ZZI Zeitschrift für Zahnärztliche Implantologie /

- U1 -

Deutscher Ärzteverlag I ZZI I 2019 I 35 I 02

ZZI Zeitschrift für Zahnärztliche Implantologie /

JDI Journal of Dental Implantology

www.online-zzi.de

2/2019

Herausgeber/Editor: Deutsche Gesellschaft für Implantologie im Zahn-, Mund- und Kieferbereich e.V. und Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde e.V. und Organ der Österreichischen Gesellschaft für Implantologie in der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde. This journal is regularly listed in SCOPUS and CCMED/LIVIVO.

ZZI Zeitschrift für Zahnärztliche Implantologie Band 35 2/2019

Knochenblöcke bei komplexen Alveolarfortsatzdefekten ________116

LEITLINIEN:

PATIENTEN MIT

IMMUNDEFIZIENZ _____104

Augmentation mit

Knochenplatten _________________124

A0016/de/A/00 03/19

Straumann® BLX

Sicherheit und Vertrauen über die Sofortversorgung hinaus.

DYNAMIC BONE MANAGEMENT

Intelligentes Implantat- Design unterstützt Sofort-

versorgungsprotokolle unabhängig von der

Knochenklasse

ESTHETIC EASE CONCEPT

Nur eine Verbindung und unterkonturierte Prothetikkomponenten als Lösung für mühelose

Ästhetik

ECHTES VERTRAUEN

Untermauert durch langfristige wissenschaftliche

Studien für die Technologien Roxolid® Material und

SLActive® Oberfläche .

Das BLX Implantatsystem vereint ein progressives funktionales Design mit unserem Hochleistungsmaterial Roxolid® und der klinisch erprobten SLActive® Oberfläche – entwickelt für Zuverlässigkeit in allen klinischen Situationen. Innovationen wie das VeloDrill™ System, Straumann® Dynamic Bone Management und unser Esthetic Ease Concept zielen auf signifikante Verbesserungen der chirurgischen und prothetischen Workflows.

Informieren Sie sich bei Ihrem zuständigen Straumann Kundenberater oder besuchen Sie unsere Website unterwww.straumann.com.

- 89 -

Deutscher Ärzteverlag I ZZI I 2019 I 35 I 02

IMPLANTATREGISTER

Mit einem blauen Auge davongekommen oder Chance verpasst?

Prof. Dr. Dr. Bilal Al-Nawas

Im April dieses Jahres hat der Bundestag nach vorheriger Anhörung der Fachgesell- schaften die Gesetzesvorlage zur Schaffung eines Implantatregisters beschlossen. Die- ses Gesetz zielt natürlich auf die „gefährlichen“ Implantat, Gelenkendoprothesen und Brustimplantate ab, ist aber letztlich offen und generisch gehalten und ließe sich damit grundsätzlich auch auf Zahnimplantate oder Knochenersatzmaterialien anwenden. Der Gesetzgeber hat jedoch erklärt, dass dies zum jetzigen Zeitpunkt nicht vorgesehen ist.

Sicherlich ehrenwertes Ziel der Vorlage ist es, Implantate in einem Register zu verfolgen und so frühzeitig zu erkennen, ob technische Störungen sich an bestimmten Implantaten häufen. Die Diskussionen um den „Brustimplantate-Skandal“, aber auch Dramen im Be- reich der Gelenkendoprothetik in den vergangenen Jahren haben den Gesetzgeber da- zu gedrängt, mehr (und vor allem Sichtbares) im Bereich „Sicherheit von Medizinproduk- ten“ zu tun. Auch die Presse hat das Thema entdeckt und sorgt mit dem Thema „Implant Files“ für eine Mischung aus Aufklärung und Angstmacherei. Sollten wir uns nun freuen, dass die Dentalimplantate vom Implantatregister explizit ausgenommen sind, oder ist die Chance verpasst worden, insbesondere auch implantierbare Materialien, zum Bei- spiel Knochenersatzmaterialien, besser zu dokumentieren. Nicht nur der Autor dieses Beitrags wundert sich manchmal beim Rundgang über einschlägige Messen, wie viele Knochenersatzmaterialien von fragwürdiger und teils schlecht dokumentierter Herkunft auf dem Markt erhältlich sind. Eine vollständige Deregulierung kann also auch nicht im Sinne des Zahnarztes und der Zahnärztin sein, die diese Materialien vertrauensvoll an- wenden.

In Schweden existiert ein zentralistisches Gesundheitssystem, in dem Implantate in einem Register zentral erfasst werden. Auf der Basis dieser Daten konnte Jan Derks ei- ne weltweit beachtete Studie zur Häufigkeit von Periimplantitis und deren Einflussfakto- ren publizieren, die auch im Rahmen des DGI-Kongresses in Düsseldorf schon vorge- stellt wurde. Ein gutes Register bietet also auch die Chance, Objektivierbarkeit in eine eher emotionale Diskussion zu bringen. Für den Anwender in der täglichen Praxis stellt das eine wichtige Unterstützung dar. So wird der Langzeiterfolg von Implantaten auch gegenüber den privaten Kostenträgern noch einmal unter Beweis gestellt.

Betrachtet man zunächst die Rolle der Industrie, so hat sich in den letzten Jahren doch einiges geändert. Eine klinische Untersuchung, im Sinne von humanen klinischen Studien, liegt vor der Zulassung für die wenigsten Materialien vor. Die Zulassung erfolgt meist aufgrund zugrundeliegender Erfahrung mit ähnlichen Vorgängerprodukten. Auch

I EDITORIAL I

in der Implantologie gab es in vergangenen Jahren Beispiele von fehlgeschlagenen Markteinführungen, die letztlich der klinischen Realität nicht standhalten konnten. Eine lückenlose Überwachung im Sinne eines Registers wäre also aus Herstellersicht sicher begrüßenswert. Man muss sich jedoch fragen, ob dies seitens der Anwender („Feldver- such“) geschehen muss oder ob nicht doch, insbesondere für implantierbare Knochen- ersatzmaterialien, die Hürden der Zulassung kritischer sein sollten. Im Rahmen der neu- en Medical Device Regulation werden wir dazu zukünftig klare Linien vorgeben. Aus Sicht des Anwenders ergäbe sich durch ein Register natürlich erneut bürokratischer Mehraufwand, d.h., Implantatdaten müssten in irgendeiner Form an eine zentrale Stelle gemeldet werden. Die Datenschützer hätten an der zentralen Meldung der Daten sicher- lich ihre Freude, und das Ganze würde doch einen nicht unerheblichen Aufwand bedeu- ten, wenn man die Zahl der jährlich in Deutschland inserierten Zahnimplantate betrach- tet. Man ist es ja fast schon aus den Bereichen QM und Hygiene gewohnt, dass die zahn- ärztliche Praxis an Organisation erstickt, statt die Zeit dem Patienten widmen zu können.

Ein „Abwälzen“ der Dokumentation auf den Anwender kann nicht die Lösung sein.

Andererseits betreiben Sie alle Ihre Praxen hoffentlich viele Jahre oder Jahrzehnte und wünschen sich Medizinprodukte, auf die Sie sich verlassen können. Schaut man sich beispielsweise die Fülle der Modifikationen an, wie Hersteller Abutments bei zwei- teiligen Keramikimplantaten verbinden (Metallschraube, PEEK-Carbon-Schraube, Kle- ben), so stellt sich schon die Frage, ob all diese Verbindungen wirklich 10 oder 20 Jahre halten werden. Ein Register würde sicherlich mehr Druck auf die Hersteller ausüben, langfristig solide Produkte auf den Markt zu bringen.

