ZZI Zeitschrift für Zahnärztliche Implantologie / JDI Journal of Dental Implantology

ZZI Zeitschrift für Zahnärztliche Implantologie / JDI Journal of Dental Implantology

www.online-zzi.de

3/2019

ZZI Zeitschrift für Zahnärztliche Implantologie Band 35 3/2019

IMPLANTATE BEI MULTIPLEN ZAHN - NICHTANLAGEN__190

No Implantology without Periodontology__196

Interner Sinuslift__202

SPECTATOR CONGRESS – 33. KONGRESS

DER DGI NACH S. 228

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WETTSTREIT

Der 33. DGI-Kongress liefert Impulse für die Praxis

„Wachsen mit Weitsicht“ – kennen Sie diesen Slogan? Er ist das Motto von Hamburg. Das kommt zwar ein wenig betulich daher, aber es passt. Hamburg gehört – als einzige deutsche Stadt – seit 2018 zu den sechs führenden Innovationsmetropolen, die von der EU bei dem Wettbewerb European Capital of Innovation Award ausgezeichnet wurden.

Möglicherweise fühlen sich darum die Teilnehmerinnen und Teilnehmer sowie die Aussteller unse- rer Kongresse in Hamburg besonders wohl. Die Stadt und die DGI scheinen gut zueinander zu passen – Innovation und Weitsicht sind auch der DGI wichtig. Das ist ablesbar am Programm unseres 33. Kongresses, der Ende November in Hamburg stattfindet. Wir können uns auf viele Interessierte freuen – es haben sich zum jetzigen Zeitpunkt schon mehr Kolleginnen und Kollegen zu diesem Kon- gress angemeldet als zu der Mehrzahl der anderen Kongresse in den letzten zehn Jahren.

Unser Thema – Wettstreit der Konzepte – scheint bei vielen Mitgliedern unserer Gesellschaft den Nerv zu treffen. Denn längst sind die Zeiten vorbei, in denen man für eine bestimmte klinische Situation nur eine Behandlungsoption hatte. Die Innovationskraft in der Implantologie ist hoch, die Hersteller bieten uns neue Materialien und Konzepte, aus der Forschung strömen Ideen und Methoden – doch was davon brauchen wir in unserer täglichen Praxis wirklich? Was können und was sollten wir bei wel- chen Patientengruppen umsetzen? Die Implantattherapie wird individueller und unsere Entschei- dungsräume werden damit größer. Das macht die Therapieentscheidung zu einer Herausforderung.

Wir hoffen sehr, dass unser Kongress dazu wichtige Impulse für die tägliche Praxis liefern kann.

Die Diskussion zwischen ausgewiesenen Expertinnen und Experten, die ihre jeweiligen Konzepte bei ausgewählten Fragestellungen präsentieren, ist ein spannendes Format. Es geht nicht um den schönsten Fall, wir wollen auch keinen Krieg der Studien entfachen, sondern wir erwarten Argumente und Fakten, warum Kolleginnen und Kollegen auf ein bestimmtes Konzept setzen, wie ihre persönliche Lernkurve war und welche praktischen Tipps sie aus ihrem Erfahrungsschatz weitergeben können.

Unseren Kongress prägt eine Mischung aus Wissenschaft, praktischer Erfahrung, Diskussionen und Hands-on. Man kann verschiedene Konzepte in den Sitzungen kennenlernen und diese im neuen Format des „Implant Village“ auch erleben, erfahren und teilweise direkt erproben. Hinzu kommt – als weiterer Höhepunkt – eine Live-OP, die demonstriert, wohin die implantologische Reise der Zukunft gehen wird. Außerdem bleiben bei unserer Feier zum 25. Geburtstag der DGI am Donnerstagabend und dem „Get-togehter“ in der Implant expo am Freitag – beide Events sind für alle Teilnehmerinnen und Teilnehmer im Kongressbesuch enthalten – genügend Zeit und Möglichkeiten für den kollegialen Austausch.

Wir freuen uns, Sie in Hamburg zu sehen!

Ahoi – und immer eine Handbreit Wasser unterm Kiel.

Univ.-Prof. Dr. Florian Beuer, MME Univ.-Prof. Dr. Frank Schwarz

I INHALTSVERZEICHNIS I I INHALTSVERZEICHNIS I

INHALT

177

Ausgangslage bei nicht syndromaler Oligodontie (links) ab Seite 190; Schematische Skizze der auf den Röntgenbil-

dern erhobenen Parameter bei einem internen Sinuslift (rechts) ab Seite 202

186

PRAXIS & WISSENSCHAFT

ZYGOMA-IMPLANTATE

PD Dr. Dr. Peer W. Kämmerer, PD Dr. Karl M. Lehmann

190 LEITLINIEN VERSTÄNDLICH ERKLÄRT

Prof. Dr. Dr. Hendrik Terheyden, Dr. Jan Tetsch

196 FRÜH ANSETZEN MIT NIWOP

Dr. Karl-Ludwig Ackermann

202 INTERNER SINUSLIFT

Dr. Alexander Zill, Prof. Dr. Dr. Ralf Smeets, Dr. Tobias Bensel, M.Sc. et al.

210 POSTOPERATIVE MAXILLÄRE ZYSTE

Prof. Dr. Dr. Elmar Esser, Dr. Stefan Hümmeke

216 VEREINFACHTE AUGMENTATION

Dr. Dr. Jürgen Roese

222 ÄSTHETISCHE ZONE EFFEKTIV GESTALTEN

Dr. Yasamin Habibi, MBA, Dr. Kawe Sagheb, PD Dr. Stefan Wentaschek, M.Sc. et al.

I−VIII

SPECTATOR CONGRESS − SONDERAUSGABE ZUM 33. KONGRESS DER DGI IN HAMBURG

ÜBERLEGENE ODER GLEICHWERTIGE THERAPIEKONZEPTE? INTERVIEW MIT PROF.

DR. FLORIAN BEUER UND PROF. DR. FRANK SCHWARZ ZUR 33. JAHRESTAGUNG

182

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MEHR RAUM FÜR KNOCHENNEUBILDUNG

[1] Data on file, Shu-Thung Li, Ph. D. et al.: Isolation and Characterization of a Porous Carbonate Apatite from Porcine Cancellous Bone.

Science, Technology, Innovation,Aug. 2014: 1–13.

[2] Spense G., Patel N., Brooks R., Rushton N.: Osteoclastogenesis on hydroxyapatite ceramics: the effect of carbonate substitution.

J Biomed Mater Res A.,Mar 15, 2010: 92(4):1292–300.

[3] Ellies LG, Carter JM, Natiella JR, Featherstone JDB, Nelson DGA: Quantitative Analysis of Early In Vivo Tissue Response to Synthetic Apatite Implants.

J Biomed Mater Res, 1988, 22:137–148.

[4] Landi E., Celotti G., Logroscino G., Tampieri A.: Carbonated Hydroxyapatite as Bone Substitute.

Journal of the European Ceramic Society,2003, 23: 2931–2937.

[5] Spense G., Patel N., Brooks R., Rushton N.: Carbonate Substituted Hydroxyapatite: Resorption by Osteoclasts Modifies the Osteoblastic Response.

Journal of Biomedical Materials Research,2009, Part A 217–224.

