A924 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 106⏐⏐Heft 19⏐⏐8. Mai 2009
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ach Artikel 20 Absatz 1 des Grundgesetzes (GG) ist die Bundesrepublik Deutschland ein demokratischer und sozialer Bun- desstaat. Das Sozialstaatsprinzip steht gleichberechtigt in der Reihe der fünf Staatsstrukturprinzipien (Republik, Demokratie, Bundes- staat, Sozialstaat, Rechtsstaat), ist unabänderlich und somit als verfas- sungsrechtliche Fundamentalnorm der Disposition des Gesetzgebers entzogen (Artikel 79 Absatz 3 GG).Seinen Ausfluss in der gesell- schaftlichen Realität findet das So- zialstaatsprinzip im weiten Bereich der „Daseinsvorsorge“, zu der eben auch die Gesundheitsvorsorge und damit das Krankenhauswesen ge- hören. Kernaussage der Daseinsvor- sorge ist die Verpflichtung des Staa- tes, Leistungen zugunsten des Ein- zelnen zu erbringen – freilich nicht kostenfrei, sondern für eine zumut- bare Gegenleistung.
Die Vorhaltung von Krankenhäu- sern als ein wesentliches Element der Daseinsvorsorge ist also keineswegs ein „Gnadenakt“ des Staates, der zur politischen Disposition steht oder et- wa wirtschaftlichen Nützlichkeitser- wägungen unterliegen könnte. Die Verpflichtungen sind klar definiert:
Der Sicherstellungsauftrag für die stationäre Krankenhausversorgung liegt bei den Landkreisen und kreis- freien Städten, und zwar zeitlich stets und inhaltlich unabhängig von der Trägerschaft der Einrichtungen. Ge- ben anderweitige Rechtsträger sta- tionäre Versorgungsaufträge ganz oder teilweise an den Staat zurück, so fällt die Verpflichtung zur Träger- schaft diesen zuständigen Gebiets- körperschaften anheim.
Wenn es aber im Rahmen des Sicherstellungsauftrags letztendlich zur Verpflichtung einer Trägerschaft kommen kann, so ist es ebenso zuläs- sig, präventiv die Grenzen der Priva-
tisierung öffentlicher Krankenhäuser aufzuzeigen. Diese liegen dort, wo das Sozialstaatsprinzip inhaltlich so weit ausgehöhlt wird, dass es zur bloßen Floskel verkommt.
Bewährte Trägervielfalt Befürworter der Privatisierung öf- fentlicher Krankenhäuser leiten ihre Argumentationsketten im Wesent- lichen vom Recht der Freiheit der persönlichen Entfaltung ab. Befür- worter der öffentlichen Trägerschaft wiederum argumentieren aus dem Sozialstaatsprinzip heraus. Der Staat hat bei Entscheidungen zwischen die- sen beiden Grundsätzen einen Spiel- raum. Seine Entscheidung zugunsten der Freiheit der persönlichen Entfal- tung des Einzelnen ist dann nicht zu beanstanden, wenn eine andere Lö- sung durch das Sozialstaatsprinzip nicht unbedingt geboten ist (Ent- scheidung des Bundesverfassungs- gerichts [BVerfGE] 18, 257/267).
ÖFFENTLICHE KRANKENHÄUSER
Die Grenzen der Privatisierung
Der Staat darf sich nicht mit dem vordergründigen Argument, er überlasse das Gesundheitswesen zunehmend dem Wettbewerb, aus seiner grundgesetzlichen Verantwortung für die öffentliche Daseinsvorsorge zurückziehen.
Lothar Obst
Foto:laif
Ein Spannungs- verhältnis:Struktur, Kalkulation und Höhe der Benutzerentgelte für die Krankenhäuser sehen keine Refinan- zierung des einge- setzten Kapitals eines privaten Krankenhaus- trägers vor.
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Nicht nur aus Subsidiaritätserwä- gungen ist das Krankenhauswesen in Deutschland vom Grundsatz der Pluralität der Träger geprägt. Be- dingt durch die finanziellen Schwie- rigkeiten haben viele Städte und Landkreise, aber auch Bundeslän- der ihre Krankenhäuser an private Träger übergeben. So ist der Anteil der privaten Krankenhäuser gestie- gen und der der öffentlichen hat sich reduziert. Die Zahl der frei- gemeinnützigen Krankenhäuser blieb im Wesentlichen konstant.
