ZZI Zeitschrift für Zahnärztliche Implantologie / JDI Journal of Dental Implantology

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ZZI Zeitschrift für Zahnärztliche Implantologie / JDI Journal of Dental Implantology

www.online-zzi.de

2/2020

CMD:

IMPLANTAT-

PROTHETISCHE THERAPIE___94

Zirkonoxid in

Einzelzahnlücken___116 Zahnimplantate bei

Diabetes mellitus___100

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Deutscher Ärzteverlag I ZZI I 2020 I 36 I 02

ZAHNMEDIZIN UND INFEKTIONEN

Ein Risiko das uns begleitet

Prof. Dr. Dr. Bilal Al-Nawas

In den letzten Monaten wurde häufig die Frage gestellt, was Zahnmedizin ausmacht: Ist Zahnmedizin system- relevant? Ist Zahnmedizin elektiv und kann für eine gewisse Zeit einfach abgeschaltet werden? Bei allem Leid und den finanziellen Problemen, die sich aus diesen Diskussionen ergeben haben, ist klar: Die moderne Zahn- medizin ist ein unverrückbarer und notwendiger Teil der Medizin. Zahnmedizinische Versorgung lässt sich eben nicht für einige Wochen einfach auf die Behandlung von Notfällen begrenzen. So stellt sich die erste Fra- ge, wie weit die Notfallbehandlung gehen sollte. Anders als im nächtlichen zahnärztlichen Notdienst, umfasst eine zahnärztliche Notfall-Grundversorgung auch die Sicherung der Substanz über eine längere Zeit. So muss eine angefangene endodontische Maßnahme irgendwann zu Ende geführt werden. Der dentogene Abszess benötigt eine genaue Suche nach der Ursache. Der parodontal entzündete Zahn bedarf einer systematischen Behandlung. In einigen Ländern wird somit korrekterweise das Sofortimplantat, z.B. im Fall eines Zahntrau- mas unter Umständen als dringlich indiziert angesehen. Es wurde deutlich, dass zahnärztliche Grundversor- gung mehr als nur Schmerzbeseitigung bedeutet. Zahnärztliche Grundversorgung bedeutet in Pandemiezei- ten die Sicherung der allgemeinen Gesundheit unserer Patienten. Es ist nicht hinnehmbar, dass der Diabetiker nicht mehr parodontal behandelt wird und als Folge der Blutzucker nicht mehr regulierbar ist. Ebenso kann es nicht sein, dass Patienten vor einer Bisphosphonattherapie keine adäquate Fokussuche mehr erhalten. Unzu- mutbar ist auch, dass Patienten mit Mundschleimhauterkrankungen keine zeitnahe Diagnose bekommen. Ge- nauso wenig können periimplantäre Entzündungen über Wochen und Monate konserviert werden.

Des Weiteren wurde im Rahmen der Pandemie klar, dass der behandelnde Zahnarzt sozusagen im Fokus des infektiösen Geschehens steht. Schon seit Zeiten der Legionellenentzündung wissen wir, dass Legionel- lenantikörper bei Zahnärzten, wegen des Aerosols, besonders hoch sind. Der gesetzgeberische Druck auf die Qualität der Aufbereitung hat zu einer deutlichen Verbesserung der zahnmedizinischen Aufbereitungsqualität von Medizinprodukten geführt. Man kann die Zahnmedizin in diesem Bereich sicher als führend betrachten.

Erfreulicherweise können während der Pandemie die Gesundheitsämter nun endlich ehrenvolleren Aufgaben nachgehen, als die Validierung von Sterilisatoren und RDGs zu überprüfen. Denn die Risikoeinschätzung in der eigenen Praxis und daraus abgeleitete Hygienemaßnahmen kann letztlich nur der Arzt selber, ggf. in Zu- sammenarbeit mit einem Hygieniker treffen. Nur Sie selber wissen, ob Sie häufig Patienten aus Pflegeheimen behandeln, die vielleicht besonders schutzbedürftig sind. Sie kennen Ihre Abläufe im Team und können Risi- koprozeduren, die mit Aerosolbildung einhergehen, reduzieren. Sie als Praxisinhaber und Klinikleiter können Ihr Team motivieren, gemeinsam am Thema Hygiene und Patientensicherheit zu arbeiten.

Gerade starke Teams konnten in dieser kritischen Phase beweisen, wie Zusammenarbeit funktioniert. Den Mitarbeitern etwas zutrauen, und gemeinsam Lösungen erarbeiten, den Informationsfluss wahren, all dies sind Qualitäten, die gerade jetzt gefragt sind. Der Zahnarzt in der Praxis ist also gerade jetzt in seiner Füh- rungsrolle gefragt.

Es bleibt zu hoffen, dass unsere soziale Normalität wieder einkehrt und wir wieder einen unbedarften so- zialen und ja, auch körperlichen Kontakt zueinander pflegen können. Ein mahnendes Zitat aus diesen Zeiten lautet: „Mit einem Mal betrachten wir Menschen als Zellhaufen, in denen sich Viren vermehren. Das ist gefähr- lich. Wir bekommen ein schiefes Menschenbild.“ (Quelle: Matthias Gabriel, www.handelsblatt.com)

I EDITORIAL I

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I INHALTSVERZEICHNIS I

INHALT

81

^EDITORIAL

PRAXIS & WISSENSCHAFT

90 PERIIMPLANTÄRE WEICHGEWEBSSITUATION

PD Dr. Karl M. Lehmann, M.Sc., PD Dr. Dr. Peer Kämmerer, M.A. FEBOMFS

94 CMD: IMPLANTATPROTHETISCHE THERAPIE

Dr. Angelika Rauch, M. SC., Anuschka Roesner, PD Dr. Oliver Schierz

100 LEITLINIEN VERSTÄNDLICH ERKLÄRT

Dr. Dr. Hendrik Naujokat, Prof. Dr. Dr. Jörg Wiltfang

105 PERIIMPLANTÄRES WEICHGEWEBEMANAGEMENT

PD Dr. Robert Nölken M.Sc., Prof. Dr. Dr. Bilal Al-Nawas

86

ZZI-REDAKTIONSTEAM

Die Ansicht von okklusal zeigt die deutlich nach palatinal

ausgerichtete Implantat - position, die die faziale Hart- und Weichgeweberegeneration ermöglichte.

Review ab Seite 105

116 ZIRKONOXID IN EINZELZAHNLÜCKEN

Dr. Dr. Benjamin Beger, ZÄ Sylvana Seiß, Dr. Monika Bjelopavlovic, Prof. Dr. Dr. Bilal Al-Nawas, PD Dr. Dr. Keyvan Sagheb

122 WEICHGEWEBE UND ROSA ÄSTHETIK

Prof. Dr. Dr. Christian Walter

124 ÄSTHETISCHE ZONE

PD Dr. Jeremias Hey

125 ^E-LEARNING

Gabriele Schubert

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I INHALTSVERZEICHNIS I

126 TAGUNGSKALENDER DER DGI

128 RÜCKENWIND

Mitgliederumfrage: Die Fortbildung der DGI ist auf dem richtigen Weg

129 COVID-19 & ZAHNMEDIZIN

DGI-Webinar mit dem Dekan der School of Stomatology der Universität Wuhan

134 WIDER ANGST UND ADRENALIN

Implantieren − in Zeiten von Corona kontraindiziert?

136 DAMIT DER CHEF BEI EINER OP NICHT MEHR SO VIEL REDEN MUSS ...

Die Assistenz von den Curricula der DGI für ZFAs und ZMFs

138 DER ZAHNARZT ALS DROGE

Eine positive Kommunikation gehört zur guten Therapie

142 EIN EVENT IM ADVENT DER BESONDEREN ART

145

^Markt

151

Offenlegung Interessenkonflikte

152

^Impressum

Titelseitenbild: ©Alexandr Mitiuc – stock.adobe.com DGI NACHRICHTEN

Versorgung einer Einzelzahn - lücke mit einem Zirkonoxid - implantat: klinische Ausgangs- situation (links), definitive

Versorgung (rechts) Fallberichte ab Seite 116

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→

PROF. DR. DR. BILAL AL-NAWAS Chefredakteur

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PD DR. JONAS LORENZ Schriftleitung Bereich Ästhetik

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DR. FREDERIC KAUFFMANN Schriftleitung Bereich Parodontologie

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PD DR. JEREMIAS HEY

Schriftleitung Bereich Prothetik

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PD DR. DR. PEER W. KÄMMERER Schriftleitung Bereich Chirurgie

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DR. SONIA MANSOUR, M.SC.

