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as diabetische Fußsyndrom (DFS) führt zu schwerwiegenden, häufig abwendbaren Komplikationen. In Deutschland mussten bei Diabetikern im Jahr 2001 insgesamt 13 000 Amputatio- nen oberhalb des Sprunggelenks vorge- nommen werden (1–3). In den folgenden Jahren erhöhte sich diese Zahl jährlich um zehn Prozent (4). Obwohl es Behand- lungskonzepte gibt, mit denen Amputa- tionen vermieden werden können, profi- tieren Patienten außerhalb spezialisier- ter Versorgungsformen hiervon nur lückenhaft. Mit dem Netzwerk Diabeti- scher Fuß Köln und Umgebung wurde 2002 eine kooperative Behandlungs- struktur gegründet, die 34 ambulant und stationär tätige Ärzte sowie Pflegedien- ste, Podologen und Schuhmacher ein- schließt, und das Behandlungsangebot strukturiert.Das Netzwerk arbeitet eng mit Hausärzten zusammen. Sie entscheiden als Primärärzte über den Erfolg des Netzwerks. Vorträge, Fortbildungen und hausärztliche Qualitätszirkel bieten re- gelmäßig Gelegenheit zum Austausch.
Gemeinsam wurden eine Leitlinie in Anlehnung an den „International Con- sensus on the Diabetic Foot“ (5), Be- handlungspfade und Schnittstellendefi- nitionen sowie eine Patientenmappe mit Informationen und Befunden ent- wickelt. Regelmäßige Hospitationen und Qualitätszirkeltreffen harmonisieren die Vorgehensweisen (6). Die Koordination obliegt einem ambulanten Hauptbe- handler, im Regelfall einem Diabetolo- gen mit Erfahrung in der Behandlung des DFS, der auch die Dokumentation führt.
Die Mitglieder des Netzwerks fühlen sich
einer hochwertigen, transparenten Be- handlung, der flächendeckenden Versor- gung und der Wirtschaftlichkeit ver- pflichtet. Transparenz wird durch offene Fotodokumentation, offenes Benchmar- king, Hospitationen und Qualitätszirkel- treffen erreicht.
In Kooperation mit dem Zentralinsti- tut für die kassenärztliche Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland wur- den geeignete Indikatoren für die Er- gebnisqualität der Fußbehandlung ent- wickelt. Sie werden in jeder beteiligten Praxis oder Fußambulanz per EDV er- fasst,statistisch ausgewertet,den beteilig- ten Kollegen nach dem Benchmarking- Prinzip zurückgespiegelt und in einem ei- genen Qualitätszirkel diskutiert.
Methodik der Bestimmung der Ergebnisqualität
Patienten mit Fußproblemen wurden von ihren Hausärzten entsprechend den Vereinbarungen des Diabetes-Struktur- vertrages der KV Nordrhein und später des Disease-Management-Programms Typ-2-Diabetes den Ärzten des Netz- werkes zugewiesen. Nur ein geringer Teil der Patienten befand sich bereits zuvor aus anderen Gründen in Behandlung der beteiligten Praxen und Krankenhausam- bulanzen. Die Netzwerkmitglieder mit der Funktion des ambulanten Hauptbe- handlers begannen im Frühjahr 2003 mit der Dokumentation. Ab Einstieg in die Dokumentation wurden sämtliche Pati- enten des jeweiligen Mitglieds mit einem eigens entwickelten Computerprogramm erfasst.Von der Auswertung ausgeschlos- sen wurden prophylaktisch behandelte Patienten.