Die weitere Beibehaltung der Trägervielfalt und damit eine gewis- se Abebbung der Privatisierungs- welle ist für das Gesundheitswesen von struktureller und gesellschafts- politischer Bedeutung. Dies ergibt sich aus den Zielen, die die einzel- nen Trägergruppen verfolgen:
> Für öffentliche Krankenhaus- trägersind Krankenhäuser ein Bau- stein der Sozial- und Gesundheits- politik. Sie handeln aus sozialer Motivation heraus und entscheiden nach politischen Erwägungen.
> Freigemeinnützige Kranken- hausträger orientieren sich an weltanschaulichen Gesichtspunkten.
Ihre Einrichtungen sind „Tendenz- betriebe“. Die Verbände der Freien Wohlfahrtspflege handeln aus ihrer geschichtlichen Tradition heraus.
Kirchliche Krankenhäuser sehen ihren Hauptzweck in der religiös be- gründeten Caritas oder Diakonie.
> Private Krankenhausträger verfolgen in erster Linie wirtschaft- liche Ziele, insbesondere eine ange- messene Verzinsung des eingesetz- ten Eigenkapitals.
Aus der Sicht des Staates stehen die jeweiligen Ziele legitim und gleichberechtigt nebeneinander. Ei- nerseits darf er keine freigemeinnüt- zige oder private Vereinigung von der Möglichkeit einer Krankenhaus- trägerschaft auszuschließen, ande- rerseits hat er aber auch eine aktive Gestaltungspflicht, seine sozialpoli- tische Verantwortung tatsächlich wahrzunehmen. Der Staat darf sich nicht mit dem vordergründigen Ar- gument, er überlasse das Gesund- heitswesen dem Wettbewerb, aus seiner grundgesetzlichen Verant- wortung für die öffentliche Daseins- vorsorge zurückziehen.
Die Pluralität der Träger, die sich auch in den Verbänden des Kranken- hauswesens fortsetzt, hat zu einem wohltuenden Gleichgewicht diver- gierender Ziele und damit zu einem Ausgleich von Zielkonflikten geführt.
Unterschiedliche Träger mit unter- schiedlichen Zielen haben das Kran- kenhauswesen bereichert und weiter- entwickelt. Einseitigkeiten konnten so vermieden werden. Genauso we- nig wie sich jemand etwa durch eine Überbetonung kirchlicher Träger- schaften „missioniert“ fühlen konnte, wurde niemand wirtschaftlich do- miniert oder fühlte sich in seinen so- zialpolitischen oder ethischen Wert- vorstellungen unterrepräsentiert. Die Pluralität der Anschauungen der Träger spiegelte so eine plurale und offene Gesellschaft wider.
Das Gleichgewicht erhalten Dieses Gleichgewicht kommt jedoch ins Wanken, wenn wirtschaftliche Ziele durch eine ungebremste Privati- sierung überbetont werden. Die Ent- wicklung der Energieversorgung ist dafür ein gutes Beispiel. Wie die Krankenhausversorgung gehört die Stromversorgung zur öffentlichen Daseinsvorsorge. Über eine „Libera- lisierung der Strommärkte“ sollte Wettbewerb eingeführt werden, was zu sinkenden Preisen führen sollte.
Doch genau das Gegenteil trat ein. Ei- ne über viele öffentliche Stadtwerke dislozierte Stromversorgung in der Bundesrepublik wurde nicht liberali- siert, sondern zunehmend monopoli- siert. Das Ergebnis dieser Entwick-
lung sind heute nicht mehr Markt und Wettbewerb, sondern oligopolistische Strukturen mit vier regional aufge- stellten, marktbeherrschenden Unter- nehmen, die bewusste Ausschaltung jeglichen Wettbewerbs und damit verbundene irreparable finanzielle Folgen für die Benutzer. Die Aus- gangslage bei der Privatisierung öf- fentlicher Krankenhäuser ist nahezu deckungsgleich zum Strommarkt.
Es ist für das Krankenhauswesen von existenzieller Bedeutung, die Pluralität der Trägerschaften zu er- halten, die Existenz unterschiedli- cher Zielvorstellungen als Ausfluss der grundgesetzlichen Sozialstaats- klausel zu gewährleisten und damit eine einseitige Ökonomisierung der Zielkonflikte zu vermeiden. Dabei steigt die Notwendigkeit der Exis- tenz öffentlicher Krankenhausträger mit der Versorgungsstufe ihrer Kran- kenhäuser. Denn die wirtschaftli- chen Eingriffe privater Träger in das Gesamtgefüge der Gesundheitsver- sorgung sind logischerweise umso gravierender, je höherstufiger die Einrichtung ist.
