problemeund leistungssteuernde Strukturpolitik im Gesundheits- wesen -

Vergleichende Gesellschaftsforschung Wissenschaftszentrum Berlin

IIVG/dp83-201

Betriebskrankenkassen und Prävention - Schichtenspezifische Versorgungs-

problemeund leistungssteuernde Strukturpolitik im Gesundheits- wesen -

Gerd Göckenjan Friedrich Hauß Rolf Rosenbrock

Berlin, Januar 1983

Publication series of the International Institute for Comparative Social Research - Arbeitspolitik (AP)

Wissenschaftszentrum Berlin

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Steinplatz 2, D 1000 Berlin 12

030/313 40 81

Die Fragestellung:

eines Projektantrages dar, der beim BMAuS eingereicht wurde und seit dem 1. 11. 1983 zum Teil aus Mitteln dieses Ministe- riums finanziert wird.

Da im Antrag die grundlegenden theoretischen, sozialpoliti- schen und methodischen Konzepte der Autoren niedergelegt sind, kann seine Veröffentlichung die wissenschaftliche Diskussion auf dem Gebiet präventiver Interventionen in der Arbeitswelt durch Institutionen der Sozialversicherungen bereichern.

Immer mehr Krankenkassen gehen dazu,über,entweder dauerhaft, oder einmalig 'gesundheitspoli tische Ak tionen und Maßnahmen durch-

zuführen, die über ihren "normalen" Kassenalltag hinausgehen.

Mit solchen Maßnahmen soll z. B. die Inanspruchnahme der Früh- erkennung und Vorsorge gesteigert werden. Andere Maßnahmen klä- ren über die Risiken des Rauehens oder der falschen Ernährung auf. Seltener sind Maßnahmen, die Veränderungen krank machender Bedingungen selbst zum Ziel haben. Vieles spricht jedoch dafür, daß gerade dies gesundheitspolitisch am wirkungsvollsten sein könnte. Bislang stellen solche Maßnahmen aber noch Einzelaktio- nen von Kassen dar. Erfahrungen über solche Maßnahmen werden kaum ausgetauscht.

Das hier vorliegende Forschungsprojekt will in dies:em Zusammenhang folgende vier Fragestellungen beantworten:

3. Was und wie kann an diesen Maßnahmen gelernt werden? D. h., welches sind die übertragbaren Elemente und Erfahrungen, die

zur Entstehung und (erfolgreichen) Durchführung solcher Maß- nahmen geführt haben?

1. Welche Maßnahmen zur besseren Inanspruchnahme, Früherkennung und Vorbeugung haben einzelne Betriebskrankenkassen in den letzten Jahren unternommen (Ist-Zustand)?

2. Warum und wie werden solche Maßnahmen durchgeführt?

4. Wo liegen die Möglichkeiten und Grenzen für solche Maßnahmen?

Das vorliegende Papier stel~t das Forschungsdesign dar.

Gerd Göckenjan/Friedrich Hauss/Rolf Rosenbrock

BETRIEBSKRANKENKASSEN UND PRÄVENTION

- Schichtenspezifische Versorgungsprobleme und leistungssteueEnde" Strukturpolitik im Gesundheitswesen - ..

I. KURZBESCHREIBUNG DES ANGEBOTS

Im Rahmen des vorliegenden Projektes soll überprüft werden, ob und wie weit mit Konzepten und Maßnahmen einer leistungs- steuernden Strukturpolitik im Gesundheitswesen durch Maßnah-·

men der GKV schichten- und lebenslagenspezifische Gesundheits- und Versorgungsprobleme wirksam angegangen werden können.

Damit verbunden ·ist die Frage, ob von einer selektiven, ak- tiven und präventiven Gesundheitspolitik unter Einschluß der Einwirkung auf Verursachungsstrukturen in Arbeits- und Le- benswelt sowie auf Bewältigungsstrukturen ein Beitrag zur Trend-Umkehr im Bereich der medizinisch-kurativ nicht oder kaum zu beeinflussenden Volkskrankheiten erwartet werden kann. Ferner ist zu untersuchen, ob und inwieweit durch sol- che teilgruppen- spezifischen Politiken eine sozial nicht dis- kriminierende und insgesamt rationalere Nutzung der Ressour- cen des medizinischen Versorgungssystems im Hinblick auf Ge- sundheitsstörungen erreicht ·werden kann.

+

Die in diesem Ansatz verwendeten Konzepte einer leistungs- steuernqen Strukturpolitik im Gesundheitswesen sowie des Zusammenhangs von sozialer Schicht, Lebenslage und Gesund- heitsproblemen werden ausführlich entwickelt und darge- stellt in: HAUSS, F., F. NASCHOLD, R.ROSENBROCK: Schich- tenspezifische Versorgungsprobleme und leistungssteuern- de Strukturpolitik im Gesundheitswesen, in: Bundesmini- ster für Arbeit und Sozialordnung (Hrsg.): Schichtenspe- zifische Versorgungsprobleme im Gesundheitswesen, For- schungsbericht, wissenschaftliche Bearbeitung: HAUSS, F., F. NASCHOLD, R.ROSENBROCK, Bonn, erscheint im Sommer 1981.

Dort ist auch die in diesem Angebot verwendete Literatur angegeben. Das Manuskript dieses Beitrages liegt diesem Angebot bei.

Die Untersuchung wird sich dabei schwerpunktmäßig auf die 'präventiven Maßnahmen von Seiten der Betriebskrankenkassen

in der Bundesrepublik Deutschland beziehen.

Es wird davon ausgegangen, daß die einzelnen Krankenkassen im Bereich der GKV im Rahmen der zentralstaatlich durch Norm und Geld vorgegebenen Bedingungen und Zielvorgaben über beträchtliche und ausbaufähige Handlungsspielräume verfügen, durch deren aktive Ausfüllung mit teilgruppen- spezifischen Maßnahmen ein erheblicher Beitrag zum Abbau von schichten- und lebenslagenspezifischen Gesundheits- und Versorgungsproblemen geleistet werden kann.

Der Zusammenhang zwischen solchen Maßnahmen auf 'der Ebene der einzelnen Kassen und dem g~sundheitspolitischen Ziel des Abbaus

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und lebenslag~nspez ifischer Gesund- heits- und Veisorgungsprobleme stellt sich,dabei folgender- . maßen dar:

Kernstück leistungssteuernder Strukturpolitik íst die Er- mittlung gesundheitspolitischer Problemgruppen und Risiko- Konstellationen sowie die Entwicklung und aktive Umset~ung selektiver und gezielter Strategien. Gesundheitliche Pro- blémgruppen lassen sich in der Regel auf die Zugehörigkeit zu einer sozialen Schicht und auf je unterschiedliche Le- benslagen zurückführen. E:inWeg zur Minderung schich ten- und lebenslagenspezifischer Gesundheits- und Versorgungs- probleme besteht demnach darin, die sich gesundheitlich

äußernden Probleme dieser Gruppen dezentral, ursachenbezogen zu ermitteln und anzugehen. Ein derart teilgruppen-spezi- fisches Vorgehen löst zunächst nicht flächendeckend Pro- bleme der Ungleichheit von Gesundheit und Versorgung. Im Maße der Verbreitung und Verallgemeinerung solcher Ansätze über den Bereich einzelner Kassen hinaus stellen sich je- doch positivegalisierende volksgesundheitliche Effekte

ein, die angesichts der Problemstruktur mit von vornherein

flächendeckenden Ansätzen nicht zu erreichen sind.

1. Welche Ansätze aktiver Dienstleistungspolitik haben die einzelnen Betriebskrankenkassen in den letzten Jahren übernommen (Ist-Zustand)?

Dabei kann nicht von abstrakten und idealen Modellen ausge- gangen werden. Ansatzpunkt sind vielmehr die zahlreichen und vielfältigen Projekte, einzelner Kassen, wie sie seit einigen Jahren vermehrt' zu beobachten sind.

Bislang existiert kein systematischer tlberblick über diese Ansätze und Versuche. Erst recht gibt es kaum theoretische Bemühungen, diese Projekte in den Zusammenhang einer ge- sundheitspolitischen Gesamtstrategie zu stellen. Das Feh- len systematischer UnterBuchunge~ hierzu hat zur Folge, daß weder über die Möglichkeiten noch über die Grenzen der Wirk- samkeit derartiger Ansätze,Klarheit besteht. Weitgehend un- bekannt sind auch die internen und externen Strukturen und Prozesse, die solche Projekte initiieren, befördern und blockieren. Auch fehlt bei Untersuchungen dieser Art' in der Regel der Versuch, tatsächliche oder mögliche Verbin- dungen zum zentralen Verursachungsbereich u.a;: der.Arbeitswelt zuqtellen. Empfehlungen .an. die Adresse der Krankenkassen

verbleiben zumeist im Rahmen normativ gewonnener Aussagen über das Wünschbare.

Im vorliegenden Projekt sollen deshalb Antworten auf fol- gende vier Fragen gesucht werden:

2. Durch welche internen und'externen Impulse, Strukturen und Prozesse werden solche Projekte in Gang gesetzt, stabilisiert, behindert oder abgebrochen?

3. Welche Mö~lichkeiten bestehen für die Verbreitung, Sta- bilisierung und Effektivierung solcher Ansätze innerhalb der gegebenen juristischen, ökonomischen und politischen Rahmenbedingungen?

4. Wo liegen die strukturellen Grenzen hinsichtlich der

zentralstaatlichen Rahmenbedingungen und/oder der Be-

einflußbarkeitgesundheitsbeeinträchtigender Arbeits-

und Lebensbedingungen solcher von Betriebskrankenkas-

sen getragener Ansätze

?

II. WISSENSCHAFTLICHE UND POLITISCHE PROBLEMSTELLUNG

Im Rahmen des Wiederaufbaus und der Weiterentwicklung des Systems der GKV standen bis zum Anfang der 70er Jahre zwei Zielkomplexe im Vordergrund: Die Ausweitung des Versicher- tenkreises auf über 90 % der Bevölkerung und der Ausbau des Leistungskataloges auf einen auch im internationalen Vergleich sehr hohen Stand.