Sechs Parameter zur Schwere der Er- krankung wurden erhoben: Alter, Tiefe der Läsion nach Wagner, diabetisch neu-
Integrierte Versorgung:
Ergebnisse des Netzwerks Diabetischer Fuß Köln und Umgebung
Dirk Hochlenert1, Gerald Engels2, Lutz Altenhofen3
Zusammenfassung
In Köln und Umgebung haben sich im Jahre 2002 Ärzte aus Kliniken und Praxen mit dem Ziel der besseren Behandlung und Prophylaxe des Diabetischen Fußsyndroms zu einem Netz- werk zusammengeschlossen. Vom 1. April 2003 bis zum 31. März 2004 wurden 516 Behand- lungsfälle bei 471 Patienten dokumentiert. Die Therapie erfolgte nach einer gemeinsamen, am Europäischen Konsensus angelehnten Leitlinie.
Bei elf Patienten (2,1 Prozent) musste oberhalb des Sprunggelenks amputiert werden. Dies ist deutlich weniger als aus dem bundesdeut- schen Durchschnitt und nach früheren Publika- tionen zu erwarten war. Stationäre Aufenthal- te wurden häufig vermieden oder abgekürzt.
Die Ergebnisse sprechen dafür, dass ein Netz- werk für Menschen mit Diabetischem Fußsyn- drom in der Lage ist, ungünstige Krankheits- verläufe und teure Behandlungen zu reduzie- ren.
Schlüsselwörter: integrierte Versorgung, Dia- betes mellitus, diabetischer Fuß, Amputation, Ulcus cruris
Summary
Integrated health care delivery
for patients with diabetic foot syndrome in Cologne
In an attempt to improve the management of diabetic foot disease, hospital and community based physicians in the greater Cologne area have formed a network for the prophylaxis and treatment of the diabetic foot syndrome. 516 treat- ment episodes in 471 patients have been docu- mented between April 1st 2003 and March 31st 2004. Treatment followed the guideline inspired by the European consensus on the diabetic foot.
Eleven (2.1 per cent) patients required below knee amputation, a figure lower than recent publications from Germany and elsewhere have suggested. Hospital stay was often avoided or reduced. Our data suggest that shared care in a specialist network may help to reduce negative outcomes and treatment costs.
Key words: integrated delivery of health care, diabetes mellitus, foot ulcer, amputation, Ulcus cruris
1Praxis für Innere und Allgemeine Medizin, Köln
2Chirurgische Praxisgemeinschaft am Bayenthalgürtel,Köln
3Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland (Leiter: Dr. rer. pol. Gerhard Brenner), Köln
ropathische Osteoarthropathie (DNO- AP) nach Sanders, Nierenersatztherapie, wundheilungsrelevante periphere arteri- elle Verschlusskrankheit (pAVK) nach klinischer Einschätzung (orientiert an einem Dopplerindex Knöchel/Arm von
< 0,9) und Maßnahmen zur Revaskulari- sation in Form von Angioplastie oder By- pass. Darüber hinaus wurde das Behand- lungsergebnis anhand der Dauer,Art des Behandlungsendes, Amputationen auf verschiedener Höhe und der Zahl der Krankenhaustage beschrieben. Die Do- kumentation erfolgte zu Beginn der Be- handlung, nach sechs Monaten und am Behandlungsende. War zu diesem Zeit- punkt eine persönliche Nachuntersu- chung nicht möglich, erfolgte ein standar- disiertes Telefoninterview mit dem Haus- arzt. Als Beginn galt der Start der Be- handlung im Netzwerk, als Ende die be- lastungsstabile Abheilung. Nach einer Amputation mussten mindestens sechs Wochen postoperativ verstreichen, bevor von Belastungsstabilität ausgegangen werden konnte. Quartalsweise wurden die veränderten Datensätze pseudony- misiert exportiert und ausgewertet. Jeder Fall wurde entweder mit dem Endergeb- nis oder einem Zwischenergebnis nach sechs Monaten dokumentiert. In einigen
Fällen konnte keine Auswertung erfol- gen („lost to follow up“). Das verwende- te Computerprogramm erlaubt nicht, ei- nen einmal angelegten Fall unbemerkt zu löschen. Das Zwischenergebnis nach sechs Monaten wurde eingeführt, weil manche Verläufe sehr lang sind und ungünstige Ereignisse in der Regel inner- halb der ersten sechs Monate auftreten.
