Health Maintenance Organizations in den USA
Health Maintenance Organi- zations (HMOs) sind in den Vereinigten Staaten von Ame- rika eine alternative Struktur zum traditionellen Gesund- heitssystem, das auf einer leistungsbezogenen Kosten- erstattung beruht. HMOs wer- den immer mehr als eine erfolgversprechende Möglich- keit gesehen, mit dem Problem der steigenden Ko- sten im Gesundheitswesen fertig zu werden. Diese Struk- tur hat sehr an Beachtung ge- wonnen, und bereits seit 1973
besteht eine diesbezügliche Gesetzgebung. Der Verfasser des nach- folgenden Beitrages hat zeitweise in den USA studiert und sich be- sonders auch mit den Health Maintenance Organizations beschäftigt.
Gesundheits- COOP
oder
Discountpreis- Medizin?
Albrecht Seiler
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
BLICK ÜBER DIE GRENZEN
D
ie Ausgaben im Gesundheits- wesen wuchsen im vergange- nen Jahrzehnt schnelleralsdie Produktivität der Gesellschaft, ge- messen am Bruttosozialprodukt.Wirtschaftstheoretiker und Politi- ker versuchen und versuchten im- mer wieder von neuem , durch Re- formen im Gesundheitswesen die steigenden Kosten zu kontrol- lieren. Jedoch bestehen die mei- sten dieser Bemühungen im Ver- such, entweder eine neutrale Kontrollinstanz einzuführen oder die drei Bezugsgruppen der Ge- sundheitsfürsorge, die Versor- gungseinrichtungen, die Kosten- träger und die Patienten dazu an- zuregen, weniger Geld zu gebrau- chen. Die These gewinnt derzeit immer mehr an Bedeutung, daß die enorme Kostensteigerung im Gesundheitswesen durch die Fi- nanzierung der Ausgaben durch eine Drittinstanz entscheidend mitverursacht wird.
In der Bundesrepublik Deutsch- land gibt es bis jetzt noch kein Modell, das in seiner Struktur eine Preiskontrolle integriert hat und gleichzeitig einen Anreiz für eine qualitativ hochwertige Medizin
beinhaltet. In den Vereinigten Staaten von Amerika werben die Health Maintenance Organiza- tions (kurz: HMOs) gerade mit dem Slogan, eine qualitativ hoch- wertige Medizin zu einem günsti- gen Preis anzubieten.
Sind die HMOs wirklich das, was sie versprechen, und worin liegt die Ursache ihres Erfolgs?
Entwicklung der HMOs im US-Gesundheitswesen
Die ersten HMO-ähnlichen Struk- turen wurden Anfang dieses Jahr- hunderts von Arbeitgebern einge- richtet oder entstanden aus ko- operativen und genossenschaft- lichen Organisationen. Die mei- sten dieser Experimente kann man zusammenfassend als „pre- paid group practice" bezeichnen.Zwischen 1928 und 1932 führte das „Committee an Costs of Medi- cal Care" eine Studie durch und bewertete die „Prepaid group practice" als einen wirksamen Mechanismus, um mit der Kosten- steigerung im Gesundheitswesen fertigzuwerden.
Die typische HMO-Struktur be- gann mit Einrichtungen, wie der
„Ross-Loos Medical Group", der
„Group Health Association of Washington D.C." und „Kaiser Permanente", dem hauptsäch- lichen Prototyp für HMOs. 1946 gründeten organisierte Verbrau- chergruppen die „Group Health Cooperative of Puget Sound" in Seattle und 1947 den „Health In- surance Plan of Greater New York (HIP)".
Diese Organisationen wuchsen während der letzten Jahrzehnte stetig, und weitere HMOs wurden gegründet. Andere Systeme eta- blierten sich, wie zum Beispiel die sogenannten „Individual Practice Organisations (IPA)", die eine Ge- genbewegung zu den traditionel- len HMOs sind.