[6] Guarnieri R et al.: Histologic evaluation of bone healing of adjacent alveolar sockets grafted with bovine- and porcine-derived bone: a comparative case report in humans.Regenerative Biomaterials,2007, 1–4 doi: 10.1093/rb/rbx002

[7] Renzo et al.: Tissue Dimensional Changes Following Alveolar Ridge Preservation with Different Xenografts Associated with a Collagen Membrane.

Results at the 4-Month Re-Entry Surgery.Int Arch Oral Maxillofac Surg,2017, 1:003

BioHorizons^®und MinerOss^®sind eingetragene Warenzeichen von BioHorizons. Weiterführende Informationen: www.camlog.de/biomaterialien

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n fi le, Shu-Thung Li, Ph. Dh. D. et al.: Isolation and Characterization of a Porous Carbonate Apatite from Porcine Cancellous Bone.

e, Technology, Innovation, AuAug. 2014: 1–13.

e G., Patel N., Brooks R., Rushtonton N.: Osteoclastogenesis on hydroxyapatite ceramics: the effect of carbonate substitution.

ed Mater Res A.,Mar 15, 2010: 92(42(4):1292–300.

LG, Carter JM, Natiella JR, Featherstone Jne JDB, Nelson DGA: Quantitative Analysis of Early In Vivo Tissue Response to Synthetic Apatite Implants.

ed Mater Res, 1988, 22:137–148.

E., Celotti G., Logroscino G., Tampieri A.: Carbonaonated Hydroxyapatite as Bone Substitute.

l of the European Ceramic Society,2003, 23: 2931–29–2937.

e G., Patel N., Brooks R., Rushton N.: Carbonate Substituteduted Hydroxyapatite: Resorption by Osteoclasts Modifies the Osteoblastic Response.

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I INHALTSVERZEICHNIS I I INHALTSVERZEICHNIS I

Klinische Mukositis an einem Implantatabutment (links) ab Seite 196; Bei guter Primärsta- bilität konnte eine transgingiva- le Einheilung mit einem schma- len Gingivaformer eingeleitet werden (rechts) ab Seite 222

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DGI-NACHRICHTEN

TAGUNGSKALENDER DER DGI

231 WAS IST FÜR DIE PRAXIS WIRKLICH RELEVANT?

18. Jahrestagung des Landesverbandes NRW im DGI e.V.

237 RISIKOFAKTOR MATERIAL UND TECHNIK

Impressionen vom 26. Sommersymposium des MVZI in Merseburg

240 „MAN MUSS SCHNELL RENNEN, UM AM GLEICHEN FLECK ZU BLEIBEN“

DGI-Vorstandsmitglied Dr. Karl-Ludwig Ackermann im Gespräch

243 KURZMELDUNGEN

Curriculum PBI / MVZI 2020 / Nexte Generation / Masterstudiengang Orale Implantolgie

246 MENSCH-IMPLANTAT- UMGEBUNG

23. Jahres tagung des Landesverbandes Berlin-Brandenburg im DGI e.V.

248 IMPLANTOLOGIE-STARTER-TAG

Hands-on-Kurs von DGI, DGÄZ und Dentista beim Dental Summer

250 HENRY'S GEDANKENSPLITTER

Den Überblick behalten

Titelseitenbild: © LuckyStep − stock.adobe.com

252 VORSICHT ABMAHNFALLE

Forderung nach Datenauskunft – ein neues Einfallstor für Kriminelle

254 „WER SEIN ZIEL IM BLICK HAT, WIRD ES AUCH BEI PLANÄNDERUNG ERREICHEN“

Dr. Nadine Stüwe aus Zwickau über ihren Weg in die Oralchirurgie

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ZZI-REDAKTIONSTEAM

I REDAKTIONSTEAM I

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Schriftleitung Bereich Digitales

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Schriftleitung Bereich Prothetik

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Erweiterte Schriftleitung

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DGI-Nachrichten

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ZYGOMA-

IMPLANTATE

Überlebensraten, Vorbereitung und Insertion

PD Dr. Dr. Peer W. Kämmerer, PD Dr. Karl M. Lehmann

Aufbereitung des Bohrkanals für ein Zygomaimplantat mittels Echtzeit-Navigationssystems

Foto: Peer W. Kämmerer

I STUDIENZUSAMMENFASSUNG I

EINLEITUNG

Die Anwendung von Zygomaimplantaten wird in Fällen ausgeprägter maxillärer Atrophie als Alternative zu augmentativen Maßnahmen zur Befestigung von Zahner- satz gesehen. Zygomaimplantate sind Spezialimplantate mit mehreren Zentime- tern (3–5,25 cm) Länge, die nicht nur in den Kieferknochen selbst, sondern auch oder hauptsächlich in das kranial befind - liche Jochbein (Os zygomaticum) inseriert werden. Sie können unilateral mit einem oder 2 Implantaten, aber auch beidseits mit 2 Implantaten pro Oberkieferseite ge- setzt werden, wobei die letztgenannte Op- tion vor allem dann Anwendung findet, wenn beide Oberkieferhälften in ossärer Hinsicht stark resorbiert sind und zusätz - liche Implantate in normalen Längen nur bedingt eingesetzt werden können. Insbe- sondere wenn generalisiert extrem wenig Knochen im Oberkiefer vorhanden ist (zum Beispiel nach einer schweren gene- ralisierten Parodontitis oder Periimplanti- tis, aber auch nach ablativer Tumorthera- pie) und/oder pathologische Veränderun- gen einen Sinuslift oder selbst die Anwen- dung kurzer Implantate unmöglich ma- chen, bieten Zygomaimplantate eine ef- fektive Möglichkeit, (festsitzenden) Zahn- ersatz zu verankern, statt langwierige und mitunter komplikationsträchtige Knochen- rekonstruktionen zu vermeiden. Dies liegt vor allem darin begründet, dass das Joch- bein nicht von der alveolären Knochenre- sorption betroffen ist. Ein weiterer Vorteil besteht darin, dass die Implantate oft be- reits unmittelbar nach dem chirurgischen Eingriff aufgrund einer zumeist hohen Pri- märstabilität durch den Zahnersatz belas- tet werden können. Auch die Kosten der Behandlung mit Zygomaimplantaten – ebenfalls möglich im Rahmen einer All-on- 4-Versorgung – liegen gewöhnlicherweise unter denen einer Knochenaugmentation mit darauffolgender Implantation.

Die erstmals in den 1990er-Jahren durch die Kieferhöhle in den Jochbeinkör- per und später auch am Sinus vorbei inse- rierten Implantate stellen an den Chirurgen nicht unerhebliche Anforderungen. Da sind vor allem die individuellen anatomischen Besonderheiten des Jochbeins und die nur eingeschränkte intraoperative Sichtbarkeit zu nennen, weshalb diese Operation ge- wöhnlicherweise nur durch Spezialisten –

auch im Rahmen einer Vollnarkose oder ei- ner i.v.-Sedierung – empfohlen werden kann. Im Rahmen der Anwendung von Zy- gomaimplantaten – sicherlich bei nur aus- gewählten und seltenen Indikationen – stellt sich die Frage, welche Überlebensra- ten zu erwarten sind, welche präoperative Planung notwendig beziehungsweise opti- mal ist und wie die Implantate am besten in- seriert werden sollten.