Die an der Studie teilnehmenden Ärz- te erhielten als Rückmeldung eine Serie von statistischen Darstellungen, mittels derer die Ergebnisse der Behandlungen in Abhängigkeit vom Schweregrad der jeweils behandelten Patienten offenge- legt und diskutiert wurden.
Ergebnisse
Zwischen dem 1. April 2003 und dem 31.
März 2004 wurden von neun ambulanten Hauptbehandlern 516 Behandlungsfälle bei 471 Patienten begonnen. 459 Fälle waren bis zum 30. September 2004 abge- heilt, für 51 Fälle wurde das Ergebnis nach sechs Monaten Beobachtung her- angezogen. Daten von sechs Patienten konnten nach Ablauf von sechs Monaten nicht erfasst werden („lost to follow up“).
In circa 95 Prozent der Fälle wurde das
Ergebnis über eine persönliche Nachun- tersuchung erhoben, in den verbleiben- den Fällen über ein Telefoninterview mit dem Hausarzt. 479 Behandlungen erfolg- ten bei chronischen Wunden, neun bei ausschließlicher DNOAP und 22 auf- grund der Koinzidenz beider Krankheits- bilder.Im Mittel waren die Patienten 68,3 Jahre alt (Standardabweichung ± 10,5), 29 (5,6 Prozent) waren Dialysepatienten, in 485 (95 Prozent) Fällen lag eine Poly- neuropathie vor und 273 (53,5 Prozent) hatten eine zur Genese der Läsion bei- tragende pAVK. In elf (2,1 Prozent) Fäl- len erfolgten Majoramputationen, neun dieser Patienten starben vor der Ab- heilung. Insgesamt starben 34 Patienten (6,6 Prozent der Fälle) vor der Abhei- lung. Die Todesursachen wurden retro- spektiv analysiert. In 17 Prozent der Fälle waren sie direkt auf das diabetische Fuß- syndrom zurückzuführen (7). Die häufig- sten Todesursachen waren kardiovas- kulär (Herzinfarkt, Herzinsuffizienz) und apoplektische Insulte. In 16 Prozent der Fälle erfolgten Revaskularisationen, in 10,9 Prozent Minoramputationen, in 31,9 Prozent Krankenhausaufenthalte.
Ausschließlich ambulante Behandlun- gen waren in höheren Wagnerstadien sel- tener. Allerdings waren sie im Stadium Wagner 3 noch in 51 Prozent der Fälle so- wie in sämtlichen DNOAP-Fällen ohne Wunde möglich. Die Charakteristika der Patienten waren je nach teilnehmendem Arzt sehr verschieden. Dieser Unter- schied war im Vergleich von Klinikambu- lanzen zu Niedergelassenen geringfügig.
Eine Klinik mit geriatrischer Abteilung und angeschlossener Fußambulanz, de- ren Patienten zu 45 Prozent über 75 Jah- re alt waren, unterschied sich jedoch deutlich. Hier waren 13 der 34 Todesfälle und 5 der 11 Majoramputationen zu be- klagen. Die weiteren Ergebnisse sind in den Tabellen 2 und 3 dargestellt.
