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Warum Sie diesen Beitrag lesen sollten?Durch die häufig komplexe, implantatprothetische Behandlung ist diese mit längeren
Behandlungssitzungen und umfangreichen prothetischen Versorgungen assoziiert. Daraus
ergibt sich die Fragestellung, ob sich das craniofaziale System an
die mit der Behandlung einhergehenden Belastungen
bzw. prothetischen Restaurationen adaptieren kann
oder die komplexe Therapie womöglich eine Craniomandibuläre Dysfunktion (CMD) auslöst. Der nachfolgende
Beitrag beleuchtet mögliche Zusammenhänge zwischen einer
implantatprothetischen Therapie und einer CMD.
CMD: IMPLANTAT -
PROTHETISCHE THERAPIE
Welche Einflüsse gibt es?
Dr. Angelika Rauch, M.Sc., Anuschka Roesner, PD Dr. Oliver Schierz
Zusammenfassung: Craniomandibuläre Dysfunktion (CMD) wird mit Schmerzen im Gesichtsbereich, Einschränkungen der Unterkieferbeweglichkeit und Kieferge- lenkgeräuschen assoziiert. Oralchirurgi- sche Eingriffe können womöglich CMD- assoziierte Beschwerden bei Patienten auslösen oder verstärken. Auch ist die Frage offen, ob einige prothetische Kon- zepte oder Materialien eine CMD beein- flussen können. Ziel dieser Übersichtsar- beit ist es, die aktuelle Literatur hinsichtlich beschriebener Zusammenhänge von im- plantatprothetischer Therapie und CMD zu beleuchten.
Ergebnisse: Studien zu implantatprothe- tischer Therapie und deren Einfluss auf CMD sind nur in geringem Maße vorhan- den. In einigen Publikationen wird von dem Auftreten CMD-assoziierter Be- schwerden im Zusammenhang mit länge- ren oralchirurgischen Eingriffen berichtet.
Hinsichtlich des prothetischen Versor- gungskonzepts scheinen okklusionsredu- zierte Versorgungen wenig Einfluss auf ei- ne CMD zu haben. Die Okklusion sollte bei Restaurationen aus unverblendeten Oxid- keramiken mit großer Sorgfalt eingestellt werden, wobei ein potenzieller Zusam- menhang mit einer CMD aufgrund fehlen-
der Studien momentan nicht evidenzba- siert beleuchtet werden kann.
Schlussfolgerung: Die implantatprotheti- sche Versorgung eines Patienten sollte erst nach einem CMD-Screening und ei- ner Vorbehandlung der möglicherweise diagnostizierten CMD erfolgen. Im Rah- men einer implantatprothetischen Thera- pie können akute CMD-assoziierte Be- schwerden auftreten, die mit reversiblen Maßnahmen (z.B. Schiene, manuelle Therapie) behandelt werden sollten.
Schlüsselwörter: Craniomandibuläre Dysfunktion; Komplikationen; Planung;
Screening
Zitierweise: Rauch A, Roesner A, Schierz O: CMD: Implantatprothetische Therapie.
Z Zahnärztl Implantol 2020; 36: 94–98.
DOI.org/10.3238/ZZI.2020.0094–0098 EINLEITUNG
Der Begriff Craniomandibuläre Dysfunk - tion (CMD) wird als Überbegriff für Schmerzen und/oder Einschränkungen der Kaumuskulatur bzw. der Kiefergelen- ke verwendet. Häufig stellen sich Patien- ten mit einem oder mehreren Kardinal- symptom(en) vor, die beschrieben werden als: Schmerzen im Gesichts- oder Ohrbe-
reich, Bewegungseinschränkungen des Unterkiefers oder Kiefergelenkgeräusche (Knacken oder Reiben). Während der Anamnese berichtet jeder fünfte Deutsche über Symptome, die im Zusammenhang mit CMD stehen können. Bei der klini- schen Befunderhebung liegen bei jedem Zweiten Symptome einer CMD vor [13].