AKTUELLE STUDIEN

Chana H, Smith G, Bansal H, Zahra D Eine retrospektive Kohortenstudie über die Überlebensrate von 88 Zygo- maimplantaten, die über einen Zeit- raum von 18 Jahren gesetzt wurden A retrospective cohort study of the survival rate of 88 zygomatic implants placed over an 18-year period

Int J Oral Maxillofac Implants 2019; 34:

461–470 Studientyp:

Retrospektive klinische Kohortenstudie Materialien und Methoden:

Bei 45 Patienten wurden 88 Zygomaim- plantate zweier Hersteller sowie 79 kür- zere Implantate bei 40 der inkludierten Patienten unter Verwendung einer digita- len Planungssoftware gesetzt, wobei – je nach anatomischen Möglichkeiten – die Implantate komplett, partiell oder außer- halb des Sinus maxillaris verliefen. 54 Im- plantate bei weniger anspruchsvollen Fäl- len wurden sofort belastet. Primärer Stu- dienparameter war die Überlebensrate der Zygomaimplantate.

Ergebnisse:

Es kam in 5 Fällen bei 3 Patienten zu Ver- lusten der Zygomaimplantate (Überleben gesamt 94 %), wobei weder das Ge- schlecht, die Oberflächenbehandlung, die Zygomaimplantatlänge noch die Lage des Implantats einen statistisch signifikanten Einfluss auf das Überleben hatten. Alle Verluste traten bei festsitzenden, nicht he- rausnehmbaren Restaurationen auf. Bei den kürzeren Implantaten wurden sieben Verluste bei 3 Patienten beobachtet.

Schlussfolgerung:

In dieser Studie wiesen die über einen Zeitraum von bis zu 18 Jahren im stark

atrophischen oder resezierten Oberkiefer eingesetzten Zygomaimplantate eine ho- he Überlebensrate auf. Im Gegensatz da- zu waren die Verlustraten der kürzeren Im- plantate etwas höher.

Bewertung:

Es handelt sich um eine Studie über eine lange Zeit, wobei das retrospektive Design und die ausgeprägte Heterogenität der un- tersuchten Fälle kritisch zu betrachten sind und die Autoren keine mittleren Fol- low-up-Zeiten angeben. Bei einer gerin- gen Zahl von lediglich 5 Verlusten scheint die Power der Studie als zu gering, um tat- sächliche zusätzliche Einflussfaktoren (Geschlecht etc.) wirklich suffizient analy- sieren zu können. Dennoch reflektiert die Arbeit die klinische Realität.

Aleksandrowicz P, Kusa-Podkanska M, Grabowska KM, Kotula LZ, Szkatula-Lupi- na A, Wysokinska-Miszczuk J

Außerhalb der Kieferhöhle gesetzte Zy- gomaimplantate zur Vermeidung von Sinusitis und prothetischer Fehlstel- lung – 12 Jahre Erfahrung

Extra-sinus zygomatic implants to avoid chronic sinusitis and prosthetic arch mal- position – 12 years of experience J Oral Implantol 2019; 45: 73–78 Studientyp:

Retrospektive klinische Kohortenstudie Materialien und Methoden:

Nachuntersuchung von 22 Patienten mit 35 Zygomaimplantaten bei einem Mini- mum von 50 und einem Maximum von 152 Monaten; 24 durch die Kieferhöhle (Kontrollgruppe) und 11 an der Kieferhöhle vorbei inserierte Implantate (Testgruppe).

Untersuchungsparameter waren Implan- tatverluste sowie die Entwicklung einer Sinusitis.

Ergebnisse:

In der Kontrollgruppe ging ein Implantat verloren (Überleben gesamt 97 %), bei 4 Implantaten (11 %) entwickelte sich eine Sinusitis, während in der Testgruppe kein einziger derartiger Fall vorkam.

Schlussfolgerung:

Das Setzen von Zygomaimplantaten durch die Kieferhöhle führt zu mehr Kom-

plikationen als die sorgfältige Insertion an der Kieferhöhle vorbei, was daher emp- fohlen werden kann.

Bewertung:

Die Ergebnisse scheinen anatomisch und chirurgisch plausibel. Jedoch wird die genaue chirurgische Vorgehenswei- se nicht beschrieben. Eine Insertion von mehr als einem Implantat pro Seite scheint unter Umgehung der Kieferhöhle trotzdem eher nicht möglich. Bei einer beeindruckenden Nachsorgezeit können die Autoren leider nur wenige Fälle auf- weisen, was insbesondere bei generell seltenen Komplikationen (zu geringe Power) kritisch sein kann. Somit sind die retrospektiven, heterogenen Ergebnisse (unter anderem wurden auch 147 regulä- re Implantate zusätzlich inseriert) mit Vorsicht zu betrachten. In der Zusam- menfassung schreiben die Autoren, dass eine Implantatinsertion am Sinus vorbei zu einer größeren Implantatstabilität und einem höheren Knochen-Implantat-Kon- takt führt. Dieser Parameter wurde aller- dings nicht untersucht und gehört dem- nach nicht in die Schlussfolgerung dieses Artikels. Ebenso wurde der – im Titel ge- nannte – Parameter der prothetischen Fehlstellung nicht zwischen den Gruppen verglichen. Letztlich sollte auch daran gedacht werden, dass bei dem Ansatz der Insertion an der Kieferhöhle vorbei die Gefahr besteht, dass die bukkalen Implantatanteile mit der Zeit nach oral ex- poniert werden könnten.

Wu Y, Wang F, Huang W, Fan S

Echtzeit-Navigation bei Setzen von Zygoma implantaten – Arbeitsablauf Real-time navigation in zygomatic implant placement: workflow

Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2019;

31: 357–367 Studientyp:

Beschreibung eines Arbeitsablaufs Materialien und Methoden:

Die Autoren fassen die Erkenntnisse in der Literatur bezüglich statischer und dyna mischer computernavigierter Implantat insertionen zusammen und stellen den Arbeits ablauf einer dynami- schen Echtzeitnavigation zum Setzen

von Zygomaimplantaten dar. Dieser be- steht optimalerweise aus der Herstel- lung von Vollprothesen als Grundlage zur Positionierung und Orientierung der späteren Implantate, Insertion von kno- chengetragenen Registrierungsschrau- ben im Ober kiefer in polygonaler Anord- nung, einer 3D-Bildgebung in ausrei- chender Auf lösung (CT), der virtuellen Planung der Implantation im Sinne eines Backward- Planning, dem Anbringen der Navigations-Hardware und den darauf folgenden chirurgischen Schritten inklu- sive der Bildung eines Kieferhöhlenfens- ters und der Elevation der Schneider- schen Membran.

Schlussfolgerung und Bewertung:

Die Insertion von Zygomaimplantaten un- ter Echtzeitnavigation stellt eine Möglich- keit der direkten Übertragung der Planung auf die klinische Realität mit einer höheren Sicherheit für Chirurgen und Patienten dar. Allerdings sollte nicht vergessen wer- den, dass es sich um eine kosten- und zeitintensive Methode mit einer steilen Lernkurve handelt, deren Genauigkeit ent- scheidend von der exakten Befolgung der einzelnen Arbeitsschritte abhängt.

Fan S, Hung K, Bornstein M, Huang W, Wang F, Wu Y

Die Auswirkung der Konfiguration von Registrierungsmarkern auf die Genau- igkeit der chirurgischen Navigation bei der Platzierung von Zygomaimplanta- ten: eine In-vitro-Studie

The effect of the configurations of fiducial markers on accuracy of surgical naviga - tion in zygomatic implant placement: an in vitro study

Int J Oral Maxillofac Implants 2019; 34:

85–90 Studientyp:

In-vitro-Studie

Materialien und Methoden:

Ziel der Studie war die Bestimmung der benötigten minimalen Anzahl von Regis- trierungsschrauben sowie deren Anord- nung zur Anwendung bei der navigierten Einbringung von Zygomaimplantaten. Da- für wurden Minischrauben in 9 unter- schiedlichen Konfigurationen in eine Phantom-Maxilla inseriert und die Genau-

igkeit der so erhaltenen Navigationspara- meter wurde überprüft.