Schriftleitung Bereich Digitales

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PROF. DR. DR. CHRISTIAN WALTER

Schriftleitung Bereich Chirurgie

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DR. KARL-LUDWIG ACKERMANN

Erweiterte Schriftleitung

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PROF. DR. GERMÁN GÓMEZ-ROMÁN Erweiterte Schriftleitung

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PROF. DR. MARTIN LORENZONI

Erweiterte Schriftleitung

→

PD DR. KARL M. LEHMANN

Autor

→

DR. ANGELIKA RAUCH, M. SC.

Autorin

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ANUSCHKA ROESNER

Autorin

→

PD DR. OLIVER SCHIERZ

Autor

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DR. DR. HENDRIK NAUJOKAT

Autor

ZZI-REDAKTIONSTEAM

I REDAKTIONSTEAM I

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Deutscher Ärzteverlag I ZZI I 2020 I 36 I 02 Geistlich Bio-Gide^®

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PROF. DR. DR. JÖRG WILTFANG

Autor

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DR. DR. BENJAMIN BEGER

Autor

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PD DR. ROBERT NÖLKEN M.SC.

Autor

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ZÄ SYLVANA SEIß

Autorin

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DR. MONIKA BJELOPAVLOVIC

Autorin

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PD DR. DR. KEYVAN SAGHEB

Autor

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GABRIELE SCHUBERT Redaktionelle Koordination

Copyright der Portraits:

Folgende Portraits haben das © privat: Prof. Dr. Dr. Bilal Al-Nawas, PD Dr. Jeremias Hey, PD Dr. Dr. Peer W. Kämmerer, Dr. Frederic Kauffmann, PD Dr. Jonas Lorenz, Dr. Sonia Mansour, M. Sc., Prof. Dr. Dr. Christian Walter, Dr. Karl-Ludwig Ackermann, Prof. Dr. Germán Román, Prof. Dr. Martin Lorenzoni, PD Dr. Karl M. Lehmann, Dr. Oliver Schierz, Dr. Dr. Hendrik Naujokat, Dr. Dr. Benjamin Beger, ZÄ Sylvana Seiß, Dr. Monika Bjelopyvlovic, PD Dr. Dr. Keyvan Sagheb, Barbara Ritzert.

Dr. Angelika Rauch © Ingolf Riemer; Anuschka Roesner © Elena Günther; Prof. Dr. Dr. Jörg Wiltfang © UKSH Campus Kiel; PD Dr. Robert Nölken © Jörn Lorenz; Gabriele Schubert © Enric Mammen

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BARBARA RITZERT DGI-Nachrichten

ZZI-REDAKTIONSTEAM

I REDAKTIONSTEAM I

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I STUDIENZUSAMMENFASSUNG I

PERIIMPLANTÄRE

WEICHGEWEBSSITUATION

Wichtige Erfolgsfaktoren zur Optimierung der periimplantären Weichgewebssituation

PD Dr. Karl M. Lehmann, M.Sc., PD Dr. Dr. Peer W. Kämmerer, M.A, FEBOMFS

EINLEITUNG

Im Hinblick auf die zahlreichen Erfolgs- faktoren einer implantatprothetischen Versorgung ist bekanntermaßen eine suffiziente periimplantäre Weichgewebs- situation von besonderer Bedeutung.

Hierbei sind insbesondere die Papillen- gestaltung und der vestibuläre Verlauf der gingivalen Grenze für das ästheti- sche Ergebnis von besonderer Relevanz.

So sind eine vollständige Ausfüllung der Approximalbereiche zwischen den implantatgetragenen Suprastrukturen bzw.

der natürlichen Dentition und der Implan- tatsuprasktruktur mit Weichgewebe und ein symmetrischer girlandenförmiger Gingivaverlauf für ein ästhetisch hochwertiges Ergebnis erforderlich. Daher stellt sich insbesondere bei Versorgun- gen im ästhetisch exponierten Gebiet die Frage nach den zur Verfügung stehen- den Einflussfaktoren im Rahmen einer implantatprothetischen Versorgung. Zu dieser Thematik wurden in der Vergan- genheit bereits zahlreiche Untersuchun- gen durchgeführt, wobei insbesondere Schlüsselfaktoren, zum Beispiel der inter implantäre Abstand beziehungswei- se der Abstand zur natürlichen Bezah- nung oder der Abstand von crestalem

Knochenniveau bis zum Approximalkon- takt der Supraversorgung untersucht wurden. Durch diese Faktoren stehen dem Behandler wichtige Instrumente zur Beeinflussung des ästhetischen Ergeb- nisses zur Verfügung, was bedeutet, dass bereits von Beginn an, das heißt von der Insertion eines Implantats bis hin zur

Eingliederung der Versorgung, der dies- bezügliche Erfolg durch den Behandler beeinflusst werden kann. Im Zuge dieses Beitrags wurde daher der Fokus auf die Darstellung von Veröffentlichungen ge- legt, die sich mit solchen Erfolgsfaktoren, die ein hochwertiges ästhetisches Ergeb- nis ermöglichen können, befassen.

Eine ausreichend starke vestibuläre Knochenlamelle sind für ein ästhetisch suffizientes Ergebnis von besonderer Relevanz. Nur so kann insbesondere die Papille und der vestibuläre Verlauf der gingivalen Grenze optimal gestaltet werden.

Foto: Karl M. Lehmann

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I STUDIENZUSAMMENFASSUNG I

AKTUELLE STUDIEN

Ramanauskaite A, Roccuzzo A, Schwarz F Eine systematische Übersicht über den Einfluss des horizontalen interimplan- tären Abstands im Bereich des anterio- ren Oberkiefers auf die interimplantäre Gewebeausfüllung

A systematic review on the influence of the horizontal distance between two adjacent implants inserted in the anterior maxilla on the inter-implant mucosa fill

Clin Oral Implants Res 2018; 29 Suppl 15:

62–70. doi: 10.1111/clr.13103

Studientyp: systematische Literaturüber- sicht

Einschlusskriterien: Im Rahmen dieser Arbeit wurden klinische Untersuchungen mit mindestens 10 Patienten, bei denen mindestens 2 benachbarte implantatgetragene Kronenversorgungen vorlagen und welche mindestens eine Nachunter- suchungszeit von 12 Monaten aufwiesen, berücksichtigt.

Wesentliche Ergebnisse: Von den in ei- nem ersten Schritt ermittelten 208 Studien wurden 13 Untersuchungen in die nähere Auswahl einbezogen, wobei von diesen schlussendlich 4 mit 114 Patienten zur Er- stellung dieses Reviews genutzt wurden.

Bei diesen Untersuchungen betrug der in- terimplantäre Abstand 2,01–4 mm, wobei sich tendenziell eine unvollständige inter - implantäre Weichgewebsausfüllung bei einem Abstand kleiner 3 mm ergab.

Schlussfolgerung: Bei der Anfertigung von 2 benachbarten implantatgetragenen Kronenversorgungen sollte zur Erzielung einer optimalen interimplantären Weich- gewebssituation, d.h. einer größtmögli- cher Ausfüllung des Approximalraumes mit Weichgewebe, auf ein Mindestab- stand zwischen den Implantaten von 3 mm geachtet werden. Allerdings war es nicht möglich einen konkreten Grenzwert he- rauszuarbeiten.