Seit ungefähr zehn Jahren sind zunehmend Fragen der Finan- zierung und Organisation des Gesundheitswesens hinzugekom- men und in der wissenschaftlichen und politischen Diskussion mittlerweile vorherrschend geworden. Parallel dazu entwickel- te sich ein Bewußtseinfür Probleme der rationalen Nutzung ,des Versorgungssystems. Erst in jüngster Zeit fand diese

Debatte den Zugang zum in'ihr enthaltenen Problem schich- 'tenspezifischer Versorgungsprobleme im Gesundheitswesen.

Das vom Bundesminister fü~ Arbeit und Sozialordnung in Zu- sammenarbeit mit dem Internationalen Institut für Verglei- chendeGesellschaftsforschung im Wissenschaftszentrum Ber- lin im Februar 1981 veranstaltete Symposion gleichen Titels sowie die daraus folgende Ausschreibung sind ein Ausdruck

f~r das. gestiegene Interes~e an der Problemstellung.

Vorliegende empirische Untersuchungen aus zahlreichen Län- dern belegen hin~eichend, daß die Verteilung von Gesundheit und Krankheit nach wie vor erheblich zwischen unterschied- lichen sozialen Schichten und Lebenslagen differiert. Ver- glichen mit anderen westlichen I~dustrienationen ist die- ser Sachverhalt in der Bundesrepublik Deutschland sowohl hinsichtlich seiner Entwicklung im Zeitverlauf als auch in Bezug auf die analytische Schärfe der verwendeten Schichten- und Lebenslagenkonzepte noch nicht ausreichend dokumentiert.

Die wenigen einschlägigen deutschen Studien verweisen aber ebenfalls auf die hohe gesundheitspolitische Relevanz des Problems in der Bundesrepublik (vgl. überblicke bei: SCHARF

1978, ABHOLZ 1981, INFRATEST 1981, THIELE 1981). Trotz der

breiten Flächendeckung und des hohen Leistungsstandards der

GKV kann das Sozialstaatspostulat des Grundgesetzes in die- sem Bereich nicht als erfüllt angesehen werden.

Gründe und Ausprägungen der ungleichen Verteilung von Gesund- heit sind vielfältig. Sie lassen sich jedoch sinnvoll zu drei Komplexen. zusammenfassen:

- Angehörige der Unterschicht arbeiten - im Durchschnitt - unter Bedingungen, die für die Gesundheit gefährlicher sind als die der oberen Sozialschichten. Die größeren Ge- sundheitsbelastungen aus der Arbeitswelt werden nicht durch bessere Bedingungen im Wohnbereich, im Familien- Sy~tem, in den Erholungsmöglichkeiten, in der Gssundheits- erziehung usw. ausgeglichen. Im Gegenteil: Die Belastun- gen kumulierensich (OSTERLAND 1973, VOLKHOLZ 1977,

SCHARF" 1978, SKARFELIS-SPARK 1978, GÖSCHEL 1977,.

FRICZEWSKI et alo 1981, HAUSS/KÜHN/ROSENBROCK 1981).

- Die Folgen dieser insgesamt höheren Gesundheitsbelastun- gen der sozialen u~terschichten zeigen sich in häufigeren' Befindlichkeitsstörungen, höherer Morbidität und früherer Mortali"tät (VOLKHOLZ 1977, SYSTEMANALYSE 1978, ABHOLZ"

1976, IG-METALL Stuttgart 1979; BüRKARDT et al. 1980, LANDESVERBAND DER BETRIEBSKRANKENKASSEN'IN HESSEN 1979,

VOGT 1980, INFRATEST 1981). Dieser Sachverhalt ist vor

allem in Großbritannien seit Jahrzehnten breit dokumen- tiert (DB:SS 1980).

- Das System der medizinischen Versorgung kann von den An- g,ehörigen der ve.rschd.edenen Sozialschichten und Menschen in unterschiedlichen Lebenslagen nicht in gleicher Weise genutzt werden. Obwohl nahezu die gesamte Wohnbevölkerung versicherungsrechtlich Anspruch auf kostenlose medizini- sche Versorgung hat, bestehen eine Reihe von subjektiven und objektiven, durch die jeweilige Lebenslage zu erklä- rende Faktoren, die einer adäquaten Nutzung entgegen- stehen. Sowohl mangelnde Inanspruchnahme als auch Fehl- nutzungen sind die Folge (SIEGRIST 1970, SCHMÄDEL 1973,

THORBECKE 1975, THIELE .1977, DEBOLD/SCHRÄDER 1977, L.

V.

FERBER 1976, BLOHMKE 1976, FÖRSTER 1976, JAHN 1979, NEUBAUER/BIRKNER 1980, VOGT 1980, THIELE 1981, ABHOLZ

1981).

Das Prob~em schichten- und lebenslagenspezifisch ungleich verteilter Gesundheitschancen ist in doppelter Hinsicht mit dem generellen problem'der Zuständigkeit und Wirksamkeit des Systems der GKV verknüpft:

1. Auf dem Gebiet der modernen ·Volkskrankheiten stößt eine auf das erkrankte Individuum und seine Kuration orien- tierte Medizin immer deutlicher an die Grerizen ihrer Wirksamkeit. Diese Krankheiten sind in den unteren So-

zialschichten deutlich überrepräsentiert. Weitgehende Einigkeit besteht heute in der Literatur darüber, daß eine Trend-Umkehr bei diesen Krankheiten am ehesten über Strategien der spezifischen und unspezifischen Präven~

tian erreicht werden kann, während dem medizinischen System zunehmend die Rolle der Betreuung und Symptom- linderung zukommt. Strittig ist dabei, inwieweit solcpe Strategien an persönlichem Risiko-Verhalten. (Verhaltens- Prävention) oder erkrankungsrelevantenLebens- und Ar- beitsurnständen (Verhältnis-Prävent~on) ansetzen können.

Unabhängig von den konkreten Antworten auf diese Fragen ergibt sich die Notwendigkeit der frühzeitigen Identi- fikation von Problemgruppen und Risiko-Konstellationen sowie der Entwicklung präventiver Aktivitäten für und durch solche Gruppen (SCHÄFER.1976, MCKEOWN 1979, TAYLOR 1979, ABHOLZ 1980).

2. Bekanntlich wird nur ein geringer Teil der erlebten Ge-

sundheitsstörungen ("morbide Ep~soden") vom professio-

nellen medizinischen System bearbeitet. Die Schätzungen

liegen zwischen 10 % und 30 % ("klinischer Eisberg") •

Vorliegende Untersuchungen (vgl. Uberblick in: SYSTEM-

ANALYSE 1978) zeigen nun, daß die dabei wirksamen Selek-

tionsmechanismen medizinisch sinnvollen Kriterien nicht entsprechen. Vielmehr zeigt sich zweierlei: Zum einen werden beim Zugang zum professionellen medizinischen Versorg~ngssystem schichten- und lebenslagenspezifische Filter- und Ausgrenzungsmechanismen wirksam. Dadurch wer- den - vermehrt bei Angehörigen der unteren Sozialschich- ten - Möglichkeiten medizinischer Behandlung bei früh~

zeitiger Erkennung in erheblichem. Umfang vernachlässigt.

Zum anderen findet sich unter jenen morbiden Episoden, die den Weg in das professionelle medizinische System finden, ein großer, nicht exakt zu quantifizierender

Anteil von solchen Befindlichkeitsstörungen, die mit den Mitteln derkurativen Medizin nicht kausal anzugehen

sind. Diese Befindlichkeitssterungen, die durcbaus eigen- ständigen Krankh~itswert haben und darüber hinaus wich- tige Prädiktaren für chron~sche Erkrankungen darstellen können, haben ihre, Ursache oft in der Arbeits- und Lebens- welt der Betroffenen und sindmeist auch nur dort.wirk- sam anzugehen.

Das hier nur angedeutete Doppel-Problem der Zugangskri- terien zum professionellen Versorgungssystem und der Aufgabenbestimrnung für das medizinische System verweist auf eine bislang kaum· fundiert angegangene Dimension von Gesundhei tspeli tik, die .í.nihrer Bedeutung dí.e heute vor- wiegend diskutierten Binnen-Probleme des Gesundheitswe-

sens auf lange Sicht in den Schatten

•

stellen könnten.

Wenn Gesundheitspolitik gleichermaßen auf Egalität und Effektivität abzielen will, ergeben sich daraus zwei Folgerungen: Zum einen müssen die schichten- und lebens- lagenspezifisch wir.ksamen, objektiven und subjektiven Zu- gangsschw.ellen zum professionellen medizinischen Versor- gungssystem rationalen Konzepten angepaßt werden. Zum anderen ist oes erforderlich, präventiv wirkende Kräfte im Vorfeld des professionellen Versorgungssystems zu ent- wickeln. Dazu gehört neben der Stärkung der Fähigkeit der Betroffenen, Befindlichkeitsstörungen individuell und kollektiv rechtzeitig wahrzunehmen und sie den ver-

ursachenden Faktoren in der Arbeits- und Lebenswelt zuzu- ordnen, auch die Entwicklung von Möglichkeiten, auf die- se Faktoren tatsächlich verändernd einzuwirken. Voraus-

,

setzungen für die gesundheitspolitische Umsetzung solcher Konzepte sind die,Kenntnis der unterschiedlichen Problem- lagen und problemgruppen und die selektive und gezie,1te Ak- tivierung der Betroffenen für Fragen ihrer Gesundh~it.

Durch die Entwicklung außer-medizinischer Unterstützungs- Systeme und einer problemadäquaten Verweisungspraxis in- nerhalb des medizinischen Versorgungssystems sowie zwi- schen diesem System und anderen sozialen Dienstleistun- gen könnte zugleich ein Beitrag zur rationaleren Nutzung der Ressourcen des Gesundheitssystemsgeleistet werden.

(VgI. Uberblick in: TROJAN/WALLER (Hrsg.) '1980).

