DEUTSCHES
ÄRZTEBLATT
ZUR FORTBILDUNG
Schilddrüsen-Sonographie:
Ohne Belastung für den Patienten gute diagnostische Ergebnisse
Peter Pfannenstiel,
Michael Cordes und Christa Utech
Die Schilddrüsenso- nographie ist eine nichtinvasive, schnell durchzuführende und einfache Methode, die eine hohe Aussagekraft bezüglich morphologi- scher Organverände- rungen aufweist. Sie stellt damit eine we- sentliche Ergänzung zur klinischen Untersu- chung von Schilddrü- senkranken dar.
1. Einleitung
Aufgrund ihrer anatomischen Lage ist die Schilddrüse der sonogra- phischen Untersuchung gut zugäng- lich. Die heute zur Verfügung ste- henden Ultraschallgeräte mit hoher Detail- und Kontrastauflösung er- möglichen die Darstellung einer Vielzahl morphologischer Struktur- veränderungen.
Wegen des in der Bundesrepu- blik Deutschland leider immer noch bestehenden alimentären Jodman- gels und der mit einer Prävalenz von 20 bis 60 Prozent auftretenden An- passungshyperplasie der Schilddrü- se, der endemischen Struma mit ih- ren Folgekrankheiten, kommt der
Ultraschalluntersuchung als bildge- bendem Verfahren in der morpholo- gischen Schilddrüsendiagnostik ein hoher Stellenwert zu. Die Sonogra- phie der Schilddrüse kann bereits bei der Erstuntersuchung in Praxis und Klinik eingesetzt werden. Mög- lichkeiten und Grenzen des Verfah- rens sollen nachfolgend dargestellt werden.
2. Technische Voraussetzung und Durchführung
Wegen des schnellen Bildauf- baues und der guten Übersichtlich- keit setzt sich heute zunehmend das Realtime-Verfahren durch (1, 2).
Für die Untersuchung der Schilddrü- se mit Hilfe des B-Bild-Verfahrens ist sowohl ein Sektor- als auch ein Linear-Scanner geeignet (3). Die Sendefrequenz des Ultraschall- Transducers sollte für eine optimale Orts- und Kontrastauflösung zwi- schen 3,5 bis 7 MHz liegen (4). Für eine gute Ankopplung an die unre- gelmäßigen Halskonturen empfiehlt sich die Verwendung einer Wasser- vorlaufstrecke (oder eines ähnlich wie eine Wasservorlaufstrecke wir- kenden Kunststoffes). Dadurch ist außerdem die Schilddrüse im Ultra- schall-Fernfeld günstiger darzustel- len.
Bei der Untersuchung liegt der Patient in der Regel auf dem Rük- ken. Durch ein Polster unter den Schulterblättern wird eine leichte Überstreckung der Halbswirbelsäule Fachbereich Nuklearmedizin
Deutsche Klinik für Diagnostik, Wiesbaden
erreicht. Die Schilddrüse wird in ih- rer gesamten Ausdehnung im Quer- und Längsschnitt dargestellt. Die Aufnahmen im Querschnitt erstrek- ken sich vom Krikoid bis zum Jugu- lum. Längsschnitte werden entspre- chend der Lage der Schilddrüsenlap- pen in der Regel schräg von kranio- lateral nach medio-kaudal aufge- nommen (4).
Neben der Beurteilung von La- ge, Kontur und Echostruktur kann mit den meisten Ultraschallgeräten auch eine Größenbestimmung der Schilddrüse vorgenommen werden (5, 6). Unter der Annahme eines normalen Schilddrüsenvolumens von etwa 20 ml (Schwankungsbreite 10 bis 34 ml) (7) ergeben sich bei symmetrisch konfigurierter Schild- drüse für einen Lappen folgende
„Normalmaße": Länge 5 cm, Brei- te: 2,5 cm, Tiefe: 1,5 cm.