Bewertung: Im Zuge dieser Übersichtsar- beit konnten nur wenige Untersuchungen berücksichtigt werden. Hieraus ergibt sich möglicherweise auch die Situation, dass kein eindeutiger Grenzwert festgelegt

werden kann, da in statischer Hinsicht die Aussagekraft des Testverfahrens limitiert ist. Darüber hinaus hatte die nicht einheitliche prothetische Versorgungsweise ge- nauso wie unterschiedliche systemische Parameter (z.B. Nikotinabusus), Implan- tatgeometrien und Hartgewebsparameter zwischen den inkludierten Studien einen nicht kalkulierbaren Einfluss auf die Er- gebnisse. Somit ist es sicherlich positiv, dass die wenigen aktuell verfügbaren Er- kenntnisse über den Einflussfaktor periim- plantäre Distanz auf das interimplantäre Weichgewebsangebot aufgeführt werden.

Es zeigt sich jedoch, dass die wissenschaftliche Evidenz diesbezüglich tendenziell eher eingeschränkt ist.

Roccuzzo M, Roccuzzo A, Ramanuskaite A Die Papillenhöhe in Abhängigkeit von der Distanz zwischen Knochenniveau und Approximalkontaktpunkt bei Ein- zelzahnimplantaten: Ein systematisches Review

Papilla height in relation to the distance between bone crest and interproximal contact point at single-tooth implants: A systematic review

Clin Oral Implants Res 2018; 29 Suppl 15:

50–61. doi: 10.1111/clr.13116

Studientyp: systematische Literaturüber- sicht

Einschlusskriterien: Es wurden Untersu- chungen mit einer Mindestprobandenzahl von 10 Patienten und einer Beobach- tungszeit von mindestens 12 Monaten einbezogen im Rahmen derer implantatgetragene Einzelkronenversorgungen ange- fertigt worden waren und bei denen Anga- ben zur Distanz von interproximalem Kno- chenniveau und Kontaktpunkt der prothetischen Versorgung erhoben wurden.

Wesentliche Ergebnisse: Im Rahmen dieser Übersichtsarbeit wurden aus 136 Studien 12 mit einer Gesamtzahl von 485 Patienten mit 531 Implantaten in die Aus- wertung einbezogen. Die Distanz zwischen dem interproximalem Knochenni- veau und Kontaktpunkt der prothetischen Versorgung betrug zwischen 2 mm und 11 mm, wobei die weichgewebige Papil- lenausfüllung des Approximalraums zwischen 56,5 und 100 % lag.

Schlussfolgerung: Je geringer die Dis- tanz zwischen interproximalem Knochen- niveau und Kontaktpunkt der prothetischen Versorgung ist, desto höher scheint der Anteil der Papillenausfüllung mit Weichgewebe zu sein. Insbesondere wurde festgestellt, dass sich ein intaktes Liga- ment des Nachbarzahns positiv auf die Papillenausfüllung auswirkt.

Bewertung: Die Arbeit fokussiert auf ei- nen wichtigen Einflussfaktor, welcher die Weichgewebsarchitektur periimplantärer Weichgewebe maßgeblich mitbeeinflusst und welcher häufig bei Auswertungen nicht miteinbezogen wird. Allerdings liegt auch hier, wie in der zuvor genannten Stu- die aus der gleichen Arbeitsgruppe eine ausgeprägte Heterogenität der patienten-, implantat- und prothesenbezogenen Pa- rameter vor. Interessant wäre sicherlich noch die Einbeziehung des Abstands zwischen Zahn und Implantat gewesen, um die Aussagekraft der Untersuchung zu steigern. Das Hervorheben der parodon- talen Situation des Nachbarzahns als Co- faktor ist als positiv zu beurteilen.

Zuhr O, Rebele SF, Cheung SL, Hürzeler MB; Research Group on Oral Soft Tissue Biology and Wound Healing

Chirurgische Maßnahmen ohne Inzi - sion der Papille: Tunneltechniken bei plastischer Parodontal- und Implantat- chirurgie

Surgery without papilla incision: tunneling flap procedures in plastic periodontal and implant surgery

Periodontol 2000. 2018 Jun; 77: 123–149.

doi: 10.1111/prd.12214. Epub 2018 Mar 1 Studientyp: Therapieübersicht

Behandelte Thematik: Die Untersuchung befasst sich mit plastisch-chirurgischen Maßnahmen im Rahmen parodontaler und implantatchirurgischer Maßnahmen.

Ergebnisdarstellung: Es werden unter anderem Aspekte wie prognostische Fak- toren der chirurgischen Therapieformen, Blutversorgung im OP-Gebiet, Einfluss- faktoren auf das chirurgische Ergebnis, Wundstabilität, Entwicklung der Tunnel- technik, Blutversorgung im OP-Gebiet, klinischer Ablauf, Indikationsstellung sowie

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Pontic-Design-Entwicklung und deren An- wendung in der Implantatchirurgie struktu- riert aufgeführt. Insbesondere die Darstel- lung der ursprünglich zur Rezessions - deckung entwickelten Methode der Tun- nelierungstechnik zur Rezessionsde- ckung bis hin zum Transfer in die plastische Implantatchirurgie wird klar erläutert.

Schlussfolgerung: Die Tunnelierungs- technik eignet sich nicht nur zur Rezessions - deckung, sondern auch für plastisch chirurgische Maßnahmen zur Optimierung der periimplantären Weichgewebssituation.

Bewertung: Die Publikation ist aufgrund der systematischen Gliederung und der umfangreichen Darstellung der Thematik als äußerst positiv zu bewerten und kann sowohl im Rahmen der klinischen Vorge- hensweise, als auch hinsichtlich seiner wissenschaftlichen Evidenz als hervorragend verwendet werden. Die Ausweitung der Indikationsstellung von der parodonta- len Chirurgie hin zur Implantatchirurgie wird der Leserschaft klar verdeutlicht.

Siebert C, Farronato D, Pasini PM, Orsina AA, Manfredini M, Azzi L, Farronato M Zusammenhang zwischen der Dicke der bukkalen Knochenlamelle und buk- kaler Weichgewebsregeneration: Eine prospektive 3-Jahres-Untersuchung Correlation between buccal bone thick- ness at implant placement in healed sites and buccal soft tissue maturation pattern:

a prospective three-year study

Materials (Basel). 2020 Jan 21; 13(3). pii:

E511. doi: 10.3390/ma13030511 Studientyp: klinische Untersuchung

Methoden und Zielparameter: Es wur- den 78 implantatgetragene Kronenver- sorgungen im Rahmen der Untersuchung in 3 Gruppen eingeteilt. In der Gruppe 1 war die vestibuläre Knochenlamelle

≤ 0,5 mm dick, in Gruppe 2 > 0,5 mm und

< 1,5 mm und in Gruppe 3 > 1,5 mm. Bei definitiver Befestigung der Versorgungen und nach 1, 2 und 3 Jahren wurde jeweils die Zahnhöhe (gingivaler Zenit bis zur In- zisalkante bzw. Übergang von Vestibulär- fläche zur Okklusalfläche) ermittelt, um Rückschlüsse auf Rezessionen gewin- nen zu können.

Wesentliche Ergebnisse: Bei Gruppe 1 kam es nach 3 Jahren zu einer durchschnittlichen Rezessionsbildung von 1,22 ± 0,41 mm, bei Gruppe 2 kam es ebenfalls zu einer geringeren Rezessions- bildung von durchschnittlich 0,64 ± 0,29 mm und bei Gruppe 3 gab es sogar eine Ver- ringerung der vestibulären Höhe der implantatgetragenen Restaurationen von 0,77 ± 0,22 mm.

Schlussfolgerung: Die Stärke der vesti- bulären Knochenlamelle beeinflusst nach 3 Jahren wesentlich den periimplantären Gingivalverlauf im bukkalen Bereich.

Bewertung: Die prospektive Untersu- chung analysiert hervorragend die Auswir- kung der Stärke der periimplantären Kno- chenlamelle auf die Stabilität der die Im- plantate umgebenden Weichgewebs- struktur. Bei dieser Untersuchung wirkt sich die einheitliche Versorgung der Im- plantate mit zementierten Versorgungen unter Verwendung des Platform-Swit- ching-Vorgehens positiv aus. Obwohl hierbei noch Langzeitergebnisse ausste- hen, konnte die Untersuchung aufgrund der sehr deutlichen Unterschiede wäh- rend einer mittleren Beobachtungszeit bereits die Bedeutung der vestibulären Kno- chenlamelle als Einflussfaktor für die peri- implantäre Gewebestabilität im bukkalen Bereich verdeutlichen.

