Archiv "Nierenversagen bei HIV-Infizierten Patienten: Mit Nierentransplantation lassen sich gute Ergebnisse erzielen" (17.12.2010)

A 2502 Deutsches Ärzteblatt

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STUDIEN IM FOKUS

Eine HIV-Infektion galt lange Zeit als absolute Kontraindikation für Organtransplantationen. Befürchtet wurde, dass die für Prophylaxe und Therapie von Transplantatabstoßun- gen erforderliche Immunsuppression den Verlauf der HIV-Infektion un- günstig beeinflussen könne oder die Ergebnisse deutlich hinter denen von Organübertragungen auf Nicht- HIV-Infizierte liegen würden.

Eine prospektive nichtrandomi- sierte Studie mit 150 terminal nie- renkranken HIV-Infizierten unter Federführung von Prof. Michelle E.

Roland und Prof. Peter G. Stock von der University of California in San Francisco, USA, widerlegt die Befürchtungen – zumindest für ein ausgewähltes Patientenkollektiv. Vor - aussetzung für die Teilnahme waren eine hochaktive antiretrovirale The- rapie seit mindestens vier Monaten vor der Transplantation, eine CD4- Zellzahl von mindestens 200 Zellen pro µl Blut und eine Viruslast unter der Nachweisgrenze. Schwere op- portunistische oder maligne Er- krankungen durften nicht vorliegen.

Die Organe stammten zu 32 % von Lebendspendern.

22 % der im Durchschnitt 46 Jahre alten Studienteilnehmer wa- ren hepatitiskoinfiziert, meist mit HCV. Die durchschnittlichen Über-

lebensraten der Patienten betrugen nach ein und drei postoperativen Jahren 94,6 und 88,2 %, die der Transplantate 90,4 und 73,7 %. Die Organüberlebensraten lagen zwi- schen denen der Gesamtgruppe im US-amerikanischen Register SRTR und der Gruppe der mindestens 65 Jahre alten Nierenempfänger (Grafik). Die kumulative Inzidenz der Abstoßungen war mit 31 und 41 % nach 12 und 36 Monaten sta- tistisch signifikant um das Zwei- bis Dreifache höher als bei nicht- HIV-infizierten Nierenempfängern.

Auch die hohe Rate steroidthera- pieresistenter Rejektionen (52 %)

habe überrascht, teilten die Auto- ren mit. Die Lebendorganspende und eine gute Gewebeverträglichkeit wirkten protektiv. Der Progress der HIV-Infektion wurde durch die Transplantation nicht beschleunigt (durchschnittliche Beobachtungs- dauer 1,7 Jahre). Die pharmakoki- netischen Interaktionen von Immun- suppressiva mit einigen antiretro - viralen Medikamenten erforderten aber Anpas sungen in Auswahl und Dosierung der Substanzen sowie engmaschige Kontrollen.

Fazit: Für HIV-infizierte, dialyse- pflichtige Patienten ist die Trans- plantation eine Therapieoption. Die große Studie bestätige die Entschei- dung der Bundesärztekammer aus dem Jahr 2003, die HIV-Infektion aus der Liste absoluter Kontraindi- kationen in ihren Richtlinien für die Aufnahme in die Warteliste zu strei- chen, kommentiert Priv.-Doz. Dr.

med. Jan-Christian Wasmuth (Uni- versitätsklinik Bonn). Auch wenn die Nierentransplantation bei HIV- Infizierten in Deutschland und an- deren Ländern Europas eine quanti- tativ geringere Bedeutung habe als in den USA, sei das experimentelle Stadium des Verfahrens für ein be- stimmtes Patientenkollektiv unter den HIV-Infizierten überwunden.

Dr. rer. nat. Nicola Siegmund-Schultze

Peter G. Stock et al.: Outcomes of kidney transplantation in HIV-infected recipients.

NEJM 2010; 363: 2004–14.

Für die Prophylaxe und Therapie der androgenetischen Alopezie wird eine Vielzahl von in der Regel eher mäßig wirksamen Verfahren vorgeschlagen. Erstmals wurde nun eine Metaanalyse zur Wirksamkeit und Sicherheit von Finasterid bei dieser Indikation publiziert.

Finasterid hemmt selektiv das Enzym 5-Alpha-Reduktase Typ 2 und

senkt auf diese Weise die Konzen- tration von Dihydrotestosteron in Serum und Kopfhaut um 60 bis 70 %. Als Folge wird die Verkleine- rung der Haarfollikel gehemmt oder aufgehoben, lautet das Ergebnis von Biopsie-Studien. In einer systemati- schen Übersicht wurden nun die Daten aus zwölf randomisierten kontrollierten Studien mit 3 927

Männern analysiert. Die Wirksamkeit von Finasterid im Vergleich zu Place- bo wurde anhand der Selbstbeurtei- lung durch den Patienten, Haarzäh- lung, Beurteilung durch den Untersu- cher oder fotografisch nach kurzer (≤ 12 Monate) oder langer (≥ 12 Mo- nate) Behandlungszeit erfasst.