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´ Tabelle 1 1
Klassifikation nach Wagner (anhand der Tiefe der Läsion) Wagner 0 Keine aktuelle Wunde, „Risikofuß“
Wagner 1 oberflächliche Läsion
Wagner 2 tiefe chronische Wunde, an Sehnen/Gelenkkapselstrukturen heranreichend ohne deren Destruktion
Wagner 3 tiefe Wunde unter Miteinbeziehung von Sehnen/Gelenk/Knochenstrukturen Wagner 4 begrenzte Nekrosen im Vorfuß- oder Rückfußbereich
Wagner 5 Nekrose des gesamten Fußes (Rarität)
In der Wagner-Armstrong-Klassifikation wird weiter unterteilt in a (ohne Infektion oder pAVK), b (mit Infektion), c (mit pAVK) und d (mit Infektion und pAVK); pAVK, periphere arterielle Verschlusskrankheit
´ Tabelle 2 1
Beschreibung der Behandlungen nach Abheilung oder mindestens 6 Monaten Beobachtung in 516 Behandlungsfällen bei 471 Patienten
Behandlung von Wunden reine DNOAP
Wagner 1 Wagner 2 Wagner 3 Wagner 4 Wagner 5
Anzahl 209 (40,9 %) 160 (31,3 %) 97 (19 %) 35 (6,8 %) 0 (0 %) 9 (1,7 %)
Behandlungsdauer (Wo) 10 14,7 20,2 21,2 15,8
rein ambulant 176 (84 %) 104 (65 %) 50 (51 %) 8 (22 %) 9 (100 %)
DNOAP, diabetisch neuropathische Osteoarthropathie
Diskussion
Majoramputationen sind neben Todes- fällen die schwerwiegendsten Komplika- tionen des diabetischen Fußsyndroms (8). Bei einer angenommenen Diabetes- prävalenz von 5 Prozent werden bei 2,5 pro 1 000 Menschen mit Diabetes pro Jahr in Deutschland hohe Amputationen durchgeführt (1–3). Ulzera treten bei 2 bis 4 Prozent der Menschen mit Diabe- tes pro Jahr auf (5, 9–12) und stellen in 70 bis 85 Prozent die Indikation zur Ampu- tation dar (5, 13). Somit führen in der Re- gelversorgung circa 5 bis 10 Prozent der Ulzera zu Majoramputationen.
Bevölkerungsbezogen haben 6,1 Pro- zent der Ulzera eine Tiefe entsprechend Wagner 3 und höher (10). Im Kölner Netzwerk wurden dagegen mehr schwe- rer erkrankte Patienten behandelt: 25 Prozent hatten Ulzera tiefer als Wagner 2, an einer pAVK litten 53,5 Prozent, 5,6 Prozent waren Dialysepatienten und bei 16 Prozent erfolgten Revaskularisatio- nen. Dennoch konnten die Majorampu- tationen auf 2,1 Prozent der Fälle be- grenzt werden. Zur Abschätzung der Größenordnung seien hier beispielhaft Vergleichszahlen anderer spezialisierter Versorgungsformen genannt. In einer schwedischen Untersuchung mussten sich 16 Prozent der Patienten einer Major- amputation unterziehen. In diesem Kol- lektiv hatten 37 Prozent ein Stadium Wagner > 2 (14). In einer weiteren Studie aus Texas waren 5,8 Prozent der Patien- ten von Majoramputationen betroffen;
30 Prozent hatten Stadium Wagner > 2 und 10,7 Prozent eine pAVK (15).Aus ei- ner im Jahr 2001 publizierten Arbeit geht hervor, dass bei 4,6 Prozent der Patienten Majoramputationen vorgenommen wer- den mussten, die zu 32 Prozent an Stadi- um Wagner > 2 und zu 36 Prozent an ei- ner pAVK litten (16, 17). Die Plausibilität der niedrigen Zahl hoher Amputationen in der Erhebung der Autoren wird durch die folgenden Beobachtungen gestützt.