Nichtsdestotrotz lässt sich aus einem CMD-assoziierten Symptom nicht gleich eine Craniomandibuläre Dysfunktion oder eine Indikation zur Therapie ableiten. Da- her ist es wichtig, ein geeignetes CMD- Screening und Befunderhebungssystem zu wählen, womit die Beschwerden der Patienten richtig eingeschätzt werden können. Momentan gibt es verschiedene Systeme, die sowohl ein CMD-Screening als auch eine CMD-Befunderhebung kos- tenfrei im Internet zur Verfügung stellen, wie die international etablierten Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) oder auch die im deutschspra- chigen Raum anerkannten Befunderhe- bungsbögen seitens der Deutschen Ge- sellschaft für Funktionsdiagnostik und Therapie (DGFDT). Auch eine computer- gestützte Erhebung ist möglich. Die ent- sprechende Software kann käuflich erwor- ben werden (z.B. dentaConcept).
Unter den folgenden Links finden Sie die Bögen im Internet:
DC/TMD: https://www.uniklinikum-leipzig.
de/einrichtungen/zahn-prothetik/dc-tmd- trainingszentrum
DGFDT: https://www.dgfdt.de/richtlinien_
formulare
Bei der Diagnostik von CMD ergibt sich die Schwierigkeit, dass psychosoziale Charakteristika die Ausprägung der physi- schen Beschwerden der Patienten beein- flussen können [4, 15]. Daher ist beson- ders bei ungewöhnlichem Krankheitsver- lauf oder chronischen Beschwerden ein psychosoziales Screening empfehlens- wert. Außerdem kann es in diesen Fällen sinnvoll sein, die Patienten zu einem Spe- zialisten für Funktionsdiagnostik zu über- weisen. Letztlich bleibt bei CMD-Patienten aber das Problem einer unterschiedlichen oder auch fehlenden Wahrnehmung von CMD-Symptomen, weshalb ein CMD- Screening bei jedem Patienten vor implan- tatprothetischer Therapie erfolgen sollte.
CMD-SCREENING
Aus rechtlicher Sicht ist ein CMD-Screen - ing vor implantatprothetischer Therapie erforderlich. Dies urteilte das Oberlandes- gericht in München im Jahr 2017 [17]. Wis- senschaftlich betrachtet genügen für das CMD-Screening anamnestische Fragen.
So hat sich zum Beispiel die alleinige Fra- ge „Haben Sie Schmerzen in der rechten Gesichtshälfte, in der linken oder beiden?“
als sehr gutes Screening-Instrument für behandlungsbedürftige CMD herausge- stellt (Sensitivität 98 %, Spezifität 94 %) [22]. Voraussetzung dabei ist, dass zahn- bedingte Schmerzen vorher ausgeschlos-
sen werden [5]. Auch das CMD-Screen - ing-Instrument der DC/TMD basiert auf 3 anamnestischen Angaben (Sensitivität 81 %, Spezifität 79 %) [11]. Klinische Be- funde spielen im Zusammenhang mit dem Screening auf behandlungsbedürftige CMD eine untergeordnete Rolle. Die Ver- wendung klinischer Befunde birgt die hohe Gefahr einer Überdiagnostik und damit -therapie, insbesondere z.B. bei Kieferge- lenkgeräuschen [24]. Ein Screening-Bo- gen, der sowohl anamnestische als auch klinische Aspekte einschließt, wird bei- spielsweise seitens der DGFDT seit 2019 kostenlos zur Verfügung gestellt. Im Mo- ment sind Informationen zur Screening- qualität dieses Bogens noch nicht vorhan- den.
PROTHETISCHES KONZEPT UND CMD
Betrachtet man die aktuell verfügbare Lite- ratur, wird deutlich, dass dem Einfluss der Okklusion auf die Entstehung einer CMD deutlich geringere Bedeutung zugemes- sen wird als noch vor einigen Jahren [12].
Nichtsdestotrotz lassen gerade Konzepte wie die der „Verkürzten Zahnreihe“ den Zahnarzt und auch den Patienten häufig zweifeln, ob diese nicht doch einen negati- ven Einfluss auf das Kiefergelenk haben können. Hinsichtlich der „Verkürzten Zahnreihe“, eine Versorgungsform bei der 10 okkludierende Einheiten bis zum Prä- molarenbereich bestehen, konnte eine Abb. 1: Während einer längeren Behandlungssitzung kann ein a) industriell hergestellter Mundwinkelsperrer (Mundwinkelsperrer 54 Erwachsene, Hu-Friedy, Chicago, USA) oder ein b) selbsthergestellter Aufbiss (VPS Hydro Fast, Henry Schein, Melville, USA) genutzt werden, um die Mundöff- nung zu erleichtern.
