vikalen Lymphknoten obligat. Natür- lich ist eine „. . . Dignitätsbeurteilung eines Schilddrüsenknotens sonogra- phisch nicht sicher möglich . . .“, trotz- dem ist der Ultraschall in der Hand ei- nes erfahrenen Untersuchers ein wich- tiges Instrument, um das Malignitäts- risiko einzuschätzen. Eine 100 Prozent
„sichere“ Beurteilung ist auch mittels Feinnadelbiopsie nicht möglich.
Bei allen Knoten (seien sie palpato- risch oder sonographisch nachgewie- sen), die einen Durchmesser von min- destens einem Zentimeter haben, er- gibt sich die Indikation zur Szintigra- phie. Zum Vorgehen bei Knoten, die in der Schilddrüse neu entdeckt wer- den, gibt es in Leitlinien, die unter den wissenschaftlichen Fachgesellschaften (Deutsche Gesellschaft für Nuklear- medizin, Deutsche Gesellschaft für Endokrinologie [Sektion Schilddrü- se], Deutsche Gesellschaft für Chi- rurgie [Chirurgische Arbeitsgemein- schaft Endokrinologie]) im Konsens abgestimmt wurden, eine entsprechen- de eindeutige Empfehlung (1, 2; siehe auch: http://www.uni-duesseldorf.de/
AWMF/LL).
Auch angesichts des zitierten nied- rigen positiven prädiktiven Wertes (ein kalter Knoten schließt eine benig- ne Veränderung nicht aus), liefert die Szintigraphie entscheidende Informa- tionen zur Dignität aufgrund der ho- hen Sensitivität (über 90 Prozent aller Malignome stellen sich als kalte Kno- ten dar).
Die Autoren empfehlen die Szinti- graphie nur bei vollständiger TSH- Suppression zur Lokalisation der funk- tionellen Autonomie. Unabhängig von der Dignitätsbeurteilung ist die Szinti- graphie bei der Diagnostik von Schild- drüsenknoten notwendig, auch wenn keine TSH-Suppression vorliegt. Nur so lassen sich kleinere Bezirke funktio- neller Autonomie (autonome Adeno- me) erkennen, die noch nicht zu einer latenten oder manifesten hyperthyreo- ten Stoffwechsellage geführt haben.
Dies ist sowohl für die Planung der weiteren Therapie als auch für die Be- achtung der Kontraindikation gegen eine Applikation größerer Jodmengen (zumBeispiel jodhaltige Röntgenkon- trastmittel, Amiodaron) von Bedeu- tung.
Sonographie und Szintigraphie sind somit als nichtinvasive bildgebende Verfahren fester Bestandteil der Ab- klärung von Schilddrüsenknoten. Sie sind sowohl zur Einschätzung der Dig- nität als auch für die Beurteilung der funktionellen Bedeutung notwendig.
Literatur
1. Dietlein M, Dressler J, Joseph K, Leisner B, Moser E, Reiners Chr, Rendl J, Schicha H, Schober O: Leitlini- en zur Schilddrüsendiagnostik, Nuklearmedizin 1999; 38: 215–218.
2. Mann K: Diagnostik und Therapie von Schilddrüsen- krankheiten. Empfehlungen zur Qualitätssicherung.
Der Internist 1997; 38: 177–185.