CONCLUSIO

Bekanntermaßen ist zur Erzielung eines suffizienten ästhetischen Ergebnissen im Hinblick auf die Weichgewebssituation die Beachtung bestimmter Einflussfaktoren bei der Durchführung von implantatprothetischen Versorgungen von besonderer Bedeutung. Die im Zuge dieses Beitrags dargestellten Publikationen geben wert- volle Hinweise auf diverse Schlüsseler- folgsfaktoren bei implantatprothetischen Therapieformen bezüglich der periimplan- tären Weichgewebe, zum Beispiel die Di- cke der bukkalen Knochenlamelle, der in- terimplantäre Abstand, die Distanz von crestalem Knochennvieau zu Approximal- kontakt der Suprastruktur oder auch The- rapieempfehlungen zu plastisch-chirurgischen Verfahren zur Optimierung der „ro- ten Ästhetik“. Insbesondere die Bedeu- tung der Stärke der vestibulären Knochen-

lamelle ist hierbei sicherlich von besonderer Bedeutung, da sich Unterschiede klinisch, nicht zuletzt im ästhetisch exponier- tem Gebiet, besonders stark auswirken können. Der in der Literatur häufig disku- tierte Grenzwert von 3 mm als interimplan- tärer Abstand für eine entsprechende os- säre Regeneration wirkt sich auch im Hin- blick auf die Weichgewebsstabilität bei der Versorgung mit mehr als einem Implantat positiv aus. Neben den genannten Ein- flussfaktoren im chirurgischen Vorgehens- bereich sollte bei der implantatprothetischen Einzelkronenversorgungen unter Berücksichtigung weiterer ästhetischer Kriterien wie Aspekte der Symmetrie da- rauf geachtet werden, dass die Distanz zwischen krestalem Knochenniveau und Approximalkontakt der Suprastruktur möglichst gering gehalten wird, um eine entsprechende Weichgewebsausfüllung des Approximalraums zu erzielen. Darü- ber hinaus steht zur Optimierung des peri- implantären Weichgewebsverlaufs im Zu- ge plastischer Verfahren mit der Tunnelie- rungstechnik, wenn auch als anspruchs- volle Therapieoption, ein wertvolles Instru-

ment zur Verfügung.

■

→

PD DR. DR. PEER W. KÄMMERER Leitender Oberarzt und stellv. Klinikdirektor;

Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie – Plastische Operationen –

der Universitätsmedizin Mainz peer.kaemmerer@unimedizin-mainz.de

→

PD DR. KARL M. LEHMANN Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik und Werkstoffkunde der Universitätsmedizin Mainz

karl.lehmann@unimedizin-mainz.de I STUDIENZUSAMMENFASSUNG I

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I REVIEW I

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Warum Sie diesen Beitrag lesen sollten?

Durch die häufig komplexe, implantatprothetische Behandlung ist diese mit längeren

Behandlungssitzungen und umfangreichen prothetischen Versorgungen assoziiert. Daraus

ergibt sich die Fragestellung, ob sich das craniofaziale System an

die mit der Behandlung einhergehenden Belastungen

bzw. prothetischen Restaurationen adaptieren kann

oder die komplexe Therapie womöglich eine Craniomandibuläre Dysfunktion (CMD) auslöst. Der nachfolgende

Beitrag beleuchtet mögliche Zusammenhänge zwischen einer

implantatprothetischen Therapie und einer CMD.

CMD: IMPLANTAT -

PROTHETISCHE THERAPIE

Welche Einflüsse gibt es?

Dr. Angelika Rauch, M.Sc., Anuschka Roesner, PD Dr. Oliver Schierz

Zusammenfassung: Craniomandibuläre Dysfunktion (CMD) wird mit Schmerzen im Gesichtsbereich, Einschränkungen der Unterkieferbeweglichkeit und Kieferge- lenkgeräuschen assoziiert. Oralchirurgi- sche Eingriffe können womöglich CMD- assoziierte Beschwerden bei Patienten auslösen oder verstärken. Auch ist die Frage offen, ob einige prothetische Kon- zepte oder Materialien eine CMD beein- flussen können. Ziel dieser Übersichtsar- beit ist es, die aktuelle Literatur hinsichtlich beschriebener Zusammenhänge von implantatprothetischer Therapie und CMD zu beleuchten.

Ergebnisse: Studien zu implantatprothe- tischer Therapie und deren Einfluss auf CMD sind nur in geringem Maße vorhanden. In einigen Publikationen wird von dem Auftreten CMD-assoziierter Be- schwerden im Zusammenhang mit länge- ren oralchirurgischen Eingriffen berichtet.

Hinsichtlich des prothetischen Versor- gungskonzepts scheinen okklusionsredu- zierte Versorgungen wenig Einfluss auf eine CMD zu haben. Die Okklusion sollte bei Restaurationen aus unverblendeten Oxid- keramiken mit großer Sorgfalt eingestellt werden, wobei ein potenzieller Zusam- menhang mit einer CMD aufgrund fehlen-

der Studien momentan nicht evidenzba- siert beleuchtet werden kann.

Schlussfolgerung: Die implantatprotheti- sche Versorgung eines Patienten sollte erst nach einem CMD-Screening und einer Vorbehandlung der möglicherweise diagnostizierten CMD erfolgen. Im Rah- men einer implantatprothetischen Thera- pie können akute CMD-assoziierte Be- schwerden auftreten, die mit reversiblen Maßnahmen (z.B. Schiene, manuelle Therapie) behandelt werden sollten.

Schlüsselwörter: Craniomandibuläre Dysfunktion; Komplikationen; Planung;

Screening

Zitierweise: Rauch A, Roesner A, Schierz O: CMD: Implantatprothetische Therapie.

Z Zahnärztl Implantol 2020; 36: 94–98.

DOI.org/10.3238/ZZI.2020.0094–0098 EINLEITUNG

Der Begriff Craniomandibuläre Dysfunk - tion (CMD) wird als Überbegriff für Schmerzen und/oder Einschränkungen der Kaumuskulatur bzw. der Kiefergelen- ke verwendet. Häufig stellen sich Patien- ten mit einem oder mehreren Kardinal- symptom(en) vor, die beschrieben werden als: Schmerzen im Gesichts- oder Ohrbe-

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I REVIEW I

reich, Bewegungseinschränkungen des Unterkiefers oder Kiefergelenkgeräusche (Knacken oder Reiben). Während der Anamnese berichtet jeder fünfte Deutsche über Symptome, die im Zusammenhang mit CMD stehen können. Bei der klinischen Befunderhebung liegen bei jedem Zweiten Symptome einer CMD vor [13].

Nichtsdestotrotz lässt sich aus einem CMD-assoziierten Symptom nicht gleich eine Craniomandibuläre Dysfunktion oder eine Indikation zur Therapie ableiten. Da- her ist es wichtig, ein geeignetes CMD- Screening und Befunderhebungssystem zu wählen, womit die Beschwerden der Patienten richtig eingeschätzt werden können. Momentan gibt es verschiedene Systeme, die sowohl ein CMD-Screening als auch eine CMD-Befunderhebung kos- tenfrei im Internet zur Verfügung stellen, wie die international etablierten Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) oder auch die im deutschspra- chigen Raum anerkannten Befunderhe- bungsbögen seitens der Deutschen Ge- sellschaft für Funktionsdiagnostik und Therapie (DGFDT). Auch eine computer- gestützte Erhebung ist möglich. Die entsprechende Software kann käuflich erwor- ben werden (z.B. dentaConcept).

Unter den folgenden Links finden Sie die Bögen im Internet:

DC/TMD: https://www.uniklinikum-leipzig.

de/einrichtungen/zahn-prothetik/dc-tmd- trainingszentrum

DGFDT: https://www.dgfdt.de/richtlinien_

formulare

Bei der Diagnostik von CMD ergibt sich die Schwierigkeit, dass psychosoziale Charakteristika die Ausprägung der physi- schen Beschwerden der Patienten beein- flussen können [4, 15]. Daher ist besonders bei ungewöhnlichem Krankheitsver- lauf oder chronischen Beschwerden ein psychosoziales Screening empfehlens- wert. Außerdem kann es in diesen Fällen sinnvoll sein, die Patienten zu einem Spe- zialisten für Funktionsdiagnostik zu über- weisen. Letztlich bleibt bei CMD-Patienten aber das Problem einer unterschiedlichen oder auch fehlenden Wahrnehmung von CMD-Symptomen, weshalb ein CMD- Screening bei jedem Patienten vor implantatprothetischer Therapie erfolgen sollte.