Abb. 1a/b: Angelika Rauch
multizentrische Langzeitstudie aus Deutschland wissenschaftliche Ergebnis- se liefern. So schlussfolgerten die Autoren aus ihren Beobachtungen, dass das The- rapiekonzept der „Verkürzten Zahnreihe“
wahrscheinlich keine Verstärkung von Gelenk-assoziierten CMD-Erkrankungen oder einer schmerzhaften CMD nach sich zieht [20, 21].
Bei komplexen Therapieüberlegungen sollte gerade bei Patienten mit einer CMD- Vorerkrankung der Ansatz „Go-Low, Go- Slow“ gewählt werden, um besonders bei Veränderungen der Bisslage oder bei ok- klusionssensitiven Patienten eine Über- lastung des craniofazialen Systems zu vermeiden [19]. Nichtsdestotrotz kann ei- ne sorgsam umgesetzte Neuversorgung womöglich auch einen positiven Einfluss auf die Beschwerden der CMD-Patienten haben. So wurden 10 Totalprothesenträ- ger in einer klinischen Studie mit implan- tatgetragenen Deckprothesen versorgt, was zu einer Verbesserung der zuvor be- schriebenen CMD-Symptomatik führte [3].
CHIRURGISCHER EINGRIFF UND CMD
In der Literatur bestehen immer wieder un- terschiedliche Angaben hinsichtlich eines potenziellen negativen Einflusses von oralchirurgischen Eingriffen auf eine CMD. Die Studienlage ist dürftig und sehr heterogen, sodass eine systematische Übersichtsarbeit von Lindenmeyer et al.
einen Zusammenhang zwischen oralchi-
rurgischen Interventionen und schmerz- hafter CMD eher ausschließt [10]. Wohin- gegen eine aktuelle prospektive Studie aus dem Jahr 2014 ein erhöhtes Risiko für arthralgische Beschwerden angibt [6].
Auch Kiefergelenkgeräusche oder eine eingeschränkte Mundöffnung sind nach länger andauernden Eingriffen im klini- schen Alltag durchaus bekannt [2, 16, 25].
Um das Kiefergelenk und die Kaumusku- latur zu entlasten, empfinden es einige Pa- tienten als angenehm, während der Be- handlung auf einen Mundwinkelsperrer zu beißen (Abb. 1a, 1b).
MATERIALWAHL DER SUPRA- KONSTRUKTION UND CMD Bei der Wahl des Materials für die Supra- konstruktion können verschiedene Aspek- te einfließen. Hinsichtlich der Langlebig- keit von festsitzenden Suprakonstruktio- nen sind positive Beobachtungen für me- tallische, metallkeramische oder auch sili- katkeramische Materialien in der Literatur beschrieben [18, 23]. Auch die Verwen- dung oxidkeramischer Materialien ist möglich, die mit Verblendung oder ohne Verblendung (monolithisch) genutzt wer- den können. Aus Studien ist jedoch be- kannt, dass das Risiko einer Verblendfrak- tur bei Brückengerüsten aus Oxidkerami- ken deutlich erhöht sein kann [14]. Als Al- ternative bietet sich die monolithische An- wendung der Zirkoniumdioxidkeramiken an, jedoch fehlen momentan weitestge- hend klinische Beobachtungsstudien. Zu-
dem wird häufig im Zusammenhang mit monolithischer Zirkoniumdioxidkeramik diskutiert, ob diese aufgrund ihrer hohen Härte (ca. 1200 HV) einen negativen Ein- fluss auf das Kiefergelenk haben kann.
Auch dazu fehlen klinische Studien, wobei davon ausgegangen wird, dass bei korrekt eingestellter Okklusion, die Entstehung/
Verstärkung einer CMD eher ausge- schlossen ist [1].
THERAPIE AKUTER CMD-BE- SCHWERDEN WÄHREND/NACH IMPLANTATPROTHETISCHER THERAPIE
Treten während oder nach der implantat- prothetischen Therapie akute CMD-Be- schwerden auf, wie arthralgische oder my- algische Probleme oder auch ein Kiefer- gelenkknacken, sollte eine zeitnahe The- rapie gewählt werden, die reversibel ist.
Eine akute Myalgie kann beispielsweise mittels Reflexschiene therapiert werden, die den neuromuskulären Reflexbogen auflöst und so die Muskulatur entspannen kann (Abb. 2a, 2b). Da diese meist okklu- sal nicht adjustiert ist, sollte der Patient da- rüber aufgeklärt werden, die Schiene nicht ganztags zu tragen. Zusätzlich sollte nur eine kurze Applikationsdauer von unge- fähr einer bis 2 Woche(n) geplant werden.