1940 waren nur etwa 10 Prozent der Bevölkerung der USA kran- kenversichert, doch durch Ge- setzgebung und Gerichtsurteile wurde die Krankenversicherung immer weiter verbreitet. Gesund- heitsversorgung wurde immer mehr als ein Recht betrachtet. Die staatlichen Programme „ Med i- care" (für Alte) und „Medicaid"
(für sozial Schwache) stärkten die Rolle der Regierung im Gesund- heitswesen. Die finanziellen La- sten für die öffentlichen Haushal- te, durch die enorme Kostenstei- gerung im Gesundheitswesen, führte dazu, daß die Nixon-Admi- nistration sich dem HMO Konzept, als wirksamen Mechanismus zur Kostenkontrolle, zuwandte. 1971 stellte Präsident Nixon einen Plan vor, der eine starke Entwicklung von HMOs vorsah, und daraus ent- stand ein Gesetz, der HMO-Act von 1973.
Zwar zog sich die Regierung bald von ihrer mit viel Enthusiasmus vertretenen Position zurück, denn der Druck der Lobby der organi- sierten traditionellen Medizin und der Versicherungsindustrie mach- ten eine derart einseitige Favori- sierung der HMOs unmöglich.
HMOs gewannen jedoch eine Ei- gendynamik, die durch den „HMO Ausgabe A 83. Jahrgang Heft 33 vom 13. August 1986 (23) 2215
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Health Maintenance Organizations
Act" einen starken Impuls erhielt.
Die gegenwärtige Gesetzgebung definiert HMOs als ein "organized system of health care services to a voluntary enrolled group of per- sons under a prepayment plan".
D. h.:
G) Eine HMO sichert ihren Mit- gliedern vertraglich zu, daß sie die Gesundheitsversorgung über- nimmt, die mindestens ärztliche und Krankenhausdienstleistun- gen einschließt.
@ Eine HMO versorgt eine fest- gelegte Gruppe von Mitgliedern.
@ Die Mitgliedschaft ist freiwillig.
@ Jedes Mitglied bezahlt regel- mäßig einen festgelegten Beitrag im voraus, der unabhängig von der Zahl und Größenordnung der in Anspruch genommenen Dienst- leistungen ist. HMOs fordern in Einzelfällen eine minimale direkte Kostenbeteiligung für einzelne Leistungen (z. B. Rezeptgebühr).
®
Die HMO trägt das Risiko, eine umfassende Gesundheitsversor- gung für ihre Mitglieder zu einem festgesetzten Tarif anzubieten.Es ist interessant zu fragen, wie sich die HMOs während der letz- ten Jahre entwickeln konnten, wie
H.M.O.
HEALTH PLAN OFFICE
ARZT MEDICAL GROUP
erfolgreich sie arbeiten und ob es für den Patienten Vorteile hat, ei- ne HMO einer normalen Kranken- versicherungsmitgliedschaft vor- zuziehen. Verschiedene Studien haben sich mit diesen Fragestel- lungen befaßt, und für den Konsu- menten (in den USA) ergeben sich eine Reihe von Vorteilen, wenn er einer HMO beitritt.
..,. Es wird ihm zugesichert, daß ihm eine medizinische Versor- gung zugänglich ist, und daß ihm eine hochwertige medizinische Versorgung durch eine Gruppe von Ärzten und Fachärzten zur Verfügung steht.
..,. Durch die Bezahlung im vor- aus ist jedes Mitglied im Krank- heitsfalle abgesichert und kann seine Kosten kalkulieren.
..,. Die HMO stellt Finanzmittel zur Verfügung, die auch weiterrei- chende Kosten abdecken (etwa spezielle Therapien) und Präven- tivmaßnahmen einschließen.
Der Begriff Health Maintenance Organization umfaßt eine große Zahl sehr unterschiedlicher Orga- nisationen mit verschiedenartigen Strukturen. Es gibt zwei grund- sätzliche Typen und eine ganze
KRANKENHAUS Abbildung 1: Die Einordnung des Arztes in die Health Maintenance Organization
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Bandbreite von Variationen (1 ).
Die group oder statt model plans haben eine Gruppe von Ärzten, die als Angestellte in einer soge- nannten prepaid group practice (PGP) arbeiten (2). Die individual practice association (IPA) setzt sich aus Ärzten in privater Praxis zusammen, die größtenteils mit der HMO aufgrund ihrer Leistun- gen abrechnen (und damit wird diese "HMO" einer Versicherung ähnlich).