Das Problemfeld läßt sich damit durch folgende Thesen um- schreiben:

- Sowoh: Gesundheit als auch die'Chancen adäquaterVersor- gungim Falle von Krankheit sind je nach sozialer Schich- tenzugehörigkeit und Lebenslage ungleich verteilt.

Wenn dieses Problem gesundheitspolitisch wirksam angegan- gen werden 'soll, liegen mögliche'Ansatzpunkte nicht, nur in der Beseitigung der objektiven und subjektiven Zu- trittsschranken zum medizinischen Versorgungsssystem,

sondern, auch in der Konzipierung und Umsetzung von Strél.- tegien der spezifischen und unspezifischen Prävention.

Solche Strategien bedürfen fundierter Kenntnisse über gesundheitsbeeinträchtigende Verursachungszusarnrnenhänge in Arbeits- und Lebenswelt sowie über die Verteilung dieser Gesundheitsrisiken in der Bevölkerung nach Teil- Gruppen.

Primär-Prävention bedarf der aktiven Beteiligung der Zielgruppen, sowohl in Bezug auf die Steigerung ihrer individuellen und kollektiven Kompetenz für Fragen ihrer Gesundheit, als auch im Hinblick auf die Veränderung ge-, sundheitsbeeinträchtigender Arbeits- und Lebensbedingun- gene

- Unter der Voraussetzung entsprechender Gestaltung der In- stitutionen des medizinischen Versorgungssystems und so- zialer Dienstleistungen, können solche Strategien zu- gleich einen Beitrag zur insgesamt rationaleren Inan- spruchnahme der Ressourcen und damit zur Effektivierung dieses Systems leisten.

Stand der Forschung +

Sozialwissenschaftliche Forschung hat sich erst in den

letzten Jahren verstärkt wieder diesen Problembereichen zu- gewandt.

In zahlreichen Projekten und aus verschiedenen Blickrich- tungen (auch am eigene'n Institut) wird der Zusammenhang zwischen bestimmten Belastungskonstellationen in Arbeits- und Lebenswelt und GesundheitsbeeintrSchtigungen untersucht.

Solche Forschungen beziehen indes die Dimension der Bewäl- tigung durch Institutionen des Gesundheitswesens durchweg nicht ein. Soweit TJmsetzungsaspektein der Betrachtung be- rücksichtigt werden, beziehen sich diese meist auf den in- nerbetrieblich bewirkten Abbau von Belastungen und nicht auf Institutionen und Instrumente der GKV. Ihre Ergebnisse bil- den allerdings eine Grundlage zur Identifikation von Risiko- Konstellationen und Prob¡emgruppen.

Neuere Ergebnisse. liegen e,benfalls vor sowohl übe,r die be- grenzte Wirksamkeit der kurativen Medizin in Bezug auf die wichtigsten Volkskrankheiten und Ansatzpunkte alternativer

+

_{Auf eine} ausführliche Darstellung und Diskussion des Stan- des der Forschung wir~ an dieser Stelle v~rzichtet, da sie den Rahmen diesesKurz-Angebotes sprengen würde und überdies einigeder,für die Problemstellung relevanten Projekte noch nicht abgeschlossen sind.

Präventiv-Strategien als auch über die Fehl-Nutzung des medizinischen Versorgungssystems durch sozial induzierte und medizinisch nicht angehbare Gesundheitsstörungen. Theo- retisch und praktisch fundierte gesundheitspolitische

Schlußfolgerungen enthalten solche Untersuchungen allerdings in der Regel kaum.

Vor allem aus dem internationalen Raum liegen zahlreiche Untersuchungen über Möglichkeiten und Modelle zielgruppen- spezifischer Prävent.ions-Programme in Arbei ts- und Lebens- welt vor. Unter Berücksichtigung der jeweiligen Rahmenbe- dingungen können hier wichtige Anknüpfungspunkte für die Umsetzung gefunden werden.

Ein empirischer überblick über bestehende Ansätze von Prä- vention in der Bundesrepublik Deutschland besteht derzeit nur lückenhaft. Entsprechende Versuche verbleiben durchweg auf der deskriptiven Ebene. Eine theoretisch fundierte Prü- fung der Möglichkeiten der Prävention durch Institutionen der GKV erfolgt in einer gegenwärtig laufenden Fallstudie, allerdings ohne speziellen Bezug zum Präventionsbereich Arbeitswelt. Zur zielgruppen-spezifischen Evaluation von präventiven Maßnahmen läuft derzeit ebenfalls eine Fall- studie, die sich im wesentlichen auf die Bereiche Auskunft und Beratung bezieht.

Wenig entwickelt ist die empirischeForschung über Ausmaß und Verteilung schichten- und lebenslagenspezifischer Un- gleichheit von Gesundheit und Versorgung. Neben den laufen- den Projekten zur Auswertung von Leistungsdaten der Kranken- kassen ist die Erforschung weitgehend auf Auswertung von Sekundär-Statistiken aus anderen Bereichen und Fallstudien angewiesen.

Sowohl die durch bereits vorliegende Ergebnisse erhärtete Evidenz als auch die empirischen Analysen der Problemstruk- turen reichen jedoch aus, um Grunderfordernisse einer ge-

sundheitspolitischen Bearbeitung für diesen problembereich . zu begründen ~ Baèierend auf deutschen und ausländischen

Forschungen undErfahrungen auch aus strukturell ähnlichen Politik-Bereichen (Technologie-Entwicklung,. sektorale Wirt- schaftspolitik etc.) haben die Autoren dieses Angebots hier- zu das Konzept einer leistungssteuernden Strukturpolitik

im Gesundheitswesen vorgelegt. Dieses Konzept nimmt inspe- sondere die Erfahrungen aus zahlreichen praktischen Ansätzen in der deutschen Gesundheitspolitik der vergangenen Jahre auf. In diesen präventiven Ansätzen wird zwar meist nicht explizit auf die schichten- und lebenslagenspezifischen Ge- sundheitsprobleme Bezug genommen, jedoch finden sich häufig zumindest indirekte Formen. der Problembearbeitung, die in- terpretiert und ausgewertet werden können.

'Leistungssteuernde Strukturpolitik im Gesundheitswesen Das Konzept einer leistungssteuernden Strukturpolitik im Gesundheitswesen beinhaltet eine Weiterentwicklung gegen- über der heute vorherrschenden Gesundheitspolitik, die vom Handlungstyp her als global, passiv und ursachenfern, in ihren Wirkungen als vorwiegend'kompensatorisch und struktur- konservierend beschrieben werden kann.

Ausgangspunkt ist die Einsicht, daß eine lediglich versiche- rungsrechtliche Gleichbehandlung sozial bedingt ungleicher Gesundheitsproble~e offensichtlich nicht zur sozialpoli- tisch geforderten Gleichheit von Gesundheitschancen führt.

Sowohl die Instit;utionen als auch die Ins.trumente der Ge-' sundheitspolitik erreichen .info~gedessen ihren Zweck nicht, wenn sie von den je nach Zugehörigkeit zu einer sozialen Schicht und nach Lebenslagen unter~chiedlichen Gesundheits- problemen absehen., Volksgesundheitlich befriedigende Ergeb- nisse sind nur dann zu erwarten, wenn für die bekannten oder

..

im Prozeß zu identifizierenden Problemgruppen selektive, die obj ek+Lven und sozialen Verhältnisse und Verhaltensbedin-

gungen berücksichtigende Strategien entworfen und angeboten werd~n. Ein nur passives Angebot erreicht dabei die Ziel-

c!

gruppen in der Regel gerade nicht, ein aktives Anbieten hin- gegen schließt zweierlei ein: Die Beseitigung der materiel- len, räumlich-zeitlichen, sozialen und psychischen Zugangs- barrieren durch aktives Handeln seitens der Institutionen der Gesundheitsversorgung, und die Aktivierung der sozialen

~ielgruppen fUr die Lösung ihrer sich gesundheitlich äußern-

den Probleme. Wenn die Aktivierung der Zielgruppen dabei

stabile und volksgesundheitlich relevante Ergebnisse hervor-

bringen soll, muß eine solche Politik zwei Strukturkomplexe

als beeinflußbare Gestaltungsbereiche in ihre Perspektive

einbeziehen: Sowohl die gesellschaftlichen Verursachungsbe-

reiche von Krankheit in der Arbeitswelt, im Bereich der Fa-

milie, der Umwelt~ des Wohnens,des Verkehrs, der Bildung,

der Erholungsmöglichkeiten usw. als auch die Strukturen und

Leistung~angebote der medizinischen und sozialen Versorgung.

III. ZIELSETZUNG, FRAGESTELLUNG UND UNTERSUCHUNGSBERE.ICH Im Rahmen des vorliegenden Projektes soll überprüft werden, ob und wie weit mit Konzepten und Maßnahmen einer leistungs- steuernden Strukturpolitik im Gesundheitswesen schichten- und lebenslagenspezifische Gesundheits- und Versorgungspro- bleme wirksam über bestehende Versorgungs- und Interven- tionssysteme angegangen werden kannen. Damit verbunden ist die Frage, ob von einer selektiven, aktiven und präventiven Gesundheitspolitik unter Einschluß der Einwirkung auf Ver-

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ursachungsstrukturen inder Arbeits- und Lebenswelt sowie auf Bewältigungsstrukturen ein Beitrag zur Trend-Umkehr im Bereich der medizinisch-kurativ nicht oder kaum zu beein- flussenden Volkskrankheiten erwartet werden kann. Ferner ist zu untersuchen, ob un,dwieweit

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durch solche .Politiken

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eine sozial nicht di~kriminier~nde und insgesamt rationale~e Nutzung der Ressourcen des medizinischen Versorgungssystems im Hinblick auf morbide Episoden erreicht werden kann ("kli- nischer Eisberg"). Demzufolge wird gegenüber ~ragen der me- dizinischen Betreuung und Symptomlinderung der Schwerpunkt der Unter~uchung auf Probleme der Prävention gelegt.