Aus Sicht der Patienten erscheint ein Implantatregister auf den ersten Blick nur zu befürworten. Betrachtet man jedoch den nicht unerheblichen Aufwand insbesondere für Medizinprodukte der Klasse IIB, so wird klar, dass letztlich der Patient als „Endverbrau- cher“ den Preis dafür bezahlen muss. Ob dies für Implantate mit geringem Risiko ge- rechtfertigt ist, muss kritisch hinterfragt werden. Auch mit dem besten Implantatregister wird der Patient nicht erkennen, wie gut seine Zahnärztin oder sein Zahnarzt im Bereich der Implantologie ausgebildet ist. Und insbesondere der Einfluss des Operateurs ist be- kanntlich sehr groß. Aus Sicht der Fachgesellschaft wäre also ein Register zu begrüßen, das einerseits in größerem Umfang Implantatdaten generiert, vielleicht mit weniger Auf- wand, und gleichzeitig dem Behandler die Möglichkeit gibt, ein internes Benchmarking durchzuführen. Sicherlich werden wir innerhalb der DGI in Zukunft konkrete Diskussio- nen führen, wie wir unseren Mitgliedern, die sich ja durch besondere Qualität ausweisen, auf freiwilliger Basis die Möglichkeit geben können, dies auch für den Patienten sichtbar zu machen. Letztlich wird Transparenz im Bereich der Medizinprodukte, aber eben auch im Bereich der Ausbildung, zu mehr Patientensicherheit und damit Akzeptanz unserer Behandlungskonzepte führen.

- 91 -

Deutscher Ärzteverlag I ZZI I 2019 I 35 I 02

FÜR KNOCHEN- JOBS.

SOUVERÄN IN ALLEN KNOCHENQUALITÄTEN:

PROGRESSIVE-LINE

JOBS.

SPEZIALIST FÜR WEICHEN KNOCHEN:

• Apikal konischer Bereich für hohe Primärstabilität ohne Umwege

• Gewinde bis zum Apex – ideal für Sofortimplantationen

• Sägezahngewinde mit verbreiterter Flankenhöhe

• Flexibles Bohrprotokoll, um jede Situation zu meistern

ERLEBEN SIE DEN PROGRESSIVE-EFFEKT.

NEUGIERIG? TELEFON 07044 9445-479

INHALT

89

104 LEITLINIEN: PATIENTEN MIT IMMUNDEFIZIENZ

Dr. Dr. Fabian Duttenhoefer, Prof. Dr. Dr. Knut A. Grötz

110 BASISTHERAPIE MIT METHOTREXAT

Dr. Christian Ortmeier, Dr. Matthias Kirrstetter, Marcus Bilek, Prof. Dr. Matthias Pelka

116 KNOCHENBLÖCKE

Dr. Mathias Plöger

124 AUGMENTATION MIT KNOCHENPLATTEN

Dr. Jochen Tunkel, Dr. Luca de Stavola

134 MUNDDUSCHE?

Dr. Alexander Müller-Busch, Dr. Frederic Kauffmann

136 ANATOMISCHE ORIENTIERUNG

Prof. Dr. Dr. Christian Walter

96

100

PRAXIS & WISSENSCHAFT

BONE- UND TISSUE-LEVEL-IMPLANTATE

PD Dr. Karl M. Lehmann, PD Dr. Dr. Peer W. Kämmerer Röntgenaufnahmen mit

Implantaten auf Tissue Level (links) und Bone Level (rechts):

Studienzusammen fassung ab Seite 100

138 KURZ UND ULTRAKURZ

PD Dr. Jeremias Hey

137 NAHTTECHNIKEN

PD Dr. Dr. Peer W. Kämmerer

- 93 -

Deutscher Ärzteverlag I ZZI I 2019 I 35 I 02

Kein Zement.

Keine

Schraube.

Nur ein Impuls!

Acuris ^™

THE DENTAL SOLUTIONS COMPANY™

Zem Kei Sch Nur

p mp Ze Ke

Sc Nu m

Die finale Krone in wenigen Sekunden!Anstelle von Zement oder Schrauben wird bei Acuris die Krone durch Friktion auf dem Abutment befestigt. Alles, was Sie benötigen, ist ein Impuls mit unserem einzig- artigen Befestigungsinstrument. Damit sitzt die Krone fest, bleibt aber für den Zahnarzt herausnehmbar.

Ohne Zement – weniger Periimplantitis-Risiko.

Ohne Schraube – mehr Ästhetik.

Ohne Zweifel – eine kleine Revolution!

Weitere Impulse:

Tel. 06251 16-1610, www.dentsplysirona.com/acuris

142 SICHERE KONZEPTE FÜR EINE INDIVIDUELLE THERAPIE

Implantate im parodontal geschädigten Gebiss: Die Prognose verbessern

146 DISPUTATIO ALS FORMAT

Der DGI-Kongress findet zum dritten Mal in Hamburg statt

150 HANDS-ON-PREMIERE

Der komplette digitale Workflow am Schweinekiefer

152 FIT IN SACHEN DATENSCHUTZ

Die DGI hat ihre Hausaufgaben gemacht

156 DAS POTENZIAL DER DIGITALEN TRANSFORMATION AUSLOTEN

Die Digitalisierung ist in der modernen Zahnmedizin allgegenwärtig

158 SO SCHÜTZEN SIE DIE DATEN IHRER PATIENTEN

Verstöße gegen den Datenschutz sind kein „Kavaliersdelikt“

160 DIE SCHNITTSTELLEN VON IMPLANTOLOGIE UND PROTHETIK

Reunion der DGI-Master in Berlin mit prominenten Referenten

165 KURZMELDUNGEN

Implantatregister / Tooth-Root-Workshop / Sommerakademie

166 WISSENSCHAFT UND PRAXIS AUF AUGENHÖHE

25 Jahre DGI: Dr. Sebastian Schmidinger im Gespräch

Titelseitenbild: ©LuckyStep − stock.adobe.com

140

DGI NACHRICHTEN

TAGUNGSKALENDER DER DGI

25 Jahre DGI: Sebastian Schmidinger im Gespräch (links) ab Seite 166; DGI-Fort-

bildungsreferent Dr. Christian Hammächer beim Fortbil- dungskurs in Aachen (rechts)

ab Seite 142

168

175

176

- 95 -

Deutscher Ärzteverlag I ZZI I 2019 I 35 I 02

Bitte senden Sie mir folgende Informationen zu:

䡺 Produktflyer Gewebeintegration statt Degradation

䡺 Produktkatalog Geistlich Biomaterials

䡺 Geistlich Fortbildungsprogramm per Fax an 07223 9624-10

Praxisstempel

ZZI02/2019

Geistlich Biomaterials Vertriebsgesellschaft mbH Schneidweg 5 | 76534 Baden-Baden Tel. 07223 9624–0 | Fax 07223 9624 –10 info@geistlich.de | www.geistlich.de

Geistlich Bio-Gide ^® fördert

die frühe Periostregeneration

LEADING REGENERATION

Oberseite REM 250x

Ge Ge

Geisistlstlicichh BiBio-o-GGGidididdeeee^®®® Bi

Bi B

Bilalalayeayeyeyerrr-r-MeMeMeMembmbmbmbrararaannnn

Da Da D D

Dass ko koor ordi dini nierte Einwac ch hssen en u unt nter ersc schi hied edli liche h r r Gewebezellen in n de der r Bi Bila laye yer- r-St Stru rukt ktur der Geistlich Bio-Gide

unterstützt eine physiologische Gewebe- und Periostregeneration an der Grenzfläche zwischen Weich- und Hartgewebe.

Darstellung nach Prof. Dr. mult. S. Ghanaati und ZÄ S. Al-Maawi | Präklinische Studien¹

Ko Kollllagagen-en- Fi Fib ibrillllen b

brooblabl sten Monozyten

M MakMakakakrropropropropharrr hahahagengengenge FiFiFbb

11| A| Al-lMaaMaawiwwS.S etetetalalalal....,,, SeSemSemSeminainnarsrrsinininImmImmuunouologgy,y,VoVolumlume 29,February 2017,77 Pages 49–61(pre-clinical).

Unterseite REM 10.000x

→

ZZI-REDAKTIONSTEAM

→

Schriftleitung Bereich Digitales

→

→

→

→

→

→

→

→

→

→

→

Erweiterte Schriftleitung

→

Erweiterte Schriftleitung

→

- 97 -

Deutscher Ärzteverlag I ZZI I 2019 I 35 I 02

Get connected to the future.

Das Internet der Dinge»ioT« istnun auchhindeerrDenttal- praxis Realitätgeworden.Mit ImplantmeddPluusstsehtIhI nenn einChirurgiegerät mit demeinzigartigen »iioDeentt^®®-Systtem«

zurVerfügung. Dank dersmartenW&H-Löösunngkkannddie Sicherheit in der Praxiserhöht werden unddReessoourcen lassensich vorausschauend und somit efffffffiziennteeinsetzzen.