3. Sonographisches Bild der
gesunden Schilddrüse
Das Schilddrüsengewebe hat ei- ne charakteristische, gleichmäßige, feine Echostruktur und läßt sich von den die Schilddrüse umgebenden Strukturen gut abgrenzen. Bei der Darstellung der Schilddrüsenlappen im Querschnitt erkennt man dorsal hinter der sich mit vermehrter Echo- genität darstellenden Haut die echo- armen, vorderen Halsmuskeln. Die Trachea ist durch ein starkes Echo an der Ventralseite und eine dahin- terliegende fast echofreie Zone ge- kennzeichnet. Beidseits der Trachea stellen sich der rechte und linke Schilddrüsenlappen mit gleichmäßig dichten Echos dar. Dorso-lateral der Schilddrüse findet sich die Arteria Dt. Ärztebl. 84, Heft 16, 16. April 1987 (49) A-1057
carotis als rundliches beziehungswei- se ovaläres, echofreies Areal. Late- ral daneben liegt die Vena jugularis interna, meist kollabiert als flach- ovaläre Struktur, die sich beim Pres- sen entfaltet.
Im Längsschnitt sieht man hin- ter der Haut einen dünnen Streifen echoarmer Muskulatur, dahinter die charakteristische Struktur des nor- malen Schilddrüsengewebes (8). Als hintere Begrenzung der Schilddrüse stellen sich Trachea-Spangen, Quer- fortsätze der Halswirbelsäule und der M. longus colli dar (9) (Abbil- dung 1 oben und Mitte). Die Neben- schilddrüsen sind wegen ihrer gerin- gen Größe vom Schilddrüsengewebe meist nicht abzugrenzen.
4. Sonographische Befunde bei patholo- gisch veränderter Schilddrüse
4.1 Struma diffusa
Die endemische oder sporadi- sche Struma diffusa mit euthyreoter Stoffwechsellage zeigt entweder das gleiche oder etwas stärker echogene Schallmuster wie die gesunde Schild- drüse. Je länger eine Struma be- steht, desto häufiger werden diskre- te Abweichungen vom normalen Echomuster gefunden, als Ausdruck beginnender regressiver Umwand- lungen. Hierzu gehören: Vergröbe- rungen der Echos, angedeutete kno- tige Abgrenzungen, kleinste echoar- me oder echofreie Areale und Kalk- konkrementen ähnliche Strukturen.
Zwischen dem Echomuster der nor- malen Schilddrüse und der diffusen Struma gibt es fließende Übergänge (Abbildung 1 unten).
Es ist nicht auszuschließen, daß sich hinter einem Teil der diskreten Änderungen des Echomusters Mi- kro-Karzinome verbergen. Wenn es sich um echoarme Areale in einer Struma diffusa handelt, sollte bei Veränderungen, die größer als 5 mm sind, eine Feinnadelpunktion ange- strebt werden. Vor einer zu weitge- henden Interpretation solcher Zu- fallsbefunde ist jedoch zu warnen,
Abbildung 1, oben: Sonographisches Bild der normalen Schilddrüse im Querschnitt;
Mitte: Sonographisches Bild der normalen Schilddrüse im Längsschnitt; unten: Längs- schnitt des rechten Schilddrüsenlappens:
Struma diffusa
auch im Hinblick auf die damit ver- bundene Zunahme operativer Ein- griffe. Häufig ist zur Abschätzung der Dignität diskreter Veränderun- gen eine engmaschige Verlaufsun- tersuchung ausreichend, um bei ei- ner Änderung des Echomusters oder einer Größenzunahme entsprechen- de Konsequenzen zu ziehen (8).
4.2 Struma nodosa
Knotige Strumen können beni- gne oder maligne sein. Man unter- scheidet:
4.2.1 Zysten und Kalk
Zysten stellen sich als echofreie, glatt begrenzte runde oder ovale Areale dar. Das echofreie Re- flexionsmuster weist keine Binnen-
echos auf. Meist ist eine dorsale Schallverstärkung zu beobachten.
Abzugrenzen sind die Blutungszy- sten, die Binnenechos aufweisen.
Unregelmäßig begrenzte, echo- freie Strukturen können auf ein zy- stisch degeneriertes Adenom hin- weisen. Seltener werden sie bei Ma- lignomen, zum Beispiel bei papillä- ren Karzinomen gefunden (10).