CMD-SCREENING

Aus rechtlicher Sicht ist ein CMD-Screen - ing vor implantatprothetischer Therapie erforderlich. Dies urteilte das Oberlandes- gericht in München im Jahr 2017 [17]. Wis- senschaftlich betrachtet genügen für das CMD-Screening anamnestische Fragen.

So hat sich zum Beispiel die alleinige Fra- ge „Haben Sie Schmerzen in der rechten Gesichtshälfte, in der linken oder beiden?“

als sehr gutes Screening-Instrument für behandlungsbedürftige CMD herausge- stellt (Sensitivität 98 %, Spezifität 94 %) [22]. Voraussetzung dabei ist, dass zahn- bedingte Schmerzen vorher ausgeschlos-

sen werden [5]. Auch das CMD-Screen - ing-Instrument der DC/TMD basiert auf 3 anamnestischen Angaben (Sensitivität 81 %, Spezifität 79 %) [11]. Klinische Be- funde spielen im Zusammenhang mit dem Screening auf behandlungsbedürftige CMD eine untergeordnete Rolle. Die Ver- wendung klinischer Befunde birgt die hohe Gefahr einer Überdiagnostik und damit -therapie, insbesondere z.B. bei Kieferge- lenkgeräuschen [24]. Ein Screening-Bo- gen, der sowohl anamnestische als auch klinische Aspekte einschließt, wird beispielsweise seitens der DGFDT seit 2019 kostenlos zur Verfügung gestellt. Im Mo- ment sind Informationen zur Screening- qualität dieses Bogens noch nicht vorhanden.

PROTHETISCHES KONZEPT UND CMD

Betrachtet man die aktuell verfügbare Lite- ratur, wird deutlich, dass dem Einfluss der Okklusion auf die Entstehung einer CMD deutlich geringere Bedeutung zugemes- sen wird als noch vor einigen Jahren [12].

Nichtsdestotrotz lassen gerade Konzepte wie die der „Verkürzten Zahnreihe“ den Zahnarzt und auch den Patienten häufig zweifeln, ob diese nicht doch einen negativen Einfluss auf das Kiefergelenk haben können. Hinsichtlich der „Verkürzten Zahnreihe“, eine Versorgungsform bei der 10 okkludierende Einheiten bis zum Prä- molarenbereich bestehen, konnte eine Abb. 1: Während einer längeren Behandlungssitzung kann ein a) industriell hergestellter Mundwinkelsperrer (Mundwinkelsperrer 54 Erwachsene, Hu-Friedy, Chicago, USA) oder ein b) selbsthergestellter Aufbiss (VPS Hydro Fast, Henry Schein, Melville, USA) genutzt werden, um die Mundöff- nung zu erleichtern.

Abb. 1a/b: Angelika Rauch

(18)

I REVIEW I

multizentrische Langzeitstudie aus Deutschland wissenschaftliche Ergebnis- se liefern. So schlussfolgerten die Autoren aus ihren Beobachtungen, dass das The- rapiekonzept der „Verkürzten Zahnreihe“

wahrscheinlich keine Verstärkung von Gelenk-assoziierten CMD-Erkrankungen oder einer schmerzhaften CMD nach sich zieht [20, 21].

Bei komplexen Therapieüberlegungen sollte gerade bei Patienten mit einer CMD- Vorerkrankung der Ansatz „Go-Low, Go- Slow“ gewählt werden, um besonders bei Veränderungen der Bisslage oder bei ok- klusionssensitiven Patienten eine Über- lastung des craniofazialen Systems zu vermeiden [19]. Nichtsdestotrotz kann eine sorgsam umgesetzte Neuversorgung womöglich auch einen positiven Einfluss auf die Beschwerden der CMD-Patienten haben. So wurden 10 Totalprothesenträ- ger in einer klinischen Studie mit implantatgetragenen Deckprothesen versorgt, was zu einer Verbesserung der zuvor be- schriebenen CMD-Symptomatik führte [3].

CHIRURGISCHER EINGRIFF UND CMD

In der Literatur bestehen immer wieder unterschiedliche Angaben hinsichtlich eines potenziellen negativen Einflusses von oralchirurgischen Eingriffen auf eine CMD. Die Studienlage ist dürftig und sehr heterogen, sodass eine systematische Übersichtsarbeit von Lindenmeyer et al.

einen Zusammenhang zwischen oralchi-

rurgischen Interventionen und schmerz- hafter CMD eher ausschließt [10]. Wohin- gegen eine aktuelle prospektive Studie aus dem Jahr 2014 ein erhöhtes Risiko für arthralgische Beschwerden angibt [6].

Auch Kiefergelenkgeräusche oder eine eingeschränkte Mundöffnung sind nach länger andauernden Eingriffen im klinischen Alltag durchaus bekannt [2, 16, 25].

Um das Kiefergelenk und die Kaumusku- latur zu entlasten, empfinden es einige Pa- tienten als angenehm, während der Be- handlung auf einen Mundwinkelsperrer zu beißen (Abb. 1a, 1b).

MATERIALWAHL DER SUPRA- KONSTRUKTION UND CMD Bei der Wahl des Materials für die Supra- konstruktion können verschiedene Aspek- te einfließen. Hinsichtlich der Langlebig- keit von festsitzenden Suprakonstruktio- nen sind positive Beobachtungen für me- tallische, metallkeramische oder auch sili- katkeramische Materialien in der Literatur beschrieben [18, 23]. Auch die Verwen- dung oxidkeramischer Materialien ist möglich, die mit Verblendung oder ohne Verblendung (monolithisch) genutzt werden können. Aus Studien ist jedoch bekannt, dass das Risiko einer Verblendfrak- tur bei Brückengerüsten aus Oxidkerami- ken deutlich erhöht sein kann [14]. Als Al- ternative bietet sich die monolithische An- wendung der Zirkoniumdioxidkeramiken an, jedoch fehlen momentan weitestge- hend klinische Beobachtungsstudien. Zu-

dem wird häufig im Zusammenhang mit monolithischer Zirkoniumdioxidkeramik diskutiert, ob diese aufgrund ihrer hohen Härte (ca. 1200 HV) einen negativen Ein- fluss auf das Kiefergelenk haben kann.

Auch dazu fehlen klinische Studien, wobei davon ausgegangen wird, dass bei korrekt eingestellter Okklusion, die Entstehung/

Verstärkung einer CMD eher ausge- schlossen ist [1].

THERAPIE AKUTER CMD-BE- SCHWERDEN WÄHREND/NACH IMPLANTATPROTHETISCHER THERAPIE

Treten während oder nach der implantatprothetischen Therapie akute CMD-Be- schwerden auf, wie arthralgische oder my- algische Probleme oder auch ein Kiefer- gelenkknacken, sollte eine zeitnahe The- rapie gewählt werden, die reversibel ist.

Eine akute Myalgie kann beispielsweise mittels Reflexschiene therapiert werden, die den neuromuskulären Reflexbogen auflöst und so die Muskulatur entspannen kann (Abb. 2a, 2b). Da diese meist okklusal nicht adjustiert ist, sollte der Patient da- rüber aufgeklärt werden, die Schiene nicht ganztags zu tragen. Zusätzlich sollte nur eine kurze Applikationsdauer von unge- fähr einer bis 2 Woche(n) geplant werden.

Dadurch soll eine Elongation der nicht ab- gestützten Zähne vermieden werden.

Auch eine physiotherapeutische Behand- lung kann die CMD-Beschwerden lindern und als Heilmittel (vorrangiges Heilmittel:

Abb. 2: Reflexschienen können als akute Therapiemaßnahmen bei Patienten mit myogenen Beschwerden genutzt werden a) Tiefziehschiene 1,5 mm; b) Aqualizer Ultra (Dentrade International, Köln).