®

®

D

Die sm m m ma arrte e W W& &H H H-L Lö ös sun n ng g g z

z

zu ur r r r o o o op p p ptt tiim malle en n P Pla anu un n ng g Ih hrre errr O Op pe e e er ra a at t tio o o on.

#w

#whdhdenentatalwlwererkk iodentt.wwh.h.cocomm

W&

W&HHDeDeututscschlhlananddGmGmbHbH t

t 0808686822 89896767-0-0 of

of of

offiffffffificecec .d.de@e@whwh.c.ccomom,whwh.c.comom

→

→

→

→

Autor

→

Autor

→

→

- 99 -

Deutscher Ärzteverlag I ZZI I 2019 I 35 I 02

PERMADENTAL.DE 0 28 22 - 1 00 65

permadental

Mehr Lachen. Nutzen Sie die Vorteile des Komplettanbieters.

Der Mehrwert für Ihre Praxis: Als Komplettanbieter für zahntechnische Lösungen beliefernff wir seit über 30 Jahren renommierte Zahnarztpraxen in ganz Deutschland.Ästhetischer Zahnersarr tz zum smarten Preis.

PREISBEISPIEL

VOLLVERBLENDETES ZIRKON

„CALYPSO“

647,-€ € € ^*

4 Kronen und 2 Zwischenglieder, Zirkon, vollverbl.

(Sagemax, Vita VM 9, Vita Akzent)

*inkl. MwSt., Artikulation, Material, Modelle und Versand

BONE- UND TISSUE- LEVEL-IMPLANTATE

Implantatprothetische Versorgung auf Höhe des Weichgewebes oder auf Knochenniveau?

PD Dr. Karl M. Lehmann, PD Dr. Dr. Peer W. Kämmerer

EINLEITUNG

Seit Jahrzehnten werden im Zuge implan- tatprothetischer Versorgungen überwie- gend zweiteilige Implantate verwendet, deren Implantat-Abutment-Interface, also die Verbindungsstelle zwischen Implantat und Abutment, sich sowohl auf Höhe des Weichgewebes (Tissue Level; TL) als auch auf Knochenniveau (Bone Level; BL) befinden kann. Für die Nutzung des jewei- ligen Implantattyps werden diverse Vor- und Nachteile diskutiert, und entspre- chend der Indikationsstellung wird das je- weilige Implantatdesign angepasst. Dabei ermöglichen auf Weichgewebsniveau in-

serierte TL-Implantate eine bessere Über- sicht bei der Befestigung und der Abnah- me der prothetischen Aufbauteile, insbe- sondere im posterioren Bereich, während bei auf Knochenniveau eingebrachten BL- Implantaten unter Umständen beim Auf- setzen der Aufbauteile bei fehlender akus- tischer oder sensorischer Rückmeldung mittels Röntgenaufnahmen deren Sitz überprüft werden muss. Weiterhin könnte die bei auf Knochenniveau inserierten Im- plantaten vorliegende Schnittstelle im mar- ginalen Knochenbereich einen besonders kritischen Spaltraum darstellen, der mit ei- ner entsprechenden Bakterienbesiedlung Röntgenaufnahmen mit Implantaten auf Tissue Level (links) und Bone Level (rechts)

Foto: Peer Kämmerer

- 101 -

Deutscher Ärzteverlag I ZZI I 2019 I 35 I 02 in Verbindung gebracht wird, aus der wie- derum ein erhöhter periimplantärer Kno- chenabbau resultieren könnte. Diesbezüg- lich zeigten jedoch zahlreiche Untersu- chungen, insbesondere bei dem mittler- weile fast ausschließlich vorliegenden Platform Switching, bei dem der Abut- mentdurchmesser geringer als der des Im- plantatkörpers ist, dass kein klinisch rele- vanter Zusammenhang besteht.

Im Gegensatz zu den TL-Implantaten bieten BL-Implantate die Möglichkeit, durch die nachfolgende Verwendung ent- sprechender Abutments (Mesostrukturen) das Emergenzprofil individuell anzupas- sen. So kann ein hochwertiges ästheti- sches Resultat der implantatprothetischen Versorgung erreicht werden, was beson- ders für visuell exponierte Bereiche von Relevanz sein kann. Analog dazu konnte dargestellt werden, dass bei prothetischen Versorgungen (mit einem ausreichendem Weichgewebeangebot und bei Nichtüber- schreitung eines bestimmten Abstands von Knochenniveau und Approximalkontakt) eine Ausformung des periimplantären Weichgewebes möglich ist, um den kom- pletten Raum zwischen den Kronenversor- gungen zu schließen, also sogenannte

„Black Triangles“ zu vermeiden. Dieser pri- mär aus ästhetischen Gesichtspunkten vorliegende Beweggrund zur Verwendung von BL-Implantaten besitzt weiterhin auch einen hygienischen Charakter, da hierbei umfangreiche Retentionsräume für die An- lagerung von Speiseresten vermieden wer- den können. Derartige Überlegungen fo- kussieren sich insbesondere auf festsit- zendden implantatgetragenen Zahnersatz und können somit wahrscheinlich nicht di- rekt auf implantat retinierte Prothesenver- sorgungen übertragen werden. Zum Bei- spiel ist bei interforaminär eingebrachten Implantaten mit entsprechender Deckpro- these die Ausformung des periimplantären Weichgewebes sicherlich weniger rele- vant. Vor dem Hintergrund dieser kontro- versen Diskussion zeigen aktuelle Publika- tionen interessante Erkenntnisse.

AKTUELLE STUDIEN

Toia M, Stocchero M, Becktor JP, Chrca- novic B, Wennerberg A

Implantatniveau versus Abutment level - ankopplung bei festsitzend-verschraub- ten implantatgetragenen Versorgungen

mit Kobalt-Chrom-Gerüstkonstruktio- nen: 1-Jahres-Ergebnisse einer rando- misierten klinischen Untersuchung Implant vs abutment level connection in implant supported screw-retained fixed partial dentures with cobalt-chrome frame- work: 1-year interim results of a randomiz - ed clinical study

Clin Implant Dent Relat Res 2019; 21:

238–246. doi: 10.1111/cid.12717. Epub 2019 Jan 28.

Studientyp:

prospektive randomisierte klinische Studie Materialien und Methoden:

Es wurden bei 50 Patienten mit jeweils 2 benachbarten fehlenden Zähnen 119 Im- plantate inseriert, die mit festsitzenden und verblockten prothetischen Restaurationen auf Implantatniveau bzw. auf Weichge- webs-/Abutmentniveau versorgt wurden.

Im Zuge der Freilegung wurde bei den Ver- sorgungen auf Abutmentniveau das jewei- lige definitive Abutment eingebracht und bei den nachfolgenden Schritten nicht mehr entfernt. Im Gegensatz dazu wurden bei den Restaurationen, die auf Knochen- niveau erfolgten, mehrfach Komponenten aufgeschraubt und abgenommen. Weiter- hin stand bei den Versorgungen auf Weichgewebsniveau die Gingiva in Kon- takt zu einer Titanlegierung, wohingegen bei den implantatniveaubasierten Versor- gungen das periimplantäre Weichgewebe mit einer Chrom-Kobalt-Legierung inter - agierte. Es wurden nach 6 und 12 Monaten der marginale Knochenabbau, Plaque - index, Blutung auf Sondierung (BOP), die Taschentiefe und die keratinisierte Muko- sa beurteilt.

Ergebnisse:

Die auf Implantatniveau eingegliederten Versorgungen zeigten einen signifikant höheren marginalen Knochenabbau, wo- bei dieser klinisch betrachtet immer noch relativ gering ausfiel. Ebenso waren die Blutung auf Sondierung und die Taschen- tiefen bei diesen Versorgungen zu den Untersuchungszeitpunkten leicht erhöht.

Schlussfolgerung:

Bezüglich der periimplantären Gewebssi- tuation scheint es nach einer kurzen Beob- achtungszeit Hinweise auf Vorteile der auf

Weichgewebs-/Abutmentniveau versorg- ten Implantate zu geben, wobei die Ergeb- nisse bezüglich der verwendeten Materia- lien und der unterschiedlichen Vorgehens- weisen nur bedingt miteinander vergleich- bar sind.