Kalkeinlagerungen zeigen sonogra- phisch starke Echos mit Schallauslö- schung. Sie sind in lange bestehen- den Knotenströmen häufig zu fin- den. Sie können aber auch ein Hin- weis auf einen malignen Schilddrü- sentumor sein (11).
4.2.2 Makro- und mikro- follikuläre, stoffwechsel- inaktive (szintigraphisch
„kalte") Adenome
Die makrofollikulären, stoff- wechselinaktiven Adenome stellen sich in der Regel als stark echogene, vom umgebenden Schilddrüsenge- webe gut abgrenzbare Knoten dar.
Häufig sind echoreiche Knoten mit A-1058 (50) Dt. Ärztebl. 84, Heft 16, 16. April 1987
Abbildung 2, oben: Echoarmer Knoten im kaudalen Anteil des rechten Schilddrüsen- lappens: autonomes Schilddrüsenadenom;
unten: Echoarmer Knoten im kranialen An- teil des linken Schilddrüsenlappens: skle- rosierendes papilläres Schilddrüsenkarzi- nom bei Zustand nach perkutaner Strah- lentherapie vor etwa 30 Jahren wegen Halslymphknotentuberkulose
einem echoarmen Randsaum (Halo) umgeben (12). Regressive Verände- rungen dieser Knoten in Form von zystischen oder verkalkten Anteilen kommen vor. Im Gegensatz zu den makrofollikulären Adenomen stel- len sich die mikrofollikulären, stoff- wechselinaktiven Adenome über- wiegend als echoarme (bis fast echofreie) Knoten dar.
4.2.3 Autonome
(szintigraphisch „warme"
oder „heiße") Adenome
Den autonomen Adenomen liegt in der Regel ein stoffwechselak- tives mikrofollikuläres Adenom zu- grunde. Sie stellen sich in etwa zwei Drittel der Fälle als echoarme (Ab- bildung 2 oben), im übrigen als echoreiche Knoten dar. Nicht selten finden sich echofreie Anteile als Ausdruck zystisch degenerativer Veränderungen der autonomen Adenome (8).
4.2.4 Malignome und Metastasen aus anderen Organen
Schilddrüsenmalignome kom- men meist echoarm zur Darstellung (13). Sie können jedoch auch echo- reich oder echogleich sein (Abbil- dung 2 unten). Aufgrund des sono- graphischen Befundes können nicht sicher benigne oder maligne Raum- forderungen unterschieden werden.
Sowohl zystische Veränderungen als auch Verkalkungen in einem Kno- ten können ebenfalls Hinweise auf ein Malignom sein (14).
4.3 Morbus Basedow
Bei der Autoimmun-Hyperthy- reose vom Typ des Morbus Basedow findet sich häufig eine die ganze Schilddrüse betreffende, verminder- te, gleichmäßige oder ungleichmäßi- ge Echogenität (Abbildung 3 oben).
Sie tritt manchmal erst im
Verlauf
der Erkrankung auf und kann im Anfangsstadium fehlen. Die Schild- drüse ist vor allem im Tiefendurch-
Abbildung 3, oben: Verminderte Echoge- nität des rechten Schilddrüsenlappens:
Morbus Basedow; unten: Sonographisches Bild der akut/subakuten Thyreoiditis de Quervain
messer vergrößert. Das Echomuster normalisiert sich in der Regel nach Eintritt einer Remission (8).
4.4 Chronische Thyreoiditis
Die chronische Autoimmun- Thyreoiditis vom Hashimoto-Typ weist ein ähnlich echoarmes Muster auf. Die Echos können eher unre- gelmäßig sein. Im Gegensatz zum Morbus Basedow tritt im Verlauf der Erkrankung jedoch keine we- sentliche Änderung des Reflexver- haltens auf.
4.5 Akut/subakute
Thyreoiditis „de Quervain"
Bei der viral bedingten akut/
subakuten Thyreoiditis de Quervain finden sich unregelmäßig begrenzte, zum Teil konfluierende echoarme Areale (Abbildung 3 unten). Dane- ben stellt sich häufig normales
Schilddrüsengewebe dar (15).