"

Dabei stellt sich zunächst die Frage nach den politischen Trägern (Akteuren) einer solchen Gesundheitspolitik. Erst wenn diese verortet sind, kannen die vielfältigen Interak- tions-Beziehungen mit anderen gesellschaftlichen Institu- tionen, 'Organisationen und Gruppierungen., die im, Rahmen der zu untersuchenden ProztaS'senot.wendig entstehen, ana- lysiert und bestimmt werden.

Im Bereich der Arbeitswelt, die einen der zentralen Ver- ursachungsbereiche schichten- und lebenslagenspezifischer Gesundheitsprobleme darstellt, kommen zunächst fünf Syste- me als mögliche gesundheitspolitische Akteure in Betracht:

1. Das System der Träger der gesetzlichen Unfallversiche-·

rung (GUV) und der Berufsgenossenschaften ist von sei-

nem gegenwärtigem gesetzlichen Auftrag her für die Ver-

hütung und Entschädigung von Arbeitsunfällen und ansf-

kannten Berufskrankheiten zuständig. In diesem Bereich verfügt es auch über rechtliche und personelle Ressour- cen für präventive Eingriffe in gesundheitsgefährdende Bereiche der Arbeitswelt.· Verschiedentlich wurde in den letzten Jahren die Ausdehnung der Zuständigkeit auf den gesamten Bereich der arbeits,bedingten Erkrankungen ge- fordert. Eine solche Ausdehnung hätte zwar auf den er- sten Blick den Vorteil einer verursachungsbezogenenBe- arbeitung dieser Erkrankungen in Bezug auf Prävention und Versicherung, wäre aber mit dem nach heutigem Stand des Wissens versicherungsrechtlich kaum lösbaren Problem der Unterscheidung aller Erkrankunªs~älle in arbeitsbe- dingte und nicht arbeitsbedingte verbunden. Unabhängig von den Erfolgsaussichten solcher Bemühungen fehlt es der GUV zudeI11an der für präventive Strategien frucht- bar zu machenden Möglichkeit der Verknüpfung von Maß- nahmen in der Arb~itswelt und in anderen Lebensbereichen.

Im Be:7eich der Arbeitswelt ist ihr präventives Steuerungs- potential begrenzt (vgl. Forschungsbericht 232 der BAU, ,.,1980) •

2. Ähnliche Einschränkungen gelten für die staatliche Ge- werbeaufsicht, deren Zuständigkeitsbereic~·mit dem der GUV starke überschneidungen aufweist. überdies bietet das System der gesetzlichen Gewerbeaufsicht kaum Ansatz- punkte der wechselseitigen Einflußnahme zwischen Auf- sichtsdiensten und abhängig Beschäftigten (vgl. For- schungsbericht 232 der BAU, 1980).

3. Präventive Wirkungen können auch von Projekten im Rah- men des Programms zur Humanisierung des Arbeitslebens

ausgehen. Untersuchungen am eigenen Institut (GENSIOR/

NASCHOLD/WOLF 1981) haben die begrenzte gesundheitspo- litische Wirksamkeit solcher Ansätze aufgezeigt: Be- lastungsmindernde Strukturveränderungen unter aktiver Einbeziehung der Betroffenen konnten nur in einer be- grenzten Zahl der Projekte durchgesetzt werden. Weit- gehend ungelöst ist zudem das Problem der Verbreitung

und übertragung positiver Ergebnisse., in andez.e Betriebe.

4. Im Rahmen einer breiten Arbeitsschutz-Gesetzgebung im letzten Jahrzehnt sind die Unternehmen seit 1974 ver~

pflichtet, B~triebsärzte und Sicherheitsfachkräfte in den Betrieben zu beschäftigen, zu deren Aufgaben u.a.

auch die Prävention arbeitsbedingter Erkrankungen ge- hört. Untersuchungen

im

eigenen Institut (HAUSS/KÜHN/

ROSENBROCK 1981) haben ergeben, d'àß die Aktivitäten die- ses Systems sich schwerpunktmäßig auf solche gesundheits- gefährdenden Arbeitsbelastungen konzentrieren, die zu Arbeitsunfällen und/oder Berufskrankheiten führen kön- nen. Wesentliche, gerade für die modernen Volkskrankhei- ten relevante Belastunqskonstellationen bleiben damit .aus dem Handlungsspektrum wei tsr.~he'rld ausgesperrt. Zudem

bietet das professionelle Arbeitsschutz-System im Be- trieb bislang keine günstigen Voraussetzungen für die notwendige ~ktivierung der Betroffenen. Das Klima z.wi- sehen Arbeitnehmern und .. Betriebsärzten/Sicherheitsfach- kräften ist von Gleichgül ti.gkeit und auch Mißtrauen ge- prägt.

Die

strikte Trennung z.wischen der Anwendung der Arbeitsmedizin. im Betrieb und den anderen Institutionen des Gesundheitswesens erweist sich zusätzlich als gra- vierendes Hindernis für präventive GesunéJ,heitsstrategien, das ohne wirksame Sicherung der in ihm enthaltenen

Schutzrechte der Arbeitnehmer nicht beseitigt werden kann.

5. Relativ wenig aùsgeprägt und entsprechend wenig erforscht s.Lnd,die Möglichkeite'n des Systems der GKV, präventive Gesundheitsstrategien in der Arbeitswelt zu konzipieren und umzusetzen.

Die

zahlreichen Ansätze zur Prävention im Rahmen der GKV beziehen sich in ihrer großen Mehr- zahl auf personenorientierte Verhaltensprävention bzw.

auf Lebensbereiche au,ßerhalb der Arbeitswelt.

Jedes dieser fünf in der Arbeitswelt wirkenden Systeme be-

sitzt eine mehr oder weniger begrenzte und defizitäre ge-

sundheitspolitische Wirksamkeit mit je" spezifischen Fil- tern und S~gmentierungen in der Problembearbeitung. Durch deren Wirken werden jeweils bestimmte Problemgruppen undi oder Belastungs-Konstellationen und/oder präventive Dimen- sionen ausgegrenzt. Die Entscheidung, im Rahmen des vor- liegenden Projektes schwerpunktmäßig die Institutionen der GKV als mögliche Träger gesundheitlicher Prävention zu un- tersuchen, beruht auf dem Umstand , daß in diesem Bereich beträchtliche und noch weitgehend ungenutzte Handlungsspiel- räume vermutet werden. Außerdem muß dieser Bereich im Ver- gleich zu den anderen als noch nicht ausr~ichend erforscht angesehen werden. Bei der Bearbeitung werden die Handlungs- felder und -möglichkeiten der anderen Akteure sorgfältig zu beachten sein. Zièl ist daher u.a ..der Nachweis wichti- ger Bedingûngen für eine funktionale Arb~itsteilung und ge- genseitige Ergänzung der beteiligten Systeme.

Im vorliegenden Projekt soll daher untersucht werden, wel- che Möglichkeiten imRahmen der GKV bestehen, durch problem- gruppenbezogen selektive, aktive und aktivierende Maßnahmen präventive Prozesse in Gang zu setzen, zu steuern und zu

stabilisieren.

Dabei wird berücksichtigt, daß Strategien der Prävention in ~er Regel nur dann erfolgreich sind, wenn sie über per- sonenorientierte Verhaltensbeeinflussung hinausgehen und Struktureffekte sowohl auf die verursachungsrelevanten Be- lastungs-Konstellationen in Arbeits- und Lebenswelt als auch auf die Institutionen der medizinischen und sozialen Versor- gung entfalten.

Im Rahmen des Systems der GKV sind zunächst vier mögliche Akteure einer leistungssteuernden Strukturpolitik zu unter-

scheiden:

1. Die zentralstaatlichen Instanzen setzen für das Handeln der GKV Rahrnenbedingungen durch Normen und Ressourcen- begrenzung und geben durch Normen zugleich auch gesund- heits- und sozialpolitische Ziele vor. Daraus folgt ei- .' ne erhebliche Kompetenz für Ingangsetzung und Steuerung

leistungssteuernder Strukturpolitik im Gesundheitswesen.

2. Das System der medizinischen Versorgung besteht aus zahlreichen Gruppen von Leistungserbr~ngern (niederge- lassene Ärzte, Krankenhäuser, Produktion und Verteilung von Arzneimitteln, Soziale Dienste, Sozia.lstationen, Träger der Sozialleistungen etc.), denen bei ent-

sprechender programmierung und Steuerung wichtige Funk- tionen im Rahmen einer leistungssteuernden. Strukturpoli- tik zuko~nen können.

3. Mögliche Ansatzpunkte präventiver Gesundhei t.spo Lä.tik liegen auch bei den Versicherten als Träger der gesund- heitlichen Risiken. Tatsächlich zielt auch die große Mehrzahl der präventiven Bemühungen in der gesundheits- politischen Praxis auf die Beeinfluss'ung des VerhaI tens der Versicherten.

4. Träger der leistungssteuernden Strukturpolitik im Gesund- heitswesen können schließlich die Institutionen der GKV und unter ihnen wieder die·einzelnen Krankenkassen sein.

Im vorliegenden Projekt sollen schwérpunktmäßig die gesund- heitspolitischen Möglichkeiten und Grenzen der einzelnen Krankenkassen untersucht werden, durch Maßnahmen leistungs- steuernder Strukturpolitik einen Beitrag zum Abbau schich- .ten- und lebenslagenspezifischer Gesundheits- und Versor-

gungsproblerne zu leisten.

Für diese Schwerpunktsetzung sprechen im wesentlichen fünf Gründe.

1~ Gegenüber Institutionen des Zentralstaates verfügen die Krankenkassen aufgrund ihrer weitgehend regional geglie- derten Zuständigkeit und der Struktur der parität~schen Selbstverwaltung zumindest potentiell über die funktio- nal notwendige Dezentralität und Kontextnähe, (STANDFEST et al. 1977).

2. Gegenüber den Institutionen und Gruppen der Leistungser- bringer im medizinischen System stellen die Krankenkassen jene politische und organisatorische. Ebene dar, von der

aus zumindest potentiell die Institutionen und Gruppen der medizinischen Versorgung als Produktionsstufen und Produktionsfelder eines arbeitsteiligen Prozesses recht- lich, ökonomisch und politisch gesteuert und mit den vor- und nebengelagerten Institutionen der sozialen Versor- gung verknüpft werden·können (ROSENBROCK 1976). Uberdies ergeben sich von dieser Ebene aus Möglichkeiten der Ein- flußnahme auf und der Koordination mit anderen gesund- heitsrelevanten Politikbereichen.