Ergebnisse:

Die Genauigkeit des chirurgischen Navi- gationssystems hängt sowohl von der Zahl als auch von der Position der Regis- trierungsschrauben ab. Der Registrie- rungsfehler wuchs mit absinkender Zahl der Registrierungsschrauben, wobei eine Anzahl von 5 Schrauben in polygonaler Anordnung der Genauigkeit von mehr als 8 Schrauben entsprach.

Schlussfolgerung:

Eine polygonale Anordnung von mindes- tens 5 Registrierungsschrauben im zahn- losen Oberkiefer erzielt einen akzeptablen Fehlerwert und dementsprechend eine hohe Genauigkeit für die Echtzeitnavi - gation bei der Insertion von Zygoma - implantaten.

Bewertung: Die Arbeit untersuchte nicht – wie in dem Titel genannt – die Navigati- on zur Platzierung von Zygomaimplanta- ten, sondern die notwendige Zahl und Konfiguration von enoral gesetzten Re- gistrierungsschrauben für die generelle Echtzeitnavigation an einem Phantom- kopf. Die Ergebnisse sind plausibel und gut aufbereitet, wobei eine Zahl von min- destens 5 extra inserierten Schrauben in den Kiefer für die betroffenen Patienten sicherlich eine Belastung darstellt. Des Weiteren – sollten die Ergebnisse tat- sächlich auf Zygomaimplantate übertra- gen werden – liegen bei diesen Patienten generell sehr karge Knochenverhältnisse vor, sodass für die Schrauben erst einmal 5 geeignete Lokalisationen gefunden werden müssten. Interessant wäre eine Kontrollgruppe mit einer laserbasierten Weichgewebsregistrierung gewesen, wobei dies mit dem gewählten Design nicht zu untersuchen war.

CONCLUSIO

Eine der Hauptanforderungen bei der In- sertion zahnärztlicher Implantate ist das Vorliegen einer ausreichenden Knochen- qualität und eines ausreichenden Kno- chenvolumens, um die implantatgetrage- ne prothetische Versorgung auch stützen zu können. Im Oberkiefer können Fakto- I STUDIENZUSAMMENFASSUNG I

ren wie die ausgeprägte Pneumatisierung des Sinus maxillaris, eine Resorption des Alveolarfortsatzes oder auch dort befind - liche ausgeprägte Defekte einer vorher- sehbaren und erfolgreichen Implantat - insertion entgegenstehen. Selbstver- ständlich existieren verschiedene Mög- lichkeiten, die lokalen Knochenbedingun- gen zu verbessern, zum Beispiel durch ei- ne Knochenaugmentation, eine Verbreite- rung des Alveolarkamms durch Splitting- Techniken oder eine Elevation des Sinus- bodens. Auch die Verwendung kürzerer Implantate hat sich in der Vergangenheit als valide Alternative herausgestellt. Die Verwendung von Zygomaimplantaten ist im Allgemeinen Patienten vorbehalten, die eine erhebliche Knochenresorption im Be- reich der Prämolaren und Molaren im Oberkiefer aufweisen und bei denen we- der Transplantate noch kurze Implantate eingesetzt werden können, beziehungs- weise damit qualitativ schlechtere Ergeb- nisse zu erwarten wären.

Laut Literatur haben Zygomaimplanta- te eine hohe Überlebensrate von 90–100 %, was ursprünglich darin be- gründet gesehen wurde, dass die Implan- tate durch 4 kortikale Knochenlamellen eingebracht werden: die palatinale Korti- kalis, die Kortikalis des Bodens des Sinus maxillaris sowie bikortikal am Jochbein.

Viele Implantate, zum Beispiel nach einer Maxillektomie, werden jedoch ohne Kon- takt mit der palatinalen und der Kieferhöh- lenkortikalis bei keiner wesentlichen Ver- änderung der Erfolgsraten eingesetzt.

Im ursprünglichen Protokoll für Zygo- maimplantate von Brånemark passierten die Implantate die Kieferhöhle, um ihre Verankerung im Jochbeinmassiv zu fin- den. Die prothetische Ankopplung befand sich auf der palatinalen Seite des Alveo- larfortsatzes und beeinträchtigte somit die Position und den Support des protheti- schen Gerüsts. Die mit einem Kieferhöh- leneingriff verbundenen Komplikationen reichen generell von einer möglichen Ob- literation des Sinus maxillaris, Blutung, Hämatom und Hämoptyse (Aushusten von bluthaltigem Sekret), Zystenbildung, Schwellung, Wunddehiszenz bis zum Sensibilitätsverlust von benachbarten Zähnen, wobei die Hauptkomplikation in der Atrophie des Sinus maxillaris und so- mit einer chronischen Sinusitis besteht.

Es scheint, als könne dies durch ein sorg- fältiges Vorgehen bei der Implantation au- ßerhalb der Kieferhöhle, aber auch durch Elevation der Kieferhöhlenmembran im Sinne eines Sinuslifts deutlich reduziert werden. Selbst eine bukkale Exposition der Implantatanteile scheint dabei die Überlebensraten der Implantate nicht nachteilig zu beeinflussen. Sollten die krestalen Implantatteile trotz sorgfältiger Planung palatinal zum Liegen kommen, so können dort konfektionierte oder indivi- duelle Abutments im Zuge der protheti- schen Versorgung eingesetzt werden.

Die korrekte Platzierung der Zygo- maimplantate ist aufgrund der schwieri- gen Navigation der langen Implantate in der komplexen Anatomie des Oberkie- fers, insbesondere bei je 2 Implantaten auf jeder Seite, eine Herausforderung – wobei postoperative Komplikationen rar sind. Während konventionelle zahnärzt - liche Implantate mittels statischer Opera- tionsschablonen zuverlässig inseriert werden können, bieten sich bei komple- xer Anatomie dynamische Navigations- systeme an. Entsprechende chirurgische Echtzeit-Navigationssysteme wurden entwickelt, um die präoperative Planung zu verbessern und eine ständige intra- operative Visualisierung zu gewährleis- ten. Damit sind eine verbesserte Präzisi- on bei vermindertem Schaden an kriti- schen Strukturen inklusive verringerten Komplikationsraten (bei Zygomaimplan- taten vor allem aufgrund der unregelmä- ßigen Form des Jochbeinknochens eine Penetration der orbitalen Kavität oder der infratemporalen Fossa) sowie eine Ver- kürzung der Operationszeit möglich. Al- lerdings hängt die Qualität der navigier- ten Chirurgie maßgeblich von der Präzisi- on des entsprechenden Systems ab – al- so der Registrierung im Sinne der Be- stimmung der räumlichen Beziehungen zwischen dem virtuellen Koordinatensys- tem im Zuge der Planung und dem intra- operativen Patientenkoordinatensystem.