Die Studie von H. Luft zeigt auf, daß die Ausgaben für einzelne in einer HMO (PGP) geringer sind als bei einer konventionellen Kran- kenversicherung.
Am überzeugendsten zeigt sich das für Mitglieder der Kaiserplans in Kalifornien, deren Gesamtko- sten durchschnittlich 10 Prozent bis 40 Prozent unter den Kosten einer konventionellen Kranken- versicherung liegen. Andererseits gibt es keinen Hinweis dafür, daß die Kosten für ein Mitglied in einer IPA geringer sind als für traditio- nell Krankenversicherte.
Sind HMOs kostensparend?
Der entscheidende Unterschied in der Kostenstruktur zwischen den HMOs und dem traditionellen Ge- sundheitswesen liegt darin, daß ei- ne leistungsbezogene Kostenab- rechnung dazu anregt, mehr Dienstleistungen durchzuführen, während eine Bezahlung durch ei- nen festgelegten Beitrag im vor- aus dazu anregt, weniger Dienst- leistungen durchzuführen. Die Mitglieder einer HMO verbringen konsequenterweise durchschnitt- lich bei weitem weniger Zeit im Krankenhaus als andere Patien- ten. Erstens ist die Krankenhaus- aufenthaltsrate pro 1000 Mitglie- der bei HMO-Patienten nur unge- fähr halb so hoch wie bei Patien- ten der Blue Cross-Biue Shield Pläne. Gründe dafür sind, daß HMOs mehr ambulante Chirurgie und weniger Wahlchirurgie durch- führen. Gleichzeitig ist die Kran-
Abbildung 2: Situation des selbstzahlenden Patienten Abbildung 3: Die Versicherung tritt - als Drittpartei - hinzu
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kenhausaufenthaltsdauer bei nicht-chirurgischen Patienten für HMO-Patienten kürzer. Zweitens haben die meisten HMOs ein sehr effektives Management und ver- meiden unnötige Ausgaben und Doppelinvestitionen durch eine gute Planung und Koordination zwischen verschiedenen Abteilun- gen.
Kritiker des HMO-Konzepts führen andere Gründe für diese statisti- schen Erfolgswerte an. Haupt- sächlich werden folgende Argu- mente verwendet (1): HMOs wäh- len systematisch junge und gesun- de Bevölkerungsgruppen als ihre Mitglieder aus, (2) HMOs sparen an notwendigen Dienstleistungen, und das hat einen Einfluß auf die Qualität, (3) die Kosteneinsparun- gen innerhalb einer HMO sind nicht gerechtfertigt, da Mitglieder außerhalb der HMO darüber hin- aus eine nicht zu vernachlässigen- de Anzahl von Dienstleistungen in Anspruch nehmen.
Verteidiger des HMO-Konzepts be- rufen sich auf die Ergebnisse von vielen Studien, die zeigen, daß die- se Kritiken nicht zutreffen. Es stimmt zwar, daß sich die Mitglied- schaft von HMOs aus einer Grup- pe zusammensetzt, in der Alte und Risikopatienten, gemessen am Be- völkerungsdurchschnitt, unterre- präsentiert sind, das gleiche gilt
jedoch ebenso für Blue Cross- Blue Shield und kommerzielle Ver- sicherer, mit denen die HMOs zu vergleichen sind.
Diese Argumentation bezieht sich auf äußerlich sichtbare Auswir- kungen des HMO-Konzepts. Die Ursachen dafür liegen tiefer, in der Struktur der HMO selbst. Wenn man sich das Gesundheitssystem als einen freien Markt vorstellt, in dem Patient und Arzt „Geschäfts- partner" sind, dann sieht ein ver- einfachtes Beziehungsschema fol- gendermaßen aus (Abbildung 2).
Es liegt im Interesse des Patien- ten, eine möglichst gute Behand- lung zu erhalten, und gleichzeitig kontrolliert er das System, indem er direkt bezahlt. So entwickelt sich ein Gleichgewicht zwischen
„Angebot" und „Nachfrage", ein Gleichgewicht zwischen Anbieter und Konsumenten, mit einer relati- ven Kontrolle von Preis und Quali- tät.