3. Im Hinblick auf die Versicherten weist die dezentrale Organisationsstruktur der Krankenkassen mit ihrem be- trächtlichen "quantitativen Potential der Selbstverwal- tung" Voraussetzungen füreine hinreichend kontextnahe Ermittlung von Problemgruppen und Risiko~Konstellationen auf. D'-.lrchdie Repräsentanz gesellschaftlicher Organisa- tionen in den Organen der Selbstverwaltungbestehen so- wohlMöglichkeiten der Aktivierung und Mobilisierung der Betroffenen als auch Legitimation fürprimär-p=äventive Eingriffe in gesundheitsbeeinträchtigende Arbeits- und Lebensbedingungen (STANDFEST et al. 1977).

4. Seit einigen Jahren gibt es seitens der Krankenkassen eine Fülle von Ansätzen und Versuchen,. auf dem Gebiet der Präven~ion tätig zu werden. In allen Sparten der GKV sind - nicht zuletzt initiiert durch die Zielvor- gaben aus dem RehaAnglG, dem SGB und den Weiterentwick- lùngen der RVO - entsprechende Einzelakt.ivi täten zu be- obachten, mit denen die Krankenkassen einen Wandel von eher passiven Verwaltungen zu aktiven Dienstleistungs- unternehmen einleiten (EICHNER/NEUHAUS 1979).

5. Entgegen weit verbreiteten Einschätzungen verfügen die Institutionen der GKV auch über beträchtliche juri"':

stischen, politischen und ökonomischen Handlungsspiel- raum, um Maßnahmen einer leistungssteuernden Struktur- poli tik zu entwerf,en und umzusetzen. Zwar ist mitder

allgemeánen Anhebung des N~veaus der gesetzlichen Lei- stungen der GKV unbestreitbar eine starke Einengung des Entscheidungsspielraums der Selbstverwaltung verbunden.

Auf der anderen Seite besteht aber nach wie vor ein er- heblicher Spielraum

bei

den Sach- und Dienstleistungen sowie der Bedarfsermittlung, Koordination und Kontrolle durch

die

GKV. Gerade diese Aktivitäten und Dienstlei- stungen gewinnen aber im Rahmen einer schichten- und lebenslagenspezifischen Gesundheitspolitik zlmehmend an Bedeutung. Hinzu treten Möglichkeiten der gesundheits- politischen Einflußnahme auf gesundheitsbeeinträchtigen- de Arbeits- und Lebenspedingungen, die ~icht durch das Leistungsrecht normieit sind. In diesen Bereichen liegt ein r~chtlich offenes und potentiell auch faktisches Feld der Gestaltungsmöglichkeiten der Krankenkassen.

Gegenüber der Auffassung, daß sich die Aufgaben der Kran~

kenkassen auf den w~itgehend determinierten Vollzug der zentralstaatlichen Sozialgesetzgebung Lei gleichz.eitiger Funktionsentwertung der SelbStverwaltung reduzieren, wird hier die These vertreten, daß im Bereich der Krankenkassen und ihrer Selbstverwaltungen von einern weitreichenden Um- setzungsdefizit (Implementations-Defizit) gesprochen wer- den kann.

Wir gehen also davon aus, ~aß innerhalb der durch Normen und Geld defini.erten zentralstaatlichen Rahmenbedingungen ein be,trächtlichea:- und ausbaufähiger Han<i!.lungssp,ielraum der Krankenkassen besteht, durch dessen Ausfüllung ein erheblicher Beitrag zum Abbau schichten- und lebenslagen- spez d

ã í

ache.rGesundheits"" und.Ver... sorgungsproblerne gelei- stet werden kann.

Das Umsetzungsdefizit wird dabei weniger in der Nicht-Er füllung expliziter Normen vermutet als vielmehr in der Nicht-Ausfüllung des von den zentralstaatlicnen Instan- zen weit gesteckten Normenrahmens. Dessen Spannweite und damit der gesundheitspolitische Auftrag der Krankenkassen

/

"(§

17) Die Leistungsträger sind verpflichtet, darauf hin- zuwirken, daß

1. jeder Berechtigte die ihm zustehenden Sozialleistungen in zeitg~mäßer Weise, umfassend und schnell erhält,

2. diè zur Ausführung von Sozialleistungen erforderlichen sozialen Dienste und Einrichtungen rechtzeitig und aus- reichend zur Verfügung stehen und

3. der Zugang zu den Sozialleistungen möglichst einfach gestal tat wird ... ". '

läßt sich u.a. aus den einschlägigen Definitionen der' RVO und in neuerer Zeit beispielhaft am Wortlaut des § 17 SGB I ermessen:

Das nunmehr spezifizierte Ziel des vorliegenden Projektes ist es demnach, die Möglichkeiten und Grenzen der einzelnen Krankenkassen zu ermitteln, d í.eseri weiten normativen Rahmen mit Maßnahmen einer leistungssteuernden Strukturpolitik aus-

zufüllen.

Der Zusammenhang zwischen solchen Maßnahmen auf der Ebene der einzelnen Kassen und dem gesundheitspolitischen Ziel des Abbaus schichten- und lebenslagenspezifischer Gesund- heits- und Versorgungsprobleme stellt sich dabei folgender-

maßen dar:

Ein Kernstück leistungssteuernder Strukturpolitik ist die Ermittlung gesundheitspolitischer Problemgruppen und Risi- ko-Konstellationen sowie die Entwicklung und aktive Umset- zung selektiver und gezielter Strategien. Gesundheitliche Problemgruppen lassen sich in der Regel auf die Zugehörig- keit zu einer sozialen Schicht und auf je unterschiedliche Lebenslagen z'urückführen. Ein Weg zur Minderung schichten- und lebenslagenspezifischer Gesundheits- und Versorgungs- probleme besteht demnach darin, die sich gesundheitlich äußernden Probleme dieser Gruppen (z.B. Schichtarbeiterin- nen mit Kindern mit Wohnung in städtischen AUßenbezirken, Akkordarbeiter mit Hitzearbeitsplätzen, Bronchitis-Patien-

ten im Emissionsgebiet eines Kohlekraftwerkes etc.) dezen- tral und selektiv zu ermitteln und anzugehen. Ein derart teilgruppen-spezifisches Vorgehen löst zunächst nicht flä- chedeckend Probleme der UngleiChheit von Gesundheit und

Vers-o.rgung. Im Ma·ße der Ver.breitung und" Verallgemeinerung solcher Ansätze über den Bereich einzelner Kassen hinaus stellen sich jedoch positivegalisierende volksgesundheit- liche Effekte ein, die angesichts der Problemstruktur"mit von vornherein flächendeckenden Ansätzen nicht zu erreichen sind.

Dabei kann nicht von abstrakten und idealen Modellen ausge- gangen werden. Ansatzpunkt sind vielmehr die zahlreichen und vielfältigen Projekte einzelner Kassen, wie sie seit einigen Jahren zu beobachten sind. Bislang existiert kein systema cí.scher Uberblick über diese Ansätze und Versuche.

Erst recht gibt es kaum theoretische Bemühungen, diese Pro- jekte in den Zusammenhang einer gesundheitspolitischen Ge- samtstrategie zu stellen. Das Fehlen systematischer Unter- suchungen hierzu hat zur Folge, daß weder über die Möglich- keiten noch über die Grenzen der Wirksamkeit derartiger An- sätze Klarheit besteht. Weitgehend unbekannt sind auch die internen und externen Strukturen und Prozess~, diesolche Projekte ini tiier..en,befördern und blockieren. Auch fehlt bei Untersuchungen dieser Art in der Regel der Versuch, tatsächliche oder mögliche Verbindungen zum zentralen Ver- ursachungsbereich Arbeitswelt herzustellen. Hinsichtlich der Evaluation solcher Projekte in Bezug a~f ihre schichten- und lebenslagenspezifische Wirkung ist nur eine laufende Fallstudie bekannt. Empfehlungen an die Adresse der Kranken- kassen verbleiben zumeist im Rahmen normativ gewonnener

Aussagen über das Wünschbare.

Im vorliegenden Projekt sollen deshalb Antworten auf fol- gende vier Fragen gesucht werden:

1. Welche Ansätze aktiver Dienstleistungspolitik haben die einzelnen Krankenkassen in den letzten Jahren unternom- men (Ist-Zustand)?

2. Durch welche internen und exter:nen Impulse, Strukturen und Prozesse werden solche projekte in Gang gesetzt, ^o

stabilisiert, behindert oder abgebrochen?

3. Welche Möglichkeiten bestehen für die Verbreitung, Sta- bilisie;ung und Effektivierung solcher Ansätze inner- halb der gegebenen juristischen, ökonomischen und poli- tischen Rahmenbedingungen?

4. Wo liegen die strukturellen Grenzen hinsichtlich der zentralstaatlichen Rahrnenbedingungen und/oder der Be- einflußbarkeit gesundheitsbeeinträchtigender Arbeits- und Lebensbedingungen solcher von Krankenkassen getra- gener Ansätze und Kampagnen?

Untersuchungsbereich

Die Untersuchung dieser vier Fragestellungen soll im Be- reich der Betriebskrankenkassen erfolgen. Dafür sprechen u.a. fOlgende Gründe:

- Da die Gesundheitsbelastungen aus der Arbeitswelt und Ansätze zu äeren Bewältigung durch die Institutionen und mit den Instrumenten der GKV einen Schwerpunkt des Projektes bilden sollen, bieten Betriebskrankenkasien wegen ihrer sachlichen, personellen und organisatori-

schen Nähe zu ~iesem Bereich bessere Untersuchungsmög- lichkeiten als die anderen Kassenarten innerhalb der GKV.