Abb. 2a/b: Angelika Rauch

(19)

- 97 -

Deutscher Ärzteverlag I ZZI I 2020 I 36 I 02 Manuelle Therapie MT) verordnet werden.

Hierbei können verschiedene Indikations- schlüssel zutreffen, wobei die CD-Diagno- sen meist bei CMD-Problematiken pas- send sind (Tab. 1). Bei CD-Diagnosen unterscheidet man zwischen CD1 und CD2.

CD1 ist bei akuten Symptomen zu wählen und impliziert 6 physiotherapeutische Sit- zungen; die CD2 bei chronischen Be- schwerden oder der Beeinträchtigung all- tagsrelevanter Aktivitäten (Schlucken, Sprechen, Kauen), kann 10 physiotherapeutische Sitzungen rechtfertigen. So- wohl eine Diagnose als auch ein Therapie- ziel sollten auf dem Heilmittelformular an- gegeben werden. Es ist generell möglich, zusätzlich zum vorrangigen Heilmittel auch ein ergänzendes Heilmittel anzu- wählen (Wärme, Kälte, Elektrostimulation, Elektrotherapie). Die Verordnungsmenge entspricht der Menge des vorrangigen Heilmittels. Dadurch kann die physiotherapeutische Praxis eine längere Behand- lungsdauer je Sitzung veranschlagen. Der Beginn der physiotherapeutischen Thera- pie muss spätestens 14 Tage nach Aus- stellungsdatum erfolgen oder ein späterer Beginn auf dem Formular notiert werden.

Der gleiche Indikationsschlüssel darf in- nerhalb des Regelfalls nur drei Mal hinter- einander verordnet werden, danach muss

eine Pause von 12 Wochen eingehalten werden [9].

DISKUSSION

Die Literatur zu implantatprothetischer Therapie und deren Einfluss auf CMD ist nur in geringem Maße vorhanden. Es gibt jedoch einige Studien, die sich mit dem Zusammenhang von längeren oralchirurgischen Behandlungssitzungen und der

Ausprägung von CMD-Symptomen befassen. Geringe Fallzahlen und Unterschiede in der Klassifikation von CMD erschweren dabei evidenzbasierte Aussagen. Es wird jedoch immer wieder von dem Auftreten CMD-assoziierter Beschwerden im Zu-

sammenhang mit oralchirurgischen Ein- griffen berichtet. Die CMD-Symptome sollten zeitnah mit reversiblen Maßnahmen wie Okklusionsschienen oder auch physiotherapeutischen Sitzungen behandelt werden.

Hinsichtlich des prothetischen Versor- gungskonzepts scheinen okklusionsredu- zierte Versorgungen, wie bei dem Konzept der verkürzten Zahnreihe, kaum Einfluss auf eine Verstärkung von craniomandibu- lären Beschwerden zu haben. Materialbe- zogen stehen besonders die Oxidkerami- ken in der Kritik, potenziell eine CMD-Pro- blematik zu verstärken oder auszulösen.

Zur Beantwortung dieser Fragestellung fehlen momentan jedoch klinische Studi- en.

Bei okklusalen Missempfindungen vor und/oder nach implantatprothetischer Therapie sollte auch an das mögliche Vor- liegen einer okklusalen Dysästhesie ge- dacht werden. Per definitionem besteht bei diesen Patienten in einen Zeitraum von mehr als 6 Monaten eine unangenehme, nicht objektivierbare okklusale Empfin- dungsstörung. Diese kann zusätzlich durch myoarthropatische Beschwerden gekennzeichnet sein. Sie ist Ausdruck einer somatoformen Erkrankung und kann durch temporär eingesetzte Schienen, die

Indikationsschlüssel CD1a/CD2a

Craniomandibuläre Störungen CD1b/CD2b

Craniomandibuläre Störungen CD1c/CD2c

Craniomandibuläre Störungen CD1d/CD2d

Craniomandibuläre Störungen CSZa

Chronifiziertes Schmerzsyndrom CSZb

Chronifiziertes Schmerzsyndrom CSZc

Chronifiziertes Schmerzsyndrom ZNSZ

LYZ1 (kurzzeitiger Behandlungsbedarf)/

LYZ2 (chronische Lymphabflussstörung)

Tabelle 1: Übersicht der zahnärztlichen Heilmittelverordnung hinsichtlich möglicher Maßnahmen der Physiotherapie und der Physikalischen Therapie; CD Craniomandibuläre Störungen mit kurzzeitigem bis mittelfristigem (CD1) und längerdauerndem (CD2) Behandlungsbedarf

Leitsymptomatik

Schmerzen durch Fehl-/Überbelastungen und Störungen der dynamischen Okklusion

Muskeldysbalance, gestörte Muskelkoordination, Muskelinsuffizienz, Muskelhypertrophie, Muskelhyper-/hypotonie, Muskelatrophie

Muskelspannungsstörungen, Verkürzung elastischer und kontraktiler Strukturen

Gelenkfunktionsstörungen, Gelenkblockierungen, Bewegungsstörungen

anhaltende/rezidivierende Schmerzen unterschiedlichen Schmerzcharakters mit und ohne Ausstrahlung

Schmerzen durch Muskelspannungsstörungen/Dysbalance der craniomandibulären Muskulatur

schmerzbedingte Bewegungsstörungen/Funktionsstörungen

Fehlfunktionen bei angeborenen cranio- und orofazialen Fehlbildungen und Fehlfunktionen bei Störungen des ZNS

Lymphabflussstörungen im Mund- und Kieferbereich einschließlich der ableitenden Lymphbahnen im Halsbereich

Max. Verordnungsmenge 3×6/3×10

1–3x wöchentlich 3×6/3×10 1–3× wöchentlich 3×6/3×10 1–3× wöchentlich 3×6/3×10 1–3× wöchentlich 3×6

1–3× wöchentlich 3×6

1–3× wöchentlich 3×10

1–3× wöchentlich 3×6/1–2× wöchentlich/

3×10/1–3× wöchentlich

Bei komplexen Therapie- überlegungen sollte gerade bei Patienten mit einer CMD- Vorerkrankung der Ansatz

„Go-Low, Go-Slow“ gewählt werden.

I REVIEW I

(20)

den Fokus des Patienten von der Okklusi- on ablenken sollen, therapeutisch begleitet werden. Wichtig erscheint bei dieser Patientenklientel auch die Zusammenar- beit mit einem Psychologen oder Facharzt für Psychiatrie, der die meist assoziierten psychosozial auffälligen Charakteristika behandeln kann [7]. Seit Juli 2019 steht eine S1-Leitlinie zu Diagnostik und Manage- ment der okklusalen Dysästhesie zur Ver- fügung, die weiterführende und aktuelle Informationen beinhaltet [8].

FAZIT

– Vor implantatprothetischer Therapie sollte bei jedem Patienten ein CMD- Screening erfolgen.

– Längere oralchirurgische Eingriffe kön- nen CMD-assoziierte Beschwerden auslösen.

– Ein Konzept mit verringerten Okklu - sionseinheiten, die jedoch den Zahnbo- gen bis einschließlich der Prämolaren beinhalten, kann aus funktioneller Sicht bei Patienten angewendet werden.

– Die Therapie akuter CMD-assoziierter Beschwerden sollte reversibel erfolgen.

– CMD-assoziierte Beschwerden können auch auf andere Erkrankungen, wie Ok- klusale Dysästhesie hinweisen.

Interessenkonflikt: Die Autoren erklären, dass es keinen Interessenkonflikt bei der Erstellung dieses Beitrags gibt. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Men-

schen und Tieren.

■

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kzbv2017-heilmittelverordnung- web-20170817.downlo- ad.8d57bc6959b4ecc3ed5e6de5 a4d0977c.pdf, 06.01.2020 10 _Lindenmeyer A, Sutcliffe P,

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23 _Sailer I, Strasding M, Valente NA et al.: A systematic review of the survival and complication rates of zirconia-ceramic and metal-ceramic multiple-unit fixed dental prosthe- ses. Clin Oral Implants Res 2018;

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24 _Schindler HJ, Türp JC: Screening für kraniomandibuläre Dysfunktionen.