Es scheint, dass eine möglichst präzise Registrierung mindestens 5 enoral inse- rierte Registrierungsmarker in polygona- ler Anordnung erfordert. Des Weiteren ist die Chirurgie unter Verwendung intraope- rativer Navigation teurer als die Verwen- dung von konventionellen statischen Schablonen, da sie nicht nur die Ausrüs-

tungskosten, sondern auch die Schu- lungskosten der Ärzte umfasst und pri- mär länger dauert.

Zusammengefasst können Zygo- maimplantate eine attraktive und zuver- lässige Option für Patienten sein, die sich nicht auf Verfahren der Knochenaugmen- tation – die fehlschlagen und eine erheb - liche Morbidität verursachen können – verlassen wollen oder können. Zu den Vorteilen dieses Ansatzes zählen kürzere Behandlungszeiten, die Vermeidung chi- rurgischer Morbidität und die Möglichkeit einer Sofortbelastung (laut Literatur ab ei- ner Primärstabilität von > 35 Ncm).

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Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie – Plastische Operationen –

der Universitätsmedizin Mainz peer.kaemmerer@unimedizin-mainz.de

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karl.lehmann@unimedizin-mainz.de

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Kinder und Jugendliche reagieren auf Zahnimplantate anders als Er-

wachsene. Bei Zahnnichtanlagen sind Zahnimplantate neben einflü- geligen Klebebrücken eine siche- re Behandlungsoption mit nach- gewiesenem Gewinn an Lebens-

qualität, aber auch die Optionen Zahntransplantation, Milchzahner-

haltung und kieferorthopädischer Lückenschluss sollten beachtet werden, da sie u.a. keine protheti-

schen Kosten und Folgekosten auslösen. Ein Problem der Zahn - implantate im Kindes- und Ju- gendalter ist die sekundäre Infra- okklusion durch ankylotische Ein- heilung. Dort kommt es vor dem 18. Lebensjahr auf eine individu- elle Abwägung an. Der pubertäre Wachstumsschub sollte möglichst

abgewartet werden.

LEITLINIEN

VERSTÄ NDLICH ERKLÄ RT

S3-Leitlinie „Zahnimplantatversorgungen bei multiplen Zahnnichtanlagen und Syndromen“

Prof. Dr. Dr. Hendrik Terheyden, Dr. Jan Tetsch

EINLEITUNG

Zahnnichtanlagen sind mit einer Prävalenz von 5,5 % die häufigste Fehlbildung beim Menschen und betreffen fast immer nur die permanente Dentition [2]. Sie treten spon- tan und im Rahmen von Syndromen auf, die häufig im Zusammenhang mit einer der vielen Formen der ektodermalen Dyspla- sie stehen. Im Vollbild haben Patienten mit ektodermaler Dysplasie kaum Schweiß- drüsen (können nicht schwitzen), spärliche Haare, dünne Haut und eine typische run- de Gesichtsform mit verminderter Bisshö- he. Neben schweren Oligodontien sind die verbliebenen Zähne häufig kleiner als nor- mal und plump geformt (Taurodontie). Das Syndrom ist sowohl im Erbgang als auch in der Ausprägung sehr vielgestaltig und wird daher häufig klinisch übersehen. Bei auf- fälligen Zahnnichtanlagen ist eine syndro- mologische Abklärung in einem humange- netischen Institut zu empfehlen. Wenn ei- ne entsprechende Mutation nachgewiesen ist, erleichtert dies in der Regel für die El- tern häufig auch die Beantragung einer Ausnahmeindikation für Zahnimplantate nach Paragraf 28 SGB V.

Die Zahnnichtanlagen treten meistens im Wechselgebiss, also in der Kindheit vor dem 12. Lebensjahr, erstmals ins Bewusst- sein der Kinder und Eltern. Der Leidens- druck ist anders gelagert als bei Erwachse- nen, denen Kaueinheiten aus dem vorhan-

denen Bestand verloren gegangen sind.

Weil im Wechselgebiss temporär ohnehin Zähne in der Okklusion fehlen, besteht vor der Pubertät aus funktionellen Gründen in der Regel nur bei schweren Oligodontien oder Anodontie Behandlungsbedarf. Eine frühe kaufunktionelle und ästhetische Re- habilitation ist nach der Pubertät und nach dem pubertären Wachstumsschub aus funktionellen und entwicklungspsychologi- schen Gründen anzustreben, wie es die Leitlinie empfiehlt.

PROBLEMATIK

UND DIFFERENZIERUNG

Zahnprothetische Maßnahmen im Kindes- und Jugendalter sind aus verschiedenen Gründen schwieriger als bei Erwachsenen, weil z.B. kindliche Zähne wegen der weiten Dentintubuli nicht zur Aufnahme von Zahn- kronen invasiv beschliffen werden sollten und weil sich die Kieferform durch das Wachstum stetig ändert. Zahn implantate heilen ankylotisch ein und geraten in der Wachstumsphase in unterschiedlichem Ausmaß in Infraokklusion zu den natür - lichen Nachbarzähnen. Dies hat nicht nur ästhetische Folgen, sondern durch den physiologischen periimplantären Knochen- abbau an tief stehenden Zahn implantaten können auch die Nachbarzähne über den Knochen- und Attachmentverlust iatrogen irreversibel geschädigt werden.

I LEITLINIEN I

Untersuchungen der Kieferentwick- lung zufolge [3] beträgt das mögliche Aus- maß der Infraokklusion in der oberen Front bei Zahnimplantaten im Kindesalter bis 12 Jahre im Schnitt 14 mm bei Mädchen und 17 mm bei Jungen und bis zu maximal 23 mm. Nach dem pubertären Wachs- tumsschub bei Implantation in der Adoles- zenz (12–18 Jahre) sind es im Schnitt noch 3 mm (maximal 8 mm) möglicher Infra - okklusion. Das traditionelle Gebot, nicht vor dem 18. Lebensjahr zu implantieren, ist diskussionswürdig, denn das Wachs- tum endet zu diesem Zeitpunkt ohnehin nicht. Bei jungen Erwachsenen ab dem 18.

Lebensjahr sind im Mittelwert noch 1,7 mm und im Maximum 6 mm Infraokklusion zu erwarten. Selbst bei älteren Erwachsenen, älter als 31 Jahre, wurden im Schnitt noch 0,3 mm und bis zu 1 mm Vertikalwachstum des anterioren Oberkiefers gemessen. Ei- ne differenziertere Betrachtung der Indika- tionen für Zahnimplantate in den 3 Alters- gruppen bis 12 Jahre, Adoleszenz 12 bis 18 Jahre und junge Erwachsene ab 18 Jahre ist Gegenstand der Leitlinie.

ERGEBNISSE NACH KAU FUNKTIONELLER REHABILITATION

Ein wichtiges Ergebnis einer systemati- schen Literaturübersicht und Metaanaly- se zu Zahnnichtanlagen [2] war die zu- nächst paradoxe Erkenntnis, dass die Im- plantatüberlebensrate umso schlechter war, je jünger die Patienten waren: Sie betrug 72,4 % unter 12 Jahren, 93,0 % bei Adoleszenten (12–18 Jahre) und 97,4 % bei jungen Erwachsenen mit Zahnnichtanlagen. Erklärungen können z.B. im aktiveren Immunsystem und Kno- chenstoffwechsel von Kindern, im gerin- geren Knochenvolumen und einer ande- ren Knochenstruktur im Vergleich zu Er- wachsenen liegen. Bei Zahnnichtanlagen schnitten die Therapiealternativen, die Erhaltung persistierender Milchzähne (89,6 %) und Zahnautotransplantate (94,4 %), nicht wesentlich schlechter ab als Zahnimplantate. Erstere Methoden lö- sen im Gegensatz zu Zahnimplantaten und anderen prothetischen Methoden keine Herstellungs- und Wartungskosten für Zahnersatz aus. Die konventionelle prothetische Behandlung von Zahnnicht- anlagen erbrachte mit 60,2 % schlechtere

Ergebnisse als Zahnimplantate, während einflügelige Klebebrücken zum Einzel- zahnersatz mit 95,2 % ein gutes Lang- zeitüberleben aufwiesen [1]. Subjektive Parameter wie Patientenzufriedenheit waren bei Versorgung mit Zahnimplanta- ten mit 93,4 % am höchsten, gefolgt von

konventioneller Prothetik mit 76 %, Zahn- autotransplantaten mit 75 % und kieferor- thopädischem Lückenschluss mit 66,5 %.