Dadurch soll eine Elongation der nicht ab- gestützten Zähne vermieden werden.
Auch eine physiotherapeutische Behand- lung kann die CMD-Beschwerden lindern und als Heilmittel (vorrangiges Heilmittel:
Abb. 2: Reflexschienen können als akute Therapiemaßnahmen bei Patienten mit myogenen Beschwerden genutzt werden a) Tiefziehschiene 1,5 mm; b) Aqualizer Ultra (Dentrade International, Köln).
Abb. 2a/b: Angelika Rauch
Manuelle Therapie MT) verordnet werden.
Hierbei können verschiedene Indikations- schlüssel zutreffen, wobei die CD-Diagno- sen meist bei CMD-Problematiken pas- send sind (Tab. 1). Bei CD-Diagnosen un- terscheidet man zwischen CD1 und CD2.
CD1 ist bei akuten Symptomen zu wählen und impliziert 6 physiotherapeutische Sit- zungen; die CD2 bei chronischen Be- schwerden oder der Beeinträchtigung all- tagsrelevanter Aktivitäten (Schlucken, Sprechen, Kauen), kann 10 physiothera- peutische Sitzungen rechtfertigen. So- wohl eine Diagnose als auch ein Therapie- ziel sollten auf dem Heilmittelformular an- gegeben werden. Es ist generell möglich, zusätzlich zum vorrangigen Heilmittel auch ein ergänzendes Heilmittel anzu- wählen (Wärme, Kälte, Elektrostimulation, Elektrotherapie). Die Verordnungsmenge entspricht der Menge des vorrangigen Heilmittels. Dadurch kann die physiothe- rapeutische Praxis eine längere Behand- lungsdauer je Sitzung veranschlagen. Der Beginn der physiotherapeutischen Thera- pie muss spätestens 14 Tage nach Aus- stellungsdatum erfolgen oder ein späterer Beginn auf dem Formular notiert werden.
Der gleiche Indikationsschlüssel darf in- nerhalb des Regelfalls nur drei Mal hinter- einander verordnet werden, danach muss
eine Pause von 12 Wochen eingehalten werden [9].
DISKUSSION
Die Literatur zu implantatprothetischer Therapie und deren Einfluss auf CMD ist nur in geringem Maße vorhanden. Es gibt jedoch einige Studien, die sich mit dem Zusammenhang von längeren oralchirur- gischen Behandlungssitzungen und der
Ausprägung von CMD-Symptomen befas- sen. Geringe Fallzahlen und Unterschiede in der Klassifikation von CMD erschweren dabei evidenzbasierte Aussagen. Es wird jedoch immer wieder von dem Auftreten CMD-assoziierter Beschwerden im Zu-
sammenhang mit oralchirurgischen Ein- griffen berichtet. Die CMD-Symptome soll- ten zeitnah mit reversiblen Maßnahmen wie Okklusionsschienen oder auch phy- siotherapeutischen Sitzungen behandelt werden.
Hinsichtlich des prothetischen Versor- gungskonzepts scheinen okklusionsredu- zierte Versorgungen, wie bei dem Konzept der verkürzten Zahnreihe, kaum Einfluss auf eine Verstärkung von craniomandibu- lären Beschwerden zu haben. Materialbe- zogen stehen besonders die Oxidkerami- ken in der Kritik, potenziell eine CMD-Pro- blematik zu verstärken oder auszulösen.
Zur Beantwortung dieser Fragestellung fehlen momentan jedoch klinische Studi- en.