Mit der staatlichen Verpflichtung zur Gestaltung gleicher Lebensver- hältnisse wäre es nicht in Einklang zu bringen, wenn sozialstaatliche Ein- richtungen wie Krankenhäuser von der wirtschaftlichen Potenz großer Ballungs- und Metropolfunktionen abhingen. Die Qualität der Patienten- versorgung darf nicht vom Beitrags- aufkommen der Region und damit von der Wirtschaftskraft des Raums abhängen. Hier gilt es, im Wesentli- chen gleiche Lebensvorgänge auch gleich zu gestalten – und dies, wohl- gemerkt, für Patienten, Krankenhäu- ser und Sozialleistungsträger glei- chermaßen. Trotzdem wird bei der Privatisierung öffentlicher Kranken- häuser mit mehr Markt und Wettbe- werb argumentiert – eine methodisch unsaubere Begriffsverwendung.
Das Gesundheitswesen ist eben kein Markt im klassischen Sinn (sie- he Kasten). Keine Gesellschaft kann die Erbringung von Gesundheits- leistungen dem Markt überlassen.
Das System muss vor allem die Er- bringung von Gesundheitsleistun- gen sowie Forschung und Fort- schritt fördern – selbstverständlich zu wirtschaftlichen und effizienten
DAS GEREDE VOM MARKT
Das Gesundheitswesen ist kein Markt im klassischen Sinn. Denn:
>Im Gesundheitswesen gibt es keine selbst regulierende Preisbildung von Angebot und Nachfrage.
>Das System kennt keine Investitionsautonomie der An- bieter. Im Krankenhausbereich wird diese ersetzt durch öffentliche Planungs- und Bedarfsdeckungsverfahren mit rechtsmittelfähigen Entscheidungen.
>Was dem Anbieter an Investitionsautonomie fehlt, fehlt dem Nachfrager an Markttransparenz.
>Zur Kennzeichnung des klassischen Markts gehören Konsumfreiheit, Vertragsfreiheit und Kundenautonomie – Elemente, die im Gesundheitswesen nicht existieren.
Ob wir Gesundheitsleistungen in Anspruch nehmen, liegt nicht in unserer freien oder freiwilligen Entscheidung.
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Bedingungen. Es darf aber nicht sys- temimmanent falsche Anreize zum Leistungsverzicht und damit zur eigentlichen Vorenthaltung bedarfs- notwendiger medizinischer Leistun- gen für den Patienten setzen.
Jeder Krankenhausträger orien- tiert seine betrieblichen Entschei- dungen an der Erreichung der auf- gestellten Unternehmensziele. Ein privater Träger, der ein öffentliches Krankenhaus kauft, will zunächst den Kaufpreis refinanzieren und anschließend eine angemessene Ei- genkapitalrendite erwirtschaften.
Was für die Unternehmen anderer Branchen selbstverständlich ist, ist für das Krankenhauswesen wegen der Besonderheit der dualen Finan- zierung außergewöhnlich. Denn Struktur, Kalkulation und Höhe der Benutzerentgelte der Krankenhäuser sehen eben gerade keinen Ansatz für das eingesetzte Eigenkapital des Krankenhausträgers vor. Eigenkapi- talkosten oder Abschreibungen auf eigenfinanzierte Anlagegüter sind in den Kalkulationen der Fallpauscha- len nicht enthalten. Hier tut sich das eigentliche Spannungsverhältnis bei der Privatisierung öffentlicher Kran- kenhäuser auf: Während der private Krankenhausträger die Refinanzie- rung des Eigenkapitals erwartet (was rational ist, da er genauso gut in In- vestmentfonds investieren könnte), stellen die Benutzungsentgelte nur das wirtschaftliche Äquivalent für die reine Krankenversorgung dar. Soll das Eigenkapital refinanziert werden, müssen zwingend die Aufwendungen für die reine Krankenversorgung re- duziert werden, weil eine Alternative nicht verfügbar ist.