Interessant war auch der messbare Ge- winn an mundbezogener Lebensqualität mit einem mittleren Gewinn von 14,9 Punkten im OHIP (Patientenfragebogen Oral Health Impact Profile) nach kau - funktioneller Rehabilitation von Patienten mit Zahnnichtanalagen [2].

ZAHNIMPLANTATE

UND IMPLANTATIONSALTER Durch die Leitliniengruppe wurde eine grundsätzliche Empfehlung für Zahnim- plantate bei Zahnnichtanlagen erst nach Wachstumsabschluss ausgesprochen, frühestens nach dem individuellen puber- tären Wachstumsschub. Damit ist die frü- here, strenge Kopplung an das 18. Le- bensjahr durch eine patientenindividuelle Betrachtung des Wachstumspotenzials ersetzt worden.

Die Wachstumsabschätzung und der Durchlauf des pubertären Wachstums- schubs kann zum Beispiel bei Frauen an- hand der Menarche, des Erreichens der Körperlänge der Eltern, des kraniofazialen Wachstumstyps (vertikal oder horizontal) erfolgen. In die individuelle Risikoabschät- zung für die Gefahr der Infraokklusion von Zahnimplantaten spielt auch die Indikation (z.B. ästhetisches Gebiet) hinein.

Zahnimplantate bei Zahnnichtanla- gen setzen eine suffiziente Knochen- und Weichteilaugmentation voraus, denn der Alveolarfortsatz ist bei Zahnnichtanlagen häufig brettartig atrophiert und der Kno- chen ist häufig sehr spröde. Die Implan- tatversorgung im Kindesalter vor dem 12.

Lebensjahr sollte nur im Ausnahmefall erfolgen. Vor dem 12. Lebensjahr haben Zahnimplantate eine gegenüber dem Er- wachsenalter deutlich eingeschränkte Prognose. Trotzdem sollte eine Implanta- tion in seltenen Ausnahmefällen auch vor dem 12. Lebensjahr erwogen werden z.B. bei Anodontie und schwerer Oligo- dontie, sei es auch nur für eine temporäre Versorgung bis zum Wachstumsab- schluss. Diese sehr frühe Versorgung soll sich auf wenige Implantate mit ab- nehmbaren Prothesen unter Einbezie- hung der physiologischen Kiefer- und Gebissentwicklung beschränken. Die im- plantatgetragene Versorgung im Adoles- zentenalter kann laut Leitlinie im Einzel- fall erwogen werden, wenn non- und mi- nimalinvasive prothetische Versorgun- gen ausscheiden und der Vorteil der früh- zeitigen implantatprothetischen Versor- gung gegenüber den Nachteilen durch das Wachstum des Alveolarfortsatzes überwiegt. Auch bei jungen Erwachse- nen jenseits des 18. Lebensjahres treten bis zur dritten Lebensdekade regelhaft alveoläre Wachstumsvorgänge auf, ins- besondere bei Männern im anterioren Oberkiefer. Daher sollten laut Leitlinien- gruppe bei jungen Erwachsenen Implan- tate in der oberen Front, insbesondere bei asymmetrisch verteilten Nichtanla- gen unter Abwägung der Alternativen und der Lebensplanung des Patienten möglichst spät gesetzt werden.

DAUERHAFTE ERHALTUNG VON MILCHZÄHNEN

Die Leitlinie hat die Empfehlung zur Erhal- tung gesunder Milchzähne ausgespro- chen. Für ankylotische Milchzähne in In- fraokklusion gilt hingegen die Indikation zur frühzeitigen Entfernung, um Nachbar- zahnschäden und vertikale Knochende- fekte zu vermeiden.

ZAHNTRANSPLANTATE

Es erging eine Empfehlung zur Nutzung der Zahntransplantation bei Zahnnicht-

Eine frühe kaufunktionelle und ästhetische Rehabilita - tion ist nach dem pubertären

Wachstumsschub aus funk- tionellen und entwicklungs- psychologischen Gründen

anzustreben.

anlagen, weil diese im Gegensatz zu Zahn implantaten einen eigenen Alveolar- fortsatzknochen ausbilden, am Kiefer- wachstum teilnehmen und kieferorthopä- disch bewegt werden können. Allerdings stehen Zahnautotransplantate nur be- schränkt in bestimmten Zeitfenstern (op- timale Wurzel ausbildung des Transplan- tats zwischen zwei Dritteln und drei Vier- teln der prospektiven Endlänge) und in eingeschränkter Menge (z.B. Prämola- rentransplantation bei asymmetrischen Nicht anlagen) zur Verfügung.

KONVENTIONELLE ZAHNPROTHETIK

Die Leitlinie spricht eine Empfehlung ge- gen invasive prothetische Behandlungs-

methoden (Beschleifen von Pfeilerzäh- nen) vor dem Wachstumsabschluss und für einflügelige Klebebrücken zum Ein- zelzahnersatz z.B. oberer Zweier aus.

KIEFERORTHOPÄDISCHER LÜCKENSCHLUSS

Bei der Entscheidung für oder gegen den kieferorthopädischen Lückenschluss in der Wechselgebissphase sollte bedacht werden, dass der erfolgreiche kieferor- thopädische Lückenschluss im Gegen- satz zur Lückenöffnung lebenslang keine prothetischen Folgekosten auslöst. Die Entscheidung für oder gegen einen kie- ferorthopädischen Lückenschluss sollte interdisziplinär und patientenindividuell getroffen werden. Dabei ist eine Vielzahl

unterschiedlicher lokaler und globaler dentaler beziehungsweise dentofazialer sowie skelettaler und funktioneller Fakto- ren für die Therapieentscheidung rele- vant, die im Hintergrundtext der Leitlinie näher erläutert werden [4].

Bei Fällen von multiplen Zahnnichtan- lagen (Oligodontie) soll die kieferorthopä- dische Behandlung vor der prothetischen Rehabilitation erfolgen, wenn durch bes- sere Pfeilerverteilung die Zahl der später prothetisch zu ersetzenden Zähne redu- ziert werden kann.

Folgender Sachverhalt wird in der Leit- linie nicht explizit herausgestellt, gilt aber grundsätzlich: Wenn nach einer kieferor- thopädischen Lückenöffnung ein Zahnim- plantat geplant ist, dann erfolgt die Lü- Abb. 1: Ausgangslage bei nicht syndromaler Oligodontie (Patient 17

Jahre alt) mit plumper Form der oberen Schneidezähne (Taurodontie).