Bei Ausnutzung aller amputationsver- hindernden Maßnahmen und möglichst distaler Amputation verbessert sich das Verhältnis von Minor- zu Majoram- putationen (13, 18). Im Jahr 2001 war das Verhältnis deutschlandweit 1,2:1 (1), in den Niederlanden 2000 1,05:1 (19), im Kölner Netz 5,1:1. Wenn die Indikation zur Majoramputation strenger gestellt
wird (20), steigt die Mortalität in dieser Patientengruppe, weil dann nur vital be- drohte Patienten und solche mit unbe- handelbaren Schmerzen für den Eingriff ausgewählt werden (13). Im Netzwerk starben 9 der 11 majoramputierten Pati- enten (81 Prozent),in anderen Patienten- serien bis zu 23 Prozent (21). Ursächlich für diesen Unterschied könnte neben der restriktiven Handhabung der Majoram- putation die Gesamtmorbidität der Pati- enten sein. Die Gesamtmortalität als Ausdruck der Erkrankungsschwere be- trug in der Studie der Autoren 6,6 Pro- zent, in Manchester/San Antonio waren es 3,5 Prozent (17). In der Kölner Studie wurden Dialysepatienten, Altenheimbe- wohner und Patienten mit Compliance- problemen nicht ausgeschlossen, die Zahl der Dialysepatienten war sogar be- sonders hoch. Ferner betrug die Nachbe- obachtung mindestens sechs Wochen nach der Amputation.
Die pAVK spielt bei der Pathogenese eines Fußsyndroms, das zu einer Major- amputation führt, eine entscheidene Rolle (22). Je mehr Revaskularisationen durchgeführt werden, desto geringer ist die Notwendigkeit von Majoramputatio- nen (13, 18). In Köln wurden 16 Prozent
aller Patienten revaskularisiert, wohingegen in anderen Unter- suchungen der Anteil deutlich geringer war (17).
Die Kooperationsstruktur des Netzwerks verbessert die Zusammenarbeit. Dies erwei- tert und verbessert ambulan- te Behandlungsmöglichkeiten.
Aus gesundheitsökonomischen Analysen geht hervor, dass sta- tionäre Aufenthalte den Haupt- teil der Kosten im Zusammen- hang mit der Behandlung des DFS verursachen (23). Die Behandlung einer großen, se- kundär verheilenden Wunde dauert in einer qualifizier- ten, stationären Einrichtung in Deutschland mehrere Wochen (24). Bei Kontamination der Wunde mit methicillinresisten- tem Staphylococcus aureus er- fordert diese Therapie darüber hinaus eine Isolation in einem Einzelzimmer. Dies ist in einer gut vernetzten Struktur nicht zwingend notwendig, 51 Pro- zent der Patienten im Stadium Wagner 3 und 22 Prozent bei Wagner 4 sowie alle Patienten mit ausschließlicher DNOAP ohne Wunde konnten im Netzwerk am- bulant betreut werden.
Zusammenfassend stärkt das Netz- werk die ambulante Behandlungskom- petenz durch ein optimiertes Zusam- menspiel ambulanter Behandler unter- einander sowie mit Kliniken, die intern interdisziplinäre Teams eingerichtet ha- ben. Hiermit kann einem breiten Bevöl- kerungsteil ein hohes Behandlungsni- veau angeboten werden. Gleichzeitig können schwerere Krankheitsbilder am- bulant behandelt werden, als von Leitli- nien und dem DMP Diabetes auf der Ba- sis der bisher veröffentlichten Literatur gefordert wird. Auch hinsichtlich der DRG-Abrechnung ermöglicht dieses Konzept schwer kranke Patienten unter Vermeidung prohibitiv hoher Liegedau- ern effizient zu behandeln.