Eine sinnvolle Maßnahme?

Schmerz 2019; doi 10.1007/

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World J Dent 2018; 9: 38–42

Literatur

I REVIEW I

→

DR. ANGELIKA RAUCH, M.SC.

Universitätsklinikum Leipzig, Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik und Werkstoffkunde

angelika.rauch@medizin.uni-leipzig.de

Foto: Ingolf Riemer

→

ANUSCHKA ROESNER Universitätsklinikum Leipzig, Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik und Werkstoffkunde anuschka.roesner@medizin.uni-leipzig.de

Foto: Elena Günther

→

PD DR. OLIVER SCHIERZ Universitätsklinikum Leipzig, Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik und Werkstoffkunde

oliver.schierz@medizin.uni-leipzig.de

Foto: privat

(21)

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(22)

I LEITLINIEN I

→

Warum Sie diesen Beitrag lesen sollten?

Diabetes mellitus gilt als eine der

„Volkserkrankungen“ unserer Gesellschaft. Lange Zeit wurde Diabetes mellitus als eine relative

Kontraindikation für die dentale Implantologie eingestuft, in den

letzten Jahren wurde diese Einstufung jedoch zunehmend in

Frage gestellt. Die Leitlinie

„Zahnimplantate bei Diabetes mellitus“ hat aktuelle Handlungs- empfehlungen zum erfolgreichen

Management in dieser Patientengruppe erarbeitet.

LEITLINIEN

VERSTÄNDLICH ERKLÄRT

S3-Leitlinie „Zahnimplantate bei Diabetes mellitus“ *

Dr. Dr. Hendrik Naujokat, Prof. Dr. Dr. Jörg Wiltfang

Zusammenfassung: Diabetes mellitus weist in unserer Gesellschaft eine steigende Prävalenz auf. Es ist bekannt, dass Pa- tienten mit Diabetes mellitus häufiger und schwerer von Parodontitis betroffen sind.

Lange Zeit galt die Erkrankung als eine relative Kontraindikation für die dentale Im- plantologie, da auch hier von Störungen der Wundheilung und knöchernen Integra- tion ausgegangen wurde. Aktuelle Studien zeigen jedoch, dass die dentale Rehabili- tation mit Zahnimplantaten bei Patienten mit Diabetes mellitus ein sicheres und vor- hersagbares Verfahren darstellt. Patien- ten mit schlecht eingestelltem Diabetes scheinen zwar eine verzögerte Osseointe- gration nach der Implantation aufzuweisen, doch gibt es nach einem Jahr keinen Unterschied in der Implantatstabilität zwischen Diabetikern und gesunden Perso- nen. Vor Behandlungsbeginn sollte sich die Zahnärztin/der Zahnarzt informieren, wie gut die Erkrankung eingestellt ist. So ist bei der Anamnese nicht nur zu erheben, ob eine Diabeteserkrankung vorliegt, sondern auch die Erkrankungsdauer und der HbA1c-Wert sind zu erfragen. Hinweise auf eine verzögerte Osseointegration sind der Grund, die Indikation für eine Sofort- und Frühbelastung kritisch zu stellen. Da

Patienten mit Diabetes mellitus auch ein erhöhtes Risiko für eine Periimplantitis haben, sollte eine risikoadaptierte Nachsor- ge durchgeführt werden.

Schlüsselwörter: Diabetes mellitus;

Risikofaktor; Zahn implantate bei Risiko- patienten; HbA1c; Periimplantitis; Recall

Zitierweise: Naujokat H, Wiltfang J: Leitli- nien verständlich erklärt. S3-Leitlinie

„Zahn implantate bei Diabetes mellitus“. Z Zahnärztl Implantol 2020; 36: 100−104 DOI.org/10.3238/ZZI.2020.0100−0104

* Teile dieses Beitrags wurde aus der Ori- ginalleitlinie übernommen: Wiltfang J, Naujokat H, Bormann KH, Jakobs W, Wiegner J-U: AWMF S3-Leitlinie Zahnim- plantate bei Diabetes mellitus; DGI, DGZMK 2016

EINLEITUNG

Diabetes mellitus ist eine chronische Krankheit mit steigender Prävalenz weltweit und wird zunehmend als „Volkskrank- heit“ bezeichnet. Aktuelle Statistiken weisen weltweit 451 Millionen Betroffene im

(23)

- 101 -

Deutscher Ärzteverlag I ZZI I 2020 I 36 I 02 Erwachsenenalter auf (2017) und prog- nostizieren einen Anstieg auf 693 Millio- nen im Jahr 2045 [8]. Der Typ I ist durch einen absoluten Insulinmangel bedingt durch eine Schädigung der beta-Zellen des Pankreas definiert, während dem Typ II ein relativer Insulinmangel durch Insulin- resistenz zugrunde liegt. Der Typ II ist vor allem in der westlichen Welt häufiger, ge- hört dem metabolischen Syndrom an und betrifft vorrangig ältere Patienten. Durch die Störung im Kohlenhydratstoffwechsel kommt es zu vielfältigen Folgeerkrankun- gen, welche durch eine Mikro- und Makro- angiopathie bedingt sind. Es ist bekannt, dass Patienten mit Diabetes mellitus häu- figer und schwerer von Parodontitis betroffen sind [5]. Lange Zeit galt Diabetes mellitus als eine Kontraindikation für die dentale Implantologie, da hier von Störungen der Wundheilung und knöchernen Integra- tion ausgegangen wurde. Auch eine er- höhte Rate an Periimplantitis und Implan- tatversagen wurde postuliert. Die dentale Implantologie hat sich in den letzten Jah- ren zu einer sicheren, vorhersagbaren und deswegen weit verbreiteten Therapie der dentalen Rehabilitation entwickelt. Durch die steigende Prävalenz des Diabetes mellitus und der Verbreitung der Implan - tologie kommt es immer häufiger zu der Konstellation, dass Diabetiker den Wunsch nach der Implantatinsertion äu- ßern. In den letzten Jahren wurden mehre-

re Studien publiziert, die den Diabetes mellitus als relative Kontraindikation in Frage stellen. Die vorliegende S3-Leitlinie stellt mit ihren evidenzbasierten State- ments und Empfehlungen eine Entschei- dungshilfe für die Behandler sowie die Pa- tienten dar, wie ein erfolgreiches Manage- ment der Implantattherapie in dieser Pa- tientengruppe erfolgen kann.

Evidenzbasiertes Statement 1:

Die dentale Rehabilitation mit Zahn - implantaten bei Patienten mit Diabetes mellitus stellt ein sicheres und vorher- sagbares Verfahren dar.

DIABETES MELLITUS UND OSSEOINTEGRATION

Osseointegration beschreibt den Prozess der knöchernen Einheilung des Implantats durch Bildung eines direkten Kontakts zwischen Implantatoberfläche und Knochen, ohne dazwischenliegendes Weichgewe- be. Dieser Prozess ist Voraussetzung für die Implantatstabilität und ein entzün- dungsfreies Überleben. Nach Implantatin- sertion kommt es zu Umbauvorgängen des umgebenden Knochens mit Migration und Proliferation von Osteoblasten und des Stützgewebes. Zwei prospektive Stu- dien untersuchten den Einfluss von Diabe- tes mellitus Typ II auf die Osseointegration [20, 21]. In beiden Studien wurden die Pa-

tienten anhand des HbA1c-Wertes, welcher als Marker für die Blutzuckereinstel- lung der letzten 2–3 Monate gilt, eingeteilt.

Als gut eingestellt galt hier ein HbA1c-Wert von 6,1–8 %, ein mäßig kon- trollierter HbA1c lag bei 8,1–10 % und schlecht eingestellt war ein Wert von

≥ 10 %. In der gesunden Kontrollgruppe lag der HbA1c-Wert bei ≤ 6 %. Patienten mit schlecht eingestelltem Diabetes mellitus wiesen eine geringere Stabilität der Im- plantate in den ersten 2–6 Wochen auf. In den folgenden Wochen erreichte die Sta- bilität jedoch wieder die Baseline, allerdings dauerte dies in der Gruppe der Pa- tienten mit schlechter Blutzuckereinstel- lung doppelt so lange wie in der gesunden Behandlungsgruppe. Bei Betrachtung der Stabilität der Implantate ein Jahr nach der Insertion ließ sich kein Unterschied zwischen den Gruppen feststellen, auch nicht in der Gruppe mit dem schlecht kontrollier- ten HbA1c.