Bewertung:

Die Untersuchung besitzt prinzipiell auf- grund ihres randomisierten prospektiven und klinischen Charakters eine hohe Re- präsentativität. Es muss jedoch kritisch angemerkt werden, dass es sich dabei um Kurzzeitergebnisse handelt und dass die für die Untersuchung relevanten periim- plantären Weichgeweberegionen bei den beiden Versuchsgruppen mit unter- schiedlichen Materialien konfrontiert wur- den. Weiterhin könnte sich bei den Ver- sorgungen auf Knochenniveau das häufi- gere Wechseln von prothetischen Auf- bauteilen nachteilig auf das Ausbilden ei- ner Mukosa barriere ausgewirkt haben.

Der Einfluss der Verblockung der protheti- schen Versorgungen auf die Ergebnisse ist nur bedingt kalkulierbar, und es stellt sich die Frage nach den Auswirkungen des Verwendens unterschiedlicher Auf- bauteile, die zu unterschiedlich großen Hohlräumen im Bereich der Innengeome- trie der Versorgung geführt haben könn- ten. So zeigen sich auf den röntgenologi- schen Aufnahmen, die in der Publikation abgebildet sind, größere intraimplantäre Spalträume bei den Versorgungen auf Im- plantatniveau. Weiterhin ist das Ausmaß des Platformswitchings nicht näher be- schrieben. Diese Faktoren reduzieren da- her die Vergleichbarkeit der Ergebnisse beider Versuchsgruppen.

Vianna TT, Taiete T, Casarin RCV, Giorgi MCC, Aguiar FHB, Silvério KG, Nociti Jú- nior FH, Sallum EA, Casati MZ

Untersuchung der perimplantären mar- ginalen Gewebe um auf Weichgewebs- und auf Knochenniveau inserierte Im- plantate bei Patienten mit anamnes- tisch vorliegender chronischer Paro- dontitis

Evaluation of peri-implant marginal tis - sues around tissue-level and bone-level implants in patients with a history of chro- nic periodontitis

J Clin Periodontol 2018; 45: 1255–1265.

doi: 10.1111/jcpe.12999.

I STUDIENZUSAMMENFASSUNG I

Studientyp:

prospektive randomisierte klinische Studie im Split-Mouth Design

Materialien und Methoden:

Bei 20 Patienten, die anamnestisch eine chronische Parodontitis aufwiesen, wur- den insgesamt 40 Implantate gesetzt. Es wurde bei jedem Patienten jeweils ein Im- plantat auf Weichgewebs- und auf Kno- chenniveau inseriert. Direkt nach der Im- plantation sowie nach 1, 3, 6 und 24 Mona- ten wurden diverse Parameter des periim- plantären Weichgewebes erfasst.

Ergebnisse:

Die periimplantäre Knochenresorption war bei den auf Weichgewebeniveau inserier- ten Implantaten nach 24 Monaten minimal höher, jedoch nicht signifikant unter- schiedlich zu den auf Knochenniveau in- serierten Implantaten. Bei den klinischen Parametern ergaben sich zwischen den Versuchsgruppen keine Unterschiede.

Schlussfolgerung:

Unter Berücksichtigung des relativ kurzen Beobachtungszeitraums können Patien- ten, die nach einer chronischen Parodonti- tis und bei entsprechender Nachsorge ei- ne festsitzende implantatprothetische Restauration erhalten, hinsichtlich radiolo- gischer und klinischer Bewertungskrite- rien sowohl mit TL- als auch mit BL-Im- plantaten erfolgreich versorgt werden.

Bewertung:

Hinsichtlich des Studiendesigns ist die vor- gestellte Untersuchung als hochwertig zu bezeichnen. Insbesondere der Faktor des Split-Mouth Designs schließt die Informa - tionslücke, die entsteht, sofern ein Patient lediglich einer Versuchsgruppe zugeord- net wird und diesbezüglich Fragen nach der Ursache-Wirkungs Beziehung disku- tiert werden. Sicherlich sind aber auch die- se Erkenntnisse im Hinblick auf die relativ geringe Nachbeobachtungszeit und auch die Verwendung unterschiedlicher Mate- rialien bei der prothetischen Versorgung mit Vorsicht zu betrachten.

Wallner G, Rieder D, Wichmann MG, Heck- mann SM

Periimplantärer Knochenverlust bei auf Weichgewebs- und Knochenniveau in

der ästhetischen Zone inserierten Im- plantaten mit Analyse des gingivalen Biotyps

Peri-implant Bone Loss of Tissue-Level and Bone-Level Implants in the Esthetic Zone with Gingival Biotype Analysis.

Int J Oral Maxillofac Implants 2018; 33:

1119–1125. doi: 10.11607/jomi.6641 Studientyp:

nicht randomisierte, wahrscheinlich retro- spektive klinische Studie

Materialien und Methoden:

Es wurden bei 41 Patienten in der Oberkie- ferfrontzahnregion 20 Implantate auf Weich- gewebs- und 22 auf Knochenniveau einge- bracht. Im Rahmen einer Nachuntersu- chung wurde das Knochenniveau radiolo- gisch sowie der Biotyp des periimplantären Weichgewebes analysiert. Es konnte für die beiden untersuchten Parameter kein signifi- kanter Unterschied gemessen werden.

Ergebnisse:

Für die Implantate auf Weichgewebsni- veau betrug die Nachuntersuchungszeit im Mittel 5 und für die Implantate auf Kno- chenniveau im Mittel 2 Jahre.

Schlussfolgerung:

Die periimplantäre Knochenhöhe hängt nicht vom Implantatdesign oder vom Bio- typ des Weichgewebes ab.

Bewertung:

Hinsichtlich des Studiendesigns unter- scheidet sich diese Untersuchung bei ähn- lichen Ergebnissen signifikant von der zu- vor analysierten Studie. Eine Beschrei- bung des Studiendesigns ist dem Artikel nicht zu entnehmen, weshalb von einem retrospektiven Design bei heterogenem Patientengut (Sofortimplantation, verzö- gerte Implantation, Knochenaugmentation etc.) ausgegangen werden kann. Dies spiegelt zwar den klinischen Alltag wider, limitiert aber die Valenz derAussage der Arbeit in Bezug auf die primäre Hypothese.

Siebert C, Rieder D, Eggert J, Wichmann MG, Heckmann SM

Ästhetische Langzeitergebnisse von auf Weichgewebs- und Knochenniveau inserierten Implantaten im anterioren Oberkiefer

Long-Term Esthetic Outcome of Tissue- Level and Bone-Level Implants in the An- terior Maxilla

Int J Oral Maxillofac Implants 2018; 33:

905–912. doi: 10.11607/jomi.6419.

Studientyp:

retrospektive klinische Untersuchung Materialien und Methoden:

Bei dieser Untersuchung wurden Patienten mit implantatgetragenen Einzelzahnversor- gungen im Bereich der Oberkieferfront ver- sorgt. Bei den Implantaten handelt es sich um 10 Sofort-, 21 Früh- (4–8 Wochen nach Extraktion des Zahns) und 15 verzögerte Implantationen (> 8 Wochen nach Extrak - tion des Zahns), wobei zu unterschiedli- chen Zeitpunkten insgesamt jeweils 23 TL- und 23 BL-Implantate verwendet wurden.

Bei den BL-Implantaten wurde teils ein transgingivaler und teils ein subgingivaler Einheilmodus gewählt. Es wurde zur Be- wertung ästhetischer Gesichtspunkte von 5 Beobachtern der Pink-Esthetic-Score (PES) erhoben. Dabei werden unter ande- ren die Papillen, das Niveau des margina- len Gewebeverlaufs, Kontur, Farbe und Textur des periimplantären Weichgewebes beurteilt.

Ergebnisse:

Der Beobachtungszeitraum für die auf Weichgewebeniveau eingebrachten Im- plantate betrug durchschnittlich 9,5 Jahre, wohingegen für die Bone-Level-Implantat- versorgungen lediglich 3,7 Jahre betrug.

Es zeigte sich, dass die auf Knochenni- veau versorgten Implantate bei jedem Be- urteilungskriterium einen höheren Wert er- zielten (also optimalere ästhetische Er- gebnisse), wobei es zwischen beiden Ver- suchsgruppen keine signifikanten Unter- schiede gab.

Schlussfolgerung:

Bei implantatprothetischen Versorgungen im Bereich der Oberkieferfrontzähne kön- nen unter Verwendung sowohl von TL- als auch von BL-Implantaten über einen län- geren Zeitraum ähnlich zufriedenstellende ästhetische Ergebnisse erzielt werden.