Sobald jedoch der Patient Mitglied in einer Versicherung wird, ändert sich das Beziehungsgeflecht und dessen Einfluß auf Qualität und Preis. Das Versicherungsmitglied bezahlt regelmäßige Beiträge an eine Krankenversicherung, die das Finanzrisiko und die Kontrolle übernimmt. Im Mittelpunkt des Be- ziehungsgeflechtes steht nicht
mehr ein „Markt-Gleichgewicht", sondern eine Drittpartei: die Kran- ken- oder Rentenversicherung (Abbildung 3). Falls der Versicher- te medizinische Hilfe in Anspruch nimmt, kann er das problemlos und ohne finanzielles Risiko tun.
Zwar handeln die Versicherungen mit Ärzteverbänden und Kranken- häusern Richtsätze für bestimmte Dienstleistungen aus, und es liegt im Interesse des Staates, als Mit- Bezahler kostenbegrenzende Re- gelungen einzuführen oder auf- rechtzuerhalten, jedoch sind alle diese Maßnahmen von außen auf das Beziehungssystem des Ge- sundheitswesen auferlegt. Die lei- stungsbezogene Kostenabrech- nung durch eine Drittpartei bein- haltet deshalb die im System im- manente Gefahr einer positiven Rückkopplung bezüglich Kosten- explosion und Überbeanspruch- nahme durch den Versicherten.
Die HMO (PGP) stellt ein Gleichge- wicht zwischen dem Patienten und dem Anbieter der Dienstlei- stungen her. Die Patienten bezah- len regelmäßig einen festgelegten Beitrag und die HMO wirtschaftet mit diesem Geld. Da sie das finan- zielle Risiko trägt, übt sie Kontrol- le auf sich selbst aus, was Effekti- vität und Qualität betrifft.
Es hat nicht nur für den Patienten Vorteile, in einer HMO Mitglied zu werden, auch viele Ärzte erkennen Ausgabe A 83. Jahrgang Heft 33 vom 13. August 1986 (27) 2217
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Health Maintenance Organizations
die Vorteile, die ihnen die Versor- gung von Patienten im Rahmen ei- ner HMO bietet. Die Ärzte sind meistens Angestellte und nur für medizinische Aufgaben zuständig.
Sie können sich deshalb frei von dem wirtschaftlichen Druck ganz um die gesundheitlichen Fragen ihrer Patienten kümmern. In den meisten HMOs steht eine sehr gu- te materielle Ausstattung zur Ver- fügung, und die personelle Situa- tion ist ebenfalls gut, da Speziali- sten unterschiedlicher Fachrich- tungen zusammenarbeiten (ähn- lich wie in einem deutschen Kran- kenhaus).
Bieten die HMOs gute Qualität der medizinischen Dienstleistungen?
Es ist schwer, in jedem System der Gesundheitsfürsorge die Qualität der Dienstleistungen zu bewerten.
Entsprechende Veröffentlichun- gen weisen auf die Tatsache hin, daß die Qualität der Fürsorge in HMOs gleich oder sogar besser ist als die Qualität der medizinischen Dienstleistungen im konventionel- len Gesundheitssystem (1959:
Commision on Medical Care Plans of the American Medical Associa- tion; 1967: der Bericht der Na- tional Advisory Commission on Health Manpower; der Bericht von John W. Williamson and Frances Cunningham of the Johns Hopkins School of Public Health covering 1958-79).
Die Struktur der HMOs hat mehre- re integrierte Elemente, die eine gute Qualität der Dienstleistungen sichern. Die Ärzte in einer HMO haben ein festgelegtes Budget und wägen deshalb sorgfältig ab, bevor sie eine Maßnahme anord- nen oder durchführen, ob diese notwendig, angemessen oder von zweifelhaftem Wert ist. Es ist den Ärzten gleichzeitig bewußt, daß ei- ne nicht angemessene Versor- gung von Patienten oder die Vor- enthaltung notwendiger Maßnah- men zu einer teureren Behand- lung in der Zukunft führen kann.
