter in Heft 51–52/1999, die sich auf den Beitrag „Wie viele Ethikvoten sind nötig“ von Andree Beckerling in Heft 44/1999 bezogen:
Standortsicherung für klinische Forschung
. . . Dr. Lippert bezieht das Kostenargument auf die Bera- tungsgebühr für Ethikkom- missionen, die in der Tat im Vergleich zum Gesamtbudget einer Studie eher vernachläs- sigbar ist, bei multizentrischen Prüfungen übrigens – über- flüssige – relevante Kosten verursachen kann, insbeson- dere wenn bereits mehrere Voten anderer Ethikkommis-
sionen für eine Studie vorlie- gen. Der wesentliche Kosten- punkt jedoch kommt durch Zeitverzögerung zustande. In Deutschland bestehen derzeit mehr als 54 Ethikkommissio- nen (18 bei den LÄK und 36 an den Fakultäten sowie eini- ge freie Kommissionen), die bei einer multizentrischen Prüfung im Extremfall alle einzubeziehen sind. Auch wenn in der Regel weniger als 54 Ethikkommissionen eine Klinische Prüfung begutach- ten, führt dies häufig genug zu einem deutlichen Zeitverlust im Ablauf einer klinischen Prüfung, der sich in einem Entwicklungsplan für ein Arz- neimittel erheblich aufsum- mieren kann; hier greift das ei- gentliche Kostenargument aus Sicht der pharmazeutischen Industrie insofern, als auf die- se Weise erhebliche indirekte Kosten entstehen.
Diese Situation könnte durch die Übernahme des eu- ropäischen Konzeptes einer koordinierenden Ethikkom- mission deutlich verbessert werden, ohne die Patienten- sicherheit zu gefährden, da sich Änderungsvorgaben der Ethikkommissionen in vielen Fällen auf die Patientenauf- klärung (Informed Consent) und hier insbesondere auf den Datenschutzpassus und die Versicherungsobliegen- heiten beschränken.
Mit Hinweis auf das Medi- zinproduktegesetz wertet Dr.
Lippert die Diskussion um Qualitätssicherung für Ethik- kommissionen (Akkreditie- rung) als Mürbemachen des Gesetzgebers. In den USA und Frankreich müssen Ethik- kommissionen ihre GCP- Compliance regelmäßig vali- dieren, um ihrem eigentli- chen Auftrag, dem Patienten-
schutz, wirklich nachkommen zu können.
Die Diskussion über ein derartiges Konzept verdient nicht die Bezeichnung „un- redlich“. Sie kann vielmehr zu einer Stärkung des Patien- tenschutzes und gleichzeitig auch zur Standortsicherung für klinische Forschung in Deutschland beitragen.
Dr. med. Norbert Clemens, Deutsche Gesellschaft für Pharmazeutische Medizin (DGPharMed), c/o INTER- SAN GmbH, Einsteinstraße 30, 76275 Ettlingen
Forschungshindernis
. . . Man fragt sich, warum so hohe Gebühren erhoben werden, wohin das Geld fließt. Nach mir vorliegenden Zahlen wurden imJahr 1995 von der Landesärztekammer Rheinland-Pfalz 93 monozen-
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S P E K T R U M LESERBRIEFE
trische und 28 multizentrische Anträge jeweils mit einer Ge- bühr von 2 500 DM bearbei- tet. Außerdem wurden 145 Multicenterstudien mit vor- liegendem Votum geprüft;
hierfür beträgt die Gebühr 1 500 DM. Die Einnahmen der Ärztekammer Rheinland- Pfalz allein aus diesen drei Ka- tegorien betrugen demnach im Jahr 1995 520 000 DM.