Bewertung:

Wie auch bei der vorherigen Studie dersel- ben Arbeitsgruppe handelt es sich um eine

- 103 -

Deutscher Ärzteverlag I ZZI I 2019 I 35 I 02 recht heterogene retrospektive klinische Analyse geringer Evidenz. Auch in ihr un- terscheiden sich die beiden Untersu- chungszeiträume deutlich. Vorteilhaft ist die ästhetikfokussierte Auswertung unter Verwendung des PES durch mehrere Be- obachter. Die so gewonnenen Erkenntnis- se stellen zu den zumeist verwendeten Beurteilungskriterien wie marginaler Kno- chenverlust, Plaqueanlagerung, Blutung auf Sondierung, Taschentiefe etc. eine aussagekräftige Ergänzung dar.

Lago L, da Silva L, Martinez-Silva I, Rilo B Krestales Knochenniveau um Tissue- Level-Implantate mit Platform Matching und Bone-Level-Implantate mit Plat- form Switching: Eine randomisiert- kontrollierte 5-Jahresuntersuchung Crestal Bone Level Around Tissue-Level Implants Restored with Platform Matching and Bone-Level Implants Restored with Platform Switching: A 5-Year randomized Controlled Triel

Int J Oral Maxillofac Implants 2018; 33:

448–456. doi: 10.11607/jomi.6149.

Studientyp:

prospektive randomisierte klinische Studie Materialien und Methoden:

Es wurden bei 100 Patienten randomisiert 202 Implantate (100 TL-Implantate mit Platform Matching und 102 BL-Implantate mit Platform Switching) im posterioren Kieferbereich inseriert. Die Implantate wurden mit zementierten metallkerami- schen Einzelkronen versorgt. Zum Zeit- punkt der prothetischen Versorgung, nach einem Jahr und nach 5 Jahren wurde das marginale periimplantäre Knochenniveau untersucht. Nach 5 Jahren konnten noch 98 Implantate der Kontrollgruppe (TL) und 99 Implantate der Testgruppe (BL) beur- teilt werden.

Ergebnisse:

Es zeigten sich bei der Gruppe der TL-Im- plantate eine Überlebensrate von 98 % und ein stetiger und auch signifikant zuneh- mender Knochenabbau, wohingegen bei den BL-Implantaten die Überlebensrate 96,1 % betrug und im Rahmen des Beob- achtungszeitraums kein signifikanter Kno- chenabbau festgestellt werden konnte.

Insgesamt war der Knochenabbau bei den

TL-Implantaten im Vergleich zu den BL-Im- plantaten zu allen Zeitpunkten (klinisch we- nig relevant) statistisch signifikant größer.

Schlussfolgerung:

Auch im posterioren Bereich kann man über einen Beobachtungszeitraum von 5 Jahren sowohl mit auf Weichgewebs- als auch mit auf Knochenniveau inserierten Implantaten gute Ergebnisse erzielen, wo- bei es Hinweise auf einen geringeren mar- ginalen Knochenabbau bei auf Knochen- niveau eingebrachten Implantaten gibt.

Bewertung:

Positiv im Rahmen dieser hochwertigen, prospektiven und randomisierten Untersu- chung ist, dass mit einer nach 5 Jahren vorliegenden repräsentativen Implantat- zahl in der jeweiligen Gruppe speziell das marginale Knochenniveau bei Versorgung im posterioren Bereich mit zementierten Einzelkronenversorgungen auf Implanta- ten mit Platform Switching untersucht wor- den ist. Allerdings fehlt die Vergleichs- gruppe mit TL-Implantaten und Platform Switching, die äußerst interessant gewe- sen wäre. Wünschenswert wären auch mehr Informationen zu dem Ablauf des prothetischen Versorgungsprozesses ge- wesen.

CONCLUSIO

Die im Zuge dieser Literaturübersicht vor- gestellten Untersuchungen beleuchten die behandelte Thematik aufgrund ihrer unterschiedlichen Fragestellungen aus unterschiedlichen Blickwinkeln. So geben diese Arbeiten Informationen zu auf Weichgewebeniveau (Tissue Level) und Knochenniveau (Bone Level) inserierten Implantaten mit deren Versorgungen hin- sichtlich ihrer Befestigungsart, Versor- gungsregion (anterior versus posterior), Versorgung bei chronischer Parodontitis, in Abhängigkeit vom Gingivabiotyp, bei unterschiedlichen Implantationszeitpunk- ten (Sofort-, Früh- und verzögerter Implan- tation) und auch speziell unter ästheti- schen Gesichtspunkten bei Versorgungen im Frontzahnbereich. Demnach zeigt sich, dass diese Untersuchungen zwar partiell unterschiedliche Ergebnisse liefern, aber hauptsächlich nachweisen, dass mit bei- den Implantattypen realisierte protheti-

sche Lösungen grundsätzlich hochwertige Versorgungen darstellen können. Aus- drückliche Vor- oder Nachteile einer der beiden Behandlungsoptionen konnten bei Betrachtung dieser Arbeiten nicht heraus- gearbeitet werden. Es gilt jedoch zu be- denken, dass, sofern ein umfangreiches periimplantäres Weichgewebemanage- ment erfolgen soll, die Verwendung von auf Knochenniveau inserierten Implanta- ten vorteilhaft ist, da so durch die Verwen- dung prothetischer Aufbauteile eine um- fangreiche Konditionierung des Weichge- webes möglich ist, was zur Erzielung opti- maler ästhetischer Ergebnisse zumeist förderlich ist. Dies zeigt sich auch bei der Betrachtung der Studie von Siebert et al.

unter Berücksichtigung des Pink-Esthetic- Score (PES). Demgegenüber sind z.B. bei herausnehmbaren prothetischen Lösun- gen in Form von Deckprothesen durchaus Implantate mit einer prothetischen Schnitt- stelle auf Weichgewebeniveau sinnvoll.

Es bleibt abzuwarten, ob weitere Untersu- chungen bzw. Langzeitergebnisse der vorgestellten Studien mögliche Unter- schiede zwischen beiden Implantat - designs nachweisen werden.

I STUDIENZUSAMMENFASSUNG I

→

karl.lehmann@unimedizin-mainz.de

→

Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie – Plastische Operationen –

der Universitätsmedizin Mainz peer.kaemmerer@unimedizin-mainz.de

→

Vor dem Hintergrund der aktuellen demografischen Entwicklung mit Verbesserung der Gesundheits- versorgung und höherer Lebens-

erwartung steigt die Zahl der an Patienten mit Immundefizienz und

dem Wunsch nach implantat - getragenem Zahnersatz. In der Praxis besteht bei diesem Patien -

ten kollektiv eine weitgehende Unsicher heit über die Indikations-

stellung zur Insertion dentaler Implan tate sowie über die Vorbe- reitung, Durchführung und Nach- sorge des Eingriffs. Der folgende Beitrag gibt eine praxisorientierte Handlungsempfehlung zur Indika- tionsfindung und zum Therapie-

management von dentalen Im- plantaten bei immundefizienten

Patienten.

LEITLINIEN

VERSTÄ NDLICH ERKLÄ RT

Praxisorientierte Anwendung der aktuellen S3-Leitlinie

„Dentale Implantate bei Patienten mit Immundefizienz“

Dr. Dr. Fabian Duttenhoefer, Prof. Dr. Dr. Knut A. Grötz

EINFÜHRUNG

Aufgrund einer sich stetig verbessernden Langzeittherapie immunsupprimierter Pa- tienten ist künftig von einer deutlichen Zu- nahme dieses Patientenkollektivs mit Wunsch nach implantatgetragener denta- ler Rehabilitation auszugehen [1, 12, 16].

Neben der Rehabilitation der physiologi- schen Kaufunktion konnten Zahnimplan- tate direkt mit einem verbesserten allge- meinen Gesundheitszustand und einer er- höhten Lebensqualität in Beziehung ge- setzt werden [30].

Die knöcherne Einheilung dentaler Im- plantate (Osseointegration) ist Grundvo- raussetzung für eine erfolgreiche Thera- pie, sie hängt maßgeblich von der adäqua- ten Funktion des Immunsystems ab. Darü- ber hinaus hat das Immunsystem einen großen Einfluss auf die postoperative Wundheilung und eine spätere Periim- plantitisneigung. Patienten mit Immundefi- zienz haben folglich ein besonderes Risi- koprofil. Zur besseren Übersicht lassen sich Patienten mit Immundefizienz in 3 umfassende Gruppen einteilen.