Mit insgesamt mäßiger Evidenz ergab die Metaanalyse, dass mehr Patienten unter Finasterid über ei- nen verbesserten Haarwuchs be- richteten als unter Placebo, und zwar sowohl bei kurzer Behandlung METAANALYSE ZUR WIRKSAMKEIT VON FINASTERID

Mäßige Evidenz für die Förderung des Haarwuchses

NIERENVERSAGEN BEI HIV-INFIZIERTEN PATIENTEN

Mit Nierentransplantation lassen sich gute Ergebnisse erzielen

GRAFIK

Transplantat-Überleben (in %)

Schätzungen des Transplantat-Überlebens nach Kaplan-Meier

Jahre (postoperativ)

SRTR: Scientific Registry of Transplant Recipients; modifiziert nach NEJM 2010; 363: 2004 HIV-infizierte

Transplantatempfänger (dieser Studie) SRTR (≥ 65 Jahre)

SRTR (alle)

M E D I Z I N R E P O R T

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1,42–2,32) als auch bei längerer Therapie (mindestens 24 Monate;

RR 1,71; 95%-KI 1,15–2,53). Die number needed to treat (NNT) für eine vom Patienten berichtete Ver- besserung betrug bei Kurzzeitbe- handlung 5,6, bei Langzeitbehand- lung 3,4. Bei der durch den Untersu- cher beurteilten Wirkung sprachen mehr Patienten bei kurzzeitiger Fi- nasterid-Behandlung an (RR 1,80;

95%-KI 1,43–2,26; NNT = 3,7); zur

längeren Behandlung lagen keine Daten vor. Auch anhand der Haar- zählung sowie bei fotografischer Dokumentation ergab sich eine bes- sere Wirkung von Finasterid. Aller- dings gab es häufiger erektile Funk- tionsstörungen (RR 2,22; 95%-KI 1,03–4,78; number needed to harm 82,1) und andere Sexualstörungen (RR 1,39; 95%-KI 0,99–1,95). Fi- nasterid wurde wegen Nebenwirkun- gen jedoch im Vergleich zu Placebo nicht signifikant häufiger abgesetzt.

Fazit: Für die Therapie der andro- genetischen Alopezie mit Finaste- rid hat eine systematische Über- sicht mit qualitativ mäßig guter Evidenz ergeben, dass die Wahr- scheinlichkeit einer von Patien - ten und Untersuchern wahrgenom- menen Besserung bei längerer Be- handlung bei etwa 30 % liegt.

Dr. rer. nat. Susanne Heinzl

Mella JM et al.: Efficacy and safety of finaste- ride therapy for androgenetic alopecia. Arch Dermatol 2010; 146: 1141–50.

Verschiedene Formen der individuel- len Behandlung und der Familienthe- rapie werden bei Anorexia nervosa angewendet, ohne dass diese bislang systematisch evaluiert worden wä- ren. Kleinere Studien mit positiven Ergebnissen gibt es für eine auf Her - anwachsende fokussierte individuel- le Therapie (adolescent-focused indi- vidual therapy, AFT) sowie für ei ne familienbasierte Therapie (FBT).

AFT setzt vor allem auf Stärkung von Autonomie, Selbstvertrauen, Indivi- duation und Selbstbewusstsein und schließt Elterntreffen ein, während FBT vor allem auf das Erreichen des Zielkörpergewichts mit Unterstüt- zung der Eltern und die Verbesserung der Funktion der Familie abstellt.

In einer randomisierten Studie verglichen US-amerikanische Psych - iater und Verhaltenstherapeuten bei- de Verfahren bei 121 Teilnehmern (12 bis 18 Jahre alt) mit einer An - orexie nach DSM-IV (nur eine Amenorrhö war nicht zwingend ge- fordert). Sie erhielten über ein Jahr insgesamt 24 Stunden ambulante Behandlung nach einer der beiden Methoden. Primärer Endpunkt war der Anteil an Kom plettremissionen (≥ 95 % des geschlechts-, alters- und körpergrößenabhängigen Normal- gewichts plus eine Abweichung von höchstens einer Standardab- weichung im globalen Score der Eating Disorder Examination). Ein sekundärer Endpunkt waren mindes- tens partielle Remissionen (> 85 % Norm gewicht).

Gegen Ende der einjährigen Be- handlungsdauer waren 42 % der Patienten in der FBT-Gruppe und 23 % von ihnen in der AFT-Gruppe in kompletter Remission. In einem

„Mixed effects“-Modell war dieser Unterschied statistisch nicht ganz signifikant (p = 0,055), wohl je- doch nach 6 Monaten (40 vs. 18 %, p = 0,03) und nach einem Jahr (49 vs. 23 %, p = 0,02). Die number needed to treat (NNT) für FBT lag zu diesen beiden Zeitpunkten bei 5 bzw. 4. Bei den Remissionen (mindestens partiell) war die FBT am Ende der Therapie signifikant überlegen (89 vs. 67 %, p = 0,02,

NNT = 5), nicht aber ein halbes und ein Jahr später. Die Rezidivrate ein Jahr nach Vollremission war in der FBT-Gruppe mit 10 % ausge- sprochen niedrig, in der AFT-Grup- pe lag sie bei 40 %.

Fazit: Die Ergebnisse, teilten die Autoren mit, favorisierten die fami- lienbasierte Therapie bei Heran- wachsenden mit Anorexie, auch wegen der sehr niedrigen Rezidiv- rate. Die individuelle Behandlung sei aber für Familien, die sich damit wohler fühlten, eine ebenfalls prak- tikable Alternative. Josef Gulden

Lock J et al.: Randomized clinical trial compar - ing family-based treatment with adolescent- focused individual therapy for adolescents with anorexia nervosa. Arch Gen Psychiatry 2010; 67: 1025–32.

PSYCHOTHERAPIE BEI ANOREXIA NERVOSA

Niedrige Rezidivrate bei familienbasierter Therapie

GRAFIK

keine Remission

Komplette und partielle Remissionsraten nach individueller (adolescent-focused individual therapy, AFT) und familienbasierter Therapie (FBT) (EOT: Ende der Behandlung)

partielle Remission komplette Remission

EOT 6-Monate- Follow-up

12-Monate- Follow-up

6-Monate- Follow-up

12-Monate- Follow-up EOT

In den Balken: Zahl der Patienten; modifiziert nach Arch Gen Psychiatry 2010; 67: 1028

Remission (in Prozent)

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