Dazu kommen noch Ge- bühren für jedes Addendum zwischen 100 und 1 500 DM, Kosten für die Meldung von Zwischenfällen zwischen 400 und 1 000 DM. Rechnet man diese Einnahmen auf alle 18 Ethikkommissionen der Ärztekammern Deutschlands hoch, kommt man im Jahr 1995 auf über zehn Millionen DM, die für die Tätigkeit die- ser Kommissionen erforder- lich waren. Man muss in Rechnung stellen, dass Rhein- land-Pfalz nicht gerade das bevölkerungsreichste Bundes- land ist, nur eine Universität besitzt und dass die Zahl der Anträge seit 1995 zugenom- men hat.
Warum sollen diese Millio- nen kein Forschungshindernis darstellen? Es gibt übrigens auch genehmigungspflichtige Studien ohne Sponsor. Hier trägt der Studienleiter die (in diesem Fall oft ermäßigte) Gebühr der Ethikkommission aus eigener Tasche, und das Honorar als Leiter der klini- schen Prüfung ist null.
Ist es wirklich „zutiefst un- redlich“, die Kosten der Ethik- kommissionen in Deutsch- land anzuprangern?
Prof. Dr. med. G. E. Feuerle, DRK-Krankenhaus Neu- wied, 56504 Neuwied
DDR
Zu der Berichterstattung über Stasi- Aktivitäten:
Üble Bundesbürger
Wer mit wachen Augen des Abstands in der DDR ge- lebt hat, für den sind die Ent- hüllungen nicht neu.
Neu aber ist es, dass es in den alten Bundesländern cir-
ca 30 000 IMs als brave Bür- ger gab. Wer schreibt über diese üblen Bundesbürger ei- nen Artikel, wer entschlüsselt diese? Darunter sind sicher auch Ärzte, wer zieht diese zur Verantwortung? . . .
Dr. med. Christian Höver, Am Danewend 7, 13125 Ber- lin-Karow
Kunstfehler
Zu dem Leserbrief „Andere Proble- me“ von Prof. Dr. K. Ph. Bopp in Heft 48/ 1999, der sich auf den Beitrag
„Kunstfehler und Phantom-Risiken“
von Prof. Dr. med. Franz Porzsolt und Andrea Ohletz in Heft 41/1999 be- zog:
Risiko-Nutzen-
Abwägung unsachlich
. . . Die von Prof. Bopp er- wähnten „einige Tage Thera- pie mittels eines geeigneten Antibiotikums“ führen zu ei- ner signifikanten Erhöhung der Rückfallquote in vier Mo- naten von 16 auf 37 Prozent, zu Durchfällen, oralen und genitalen Pilzüberwucherun- gen, zu 15 bis 20 Anaphyla- xien pro 100 000 Patienten mit zwei Todesfällen (alle Daten aus Little/Williamson, 1996). Antibiotika sind damit – neben dem zusätzlich verur- sachten Leiden – für diese In- dikation keinesfalls offen- sichtlich ökonomischer.
Das von Prof. Bopp als ge- ring eingeschätzte Resistenz- risiko hat zu den Empfehlun- gen geführt, die Porzsolt/
Ohletz zitieren. Im Auftrag des englischen Gesundheits- ministeriums werden auf gut 150 Seiten gut 300 Literatur- stellen bewertet und disku- tiert (www.doh.gov.uk/smacful.
htm). Die hohen Atemwegs- infektionen (Otitis media, Pharyngitis/Tonsillitis und Si- nusitis) machen 50 Prozent al- ler Antibiotikaverschreibun- gen aus. Antibiotika einzuset- zen wird nur sehr begrenzt für sinnvoll gehalten . . .