Seit April 2005 besteht ein Vertrag zur integrierten Versorgung nach § 140 a–d SGB V mit inzwischen 13 Krankenkas- sen. Das Konzept wurde in einer benach- barten Großstadt übernommen, andere Netzwerke sind in der Entstehung. Eine Arbeitsgemeinschaft Netzwerke Diabe- M E D I Z I N
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´ Tabelle 3 1
Beschreibung der Ergebnisse nach Abheilung oder mindestens 6 Monaten Beobachtung
Behandlungsfälle/Patienten 516/471 Keine Auswertung möglich 6 (1,1 %)
auswertbar 510 (98,8 %)
Behandlungsende erreicht 459 (88,9 %)
Heilung 425 (83,3 %)
verstorben 34 (6,6 %)
6-Monats-Ergebnis ausgewertet 51 (9,8 %)
gebessert 40 (7,8 %)
gleichbleibend 8 (1,5 %)
verschlechtert 3 (0,5 %)
Majoramputationen 11 (2,1 %)
überlebt/verstorben 2/9
Minoramputationen 56 (10,9 %)
mittlere Abheilungszeit 99 Tage
Revaskularisationen 82 (16 %)
Krankenhausaufenthalte 163 (31,9 %) durchschnittliche Aufenthaltsdauer 22,3 Tage
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tischer Fuß in der AG-Fuß der Deut- schen Diabetesgesellschaft unterstützt seit September 2005 die Bildung dieser Netze. Verfahrensweisen, Materialien und Veranstaltungshinweise findet man unter www.fussnetz-koeln.de. Die Auto- ren gehen davon aus, dass die Konzepti- on „Netzwerk Diabetischer Fuß“ einen Beitrag zur Verbesserung der gesund- heitlichen Chancen von Menschen mit diabetischem Fußsyndrom leisten wird.
Manuskript eingereicht: 4. 10. 2005, revidierte Fassung angenommen: 3. 3. 2006
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2006; 103(22): A 1680–3.
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Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Dirk Hochlenert
Praxis für Innere und Allgemeine Medizin Kempener Straße 5
50733 Köln
E-Mail: dirk.hochlenert@web.de
AUSGEWÄHLT UND KOMMENTIERT VON H. SCHOTT AUSGEWÄHLT UND KOMMENTIERT VON H. SCHOTT
MEDIZINGESCHICHTE(N))
Pathophysiologie Sauerstoff als „Lebensluft“
Zitat: „Wenn das Gas oxygenum [1] in der gehörigen Menge in der Athmosphäre sich befindet, so wirkt es so auf die Erregbarkeit, daß jene Erregung entsteht, welche der Gesundheit angemessen ist. [...]
Wenn die Atmosphäre weniger Gas oxygenum besit- zet, als sie sollte – (ein Fall, der besonders in geschlosse- nen Örtern vorkömmt, wo sich viele Menschen zusam- men befinden, oder viele Lichter brennen) – so verfallen wir also gleich in einen Zustand der Schwäche. [...]
Wenn die Atmosphäre reicher an Sauerstoffgaß ist, als sie seyn sollte, [...] oder wenn man dieß Gaß allein, ohne Beymischung des Stickstoffgaß, einathmet, so wächst die Erregung erstaunlich, und es entsteht ein Zustand von zu großer Stärke, der aber nur kurze Zeit anhält, und bald ei-
ne merkliche Schwäche zur Folge hat. Bey so reiner Luft ist das Leben des Thieres kurz, weil durch die allzu erre- gende Kraft der reinsten Luft die Erregbarkeit aufgezeh- ret wird. Marquer [2] muthmassete schon, daß die Le- bensluft (gas oxygenum) mit einer so großen Geschwin- digkeit den Lebensstoff verzehren würde, als sie die bren- nenden Körper verzehrt. Auch Lavoisier [3] verglich das thierische Leben mit einer Fackel. Die Vergleichung ist treffend!“
Joseph Frank: Erläuterungen der Brownischen Arzneylehre. 2. Auflage. Wien: Öhler 1798, Seite 8 ff. – Joseph Frank (1771–1842), Sohn von Johann Peter Frank (1745–1821), dem Medizinalreformer („Medicinische Policey“) und Wegbereiter der modernen Sozialmedizin. Er war ab 1796 als Primararzt am Allgemeinen Kran- kenhaus in Wien tätig. – [1] Sauerstoff. [2] Nicht zu eruieren. [3] Antoine Lavoisier (1743–1794) erkannte 1789 als erster die Bedeutung des Sauerstoffs bei der Ver- brennung (Oxidation).