Foto: psdesign1 - Fotolia

- 105 -

Deutscher Ärzteverlag I ZZI I 2019 I 35 I 02 – Primäre, angeborene Immundefizienz – Sekundäre, erworbene Immundefi-

zienz, z.B. HIV-Infektion

– Sekundäre, medikamenteninduzierte Immunsuppression, z.B. Steroide (Cortison)

Allen Patienten dieses sehr heteroge- nen Kollektivs gemeinsam ist eine unter- schiedlich ausgeprägte Einschränkung des Immunsystems, die bei der Entschei- dungsfindung, ob dentale Implantate indi- ziert sind, berücksichtigt werden muss.

AUTOIMMUNERKRANKUNGEN Der Abbau der immunologischen Tole- ranz gegenüber körpereigenen Molekülen führt zu einer Immunantwort, die sich spä- ter in verschiedenen Formen von Auto- immunerkrankungen manifestiert [27].

Die auslösenden Faktoren, die diese Au- toimmunreaktion verursachen, sind meist unbekannt, dennoch gibt es Hinweise da- rauf, dass sozioökonomische, genetische und umweltbedingte Faktoren sowie be- stimmte Arten von Infektionen eine zen- trale Rolle spielen. Im Laufe des letzten Jahrzehnts häufen sich die Anzeichen für eine stetige Zunahme der Häufigkeit von Autoimmunkrankheiten [16]. Schätzun- gen der Prävalenz von Autoimmunerkran- kungen gehen heute in Europa und Nord- amerika von bis zu 12,5 % aus [12, 16].

Folglich ist mit einer zunehmenden Zahl an Patienten mit Autoimmunkrankheiten, die den Wunsch nach Zahnimplantaten haben, zu rechnen.

Es ist bekannt, dass Autoimmunkrank- heiten gehäuft bei Frauen auftreten. Heute sind 75 % der an Autoimmunerkrankun- gen Leidenden weiblich [12]. In einer Übersichtsarbeit über dentale Implantate bei Immunsupprimierten zeigten die vor- liegenden Informationen einen deutlichen Trend zu weiblichen Patienten, die 98 % des Patientenkollektivs umfassten. Klini- sche Untersuchungen zeigten, dass ver- schiedene Autoimmunkrankheiten häufig bei einem Patienten nebeneinander exis- tieren, beispielsweise die Kombination von rheumatoider Arthritis und Sjögren’s Syndrom oder Dermatomyositis sowie von Oralen Lichen planus und Sjögren’s Syn- drom. Bezogen auf die Koexistenz von Au- toimmunerkrankungen konnte kein signifi- kanter Einfluss auf das Implantatüberle- ben gezeigt werden.

Allgemein sollte in der Implantatnach- sorge auf das mögliche Risiko einer mali- gnen Transformation der oralen Manifes- tation der zugrundeliegenden Erkrankun- gen geachtet werden. Beispielsweise gibt es Hinweise in der Literatur, die zeigen, dass die sehr selten auftretenden periim- plantären Karzinome auffällig häufig bei Patienten mit Oralen Lichen planus beob- achtet werden [21].

GLUCOCORTICOIDDERIVATE In einer Übersichtsarbeit hinsichtlich den- taler Implantate bei immunsupprimierten Patienten mit Autoimmunerkrankungen (Rheumatoide Arthritis, Polymyalgia rheu- matica, Pemphigus vulgaris, Skleroder- mie, Sjögren’s Syndrom und Systemi- scher Lupus Erythematodes) waren Pred- nison- oder andere Glucocorticoidderivate die vorwiegende Medikation. In der Litera- tur konnte keine direkte Auswirkung dieser Medikamente auf das Implantatüberleben festgestellt werden.

MORBUS CROHN

Morbus Crohn ist eine chronisch entzünd- liche Darmerkrankung, die hauptsächlich den Magen-Darm-Trakt betrifft. Antigen- Antikörper-Komplexe führen zu autoim- munen Entzündungsreaktionen, weshalb immunsuppressive und entzündungs- hemmende Medikamente zum Behand- lungsspektrum gehören. In Studien über Frühversagen von dentalen Implantaten konnte eine Korrelation zwischen Implan- tatverlusten und Morbus Crohn gezeigt werden [2, 3, 29]. Untersuchungen aus 2007 und 2008 konnten dieses Ergebnis statistisch belegen. Die Ursachen für die kumulative Inzidenz von frühen Implantat-

verlusten werden wissenschaftlich kontro- vers diskutiert und sind weiterhin unklar.

Eine Theorie besagt, dass Antigen-Anti- körper-Komplexe zu Autoimmunreaktio- nen im Bereich des Knochen-Implantat- Kontakts führen und somit die Osseointe- gration der Implantate beeinflussen [25].

Darüber hinaus führt die oft im Verlauf des Morbus Crohn auftretende Mangelernäh- rung möglicherweise zu einer mangelhaf- ten Knochenheilung rund um Zahnimplan- tate [8].

HIV

Die HIV-Infektion und später das Ac - quired Immune Deficiency Syndrome (AIDS), zunächst als Epidemie mit ver- heerender Schwächung der Patienten wahrgenommen, entwickelte sich in den letzten 30 Jahren unter Therapie zu einer stabilen, chronischen Krankheit. Dement- sprechend gibt es eine ständig steigende Zahl von Patienten in verschiedenen Krankheitsstadien, die zu einer implantat- basierten Zahnrehabilitation anstehen.

Bei HIV-seropositiven Patienten mit einer CD4-Zellzahl > 200 Zellen/µl konnten in der Literatur keine signifikanten Unter- schiede hinsichtlich der Heilungsreaktion, der allgemeinen Infektionsrate oder der postoperativen Komplikationen sowie kei- ne höhere Implantatverlustrate im Ver- gleich zu gesunden Patienten gefunden werden [6, 15, 17].

Patienten in einem stark immunge- schwächten Zustand mit einer CD4-Zahl von weniger als 200 Zellen/µl sind anfällig für die Entwicklung von AIDS-Symptomen wie opportunistischen Infektionen und Neoplasien. Dennoch gab es keine Hin- weise auf eine direkte Beziehung zwi- schen der CD4-Zahl und dem Risiko von postoperativen Infektionen nach Implan- tatversorgungen [9, 19, 28]. In einem sys- tematischen Überblick wurde die Verab- reichung von Antibiotika als einer der Haupteinflussfaktoren bei der Analyse der Osseointegration von Zahnimplantaten bei HIV-positiven Patienten angegeben [4]. Ebenso wurden in 75 % der analysier- ten Studien verschiedene Formen der An- tibiotikatherapie bei Implantatchirurgie an- gewendet. Die prophylaktische Anwen- dung von Antibiotika reduzierte nachweis- lich das Risiko eines Implantatversagens, beeinflusste das Risiko postoperativer In-

I LEITLINIEN I

Grundvoraussetzung der Indikationsstellung bei im- mundefizienten Patienten ist

die Evaluation des individu- ellen Implantatverlust- und

Komplikationsrisikos.

fektionen jedoch nicht [5, 14]. Entspre- chend empfiehlt es sich, bei der Behand- lung HIV-seropositiver Patienten auf de- ren Anwendung zu achten.

CHEMOTHERAPIE

Die Chemotherapie ist eine der grundle- genden Säulen der Krebsbehandlung.

Bis heute ist eine breite Palette von anti- neoplastischen Arzneimitteln verfügbar, die auf bestimmte Krebsarten abzielen und deren Zahl ständig zunimmt. Dem- entsprechend ist es unmöglich, alle Me- chanismen biologischer Wirkungen von Chemotherapien umfassend zu untersu- chen, die die Implantatchirurgie beein- trächtigen könnten. Insbesondere die po- tenzielle Auswirkung von Chemothera- peutika auf die Osseointegration, einer der wichtigsten Parameter der erfolgrei- chen Implantattherapie, ist nur in weni- gen Studien untersucht. Es gibt Hinweise darauf, dass eine Chemotherapie eine Vielzahl von negativen Auswirkungen auf Patienten mit vorbestehenden Im- plantaten wie Mukositis und schmerzhaf- te periimplantäre Infektionen sowie sys- temische Effekte wie Fieber und Sepsis haben kann. Die meisten dieser berichte- ten Nebenwirkungen wurden jedoch bei subperiostalen und Blatt implantaten be- obachtet, die kaum noch Verwendung finden [13].