Patienten mit schlecht eingestelltem Diabetes mellitus scheinen eine ver - zögerte Osseointegration nach der Implan tation aufzuweisen. Nach einem Jahr scheint es jedoch keinen Unter- schied in der Implantatstabilität zwi- schen Diabetikern und gesunden Per- sonen zu geben, auch nicht bei schlecht eingestelltem HbA1c.

I LEITLINIEN I

Abb. 1: Bleeding on Probing ist ein gebräuchliches Untersuchungsverfah- ren für die Diagnostik der periimplantären Mucositis und Periimplantitis.

Abb. 2: Das Risiko für periimplantäre Entzündungen scheint mit stei- gender Dauer bei Diabetikern anzusteigen.

Fotos: UKSH, Campus Kiel

(24)

I LEITLINIEN I

DIABETES MELLITUS UND PERIIMPLANTITIS

Die im Rahmen der Literaturrecherche identifizierten Studien kommen zu hetero- genen Schlussfolgerungen, welchen Ein- fluss Diabetes mellitus auf das Auftreten sowie den Schweregrad der Periimplanti- tis hat. Die Untersuchung des periimplan- tären Gewebes auf Symptome einer In- flammation 2 Jahren nach der Implantatin- sertion hat bei Diabetikern gezeigt, dass die Zahl der Patienten, die an periimplan- tären Entzündungen litten, mit erhöhtem HbA1c steigt. Die Probanden wurden dabei in gut (HbA1c 6–8 %), mäßig (HbA1c 8–10 %) und schlecht eingestellt (HbA1c

> 10 %) eingeteilt, leider gab es keine Kontrollgruppe mit gesunden Patienten [1]. Querschnittsstudien zu unterschiedlichen Zeitpunkten haben ein erhöhtes relatives Risiko einer Periimplantitis von 1,9 nach 6 Monaten bis 5 Jahren [12] und von 4,1 nach 10 Jahren [9] durch Diabetes mellitus im Vergleich zur Population ohne Diabetes mellitus nachgewiesen. Es zeigt sich weiterhin, dass Patienten mit erhöh- ten HbA1c-Werten nach 3 Jahren mehr Knochenresorptionen periimplantär aufweisen, aber dass dieser Effekt klinisch nicht signifikant ist. Die Blutung auf Son- dieren trat häufiger in der Patientengruppe mit schlechter Diabeteseinstellung auf, die Sondierungstiefen hingegen waren nicht erhöht [16]. Auf der anderen Seite finden sich auch Studienergebnisse, die keinen Hinweis auf einen geringeren klinischen Erfolg ein Jahr nach der Implantation bei

Diabetikern detektieren [25]. Auch wenn die Studienergebnisse zu heterogen Er- gebnissen kommen, sollte der Diabetes mellitus als ein Risikofaktor für periimplan- täre Komplikationen eingestuft werden und die Patienten, unter Berücksichtigung möglicher weiterer lokaler und systemi- scher Faktoren, in ein entsprechend en- ges Recall aufgenommen werden.

Diabetes mellitus scheint in den ersten Jahren kein erhöhtes Risiko für peri - implantäre Entzündungen darzustellen.

Im Gegensatz dazu scheint das Risiko für periimplantäre Entzündung mit stei- gender Dauer nach der Implantation an- zusteigen.

DIABETES MELLITUS UND IMPLANTATÜBERLEBEN

Implantatüberleben ist ein eindeutig defi- nierter und einfach zu erhebender End- punkt für den Erfolg der Therapie mit Zahn - implantaten. Fast jede Studie gibt die Im- plantat-Überlebensrate an, so konnten die Ergebnisse aus 18 Publikationen in die Leitlinie einfließen. Zur Auswertung wurden diese Studien in 2 Gruppen eingeteilt, die erste umfasst Studien mit einer Beob- achtungszeit von bis zu einem Jahr, die zweite Gruppe Studien mit längeren Zeit- räumen. Das Implantatüberleben bei Dia- betikern lag in der Kurzzeitgruppe zwischen 100 und 96,4 % und unterscheidet sich nicht von dem in der Kontrollgruppe

der Nicht-Diabetiker [3, 10, 11, 15, 21]. Die beiden Studien ohne Kontrollgruppe zeigen eine Überlebensrate von 100 % jeweils 4 Monate und ein Jahr nach der Im- plantation [17, 25]. Die Zeiträume der Stu- dien der Langzeitgruppe liegen zwischen einem Jahr und 20 Jahren und weisen teils heterogene Ergebnisse auf. Auf der einen Seite sind die Überlebensraten bei Diabeti- kern vergleichbar mit den Ergebnissen der gesunden Behandlungsgruppe: 95,1 vs.

97 %, 97,2 vs. 95 %, 92 vs. 93,2 % und 97 vs. 98,8 % [4, 7, 18, 24]. Auf der anderen Seite gibt es 2 Studien, die über ein erhöh- tes relatives Risiko für Implantatversagen bei Patienten mit Diabetes mellitus von 4,8 und 2,75 berichten [9, 19]. Die Studien ohne eine gesunde Vergleichsgruppe zeigen Überlebensraten von 100–86 % nach 2 Jahren [2], 97,3 und 94,4 % nach einem und 5 Jahren [23] und 91–88 % nach 5 Jah- ren [22], die vergleichbar mit den Überle- bensraten bei gesunden Patienten sind.

Demgegenüber steht eine Arbeit mit einer Überlebensrate von 85,6 % nach 6 Jahren, welche niedriger ist als bei Nicht-Diabeti- kern. Die meisten Misserfolge wurden in dieser Studie im ersten Jahr nach der prothetischen Versorgung beobachtet [13].

Die Überlebensraten von Implantaten zeigen bei Diabetikern in Studien von bis zu 6 Jahren keine signifikanten Unter schiede zu Nicht-Diabetikern, in einem Beobachtungszeitraum bis zu 20 Jahren ist eine reduzierte Implantat- Überlebensrate bei Diabetikern erkenn- bar.

DIABETES MELLITUS UND KNOCHENAUFBAU

Insgesamt gibt es wenig Literatur zu aug- mentativen Maßnahmen bei Patienten mit Diabetes mellitus. In einer klinischen Stu- die wurden Typ-II-Diabetiker mit guter Blutzuckereinstellung (HbA1c 6–7,5 %) und einer durchschnittlichen Erkrankungs- dauer von 7,5 Jahren mit einer gesunden Kontrollgruppe verglichen. Zur Augmenta- tion des Oberkiefers wurde mit einem Kno- chenschaber autologer Knochen des Ra- mus mandibulae gewonnen und mit einem synthetischen Knochenersatzmaterial ge- mischt. Nach Abdeckung mit einer Kolla- – Vor Behandlungsbeginn sollte sich der Behandler über die Einstellung des

Diabetes mellitus informieren. Die Einstellung sollte dem Zielkorridor nach der Nationalen Versorgungsleitlinie „Therapie des Typ-2-Diabetes“ entsprechen.

– Aufgrund von Hinweisen auf eine verzögerte Osseointegration sollte die Indikation für eine Sofort- und Frühbelastung kritisch gestellt werden.

– Da Patienten mit Diabetes mellitus ein höheres Risiko für Periimplantitis aufweisen, sollte eine risikoadaptierte Nachsorge nach Implantatinsertion erfolgen.

– Bei Anwendung augmentativer Verfahren sollte ein zweizeitiges Vorgehen unter Berücksichtigung von Art und Umfang der chirurgischen Maßnahmen bevorzugt werden.

– Die prophylaktische Gabe eines Antibiotikums (single shot präoperativ) und Anwendung chlorhexidinhaltiger Mundspülung sollten erfolgen.

ZZI Zeitschrift für Zahnärztliche Implantologie / JDI Journal of Dental Implantology