Facharztkonsultationen sind ohne
zusätzliches Entgelt durch den Pa- tienten möglich, und es führt zu keiner Einkommensverminderung für den Arzt, wenn er fachärztliche Beratung in Anspruch nimmt, weil der Facharzt entweder selbst in derselben HMO arbeitet oder mit der HMO einen Vertrag hat. In den vergangenen Jahren haben viele HMOs darüber hinaus eine struk- turinterne Qualitätsüberwachung aufgebaut, um einen gleichmäßig hohen Standard ihrer Dienstlei- stungen zu gewährleisten. Diese Charakteristika haben im Namen Health Maintenance Organizations ihren Ausdruck gefunden, denn das prinzipielle Interesse der HMOs ist die Aufrechterhaltung der Ge- sundheit, nicht die Krankheitsver- sorgung. Während die Existenz des traditionellen Gesundheitswe- sens von der Existenz kranker Menschen abhängt, lebt eine HMO von gesunden Mitgliedern.
HMOs haben sich gut etabliert, gleichzeitig stehen sie der Bevöl- kerung jedoch nicht in sehr wei- tem Rahmen zur Verfügung. Die 13 HMOs, die vor 1950 gegründet wurden, haben jetzt zusammenge- nommen 4,5 Millionen Mitglieder (62 Prozent der in HMOs organi- sierten Mitglieder). Zwischen 1950 und 1969 wurden 16 HMOs begon- nen, die zusammen etwa 11 Pro- zent der gesamten HMO-Mitglie- der haben. Die 170 Programme, die seit 1970 gestartet wurden, versorgen die restlichen 27 Pro- zent der HMO-Mitglieder. Im Juni 1980 gab es 240 HMOs, ihre ge- samte Mitgliederzahl betrug zu diesem Zeitpunkt etwa 9 Millionen oder rund 4 Prozent der amerika- nischen Bevölkerung (Interstudy, 1978). Diese Zahlen unterbewer- ten die potentielle Anziehungs- kraft der HMOs im medizinischen Markt, weil es vielen Bürgern bis jetzt noch nicht möglich ist, in ei- ner HMO Mitglied zu werden. Das Potential der HMOs zeigt sich dort, wo es einer großen Gruppe von Angestellten über Jahre mög- lich war, freiwillig Mitglied in einer HMO zu werden: zwischen 30 Pro- zent und 60 Prozent der Angestell- ten traten der HMO bei.
Der Trend der Politik im Angesicht der ständig steigenden Kosten im Gesundheitswesen geht in Rich- tung auf stärker regelnde staat- liche Intervention durch Kosten- und Qualitätskontrollen. Es wird jedoch immer mehr Gesundheits- Politikern und Verantwortlichen im Gesundheitswesen die man- gelnde Selbstregulation im Ge- sundheitswesen bewußt, und in den USA wird deshalb versucht, den Aufbau neuer HMOs anzure- gen. Verantwortliche in der Indu- strie erkennen das kostensparen- de Potential durch Konkurrenz al- ternativer Systeme und stehen deshalb den HMOs offen gegen- über. Die Gewerkschaften haben grundsätzlich das HMO-Konzept befürwortet und vertreten, und viele Lokalgewerkschaften emp- fehlen ihren Mitgliedern, einer HMO beizutreten.
HMOs sollten als das angesehen werden, was sie sind, als eine kreative und effektive Rationalisie- rung eines Aspektes der Gesund- heitsplanung. Damit HMOs im amerikanischen Gesundheitswe- sen eine Alternative mit mehr Ge- wicht werden können, müssen sie zahlreicher und weiter verbreitet werden. Nur durch eine große und zufriedene Anzahl von Nutznie- ßern werden sie die politische Stärke haben, ihre Zukunft zu si- chern.
Literatur
(1) "HMO Growth: 1977-1978"; Interstu- dy. Health System Demographic Center, 1978.
(2) Luft, H. S.; "Health Maintenance Or- ganizations", in "Handbook of Health, Health Care and the Health Profes- sions", ed. by Mechanic, D.; p. 318-351;
Free Press, New York, 1983.
(3) Luft, H. S.; "Health Maintenance Or- ganizations; Dimensins of Performan- ce"; John Wiley & Sons, New York.
(4) Saward, E. W.; Fleming, S.; "Health Maintenance Organizations"; Scientific American, V. 243, Oct. '80, p. 47 (7), Bibl.
Anschrift des Verfassers:
Albrecht Seiler Achäcker 12 7983 Wilhelmsdorf 2218 (28) Heft 33 vom 13. August 1986 83. Jahrgang Ausgabe A