Da die Chemotherapie meist in Zyklen mit abwechselnden Behandlungs- und Er- holungsphasen durchgeführt wird, er- scheint es ratsam, vor der Implantatthera- pie den Abschluss der Behandlung abzu- warten. Darüber hinaus ist ein interdiszip- linärer Ansatz in enger Zusammenarbeit mit den zuständigen Onkologen zu emp- fehlen.

IMMUNSUPPRESSION NACH ORGANTRANSPLANTATION Im Zuge des medizinischen Fortschritts steigt die Zahl der Empfänger von Organ- transplantaten. Um die Rate von postope- rativen Infektionen zu verringern, werden diese Patienten vor der Organtransplanta- tion dental saniert. Nach erfolgreicher Transplantation stehen die behandelnden Zahnärzte, Oral- und Kieferchirurgen häu- fig vor der Notwendigkeit der kaufunktio- nellen Rehabilitation von Patienten, die multiple Zahnentfernungen vor der Trans-

plantation erhalten hatten [23, 26]. Dabei entsteht häufig der Patientenwunsch nach implantatgetragener prothetischer Versor- gung.

In mehreren Studien und einer Über- sichtsarbeit konnte nach Evaluation der verschiedenen Posttransplantationspro- tokolle und deren unterschiedlicher Im- munsuppressionsregime keine nach- weisbare Wirkung auf die Implantatüber- lebensrate gezeigt werden. Weder Ste- roide noch immunmodulierende Medika- mente (Tacrolimus, Sirolimus, Cyclo- sporin und Mycophenolat) erhöhen das Risiko eines Implantatversagens. Die Schlussfolgerung ist aufgrund fehlender randomisierter kontrollierter Studien be- grenzt, aber in Bezug auf die Ergebnisse der benannten Studien konnten keine Einschränkungen für die Implantation ermittelt werden.

Es ist dringend angeraten, die Im- plantatinsertion nur nach Absprache mit dem behandelnden Transplanta - tionsmediziner und speziell im Hinblick auf eine prophylaktische/prolongierte Antibiotikatherapie durchzuführen.

Eine Sonderrolle in der Transplantations- medizin spielt die Transplantat-gegen- Wirt-Krankheit (GvHD), die eine der häu- figsten und schwerwiegendsten Kompli- kationen bei der Transplantation von hä- matopoetischen Stammzellen darstellt.

Diese Autoimmun- und Alloimmunerkran- kung zeigt einen variablen klinischen Ver- lauf und befällt meist verschiedene Ge- webe. Neben der akuten, häufig schwe- ren Verlaufsform der GvHD ist die chroni- sche Form Hauptursache der Spätmorta- lität, abgesehen von der zugrundeliegen- den malignen Erkrankung. Bei Langzeit- überlebenden mit chronischer GvHD fin-

den sich häufig orale Manifestationen mit lichenoiden Läsionen, hyperkeratoti- schen Plaques und perioraler Skleroder- mie-Veränderung [7, 18, 24]. Es gibt zur- zeit keine Studien über das Langzeitüber- leben dentaler Implantate bei diesem Pa- tientenkollektiv.

PRAXISORIENTIERTE HANDLUNGS EMPFEHLUNG Indikationsstellung

Bei der Indikationsstellung muss berück- sichtigt werden, dass der medizinische Status des Patienten einen maßgeblichen Einfluss auf die Erfolgsrate von Zahnim- plantaten hat; im Umkehrschluss darf die geplante Implantatinsertion die Gesund- heit des Patienten nicht gefährden [11].

Bei allen Patienten mit einer Autoimmun- erkrankung, Immundefizienz oder Immun- suppression, die eine Indikation für denta- le Implantate haben, sollte zunächst das individuelle Implantatverlust- und Kompli- kationsrisiko evaluiert werden.

– Ausschluss lokaler oder syste mischer Kontraindikationen im interdiszi - plinären Austausch (z.B. mit Inter - nisten, Rheumatologen, Dermatolo- gen, In fek t iologen, fachgebietsspezi- fischen Onkologen und Transplanta- tionsmedizinern).

– Die Grunderkrankung sollte sich in einer chronischen oder inaktiven Phase befinden.

– Die immunsupressive Medikation sollte stabil eingestellt sein.

PRÄOPERATIVE VORBEHAND- LUNG UND DIAGNOSTIK

Notwendige zahnärztliche Eingriffe zur Sa- nierung von Infekten und zur Reduktion des Infektrisikos sollten vor Implantationen durchgeführt werden. Dabei ist besonders auf die Wundheilung zu achten. Diese soll neben klinischen und radiologischen Be- funden, die einen Hinweis auf eine Kompro- mittierung der Weichgewebsheilung, des Knochen umbaus oder der Knochenneu - bildungsrate geben, in die Risikoevaluation der o.g. Indikationsstellung einfließen.

– Konservierende zahnärztliche Sanie- rung vor Implantation

– Prothetische Evaluation (Prognose der Restbezahnung, Benefit einer Pfei - ler vermehrung oder Tegumententlas- tung) wie bei gesunden Patienten

Zur Risikostratifizierung ist idealerweise eine enge Zusammenarbeit mit den behandelnden Kollegen und

Kolleginnen anzustreben.

- 107 -

Deutscher Ärzteverlag I ZZI I 2019 I 35 I 02 – Kritische Beurteilung klinischer und

radiologischer Befunde (Weichge- websheilung, Knochenumbau oder Knochenneubildungsrate)

– Realisierbarkeit einer adäquaten Mundhygiene im Hinblick auf den möglichen Schweregrad einer ent- zündlichen Implantatkomplikation ÜBERPRÜFUNG DER

IMPLANTAT INDIKATION Implantatprognose

Unter Zugrundelegung einer mindestens 24-monatigen Nachbeobachtungszeit zei- gen die Literaturdaten zur kurzfristigen Im- plantatprognose, mit Ausnahme von Mor- bus-Crohn-Patienten, keine relevanten Unterschiede zu Patienten ohne Immun- suppression.

– Die Implantatprognose sollte nicht das Hauptkriterium einer Indikations- einschränkung sein.

AUGMENTATIONS - NOTWENDIGKEIT

Kieferaugmentationen gehen mit erhöh- ten Anforderungen an das knöcherne Empfängergewebe einher, die bei Immun- suppression systemisch vermindert sind.

[11, 20, 22]

– Strenge Indikationsprüfung vor Kiefer - augmentationen

AUFKLÄRUNG DES PATIENTEN Zusätzlich zur Routineaufklärung sollte der Patient vor einer geplanten Implantat - insertion über individuelle krankheitsbe- dingte Komplikationsrisiken bis hin zum Implantatverlust aufgeklärt werden.

– Morbus-Crohn-Patienten sollten über eine möglicherweise schlechtere Im- plantatprognose aufgeklärt werden.

– Dringliche Empfehlung zur indivi - duellen, risikoadaptierten und struk- turierten Nachsorge (inklusive dem Hinweis auf diesbezügliche Folge- kosten)

PERIOPERATIVES MANAGEMENT

Die in der Literatur beschriebenen niedri- gen Komplikationsraten wurden alle bei Patienten mit perioperativer systemischer Antibiotikaprophylaxe erzielt.

– Eine perioperative systemische Anti- biotikaprophylaxe sollte stattfinden.

IMPLANTATINSERTION

Eine Empfehlung, ob sub- oder transmu- kosale Einheilung zu bevorzugen ist, kann aus der Literatur nicht abgeleitet werden.

– Sowohl sub- als auch transmukosale Einheilung ist möglich

Die Knochenumbaurate und die Neubil- dungsrate sind unter Immunsuppression verringert. Dies könnte ein Argument ge- gen eine Sofort- oder Frühbelastung und für eine verlängerte Einheilzeit sein.

– Kritische Indikationsstellung zur Sofort implantation sowie für eine Sofort- oder Frühbelastung

PROTHETISCHE VERSORGUNG In der Literatur gibt es keine Daten zur in- dividuellen prothetischen Versorgung bei Immundefizienz oder Immunsuppression.