Bei okklusalen Missempfindungen vor und/oder nach implantatprothetischer Therapie sollte auch an das mögliche Vor- liegen einer okklusalen Dysästhesie ge- dacht werden. Per definitionem besteht bei diesen Patienten in einen Zeitraum von mehr als 6 Monaten eine unangenehme, nicht objektivierbare okklusale Empfin- dungsstörung. Diese kann zusätzlich durch myoarthropatische Beschwerden gekennzeichnet sein. Sie ist Ausdruck ei- ner somatoformen Erkrankung und kann durch temporär eingesetzte Schienen, die
Indikationsschlüssel CD1a/CD2a
Craniomandibuläre Störungen CD1b/CD2b
Craniomandibuläre Störungen CD1c/CD2c
Craniomandibuläre Störungen CD1d/CD2d
Craniomandibuläre Störungen CSZa
Chronifiziertes Schmerzsyndrom CSZb
Chronifiziertes Schmerzsyndrom CSZc
Chronifiziertes Schmerzsyndrom ZNSZ
LYZ1 (kurzzeitiger Behandlungsbedarf)/
LYZ2 (chronische Lymphabflussstörung)
Tabelle 1: Übersicht der zahnärztlichen Heilmittelverordnung hinsichtlich möglicher Maßnahmen der Physiotherapie und der Physikalischen Therapie; CD Craniomandibuläre Störungen mit kurzzeitigem bis mittelfristigem (CD1) und längerdauerndem (CD2) Behandlungsbedarf
Leitsymptomatik
Schmerzen durch Fehl-/Überbelastungen und Störungen der dynamischen Okklusion
Muskeldysbalance, gestörte Muskelkoordination, Muskelinsuffizienz, Muskelhypertrophie, Muskelhyper-/hypotonie, Muskelatrophie
Muskelspannungsstörungen, Verkürzung elastischer und kontraktiler Strukturen
Gelenkfunktionsstörungen, Gelenkblockierungen, Bewegungsstörungen
anhaltende/rezidivierende Schmerzen unterschiedlichen Schmerzcharakters mit und ohne Ausstrahlung
Schmerzen durch Muskelspannungsstörungen/Dysbalance der craniomandibulären Muskulatur
schmerzbedingte Bewegungsstörungen/Funktionsstörungen
Fehlfunktionen bei angeborenen cranio- und orofazialen Fehlbildungen und Fehlfunktionen bei Störungen des ZNS
Lymphabflussstörungen im Mund- und Kieferbereich einschließlich der ableitenden Lymphbahnen im Halsbereich
Max. Verordnungsmenge 3×6/3×10
1–3x wöchentlich 3×6/3×10 1–3× wöchentlich 3×6/3×10 1–3× wöchentlich 3×6/3×10 1–3× wöchentlich 3×6
1–3× wöchentlich 3×6
1–3× wöchentlich 3×6
1–3× wöchentlich 3×10
1–3× wöchentlich 3×6/1–2× wöchentlich/
3×10/1–3× wöchentlich
Bei komplexen Therapie- überlegungen sollte gerade bei Patienten mit einer CMD- Vorerkrankung der Ansatz
„Go-Low, Go-Slow“ gewählt
werden.
den Fokus des Patienten von der Okklusi- on ablenken sollen, therapeutisch beglei- tet werden. Wichtig erscheint bei dieser Patientenklientel auch die Zusammenar- beit mit einem Psychologen oder Facharzt für Psychiatrie, der die meist assoziierten psychosozial auffälligen Charakteristika behandeln kann [7]. Seit Juli 2019 steht ei- ne S1-Leitlinie zu Diagnostik und Manage- ment der okklusalen Dysästhesie zur Ver- fügung, die weiterführende und aktuelle Informationen beinhaltet [8].
FAZIT
– Vor implantatprothetischer Therapie sollte bei jedem Patienten ein CMD- Screening erfolgen.
– Längere oralchirurgische Eingriffe kön- nen CMD-assoziierte Beschwerden auslösen.
– Ein Konzept mit verringerten Okklu - sionseinheiten, die jedoch den Zahnbo- gen bis einschließlich der Prämolaren beinhalten, kann aus funktioneller Sicht bei Patienten angewendet werden.
– Die Therapie akuter CMD-assoziierter Beschwerden sollte reversibel erfolgen.
– CMD-assoziierte Beschwerden können auch auf andere Erkrankungen, wie Ok- klusale Dysästhesie hinweisen.
Interessenkonflikt: Die Autoren erklären, dass es keinen Interessenkonflikt bei der Erstellung dieses Beitrags gibt. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Men-
schen und Tieren.
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DR. ANGELIKA RAUCH, M.SC.Universitätsklinikum Leipzig, Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik und Werkstoffkunde
angelika.rauch@medizin.uni-leipzig.de
Foto: Ingolf Riemer
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ANUSCHKA ROESNER Universitätsklinikum Leipzig, Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik und Werkstoffkunde anuschka.roesner@medizin.uni-leipzig.deFoto: Elena Günther
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PD DR. OLIVER SCHIERZ Universitätsklinikum Leipzig, Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik und Werkstoffkundeoliver.schierz@medizin.uni-leipzig.de
Foto: privat