Für den Arbeitsausschuss
„Klinisches Qualitätsmanagement“ der Deutschen Gesellschaft für Nuklearmedizin:
Prof. Dr. med. Frank Grünwald Johann Wolfgang Goethe-Universität Klinik für Nuklearmedizin
Theodor-Stern-Kai 7 60590 Frankfurt am Main
Voreiliger Optimismus
Die Autoren geben am Ende prakti- sche Empfehlungen für die Differenzi- aldiagnostik von Schilddrüsenknoten und beziehen sich in erster Linie auf Umfragen, die von amerikanischen oder nichtdeutschen europäischen Fachgesellschaften durchgeführt wor- den sind. Es wäre angemessen gewe- sen, wenn hier auf die Empfehlungen der Deutschen Gesellschaften für En- dokrinologie und Nuklearmedizin (1, 2) eingegangen worden wäre. Danach ist in Deutschland, wo die Struma im Gegensatz zum Ausland immer noch endemisch ist, von anderen Verhält- nissen auszugehen. Dies betrifft in er- ster Linie die sehr viel größere Häufig- keit von funktionell autonomen
„heißen Knoten“ und das Vorkommen von multinodulären Strumen. Aus die- sem Grunde wird in Deutschland empfohlen, vor einer Feinnadelpunk- tion bei Schilddrüsen mit tastbaren und/oder sonographisch abgrenzbaren Herdbefunden mit einem Durchmes- ser > 1 cm eine Szintigraphie durchzu- führen, um die funktionelle endokrine Aktivität des sonographisch entdeck- ten Herdbefundes und der restlichen Schilddrüse beurteilen zu können.
Hieraus leiten sich direkte therapeuti- sche Konsequenzen ab, da imFalle
der fokalen oder multifokalen funk- tionellen Autonomie eine medika- mentöse Therapie auf Dauer nicht er- folgreich sein kann. Würde man dem von Führer vorgeschlagenen diagno- stischen Algorithmus folgen und eine Szintigraphie nur bei einem suppri- mierten TSH < 0,05 mU/L durch- führen, wäre man nicht in der Lage, die gerade in Deutschland sehr häufi- gen Fälle von funktioneller Autono- mie mit latenter Hyperthyreose und nicht komplett supprimiertem TSH- Spiegel zu erkennen. Bekanntlich fin- den sich in dieser Gruppe nicht wenige Patienten, die auch wegen kardialer Beschwerden einer definitiven Schild- drüsentherapie bedürfen (3, 4).
Dringend zu warnen ist vor einem voreiligen Optimismus zur Marker- diagnostik beim zytologischen Pro- blemfall der follikulären Neoplasie.
Bei der aktuellen Datenlage kann in diesen Fällen nicht auf eine histologi- sche Sicherung verzichtet werden.
Unter dem Strich: Die zur Diskussi- on stehende Arbeit stellt eine schöne Übersicht über moderne Aspekte der Immunzytologie und Molekulargene- tik von Schilddrüsenknoten dar. Als Grundlage für diagnostische oder the- rapeutische Entscheidungen ist sie zu- mindest für deutsche Schilddrüsen- patienten und dafür verantwortliche Ärzte nicht zu empfehlen.
Literatur
1. Ziegler R, Pickert CR, Willig RP: Rationelle Diagno- stik in der Endokrinologie. Stuttgart–New York: Ge- org-Thieme-Verlag
2. Dietlein M, Dressler J, Josef K et al.: Leitlinien zur Schilddrüsendiagnostik. Nuklearmedizin 1999; 38:
215–218.
3. Sawin CT, Geller A, Wolf PA, Belanger AJ, Baker E, Bacharach P, d’Agostino RB: Low serum thyrotropin concentrations as a risk factor for older persons. N Engl J Med 1994; 331: 1249–1252.
4. Parle JV, Maisonneuve P, Sheppard MC, Boyle, P, Franklyn JA: Prediction of all-cause and cardiovascu- lar mortality in elderly people from one low serum thyrotropin result: a 10-year cohort study. Lancet 2001; 358: 861–865.
Für die Arbeitsgemeinschaften Schilddrüse und Thera- pie der Deutschen Gesellschaft für Nuklearmedizin:
Prof. Dr. med. Christoph Reiners Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin der Universität Würzburg
Universitätsklinikum Josef-Schneider-Straße 2 97080 Würzburg M E D I Z I N
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A948 Deutsches Ärzteblatt½½Jg. 99½½Heft 14½½5. April 2002