– Prothetische Konzepte mit günstiger Hygienefähigkeit und ggf. tegumental entlastend

NACHSORGE

– Individuelle, risikoadaptierte und strukturierte Nachsorge

FAZIT

Eine abschließende datenbasierte Schlussfolgerung, ob Zahnimplantate bei immundefizienten Patienten eingesetzt werden sollten, ist aufgrund der geringen Datenlage nicht möglich. Es gibt jedoch nur wenig Anzeichen dafür, dass sich der Einfluss immundefizienter Bedingungen negativ auf das Langzeitüberleben denta- ler Implantate auswirkt. Die implantatba- sierte Therapie bei Patienten mit ge- schwächtem Immunsystem sollte die all- gemeine Morbidität nicht verschlimmern und darf nicht in lebenserhaltende Thera- pien eingreifen und somit die Gesundheit des Patienten gefährden. Eine sorgfältige Risikostratifizierung vor der Implantations- therapie, basierend auf der Krankenakte des Patienten und dem aktuellen medizini- schen Status, ist somit von grundlegender Bedeutung.

Interessenkonflikte: Die Autoren, Dr.

Dr. Fabian Duttenhoefer und Prof. Dr.

Dr. Knut A. Grötz, geben an, dass im Zu- sammenhang mit diesem Beitrag keine Interessenkonflikte bestehen. Fabian Duttenhoefer ist federführender Autor und Knut A. Grötz Koordinator der ge-

nannten Leitlinie, die von der DGI (Deut- sche Gesellschaft für Implantologie) finanziert wurde.

I LEITLINIEN I

→

Wiesbaden

knut.groetz@helios-kliniken.de

→

Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie fabian.duttenhoefer@uniklinik-freiburg.de

Literatur

1 __Ali Z, Baker SR, Shahrbaf S, Martin N, Vettore MV: Oral health-related quality of life after pros thodontic treatment for patients with partial edentulism: A systematic review and meta-analysis. J Prosthet Dent 2019; 121: 59–68

2 __Alsaadi G, Quirynen M, Komárek A, van Steenberghe D: Impact of local and systemic factors on the incidence of oral implant failures, up to abutment connection. J Clin Periodontol 2007; 34: 610–617 3 __Alsaadi G, Quirynen M, Michiles K,

Teughels W, Komárek A, van Steenberghe D: Impact of local and systemic factors on the incidence of failures up to abutment connec - tion with modified surface oral im- plants. J Clin Periodontol 2008; 35:

51–57

4 __Ata-Ali J, Ata-Ali F, Di-Benedetto N, Bagan L, Bagan JV: Does HIV infection have an impact upon den- tal implant osseointegration? A systematic review. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2015; 20: e347–356 5 __Ata-Ali J, Ata-Ali F: Do antibiotics

decrease implant failure and post- operative infections? A systematic review and meta-analysis. Interna- tional Journal of Oral and Maxillo- facial Surgery 2014; 43: 68–74 6 __Campo J, Cano J, del Romero J,

Hernando V, Rodríguez C, Basco- nes A: Oral complication risks after invasive and non-invasive dental procedures in HIV-positive pa- tients. Oral Dis. Wiley/Blackwell (10.1111); 2007; 13: 110–116 7 __Chaudhry HM, Bruce AJ, Wolf RC

et al.: The Incidence and Severity of Oral Mucositis among Alloge- neic Hematopoietic Stem Cell Transplantation Patients: A Syste-

matic Review. Biol Blood Marrow Transplant 2016; 22: 605–616 8 __Esposito M, Hirsch JM, Lekholm U,

Thomsen P: Biological factors con- tributing to failures of osseointe- grated oral implants. (I). Success criteria and epidemiology. Eur J Oral Sci. 1998; 106: 527–551 9 __Gherlone EF, Capparè P, Tecco S

et al.: A Prospective Longitudinal Study on Implant Prosthetic Reha- bilitation in Controlled HIV-Positive Patients with 1-Year Follow-Up:

The Role of CD4+ Level, Smoking Habits, and Oral Hygiene. Clinical Implant Dentistry and Related Re- search 2015; 18: 955–964 10 _Hartmann K, Koenen M, Schauer S

et al.: Molecular Actions of Gluco- corticoids in Cartilage and Bone During Health, Disease, and Ste- roid Therapy. Physiol Rev 2016;

96: 409–447

11 _Hwang D, Wang H-L: Medical con- traindications to implant therapy:

part I: absolute contraindications.

Implant Dent 2006; 15: 353–360 12 _Jacobson DL, Gange SJ, Rose

NR, Graham NM: Epidemiology and estimated population burden of selected autoimmune diseases in the United States. Clin Immunol Immunopathol 1997; 84: 223–243 13 _Karr RA, Kramer DC, Toth BB:

Dental implants and chemotherapy complications. J Prosthet Dent 1992; 67: 683–687

14 _Keenan JR, Veitz-Keenan A: Anti- biotic prophy laxis for dental im- plant placement? Evid Based Dent. Nature Publishing Group 2015; 16: 52–53

15 _Kolhatkar S, Mason SA, Janic A, Bhola M, Haque S, Winkler JR:

Surgical Crown Lengthening in a Population With Human Immuno-

deficiency Virus: A Retrospective Analysis. J Periodontology 2012;

83: 344–353

16 _Lerner A, Jeremias P, Matthias T:

The World Incidence and Preva- lence of Autoimmune Diseases is Increasing. Int J Celiac Disease 2016; 3:151–155

17 _Lin CA, Takemoto S, Kandemir U, Kuo AC: Mid-Term Outcomes in HIV-Positive Patients After Prima- ry Total Hip or Knee Arthroplasty.

The Journal of Arthroplasty 2014;

29: 277–282

18 _Margaix-Muñoz M, Bagán JV, Ji- ménez Y, Sarrión M-G, Poveda- Roda R: Graft-versus-host disease affecting oral cavity. A review. J Clin Exp Dent 2015; 7: e138–145 19 _May MC, Andrews PN, Daher S,

Reebye UN: Prospective cohort study of dental implant success ra- te in patients with AIDS. Int J Im- plant Dent 2016; 2: 20

20 _Mitra R: Adverse effects of corti- costeroids on bone metabolism: a review. PM R 2011; 3: 466–471;

quiz471

21 _Moergel M, Karbach J, Kunkel M, Wagner W: Oral squamous cell carcinoma in the vicinity of dental implants. Clin Oral Investig. Sprin- ger Berlin Heidelberg; 2014; 18:

277–284

22 _Okamoto K, Nakashima T, Shino- hara M et al.: Osteoimmunology:

The Conceptual Framework Unify- ing the Immune and Skeletal Sys- tems. Physiol Rev 2017; 97:

1295–1349

23 _Perdigão JPV, de Almeida PC, Rocha TDS et al.: Postoperative bleeding after dental extraction in liver pretransplant patients. J Oral Maxillofac Surg 2012; 70:

e177–184

24 _Piccin A, Tagnin M, Vecchiato C et al.: Graft-versus-host disease (GvHD) of the tongue and of the oral cavity: a large retrospective study. Int J Hematol 2018; 108:

615-621

25 _Quirynen M, De Soete M, van Steenberghe D: Infectious risks for oral implants: a review of the lit - erature. Clinical Oral Implants Re- search 2002; 13: 1–19

26 _Rustemeyer J, Bremerich A: Ne- cessity of surgical dental foci treat- ment prior to organ transplantation and heart valve replacement. Clin Oral Investig 2007; 11: 171–174 27 _Smith DA, Germolec DR: Intro-

duction to Immunology and Auto- immunity. Environ Health Per- spect. 1999; 107: 661

28 _Stevenson GC, Riano PC, Moretti AJ, Nichols CM, Engelmeier RL, Flaitz CM: Short-term success of osseointegrated dental implants in HIV-positive individuals: a pro- spective study. JCDP 2007; 8:

29 _van Steenberghe D, Jacobs R, 1–10 Desnyder M, Maffei G, Quirynen M: The relative impact of local and endogenous patient-related factors on implant failure up to the abutment stage. Clinical Oral Im- plants Research 2002; 13:

617–622

30 _ Vogel R, Smith-Palmer J, Valen - tine W: Evaluating the health eco- nomic implications and cost-effec - tiveness of dental implants: a litera- ture review. Int J Oral Maxillofac Implants 2013; 28: 343–356