Die Problemnähe beinhaltet dabei folgende Aspekte:

- Anzahl und Ausprägungen der Belastungs-Konstellationen im Bereich der Pflichtversicherten jeder einzelnen Betriebskrankenkasse sind in der Regel überschaubar, so daß die Voraussetzungen für die selektive Identi- fikation von Problemgruppen sowie die Konzipierung und Umsetzung entsprechender präventiver Strategien günstiger sind als bei regional gegliederten Kassen.

- Die überschaubare Anzahl relevanter Belastungskonstel- lationen in diesem Bereich erlaubt es, mit relativ

wenigen gezielten Maßnahmen-Bündeln innerhalb einer Kasse einen relativ großen Anteil der betrieblichen Gesamtbelastung abzudecken.

- In zahlreichen Betrieben bestehen bereits Kooperations- beziehungen zwischen Betriebskrankenkassen und dem innerbetrieblichen System der Gesundheitssicherung durch die Betriebsärzte, auf denen aufgebaut werden kann.

- Sowohl bei arbeitsbezogenen als auch bei personenbezo- genen Maßnahmen verfügen Betriebskrankenkassen über bessere Flankierungs-,Kontroll- und Evaluationsmöglich- keitenals Krankenkassen anderer Kassenarteri. Im Be- reich arbeitsbezogener Maßnahmen ist dies evident, im Bereich personenbezogener Verhaltensbeeinflussung sei beispielhaft auf die ciögliche Kombination iwischen Raucher-Entwöhnungs-Training und dèr Einrichtung von Nicht-Raucher-Zönen im Betrieb verwiesen.

- Ambivalenten Charakter hat in diesem Zusammenhang die wirtschaftliche Einbindung der Betriebskrankenkassen

in die betriébliche Interessertstruktur: Das Interesse der Kassen an niedrigen Beiträgen deckt sich zunächst mit dem betrieblichen Interesse an niedrigen Lohn-Neben- Kosten (Beiträge zur Betriebskrankenkasse) . Insofern können u.O. günstige Voraussetzungen für gesundheits- relevante präventive Eingriffe in betriebliche Bela- stungsstru~turen bestehen, wobei die Höhe der Kosten solcher Maßnahme·n dâe- Schranken der Ihteressenk,oinzi- denz darstellen kann. Wo diese Schranke überschritten wird bzw. die durch präventive Maßnahmen erzielbaren Kostensenkungen unterschiedlich eingeschätzt werden,

sind Konflikte zwischen Betriebskrankenkassen und Mana- gement denkbar.

Die Ähnlichkeit in der Interessenstruktur zwischen Be- triebskránkenkassen und Management läßt jedoch auch ein gemeinsames Vorgehen bei der Ausgrenzung von "Bad- Risk"-Beschäftigten als möglich erscheinen. Die Wirk- samkeit solcher·Strategien ist durch die Schwierigkeit~, Versicherte im Einzelfall zum Ausscheiden aus der Be-

triebskrankenkasse zu bewegen, begrenzt.

Nach dem derzeitigen Stand der Kenntnis des Untersu- chungsbereichs ist jedoch davon auszugehen, daß in den Interaktionsbeziehungen zwischen Betriebskrankenkassen und betrieblichen Leitungsebenen rein betriebswirtschaft- liehe Kalküle. in erheblichem Ausmaß durch soziale Pro- zesse innerhalb des Betriebes überlagert werden.

- Die für den Umgang mit Gesundheit/Krankheit. erfahrungs- gemäß wichtigen ökonomischen Rahmenbedingungen des Be- triebes sind für jede einzelne Kasse konstant.

Aufgrund der hier skizzierten Problemnähe und besonderer Aktivitäten im Rahmen des Bundesverbandes der Betriebs- krankenkassen sind die wissenschaftlichen und praktischen Bemühungen auf dem Gebiet der betrieblichen und außerbe- trieblichen Prävention relativ weit fortgeschritten. Dies eröffnet die Möglichkeit, ein breites Spektrum von unter- schiedlich ausgeprägten Maßnahmen zu erfassen sowiè in , ihrer Genese und Um~etzung zu analysièren. Erfassung und

Analyse fortgeschrittener Maßnahmen erlaubt es, hemmende und befördernde Faktoren rechtzeitig zu erkennen und da- mit deren Kenntnis für Kassen in anderen Sparten der GKV nutzbar zu machen. '

In Bezug auf die Nicht-Pflicht-Versicherten weisen die Betriebskrankenkassen gegenüber den anderen Kassenarten innerhalb der GKV keine wesentlichen Verzerrungen auf.

Durch die rnitversicherten Familienangehörigen sowie die Pensionäre streut der Versichertenkreis ähnlich weit.

Allerdings fehlen im Gegensatz zu den allgemeinen Orts- krankenkassen sozial besonders benachteiligte Gruppen

(z.B. Sozialhilfe-Empfänger) ,die aufgrund der RVO auto- matisch in der AOK versichert werden. Die Besonderheiten der für diese Gruppen sicher~ich erforderlichen gesund- heitspolitischen Strategien sind infolgedessen nicht Gegenstand, dieses Projektes.

Im Bereich der nicht auf die Arbeitswelt bezogenen Maß- nahmen einer leistungssteuernden Strukturpolitik, die im Projekt ebenfalls erhoben und untersucht werden (vgl.

unten V.), sind infolgedessen im Bereich der Betriebs-

.'

krankenkassen ebenfalls kaum wesentliche Abweichungen von. den anderen Kassenarten zu erwarten. Ein kompara~iver

Vorteil der Betriebskrankenkassen ergibt sich jedoch aus I

der Möglichkeit der betrieblichen Flankierung gesundheits-

'.

politischer Maßnahmen im Reproduktionsbereich (siehe oben) • Schließlich sprechen auch quantitative Gründe für die Wahl des Untersuchungsbereichs Betriebskrankenkassen: Ca. 800 der registrierten knapp 1.400 Krankenkassen in der Bundes- republik sind Betriebskrankenkassen.+

+ _Die Beschränkung des Untersuchungsbereichs auf die ein- zelnen Betriebskrankenkassen unter Aussparung z.B. der Ortskrankenkassen impliziert möglicherweise einen Ver-

lust an Varianz, '

- da im Bereich der Betriebskiankenkassen möglicherweise im Gegensatz zu Ort.skrankenkassen betriebsübergreifen- de arbeitsbezogene Präventionsstrategien nicht reprä- sentiert 'sind,

- da das Verteilungsmuster zwischen arbeitswelt- und re- produktionsbezogenen Maßnahmen zwischen den Kassenar- ten mögli.cherweise variiert,

- da im Bereich einiger~ Ortskr.ankenkassen offenbar die weitestgehenden verhaltensbezogenen Präventionsmodelle existieren.

Auf'die Ausdehnung des Untersuchungsansatzes auf einen Inter-Kassen-Vergleich wird hier dennoch verzichtet, da dies den Fors'chungsaufwand erheblich ausdehnen würde und zudem davon ausgegangen werden kann, daß die Unter- suchung der Gesamtheit der in allen einzelnen Betrlebs- krankenkassen vorfindlichen Ansätze und Maßnahmen hin- reichend verschiedene, typisierbare und interpretierbare Ergebnisse erbringt. Möglicherweise lassen'sich die Er- gebnisse der Untersuchung mit bestehenden oder zukünfti- gen Projekten im Bereich anderer Kassenarten verknüpfen.

IV. VARIABLENSTRUKTUR UND LEITHYPOTHESEN

Systematisch stellen sich die zu untersuchenden Zusammen- hänge zwischen den Maßnahmen leistungssteuernder Struktur- politik durch einzelne Bet~iebskrankenkassen und den sie verursachenden und bedingenden Faktoren wie folgt dar (vgl.

Abb. 1, siehe folgende Seite):

Erhoben und gemessen werden die präventiven Maßnahmen der einzelnen Betriebskrankenkassen, so weit sie den recht- lich vorgeschriebenen Katalog überschreiten (Output). So- dann ist der Zusammenhangzwischen den Maßnahmen und den Strukturen sowie Prozessen innerhalb der Betriebskranken- kasse zu untersuchen. Dabei kommt es nicht nur auf die for- male Beschlußfassung an, sondern vielmehr auf die Konstella-

tionen und Abläufe zwischen den Instanzer. und Gruppierun- gen innerhalb der Kasse (intervenierende Variable) . Da Or- ganisationen nicht ohne internen oder externen Anlaß han- deln, wird in einem weiteren Schritt nach der Einwirkung

jener Faktoren und/oder Akteure gefragt, áls deren Ergeb- nis es zu den maßnahmeauslösenden Prozessen innerhalb der B~triebskrankenkasse gekommen ist (unabhängige Variable) .

1. Die Zielgröße "gesundheitliche Wirkung" (Impact) be- steht in der niveaurnäßigen Anhebung des Gesundheits- zustandes der Problemgruppen unter den Versicherten.

Sie soll mit einer rationalen Nutzung der Ressourcen des medizinischen Versorgungssystems verbunden sein.

Diese Zielgröße kann im Rahmen des vorliegenden Pro- jektes nicht untersucht werden (REIN 1979, ABHOLZ 1980).

Es ist jedoch möglich, auf der Basis vorliegender Unter- suchungen plausible und empirisch erhärtete Schlüsse von den Maßnahmen auf die gesundheitlichen Wirkungen zu ziehen. Dazu werden die Maßnahmen zunächst grob Die zentralstaatlichen Vorgaben in Norm und Geld werden

in ihrer doppelten Bedeutung als Rahmenbedingungen und Ziel- vorgaben konstant gehalten.