Zustand unmittelbar nach kieferorthopädischer Vorbehandlung mit Pfei- lerverteilung und Lückenöffnung. Tiefer Biss

Abb. 2: Präoperative Panoramaschichtaufnahme (Ausschnitt) mit Nicht- anlage von 13 Zähnen. 75 und 85 wurden wegen der Abrasionen bei Tiefbiss und der versorgten kariösen Läsionen nicht dauerhaft erhalten.

Abb. 1-8: Hendrik Terheyden

Abb. 3: Spiegelaufnahme des Oberkiefers präoperativ Abb. 4: Spiegelaufnahme des Unterkiefers präoperativ. Zu beachten ist die typische brettartige Alveolarkammatrophie, z.B. in der regio 34.

I LEITLINIEN I

ckenöffnung am besten im engen zeitli- chen Zusammenhang mit der Implantati- on, da bei längeren Zwischenphasen eine Knochenatrophie mit entsprechendem Kochenaufbaubedarf eintreten kann.

KASUISTIK

Die Abbildungen 1–8 zeigen den Fall einer nicht syndromalen Zahnnichtanlage von 13 Zähnen. Der männliche Patient war zu Behandlungsbeginn 17 Jahre alt, gesund und wurde vom Hauszahnarzt zur kau - funktionellen Rehabiliatation überwiesen.

Eine präoperative kieferorthopädische Therapie zur Pfeilerverteilung war bereits abgeschlossen. Zur Retention der Zahnlü- ckenöffnungen war der Patient mit Modell- gussprothesen versorgt.

In unserer Klinik erfolgten 3 operative Ein- griffe ambulant in Lokalanästhesie und Sedierung:

– Extraktion 75, 85. Zweizeitiger Kno- chenaufbau Unterkiefer-Seitenzahnbe- reich durch gesteuerte Knochenregene- raton (GBR) mit Implantatinsertion im anterioren Unterkiefer mit zeitgleichem Bone Splitting.

– Implantation Oberkiefer durch gesteuer- te Knochenregeneraton (GBR) mit zeit- gleicher Implantatinsertion und Implan- tation Unterkiefer-Seitenzahnbereich.

– Implantatfreilegung nach Einheilzeit von 5 Monaten mit Weichteilaugmentation regio 34 und 44.

Die prothetische Versorgung fand beim Hauszahnarzt statt, der auch die Fol-

gebetreuung mit Recall durchführt. Die Therapie dauerte insgesamt fast 2 Jahre ab Erstvorstellung. Der Verlauf beträgt bis- lang 3 Jahre nach Eingliederung der Pro- thetik ohne gemeldete Störungen.

Interessenkonflikt: Der Autor Prof. Dr. Dr.

Hendrik Terheyden gibt an, dass im Zu- sammenhang mit diesem Beitrag kein Inte- ressenkonflikt besteht. Außer gelegentli- chen Vortragshonoraren für Fortbildungs- kurse bestehen keine finanziellen Verbin- dungen zur Implantatindustrie, Beraterver- träge oder Firmenbeteiligungen. Er ist fe- derführender Autor und Koordinator und hat die Leitlinie [4] zusammen mit dem Ko- autor Dr. Jan Tetsch, Münster, verfasst, die von der Deutschen Gesellschaft für Implan- tologie e.V. finanziell unterstützt wurde.

Abb. 5: Beispiel einer Knochenaugmentation regio 34 durch periostge- stieltes Bone Splitting nach submuköser Osteotomie der vestibulären Lamelle. Verwendung eines durchmesserreduzierten Implantats

Abb. 6: Beispiel einer Weichteilaugmentation regio 44 zum Zeitpunkt der Implantatfreilegung. Verdickung und Verbreiterung der befestigten Gingiva durch ein Bindegewebetransplantat vom Gaumen in einen ge- schlossenen Empfängerdefekt

Abb. 7: Klinisches Ergebnis nach Versorgung mit Einzelkronen auf den Zahnimplantaten (Prothetik: Kollege Zahnarzt S. Biehlig, Schauenburg)

Abb. 8: Panoramaschichtaufnahme (Ausschnitt) nach Therapieab- schluss

→

DRK-Kliniken Nordhessen Standort Wehlheiden, Kassel

terheyden@drk-nh.de

→

Zahnarzt – Oralchirurgie, Spezialist für Implantologie,

Münster jantetsch@t-online.de 1 __Sasse M, Kern M: Survival of anterior cantilevered

all-ceramic resin-bonded fixed dental prostheses made from zirconia ceramic. J Dent 2014; 42: 660 2 __Terheyden H, Wüsthoff F: Occlusal rehabilitation

in patients with congenitally missing teeth-dental implants, conventional prosthetics, tooth auto- transplants, and preservation of deciduous teeth-a systematic review. Int J Implant Dent 2015; 1: 30

3 __Terheyden H: Implantatversorgungen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen. Indika - tion und Zeitpunkt. Implantologie 2018; 26: 115 4 __Terheyden H, Tetsch J: Zahnimplantatversorgun-

gen bei multiplen Zahnnichtanlagen und Syndro- men. www.awmf.org/leitlinien/leitlinien-suche.

html#result-list (letzter Zugriff am 19.07.2019)

Literatur

I LEITLINIEN I

– Zahnaplasien sind mit 5,5 % Inzidenz in der Bevölkerung die häufigste Fehl- bildung.

– Unterschieden werden solitäre und multiple Nichtanlagen, die asymmet- risch oder symmetrisch syndromal und nicht syndromal auftreten können.

– Auffällige Zahnnichtanlagen sollten syndromologisch in einem humange- netischen Institut abgeklärt werden.

– Die Indikation für Zahnimplantate im Kindes- und Jugendalter muss diffe- renziert betrachtet werden und wird in 3 Altersgruppen (infantil: bis 12 Jahre, adoleszent: 12–18 Jahre, jung adult:

18+) aufgeteilt.

– Implantate sollten nur in Ausnahmefäl- len vor dem 12. Lebensjahr für ei- ne temporäre Versorgung bis zum Wachstumsabschluss gesetzt wer- den.

– In der oberen Front sollten besonders bei asymmetrisch verteilten Nichtanla- gen Implantate sehr spät gesetzt wer- den.

– Bei ankylotischen Milchzähnen in In- fraokklusion gilt, diese frühzeitig zu entfernen, um Nachbarzahnschäden und vertikale Knochendefekte zu ver- meiden.

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Das hier vorgestellte Behand- lungskonzept #niwop (NIWOP –

No Implantology without Peri- odontology) stellt die parodontale

Erkrankung in Kombination mit der implantatprothetischen Ver- sorgung auf den Prüfstand. Es zeigt, wie trotz parodontal er- krankter Mundhöhle erfolgreich Implantate inseriert und langfristig

gesund erhalten werden können.

FRÜ H ANSETZEN MIT NIWOP

No Implantology without Periodontology: Ein personalisiertes Vorsorge-, Behandlungs- und Nachsorgekonzept für Implantatpatienten

Dr. Karl-Ludwig Ackermann

Zusammenfassung: Eine Implantatbe- handlung sollte grundsätzlich und konse- quent in Verbindung mit einer vorherge- henden präimplantologischen und an- schließenden postimplantologischen Prophylaxe geplant werden. Diagnosti- sche, präventive und therapeutische Maßnahmen müssen dabei auf das indi- viduelle Risiko und die Prädisposition des Patienten zugeschnitten werden:

Geeignetes operatives und prothetisches Risikomanagement, Unterweisung und Kontrolle des Patienten in der geeigneten Mundhygiene und professionelle Zahn- reinigung in den für den jeweiligen Pa- tienten angezeigten, gegebenenfalls auch kurzzeitigen Abständen sind Schlüsselfaktoren für eine langzeitstabile Implantatversorgung. Am besten sollte NIWOP als präventiver Workflow bereits weit vor einer geplanten restaurativen Versorgung ansetzen, um beim Patien- ten gute Hygienegewohnheiten zu etab- lieren und zu verfestigen und um eine Im- plantation in einem entzündungsfreien Umfeld vornehmen zu können.