Dr. med. Stefan Viktor Vorm- felde, Prof. Dr. med. Wolf- gang Poser, Klinische Phar- makologie, Universitätsklini- kum, Robert-Koch-Straße 40, A-216 Deutsches Ärzteblatt 97,Heft 5, 4. Februar 2000
S P E K T R U M LESERBRIEFE/BÜCHER
Arzthelferinnen
Detailliert und praxisnah
Karl-Werner Ratschko: Die Arzthelferin.Ausbildung und Be- ruf, 32., vollständig neu bearbeite- te Auflage, Schlütersche GmbH &
Co. KG, Verlag und Druckerei, Hannover, 1999, 616 Seiten, 369 teilweise farbige Abbildungen, 24,5 × 17,3 cm, Flexcover, 64 DM
Ein Buch, in dem alles (für die Arzthelferin) steht. Für die Arzthelferin liegt der Schwerpunkt ihrer Tätigkeit heute im Praxismanagement, was eigentlich nur ein moder- nes Wort für Verwaltung oder Bürokratie ist. Wie bürokra- tisch der Praxisalltag heute geworden ist, lässt sich an der Zahl der Formulare abschät- zen, die eine Arzthelferin täg- lich „managen“ muss.
Die Stärke des „neuen Ratschko“ besteht darin, dass er sehr detailliert und praxis- nah die wichtigsten Formula- re erläutert und das dazu nötige Hintergrundwissen vermittelt – von der ver- tragsärztlichen Versorgung bis hin zu Abrechnung und
Liquidation. Auch die Praxis- organisation wird ausführlich beschrieben, wobei das Kapi- tel „Post und Telekommuni- kation“ vielleicht etwas alt- backen wirkt. Mittlerweile vom Aussterben bedrohte Kommunikationsdienste wie Telegramm und Bildschirm- text werden genau beschrie- ben, während der Abschnitt
„Teletex“ (sprich E-Mail) bei Drucklegung bereits veraltet ist. Das Internet wird noch nicht erwähnt. Es ist eine alte Schwäche von Lehrbüchern, dass sie der aktuellen Ent- wicklung manchmal hinter- hereilen.
Da die Arzthelferin nicht in einer Bank, sondern in einer medizinischen Praxis arbeitet, sollte sie auch Kenntnisse zu Bau und Funktion des Kör- pers, Krankheitslehre, Unter- suchung und Behandlung der Patienten und Labortechnolo- gie haben. Diese Kapitel bil- den den zweiten Schwerpunkt des Buches. Die Darstellung erfolgt auch hier aus der Per- spektive der Arzthelferin mit der Beschränkung auf die häu- figsten in der Praxis vorkom- menden Erkrankungen.
Rüdiger Meyer, Hannover
U. Trenckmann, B. Bande- low: Empfehlungen zur Patien- teninformation: Psychiatrie und Psychotherapie.Dr. Dietrich Stein- kopff Verlag, Darmstadt, 1999, 168 Seiten, Ringbuch, 68 DM
Das Informations- und Aufklärungsgespräch mit dem Patienten ist ein wesentlicher Bestandteil ärztlicher Tätig- keit. Das gilt besonders bei psychiatrischen Erkrankun- gen, wo es häufig um affektbe- setzte und langwierige Leiden geht, wobei die Angehörigen im Regelfall stark involviert sind. Informationsbögen kön- nen (und dürfen) das ärztliche Gespräch nicht ersetzen, wohl aber als willkommene Ergän- zung und Hilfe für die Betrof- fenen dienen, ihre Krankheit besser zu verstehen und ad-
äquat mit ihr umzugehen. Zu- dem kann der Arzt dadurch auch etwaige Schadensersatz- ansprüche wegen unzulängli- cher Aufklärung abwehren.
Die Autoren handeln zu- nächst die gängigen psychia- trischen Störungsbilder in kur- zen, für den medizinischen Laien weitgehend gut ver- ständlichen Kapiteln ab. Im zweiten Teil kommen sie auf die Behandlungsmethoden zu sprechen. Abschließend geht es um einige rechtliche Fragen wie Betreuung und Zwangs- einweisung sowie soziale Aspekte. Das wohlgegliederte und -durchdachte Werk emp- fiehlt sich zur Anschaffung für alle praktisch tätigen Ärzte.
Wolfgang Schweizer, Neuenmarkt