Abb.1 ZentralstaatlicheRahmenbedí.nqunqeninNormundGel'd ", ZielvQrgaben,z.B.in§§1und17SG~I Verursachungsbereiche -Betrieb -Umwelt -Verkehr

'___- _ ____J_.I~

---,

Versicherteninteresse -Gewerkschaften -Betriebsräte -gesundh.pol.Bewegungen

Institutionen" derGKV SelbstverWaltung Geschäftsführung

l

Verwaltung Personal Ressourcen STRUKTURENund PROZESSE

-7

¡-. Maßnahmen -Quantität -Qualität -Arbeits-Verhal- bezogen'tens- bezogen -Repro--Verhält- duk-nis- tions-bezogen bezogen '-L___------_. OUTPUT Inte~venierendeVariable

II II II II II II II II II II II II--

~ GeSUndheii

IIliche II• Wlrkung II' II- I! II II II II II II II II IIIMPACT II Ii "letzte IIZie19röße

med.Versorgungssystem -Ärzteschaft -Sozialleistung~träger andereGKV-Institutionen -zentraleInstit. -konkurrierendeInstit. EINWIRKENDEFAKTOREN undAKTEURE UnabhängigeVariableAbhängigeVariable

Setzen sie im Betrieb an? oder:

nach ihrer Wirkungsrichtung klassifiziert:

Zielen sie auf Verhaltensmodifikation bzw. -stabilisie- rung des einzelnen Individuums (verhaltensbezogen)?

oder:

Zielen sie auf die gesundheitsgefährdenden Bedingungen in Arbeits- und Lebenswelt (verhältnisbezogen)?

Zunächs~ unabhängig von der wirkungsrichtung können die Maßnahmen ebenfalls nach ihrem Eingriffsort unterschie- den werden:

Setzen sie in außerbetrieblichen Lebensbereichen an?

Aus der Zuordnung und weiteren Typisierung ergeben sich bereits auf dieser Ebene Bewertungsmaßstäbe für die Maß- nahmen:

So wird z.B. die Durchsetzung ergonomisch sanierter Be- stuhlung an einem' feinme0hanischen Montageband eine hö- here gesundheitliche Wirkung erzielen als die Vertei- lung von Faltblättern über Frühgymnastik zu Hause. Ver- haltenstherapeutisch angelegte Gruppenseminare zur Rau- cl:i.er-En'twöhnungdürften gesundheitlich wirksamer sein als Bchock-Aufklärung über Lungenkrebs. Die Schaffung von Rheuma-Zentren mit gezielten Trainingsprogrammen

ist höher zu bewerten als die Dauergabe von Analgetika.

Der Informationsbus mit Blutdruckmesser auf Publikt~s- Messen entfaltet weniger Wirkung als gezielt Aktivie- rung zum Breitensport.

2. Quantität und Qualität, der Maß~ahmen werden als abhän- gig begriffen von befördernden, hemmenden und begrenzen- den Impulsen aus der Umwelt der Betriebskrankenkasse.

Unter Impulsen sind dabei sowohl einmalige Ans~öße als auch längerfristige Prozesse der Problemthematisierung zu verstehen. Impulse dieser Art können aus den Verur- sachungsbereichen von Krankheit, den Manifestationen

des Versicherten-Interesses, den Institutionen der medi- zinischen Versorgung und aus den GKV-Institutionen kom- men.

Alle vier Bereiche können dabei sowohl befördernde als auch hemmende als auch begrenzende Impulse geben:

Ein für die Krankenkasse erkennbar überdurchschnittlich hoher Krankenstand in bestimmten Betrieben kann ebenso einen befördernden Impuls für Maßnahmen bilden wie eine

t,

hohe Bronchitis-Pravalenz.oder hohe Verkehrs-Unfall-Ra- ten in bestimmten Stadtbezirken. Begrenzende Impulse aus den Verursachungsbereichen können Maßnahmen u.U.

behindern oder gänzlich blockieren. Wenn als Ursache hoher betrieblicher Krankenstände z.B. ergonomisch nicht s~nierte Arbeitsplätze oder Arbeitshektik ausgemacht werden können, dasManagement aber unter Verweis auf die ökonomische Situation des Unternehmens präventive Maßnahmen ablehnt, wird - wenn wirksame Bündniskonstel- lationen z.B. mit der Belegschaftsve~tretung nicht her- gestellt werden können ~ dieser begrenzende Impuls dem befördernden Impuls neutralisieren.

Befördernde Impulse können z.B. von gesundheitspolitisch aktiven Betriebsräten ausgehen, die betriebliche Scree- ning-Untersuchungen für die Belegschaft fordern. Ebenso ,kann eine aktive gewerkschaftliche Ortsverwaltung mit

der Anregung eines regionalen Gesundheitsatlas einen befördernden Impuls setzen. Begrenzende Impulse von Sei- ten der Versicherten können z.B. in der Ablehnung von Werbemaßnahmen der Krankenkassen für Raucher-Entwöhnungs- Kurse in den Medien der Gewerkschaft bestehen.

Seitens der Institutionen der medizinischen Versorgung können befördernde Impulse z.É. in Bemühungen der ört- lichen Stellen der freien Wohlfahrtsverbände zur Koordi- nation fahrbarer Mittagstische und Schaffung von sinn- vollen Alten-Aktivitäten bestehen. Die Ablehnung kranken- kassengetragener Präventionsangebote seitens der regio- nalen kassenärztlichen Vereinigung wäre ebenso ein be- grenzender Impuls wie juristische Schritte gegen kassen- eigene Selbstabgabestellen z~B. für Brillen. .

Befördernde Impulse fü~ Ansätze aktiver Dienstleistungs- politik der Kassen' erwachsen'häufig aus Wettbewerbsbe- ziehungen zu anderen Kassen in der Region. Hemmend wird ein solcher Impuls dann, wenn aus Konkurrenzgründen

gesundheitspolitisch mögliche und wirksame Maßnahmen zù- gunsten spek'cakulärer aber weitgehend unwirksamer Maß- nahmen unterbleiben.

Die Elemente der vier Gruppen von Impulsgebern sind da-

bei

nicht als unter.einander·· urrabh

änq

í.qzu betrachten:

Sie können dabai ihre' Impulse;t gegenseitig

vez

st.äœkæn

oder neutralisieren.

_,

v

Z.B. kann die Ablehnung kassengetragener betriebsbezo- gener Präventionsmaßnahmen durch das Management von einern starken Betriebsrat überwunden werden. Der beför-

de

rride Impuls einer Koordination der Träger von ambulan- ten sozialen Dienstleistungen kann zunächst durch das Desinteresse der niedergelassenen Ärzte in seiner Wirk-

samkeit gehemmt, durch Intervention seitens der Kassen aber dann doch umgesetzt werden etc ..

3. Die Umsetzung der aus der Umwelt der Betriebskranken-

kasse kommenden gesundheitspolitischen. Impulse in Maß-

nahmen ist abhängig von der politischen Binnenstruktur de r Krankenkasse. Die Spannweite der Möglichkeiten ist dabei sehr groß. Sie reicht von der faktischen ~icht-

:

Aufnahme solcher Impulse und weitgehender Beschränkung auf passives Verwaltungshandeln bis hin zum sensiblen Aufspüren von Problemgruppen und Risiko-Konstellationen aus eigener Initiative. Intensität, Geschwindigkeit und Richtung der Impulsverarbeitung sind dabei abhängig von der Ausprägung der Selbstverwaltung, der Geschäftsfüh- rung, des Kassenpersonals und der verfügbaren Ressour- cen sowie der Bezi~hungen zwischen diesen Elementen.

So ist in zahlreichen Fällen zu beobachten, daß die Selbstverwaltungsorgane der Kassen.kei~e aktive politi- sche Rolle spielen. Dies kann sowohl auf Mängel in der Kooperation mit der Geschäftsführung und Ver~altung der Kasse als auch auf das Fehlen von gesundheitspolitischen Impulsen seitens der Versicherten oder anderer gesund- heitspolitischer Akteure als auch auf Qualifikations- defizite der Träger der Selbstverwaltung als auch auf die "paritätische Selbstlähmung" (STANDFEST et al.· 1977) zurückzuführen sein. In solchen Fällen ist die Selbst- verwaltung häufig eine "Handlungsressource der Geschäfts- führung" (GÖCKENJAN 1980). Oft betreibt auch die Ge- schäftsführung/Verwaltung keine aktive Gesundheitspoli- tik, sondern beschränkt sich eher auf passives Verwal- tungshandeln, der Handl~ngstyp ist bürokratisch und nicht politisch. Auch hierfür kommen strukturelle und subjektive Gründe in Betracht. Zur Begründung gesund- heitspolitischer Abstinenz von Krankenkassen wird argu- mentiert, daß die Ressourcen in Bezug auf Anzahl und Qualifikation des Kassen-Personals wie auch in Bezug auf Geldmittel solche Aktivitäten nicht zulassen. Be- gründungen dieses· Typus sind regelmäßig auf ihren mög- lichen Rechtfertigungs-Charakter hin zu. untersuchen.

+

Fußnote siehe nächste Seite

4. Obwohl beim derzeitigen Kenntnisstand davon ausgegangen werden muß, daß in keinem Kassenbereich und keiner Ein-

zelkasse die Kriterien der leistungssteuernden Struktur- politik auf allen Maßnahme-Feldern erfüllt werden (vgl.

dazu unten V.), kann davon ausgegangen werden, daß die interne Varianz zwischen de~ vorfindlichen Impulsen, Strukturen, Prozessen und Ergebnissen (Maßnahmen) im Bereich der Betriebskrankenkassen hoch genug ist, um

zu sinnvollen Erklärungsbündeln der verschiedenen Aus- prägungen zu gelange~.

+

Die Untersuchung des Zusammenhangs.zwisohen dendrei Variablen-Gruppen erfolgtun~er fünfLeit-Hypothesen.

a) Impulse können von Betriebskrankenkassen nur dann in wirksame Ma,ßnahmen umgesetzt werden, wenn

sie obj.ektiv und subjektiv über die ,Voraussetzungen für eine regionalebzw. kommunale Gesundheitspolitik verfügen. Regionalisierung von Gesundheitspolitik

bedeutet dabei mehr als die dezentrale Umsetzung zen- tralstaatlicher Vorgaben. Sie beginnt bei der Identi- fikation von Versicherten-Teilgruppen mit besonderen Gesundheits- und Versorgungsproblemen unter Berück- sichtigung ihrer Schichtenzugehörigkeit und ihrer Lebenslage. Dies setzt d í,e flexible Aufnahme ent- sprechender Impulse ãUS der Umwelt der Kasse sowie die ~rmittlurtg der Gesundheitsbelastungen, der Er- krankungsschwerpunkte, der St:cukturen der medizini- schen Versorgung und der gesundh~1tspolitisch zu ak- tivierenden Kräfte voraus.

b) Leistungssteuernde Strukturpolitik bedarf vor allem auf den Gebieten der Prävention der Aktivierung und Mobilisierung der schichten- und lebenslagenspezi-

fisch Betroffen~n. Für die Kasse bedeutet dies d~e

·funktionale Notwendigkeit gesundheitspolitischer Bünd~

+ Ergebni.sse, d;ie näher an die Gesamtvarlanz, d e s, Proplemf'el- des heranreichen, wären wahrscheinlich üher einen inter- temporalen Vergleich (z ,B. l,eistungssteu.eit'nde,Struktur- -politik in Deutschland abgenommèn an historischenMeß-

punkten seit Entstehung der GKV z.B. in Zehn-Jahres-Ab- ständen) oder im internationalen Vergleich (z.B. Bundes- republik Deutschland, USA, Großbritannien, Italien,

Schweden) .zu erzielen. Obwohl die Ergebnisse solcher Un- tersuchungen gesundheitspolitisch sehr anregend sein dürften und auch gut gesichert werden könnten, wird ein solcher Ansatz hier nicht vorgeschlagen, da die damit verbundenen Proble~e der Datenerhebung und der Kontrolle von Randbedingungen den notwendigen Forschungsaufwand.

ganz erheblich ausweiten würden. Im vorliegenden Projekt sollen deshalb zUmindest hilfsweise Untersuchungen über entsprechende gesundheitspolitische Projekte des Auslan- des und historische Fallbeispiele herangezogen werden.

nisse sowohl mit z.B. Selbsthilfegruppen im eher vor- politischen Raum als auch mit den abhängig Beschäftig- ten und ihren Interessen-Vertretungen. Solche Bündnis- se haben dann Aussicht auf volksgesundheitlich rele- vante und stabile Ergebnisse, wenn die Betroffenen nicht in Formen lIabhängiger Partizipation" gehalten, sondern zum bewußten und aktiven Umgang- mit und der Einwirkung auf Risiko~Konstellationen in Arbeits- und Lebenswelt angeregt werden.

c) Wirksame präventive Strategien unter Aktivierung und Mobilisierung der Betroffenen bedürfen eines verän- derten Verhältnisses zwischen den professionellen und para-professionellen Experten einerseits und

ihrer Klientel andererseits. Im Kern geht es dabei um die Umkehrung der professionellen Dominanz in Richtung auf klientel-orientierte Dienstleistungen durch Ärzte, andere Gesundheitsberufe und Angehörige der Sozialbü~okratie.

d) Gesundheitspr6bleme können in.der Regel nicht sinn- voll und erfolgreich ohne Berücksichtigung und Be- einflussung der gesellschaftlichen Verursachungsbe- reiche angeg2ngen werden. Dies stellte eine Heraus- ,forderung an die Krankenkassen dar und eröffnet ihnen

zugleich die Möglichkeit breiter gesundheitspoliti- scher Bündnis-Konstellationen.

e) Je komplexer und weitreichender Projekte einer lei- stungssteuernden Strukturpolitik sind, d.h. je tie- fer sie in die Struktur der Arbeits- und Lebenswelt _jsowie die Strukturen der medizinischen und sozialen

Versorgung einwirken, und je breiter das ihnen zu- grunde liegende gesundheitspolitische Bündnis ist, desto schwieriger sind sie zu init~ieren. Anderer-

seits sind sie dann aber auch desto wirksamer in Be- zug auf das längerfristige Gesundheits/Krankheits- verhalten sowie auf den Grad ihrer Verallgemeinerbar- keit.

1. Welche Ansätze aktiver Dienstleistungspolitik haben die einzelnen Krankenkassen in den letzten jahren unternom- men (Ist-Zustand)?

v~·

UNTERSUCHUNGSSCHRITTE UND METHODEN

Wie in II. entwickelt wurde, soll im vorliegenden Projekt Antwort auf folgende vier Fragen gesucht werden:

2. Durch welche 'internen und externen Impulse, Strukturen und Prozesse werden solche Projekte in Gang gesetzt,

stabilisiert, behindert oder abgebrochen?

3. Welche Möglichkeiten bestehen für die Verbreitung, Sta- bilisierung und ~ffektivierung solcher Ansätzè inner-

, _,' < ,1 ••• ' I,,; ." .' . .

halb der gegebene~juristischen, ökonomischen.und poli- , .tischen Rahrnenbedingungen?

4. Wo liegen die strukturellen Grenzen hinsichtlich der zen- tralstaatlichen Rahrnenbedingungen und/oder der Beein- flußbarkeit gesundheitsbeeinträchtigender Arbeits- und Lebensbedingungen solcher von Krankenkassen getragenen Ansätze und Kampagnen?

Die Beantwortung dieser Fragen geschieht in zwei Untersu- chungsphasen, von denen jede mehr.ere Untersuchungsschritte aufweist.

Die weiteren Fragen werden in einer zweiten Untersuchungs- phase beantwortet.

Die erste Untersuchungsphase I als deren Ergebnis d.ie Beant- wortung derFrage·1. erwartet wird, dient der Erhebung des Ist-Zustandes und der Typisierung von Ansätzen aktiver Dienstleistungspolitik. Untersuchungsgegenstand sind dem- nach die Maßnahmen der Betriebskrankenkassen.

Das Vorgehen in dieser Phase ist global und flächendeckend, auf Verteilungs-Aussagen orientiert.

Erste Untersuchungsphase

Erster Untersuchungsschritt: Der Mangel an auswertbaren Informationen über Maßnahmen der Betriebskrankenkassen macht die flächendeckende Erfassung aller.Maßnahmen jeder ein~elnen Betiiebskrankénkasse zur Erh~bung des Ist-zu-

standes 'notwendig. Als Erhebungsinstrument dient eine s

t

arr- dardisierte schriftliche Befragung der einzelnen Betriebs- krankenkassen~ Bezogen auf die zu erhebenden Maßnahmen selbst werden die Fragen nach den Kriteri~nder

- Wirkungsrichtung (arbeitsplatzbezogen/reproduktiohsbe- zogen) und jeweils des

- Wirkungsbezuge~ (personen=verhaltensorientiert/ursachen=

verhältnisorientiert) systematisiert.

"Unit of Analysis" sind die Maßnahmen der Betriebskrankenkassen.

Um zusätzlich (grobe) Aussagen über den Zusammenhang ein- zelner Maßnahmen oder Maßnahme-Typen (siehe zweiter Unter- suchungsschritt dieser Phase) mit einigen unabhängigen Variablen treffen zu können, werden in der schriftlichen Befragung Daten zu folgenden Variablen-Gruppen erhoben:

- Deskriptive Variablen zum Betrieb (Größe, Branche, Pro- duktart, Produktionsart, betriebliche Arbeitsbelastungen, Arbeitnehmervertretung, ökonomische Situation von Betrieb und Betriebskrankenkasse) •

- Deskriptive Variablen zum gesundheitspolitischen Umfeld (Arbeitsgemeinschaften, Versorgungsdichte mit ambulanten und stationären Dienstleistungen, soziale Dienstleistungs-

systeme etc.).

!

In dieser Phase, deren Hauptmerkmal ein Vergleich der ver-

schiedenen Maßnahme-Typen durch Fallstudien sein wird, geht es um den Erklärungswert, den unterschiedliche Struk- turen und Prozesse der BKK-Binnenstruktur auf die Ausprä- gung der verschiedenen Maßnahmen haben können (Frage 2).

Die dadurch gewonnenen Erkenntnisse über die BKK-Binnen- struktur werden als Material für.die Beantwortung der Fra- gen 3. und 4. benutzt.

Zu den Untersuchungsphasen im einzelnen:

- Deskriptive Var:iablen aus der Binnenstruktur der Kasse selbst (Zusammensetzung der Selbstverwaltung, Irnpuls- gebung, Identifikation von Problemgruppen etc.).

Die notwendige Standardisierung des Erhebungsinstrumentes birgt die Gefahr in sich, daß die Varianz der Maßnahmen als zu k l.e.í.n angesetzt wird und zu wenig Merkmale der un-

abhänç

í.çrenVariablen in die Erhebung eingehen, so daß in

der folgenden Untersuchurigsphase nicht genügend Material zur Beantwortung der dort relevanten Fragen zur Verfügung steht.

Diese Gefahr soll dadurch umgangen werden, daß der Frage- bogen vor seinem Einsatz mit Experten aus Wissenschaft und Praxis diskutiert und seine Brauchbarkeit dadurch ex ante überprüft wird.

Als Ergebnis des ersten Untersuchungsschrittes sind V~r- teilungsaussagen über Maßng.h,men der Betriebs]<;rankenkassen zu erwarten. Die Verteilung bez í.eht;sich auf folgende Kri- terien:

- Verhältnis von a.r bed,tsplatzbezogenen zu reproduktions- bezogenen Maßnahmen,

- Verhältnis von verhaltensbezogenen zu verhältni~bezoge- nen Maßnahmen innerhalb einer Wirkungsrichtung,

- Beschreibung der einzelnen Maßnahme-Gruppen durch eine Reihe unabhängiger Variablen aus den Bereichen des Be- triebes, des gesundheitspolitischen Umfeldes und der Binnenstruktur der Kasse~

tiber die oben, angegebEH'len.Krit'erien der WirkungsI"ichtung und des Wirkungsbezuges können' Maßnahmen nach tiefer ge- staffelten Kriterien typisiert werden.

Dies soll in einem zweiten Ontersuchungsschritt geschehen;

dazu kann aus dem Konzept einer leistungssteuernden Struk- turpolitik

im

Gesundheitswesen ein brauchbares Instrumen- tarium abgeleitet werden.

Als ein Ansatz schichten- und problemgruppen-adäquater

Gesundheitspolitik wurde in II. die Aufhebung der Umset-