Schlüsselwörter: #NIWOP; Vorsorge- Nachsorge; Hygiene; Implantate; Im- plantologie; Parodontologie; Periimplan- titis

Zitierweise: Ackermann K-L: Früh anset- zen mit NIWOP. No Implantology without Periodontology: Ein personalisiertes Vor- sorge-, Behandlungs- und Nachsorgekon- zept für Implantatpatienten. Z Zahnärztl Implantol 2019; 35: 196–201

DOI 10.3238/ZZI.2019.0196–0201 EINLEITUNG

Die Entstehung von Biofilm gilt als belegte Ursache für die Entstehung von Entzün- dungen um Zähne, aber auch um Implan- tate. Bei konsequenter Befolgung des vom Bürmooser Dentalunternehmen W&H in Zusammenarbeit mit Dr. Karl-Ludwig Ackermann und Prof. Dr. Anton Sculean an der Europerio in Amsterdam 2018 erst- mals vorgestellten NIWOP-Konzepts (No Implantology without Periodontology), kann sichergestellt werden, dass präim- plantologisch die parodontalen Verhältnis- se stabil sind und es durch eine konse- quente und auf die individuellen Bedürfnis- se des Patienten abgestimmte Nachsorge postimplantologisch dauerhaft bleiben.

Die wenigsten Patienten verlieren ihre Zähne durch traumatische oder anderwei- tige plötzlich einsetzende Umstände. Der Regelfall in der Praxis sind vorangegange- ne langzeitige Parodontalerkrankungen, I REVIEW I

sei es wegen mangelnder Hygiene, einer eventuellen Prädisposition oder einherge- hend mit systemischen Erkrankungen, die Zahnfleischentzündungen begünstigen.

Darf in ein so ungünstiges Umfeld (Abb. 1, 2) überhaupt implantiert werden,

oder setzt man mit der Implantatbehand- lung bereits die spätere Periimplantitis?

Fast die Hälfte der Implantatpatienten entwickelt im Lauf der Versorgung eine nach heutigen Kenntnissen noch be- herrschbare Mukositis, bei über 20 % ent-

wickelt sich zu einem späteren Zeitpunkt daraus eine Periimplantitis (Abb. 3, 4, 5, 6) [2]. Trotz einiger vielversprechender An- sätze und intensiver Forschung gilt eine Periimplantitis zum aktuellen Zeitpunkt als nur bedingt erfolgreich behandelbar – eine Abb. 1: Klinischer Ausgangsbefund einer extremen Parodontopathie Abb. 2: Radiologisches Pendant zu Abbildung 1

Abbildung 1-17: Karl-Ludwig Ackermann

Abb. 3: Klinische Mukositis an einer Implantatkrone Abb. 4: Klinische Mukositis an einem Implantatabutment

Abb. 5: Klinische Zeichen einer Periimplantitis (Fistel) Abb. 6: Korrespondierende intraoperative Sicht zur Periimplantitis aus Abbildung 5

Standardtherapie existiert noch nicht. Da- mit bleibt die beste Periimplantitis jene, die gar nicht erst entsteht. Die Vorstellung, ei- nen Patienten, der seine Mundhygiene jahrelang nicht ausreichend beherrschte, nach einer Implantation zu einer vorbildli- chen Mundpflege zu erziehen, ist abwegig.

Ebenso bleiben bei anderen Implantatpa- tienten die systemischen Risiken oder durch Krankheiten bedingten motorischen Einschränkungen. Zur Implantatversor- gung gehört damit zwingend ein prä- und postimplantologisches Hygieneprotokoll.

PRÄIMPLANTOLOGISCHE VORSORGE

Nach Studienlage haben unbehandelte Parodontitispatienten ebenso ein erhöh- tes Risiko, nach einer Implantation eine manifeste Periimplantitis zu entwickeln

wie Parodontalpatienten, die zwar eine Anfangsbehandlung genossen, aber

später nicht in eine unterstützende Wei- terbehandlung und ein Recallprogramm eingebunden wurden [8, 6]. NIWOP setzt

bereits mit der präimplantologischen Di- agnostik an, die neben PSI/PSR (Peri- odontal Screening Index/Periodontal Screening and Recording), BOP und der Bestimmung der Taschentiefen auch die Erhebung systemischer Erkrankungen mit einem besonderen Risiko einschließt.

Dazu zählen Patienten mit einem nicht optimal eingestellten Diabetes, rheuma- toider Arthritis, Hypertonie, kardiovasku- lären Erkrankungen oder Schlaganfallpa- tienten. Einerseits weisen viele Studien darauf hin, dass eine Parodontitis derarti- ge systemische Konditionen ungünstig beeinflusst, andererseits steht die Frage im Raum, ob diesen Erkrankungen und der Parodontitis dieselben Pathome - chanismen zugrunde liegen. Ob Ursache oder Auswirkung, die Korrelation besteht und bedarf damit erhöhter Aufmerk - Abb. 7: Allgemeine Mundhygienemaßnahmen an natürlichen Zähnen

(Handzahnbürste)

Abb. 8: Hygienemaßnahmen mit Interdentalbürste am festsitzenden Implantatzahnersatz

Abb. 9: Altersgerechte Implantatversorgung (Locatoren; Mundhygiene mit oszillierend-rotierend elektrischer Zahnbürste)

Abb. 10: Labortechnische hygienespezifische Implantatkrone mit Inter- dentalbürste

I REVIEW I

Trotz vielversprechender Ansätze gilt eine Periimplan-

titis derzeit als nur bedingt erfolgreich behandelbar, und eine Standardtherapie

existiert noch nicht.

samkeit in der Praxis des Zahnarztes.

Auch schädliche Habits wie Rauchen sollten im Zuge einer Parodontalbehand- lung abgefragt, positiv beeinflusst und

bestmöglich über geeignete Maßnahmen unterstützend reduziert oder ausge - schlichen werden (motivational inter - viewing) [4, 7].

Bei positiver Paro-Diagnostik setzt das NIWOP-Protokoll zunächst mit einer initia- len Parodontalbehandlung an. Über eine professionelle Zahnreinigung werden Abb. 11: Ausgangsbefund eines allgemein parodontalerkrankten be-

zahnten Patienten (nach Vorbehandlung)

Abb. 12: Parodontalstatus zum Fall aus Abbildung 11

Abb. 13: Orthopantomogramm Knochenabbau (asymmetrisch) zum Fall aus Abbildung 11

Abb. 14: Abschluss der perioimplantatprothetischen Behandlung zum Fall aus Abbildung 11

Abb. 15: Recall und erneuter Parodontalstatus zur positiven Dokumenta- tion der perioimplantatprothetischen Fall-Behandlung aus Abbildung 11

Abb. 16: Orthopantomogramm zum Fall aus Abbildung 11 mit stabilen Knochenverhältnissen