Archiv "Dilatation von Nierenarterienstenosen mit dem Ballonkatheter" (22.10.1982)

Zur Fortbildung Aktuelle Medizin

DEUTSCHES ARZTEBLATT

Heft 42 vom 22. Oktober 1982

Dilatation

von Nierenarterienstenosen mit dem Ballonkatheter

Wulf-Dirk Bussmann, Peter Grützmacher, Winfried Faßbinder, Steve Dowinsky, D. Rummel, P. Stark, Martin Kaltenbach und Wilhelm Schoeppe unter technischer Mitarbeit von K. P. Köhler

Aus dem Zentrum der Inneren Medizin,

Abteilung für Kardiologie (Professor Dr. med. Martin Kaltenbach), Abteilung für Nephrologie (Professor Dr. med. Wilhelm Schoeppe), Zentrum für Radiologie, Abteilung für Allgemeine Röntgendiagno- stik II (Professor Dr. med. Jürgen Kollath) und Abteilung für Nuklear- medizin (Professor Dr. med. Gustav Hör), am Klinikum der Universi- tät Frankfurt am Main

Wegen renovaskulärer Hyper- tonie wurden 25 Patienten im Alter von zwölf bis 78 Jahren einer transluminalen Angio- plastik unterzogen. Außer bei einem Patienten gelang bei al- len eine erhebliche Erweite- rung oder Beseitigung der Stenosierung. Die primäre Er- folgsquote lag damit bei 95 Prozent. Dabei nahm der Ste- nosegrad von im Mittel 80 auf 30 Prozent ab. Quantitative Messungen ergaben eine durchschnittliche Lumener- weiterung um den Faktor 3,5.

Die erhöhte Plasma-Renin-Ak- tivität nahm in jedem Fall ab.

Auch bei seitengetrennter Be- stimmung der Renin-Aktivität konnte gezeigt werden, daß sich die vermehrte Sekretion von Renin nach erfolgreicher Dilatation normalisierte. Bei allen Patienten konnten die antihypertensiven Substanzen erheblich reduziert werden.

Bei der Abklärung einer Hypertonie sollte die renovaskuläre Form heute mehr als bisher in die differentialdia- gnostischen Überlegungen einbezo- gen werden. Vor allem bei den Hy- pertonikern mit stark erhöhten Blut- druckwerten ist danach zu fahnden.

Auch eine Schrumpfniere kann gele- gentlich renovaskular bedingt sein.

Infolge chronischer Minderdurch- blutung kommt es zur Schrumpfung des Organs und durch weiter fort- schreitende Obliteration der Arterie zum Verlust der Nierenfunktion.

Nierenarterienstenosen können in jeder Altersstufe vorkommen. Bei Jugendlichen und Kindern in der Al- tersklasse zwischen 10 und 35 Jah- ren handelt es sich meist um den fibromuskulären Typ. Angiogra- phisch finden sich mehrere, peri- pher gelegene, perlschnurartige Stenosierungen. Histologisch ist be- sonders die Media beteiligt. Die Symptome des hohen Blutdruckes können sehr unspezifisch sein. Ein von uns kürzlich behandelter 12jäh-

riger Junge klagte lediglich über Un- wohlsein und Konzentrationsschwä- che. Eine Hypertonie ist schnell übersehen, weil die Blutdruckmes- sung bei Kindern gelegentlich unter- bleibt, zumal der hohe Blutdruck in dieser Altersstufe selten ist.

Bei den älteren Patienten ist die Ver- engung der Nierenarterie in der Re- gel arteriosklerotischer Genese. An- giographisch ist die Stenose in der Mehrzahl der Fälle abgangsnah ge- legen.

Kennzeichnend für die renovaskulä- re Hypertonie ist, daß häufig exzes- siv hohe Blutdruckwerte mit Spitzen bis zu 250 mmHg systolisch gemes- sen werden.

Dabei ist der diastolische Druck stark erhöht, häufig 120 mmHg, zum Teil bis 140 mmHg. Typisch ist auch, daß zur Blutdruckeinstellung zwei, drei oder mehr antihypertensive Mit- tel notwendig werden. Ist die Steno- se hochgradig oder liegen doppel- seitige Veränderungen vor, stellt

Ausgabe B DEUTSCHES ÄRZTEBLATT 79. Jahrgang Heft

42

Seitengetrennte Reninaktivität unter Na-Nitropussid ng AI/ml h

300

• Dilatation

vor nach

200

100

•

0

Stenose- Gegen- seite seite

Stenose- Gegen- seite seite

Darstellung 1: Seitengetrennte Nierenvenen-Renin-Aktivität. Nach Blutdrucksenkung mit Natrium-Nitroprussid Anstieg der Renin-Aktivität auf der stenosierten Seite, feh- lender Anstieg auf der nicht-stenosierten Seite

sich oft eine Niereninsuffizienz ein, wobei die Kreatininwerte auf 1,5 bis 2,0 mg oder höher ansteigen.

Der Nachweis eines Stenosegeräu- sches rechts oder links in Nabelhö- he gilt als ein relativ sicheres Zei- chen für eine wirksame Nierenarte- rienstenose. Es setzt eine gründli- che Auskultation voraus. Nach er- folgreicher Dilatation verschwindet das Stenosegeräusch über der Nie- renarterie regelhaft.

Im Ablauf der diagnostischen Maß- nahmen zur Sicherung einer reno- vaskulären Hypertonie ist die Be- stimmung der Renin-Aktivität im Serum von wesentlicher Bedeutung.

Eine angiographische Darstellung der Nierenarterien ist immer dann indiziert, wenn neben klinischen Hinweisen die Renin-Aktivität erhöht ist. Allerdings wird bei jüngeren Pa- tienten mit erheblicher Hypertonie die Indikation zur Angiographie brei- ter gestellt.

Vor der invasiven Diagnostik können zur weiteren Abklärung nuklearme- dizinische Untersuchungen heran- gezogen werden. Das Perfusions- szintigramm zeigt die verzögerte An- reicherung über der Niere und die Hippuran-Clearance eine eventuelle

einseitige Minderdurchblutung, wenn es sich um eine hochgradige Stenose handelt.

Seit der ersten von Andreas Grünt- zig im Jahre 1978 durchgeführten transluminalen Dilatation von Nie-

Darstellung 2: Verschiedene Größen von Führungskathetern. Die Nase ist ver- schieden lang: 1, 2 oder 3 Zentimeter.

Das Modell RS ist speziell für Transpian- tatnieren gedacht

renarterienstenosen hat die Metho- de rasch Verbreitung gefunden. