Keine Faustregeln, aber klares Konzept bei Koronarinsuffizienz
Faustregeln zur medika- mentösen Therapie lassen sich nicht für alle Patienten mit Koronarinsuffizienz gleichermaßen aufstellen, stellte Prof. Walter Bleifeld, Direktor der kardiologischen Abteilung der Medizinischen Klinik des UKE Hamburg, auf einem Treffen der Firma Pharma Schwarz Mitte Fe- bruar in Hamburg fest. Die Koronarinsuffizienz führt zu einer Myokardinsuffizienz, die sich klinisch als Angina-
Wolfram Kupper
pectoris-Schmerz äußert.
Außer auf symptomatische Myokardischämien hat sich in den letzten Jahren das Au- genmerk auf die sogenannten stillen Myokardischämien ge- richtet. Der „Risikopatient"
für stumme Myokardisch- ämien, die nur zufällig im Langzeit-EKG entdeckt wer- den, läßt sich derzeit noch nicht definieren, so Prof.
Wolfram Kupper, Universi- tätskrankenhaus Eppendorf.
Auch über die Prognose der stummen Myokardischämien lasse sich heute noch nicht viel sagen.
Wenn auch keine Faustre- geln, so läßt sich doch ein klares Behandlungskonzept entwickeln, sofern die indivi- duellen Aspekte des Patien- ten berücksichtigt werden.
Klar muß sich der Arzt aller- dings darüber sein, daß jede medikamentöse Therapie der
Myokardischämie nur sym- ptomatisch durch Senkung des Sauerstoffverbrauchs des Herzmuskels wirken kann.
Der Blutfluß läßt sich letzt- lich nur durch Dilatation oder Bypass steigern.
Für die prophylaktische Dauertherapie richtet sich die Wahl der Basismedika- tion zunächst nach der Art der Angina pectoris, ihrem Schweregrad und den zusätz- lichen Begleiterkrankungen.
Ein Patient mit stabiler Angi-
Walter Bleifeld
na pectoris, der unter Akut- therapie mit Nitratkapseln oder -spray Beschwerdefrei- heit erlangt hat, wird sich ei- ner Basistherapie mit Lang- zeitnitraten zur Prophylaxe kaum verschließen (120 mg retardiertes Isosorbid-Dini- trat einmal täglich oder 50-100 mg retardiertes Isor- bid-5-Mononitrat einmal täg- lich oder 2 x 20 mg Isorbid-5- Mononitrat pro Tag lautet die Empfehlung der Hambur- ger Kliniker).
Bei instabiler Angina pec- toris, also bei einer Zunahme der Beschwerden nach Häu- figkeit und Dauer innerhalb der letzten drei Wochen bis vierzehn Tage, muß der Pa- tient wegen akuter Infarktge- fahr in die Klinik eingewiesen werden.
Reicht die Basistherapie mit Langzeitnitraten nicht aus oder ist der Patient hy-
per- oder sympathikoton, kommt ein Betablocker in Frage. Bei der Prinzmetal- Angina wird man primär ei- nen Kalzium-Antagonisten wählen. Bei variabler Angi- naschwelle und Ruheangina entscheidet man sich in Ham- burg für die zusätzliche Medi- kation mit einem Kalzium- Antagonisten. Frühere Be- denken, bei unzureichender Wirkung Nitrate, Kalzium- Antagonisten und Betablok- ker als Dreierkombination einzusetzen, gelten heute als überholt.
Für die asymptomatischen Ischämien gelte im Grunde ähnliches wie für die korona- re Herzkrankheit ohne mani- festen Infarkt, so Prof. Blei- feld. Auch wenn letztlich der systematische morphologi- sche Beweis fehle, müsse man doch davon ausgehen, daß die mehr oder weniger langen Perioden der stum- men Myokardischämien Lei- tungsschäden in Form kleiner Myokardnekrosen setzten.
Da eine kontinuierliche Ni- trat-Applikation (z. B. Pfla- ster) auch bei den ST-Strek- kensenkungen der stummen Myokardischämie eine par- tiell abgeschwächte antiischä- mische Wirkung gezeigt ha- be, ist man zum Konzept der
„Intervalltherapie" überge- gangen. Durch schwankende Plasmaspiegel läßt sich die Toleranzentwicklung in be- zug auf die ischämische ST- Streckensenkung abschwä- chen. Je nachdem, wann der Patient seine stummen Ischä- mien zeigt, müsse er in dieser Phase mit Nitraten medika- mentös abgesichert sein.
Der Postinfarktpatient ist bezüglich seiner Sekundär- prävention, das haben vier große internationale Studien gezeigt, besser mit Betablok- kern als mit Kalzium-Ant- agonisten und Nitraten einzu- stellen, betonte Prof. Kupper.
Läßt sich auch mit einer Dreierkombination keine Be- schwerdefreiheit erzielen, ist die Koronarangiographie mit je nach Indikation nachfol- gender Dilatation oder By- pass-Versorgung indiziert.
Dr. med. C. Herberhold
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