Mit dem Rückgang der Entzündung kommt es im allgemeinen auch zu ei- ner Normalisierung der Echostruk- Dt. Ärztebl. 84, Heft 16, 16. April 1987 (53) A-1061tur im Bereich der gesamten Schild- drüse. Diese kann zeitlich verzögert sein.
4.6 Akute Thyreoiditits Bei der akuten, bakteriell be- dingten Thyreoiditis weisen die von der Entzündung befallenen Areale ähnlich wie bei der subakuten Thy- reoiditis ein echoarmes Schallmuster auf. Schilddrüsenabszesse ähneln zy- stischen Knoten mit Binnenechos.
5. Stellung der Schilddrüsen- Sonographie im diagnostischen Stufenprogramm
Die Sonographie der Schilddrü- se sollte möglichst vom gleichen Un- tersucher im Anschluß an die kör- perliche Untersuchung durchgeführt werden.
Aus ökonomischen und strah- lenhygienischen Gründen hat die Ultraschalluntersuchung Vorrang vor der Durchführung eines Schild- drüsenszintigrammes. Sie erfaßt morphologische Veränderungen besser als die zweidimensionale funktionstopographische Szintigra- phie, die gezielt bei entsprechenden Fragestellungen ergänzend Einsatz finden sollte.
Findet sich bei tastbarer diffuser Struma ein sonographisch gleichmä- ßiges oder vermehrt echogenes Bild, sollte bei Struma und euthyreoter Stoffwechsellage bei jüngeren Pa- tienten auf ein Schilddrüsenszinti- gramm verzichtet werden. Das glei- che gilt für die diffus echoarme Schilddrüse bei Morbus Basedow oder chronischer Thyreoiditis Hashi- moto. Diese Erkrankungen können durch den charakteristischen Ultra- schallbefund meist in Zusammen- hang mit entsprechenden Laborpa- rametern abgeklärt werden.
Kommt es zur Darstellung eines umschriebenen, echofreien Knotens mit dorsaler Schallverstärkung wie bei einer Schilddrüsenzyste, kann ebenfalls auf die Durchführung ei- nes Szintigrammes verzichtet und gegebenenfalls eine Feinnadelpunk-
tion durchgeführt werden. Werden im Sonogramm echoarme, echonor- male oder echoreiche Knoten festge- stellt, sollte als nächster Schritt die Schilddrüsenszintigraphie erfolgen.
Szintigraphisch „kalte" Knoten soll- ten, falls nicht von vornherein, etwa aus mechanischen Gründen, eine In- dikation zur Operation besteht, durch eine Feinnadelpunktion wei- ter abgeklärt werden (16). Bei Nach- weis normaler oder regressiv verän- derter Thyreozyten (Zytogramme der Gruppen I und II) kann eine prophylaktische Strumaresektion vermieden werden. Bei „kalten"
Knoten mit Zytogrammen der Gruppe III (atypisch), IV (verdäch- tig) und V (sicher maligne) ist immer eine Indikation zur Strumaresektion gegeben.
Findet sich ein „warmer" oder
„heißer" Knoten im Schilddrüsen-
Literatur
1. Simeone, J. F.; Daniels, G. H.; Müller, P. R.; Maloof, F.; van Sonnenberg, E.;
Hall, D. A.; O'Connell, R. S.; Ferrucci, Jr., J. T.; Wittenberg, J.: High Resolution Real-Time Sonography of the Thyroid. Ra- diology 145 (1982) 431-435
2. IgI, W.; Pickardt, C. R.; Leisner, B.: Phy- sik und Technik der Schilddrüsensonogra- phie, Volumetrie, Standardisierung der Be- funde. Akt. Endokr. Stoffw. 4 (1983) 85-89 3. Pfannenstiel, P.; Hirsch, H.; Stein, N.;
Maier, R.; Meindl, S.; Voges, K.; Will- mann, L.: Vergleich bildgebender Verfah- ren in der Schilddrüsen-Diagnostik. Schrif- tenreihe Reaktorsicherheit und Strahlen- schutz BMI — 1984 — 030 St. Sch 751 Karlsru- he (1984) (ISSN 0724 — 3316)
4. Pfannenstiel, P.: Sonographische Befunde bei Schilddrüsen-Erkrankungen. Internist 24 (1983) 460-466
5. Igl, W.; Lukas, P.; Leisner, B.; Fink, U.;
Seiderer, M.; Pickardt, C. R.; Lissner, J.:
Sonographische Volumenbestimmung der Schilddrüse — Vergleich mit anderen Me- thoden. Nucl. Med. 20 (1981) 64-71 6. Hotze, L. A.; Schmitz, R.; Goecke, K.; Jo-
seph, K.; Sonographische Objektivierung der Strumaverkleinerung unter L-Thyro- xin-Therapie. Nuc. Compact 13 (1982) 81-88
7. Rasmussen, S. N.; Hjorth, L.: Determina- tion of thyroid volume ultrasonic scanning.
J. Clin. Ultrasound 2 (1974) 143
8. Pfannenstiel, P.: Heutiger Stellenwert und Indikationen der Sonographie der Schild- drüse. Akt. Endokr. Stoffw. 4 (1983) 142-150
9. Maier, R.: Ultraschalldiagnostik der Schilddrüse. Schattauer, Stuttgart—New York 1984
10. Thijs, L. G.: The value of diagnostic ultra- sound in differentiating solid from cystic thyroid tumors. Folia Med. Nedrl. 15 (1972) 3-9
szintigramm, sind Bestimmungen der Schilddrüsenhormone im Blut und in Zweifelsfällen ein TRH-Test und/oder gegebenenfalls ein zweites Szintigramm nach Suppression der thyreotropen Aktivität erforderlich.
Bei dekompensierten autonomen Adenomen mit fehlender TSH-Ant- wort im TRH-Test ist eine Indika- tion zur Operation oder zur Radio- jodtherapie gegeben. Fällt der TRH-Test positiv aus und fehlt eine klinische Hyperthyreose-Symptoma- tik , kann ein abwartendes Verhalten eingenommen werden.
Die Schilddrüsensonographie erfaßt mit hoher Sensitivität, jedoch geringer Spezifität morphologische Veränderungen. Zur Klassifizierung pathologischer Befunde müssen ne- ben dem klinischen Befund weitere Untersuchungsmethoden gezielt je nach Fragestellung Einsatz finden.
11. Hirsch, H.; Maier, R.; Pfannenstiel, P.;
Ehscheidt, P.; Utech, Ch.: Stellenwert der Sonographie bei der Struma maligna. 3. In- ternationales Schilddrüsen-Symposium Österreich, 13.-15. September 1982 12. Frank, L.; v. Bary, S.; Zander, M.; Busch,
L.: Ergebnisse der sonographischen Analy- se umschriebener Knoten der Schilddrüse.
Akt. Endokr. Stoffw. 4 (1983) 100-106 13. Wiedemann, W.; Baum, K.; Reiners, C.;
Börner, W.: Möglichkeiten und Grenzen der Schilddrüsensonographie bei der Dia- gnostik des Schilddrüsenmalignoms.
Fortschr. Röntgenstr. 137 (1982) 247-254 14. Schwarzrock, R.; Müller, S.; Schober, 0.;
Hundeshagen, H.: Bedeutung der Sonogra- phie für die Diagnose der Schilddrüsenma- lignome. Akt. Endokr. Stoffw. 4 (1983) 107-120
15. Blum, M.; Passalaqua, A.; Sackler, J. P.;
Pudlowski, R.: Thyroid Echography of sub- acute Thyroiditis. Radiology 125 (1977) 795-798
16. Spiegel, W.; Baum, K.; Reiners, C.; Bör- ner, W.; Müller, H. A.: Die Operationsin- dikation szintigraphisch kalter Strumakno- ten in Abhängigkeit vom klinischen, szin- tigraphischen, sonographischen und zytolo- gischen Befund. Dtsch. Med. Wschr. 5 (1986) 173-176
Anschrift für die Verfasser:
Professor Dr. med.
Peter Pfannenstiel
Fachbereich Nuklearmedizin Deutsche Klinik für Diagnostik Aukammallee 33
6200 Wiesbaden A-1062 (54) Dt. Ärztebl. 84, Heft 16, 16. April 1987