Das Versorgungsniveau sinkt Die Maßnahmen, mit denen die Aufwendungen für die Krankenver- sorgung gesenkt werden sollen, sind hinlänglich bekannt: die Restruktu- rierung von Versorgungsabläufen (durch die Aufgabe nicht profitabler Leistungsbereiche und die Reduzie- rung der Anzahl der Beschäftigten), die Erzielung von Synergieeffekten (über die Reduzierung der tarifli- chen Löhne durch Outsourcing und die Gründung von Servicegesell- schaften sowie die Reduzierung des Sachmittelaufwands durch preisli-
che und qualitative Substitution) und die Steigerung der Effizienz (durch Verdichtung der Arbeitsbelas- tung der Beschäftigten).
Da auch private Krankenhausträ- ger keine rechtliche Möglichkeit ha- ben, ihre Eigenkapitalkosten oder gewisse Gewinnmargen auf die Ent- gelte für stationäre Leistungen auf- zuschlagen (die Veränderungsrate wird durch das Bundesgesundheits- ministerium vorgegeben), ist es un- möglich, Eigenkapitalkosten außer- halb einer betriebswirtschaftlichen
Reduzierung des Versorgungsniveaus zu refinanzieren. Dabei sind die Ein- schnitte, die ein neuer, privater Träger aus betriebswirtschaftlichen Grün- den vornimmt, für das Gesundheits- wesen wiederum umso gravierender, je höherwertiger die Versorgungs- stufe des privatisierten vormalig öf- fentlichen Krankenhauses ist.
Krankenhäuser der Maximal- und Schwerpunktversorgung waren im- mer schon die Zugmaschinen der Weiterentwicklung und des Fort- schritts der klinischen Medizin. Die ersten medizinischen Großgeräte wurden in den großen Krankenhäu- sern höherwertiger Versorgungsstu- fen betrieben. Universitätsklinika, Maximal- und Schwerpunktkran- kenhäuser sind die Motoren des me- dizinischen Fortschritts und neh- men, zeitlich verzögert, auch die Krankenhäuser der Grund- und Re- gelversorgung mit auf diesem Weg.
Die aus der Forschung entwickelten Innovationen finden in der Regel schnell klinische Anwendung. Es ist ein hohes Verdienst der Medizin, der Verantwortlichen im Gesundheits- wesen, aber gleichermaßen auch der deutschen Gesundheitspolitik, dass sich so eben nicht nur (wie in ande- ren europäischen und außereuro- päischen Industriestaaten) wenige Zentren im Land bildeten, sondern sich der medizinische Fortschritt flächendeckend ins gesamte Land ergießt und damit der gesamten Be- völkerung zugutekommt.
Daraus folgt, dass die Notwendig- keit der Existenz einer öffentlichen Trägerschaft mit zunehmender Ver- sorgungsstufe der Einrichtung zu- nimmt. Denn wenn private Kranken- hausträger aus wirtschaftlichen Grün- den die medizinischen Leistungen zurückfahren und vielleicht sogar ganze klinischer Bereiche und Insti- tute, die sich nicht „rechnen“, auf- geben, werden Entwicklung und Fortschritt der Medizin blockiert.
Besonders problematisch wird die Situation dann, wenn ein Bundesland
nur über eine Einrichtung der univer- sitären Maximalversorgung verfügt.
In diesem Fall hat der staatliche Krankenhausträger, der zugleich ja Träger der gesetzgeberischen, voll- ziehenden und rechtsprechenden Staatsgewalt ist, nicht unter wirt- schaftlichen, sondern ausschließlich unter verfassungsrechtlichen Ge- sichtspunkten abzuwägen, inwieweit eine andere Lösung als die der Priva- tisierung durch das Sozialstaatsprin- zip geboten ist. Der staatliche Träger muss dann zwischen dem Staatsstruk- turprinzip der Sozialstaatsklausel und wirtschaftlichen Nützlichkeitsüber- legungen abwägen. Bei dieser Ent- scheidung können wirtschaftliche Nützlichkeitsüberlegungen niemals der Sozialstaatsklausel des Grund- gesetzes gleichrangig sein.
Im Ergebnis liegen die Grenzen der Privatisierung öffentlicher Kranken- häuser dort, wo in einem Bundesland ein einziges Krankenhaus der Versor- gungsstufe eines universitären Maxi- malversorgers vorhanden ist. In die- sem Fall erscheint eine Lösung durch das Sozialstaatsprinzips als unbedingt geboten (BVerfGE 18, 257/267), was eine Privatisierung eines solchen Krankenhauses ausschließen sollte.
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2009; 106(19): A 924–6
Anschrift des Verfassers Lothas Obst
Kfm. Direktor des Krankenhauses Reinbek St.-Adolf-Stift
Hamburger Straße 41, 21465 Reinbek
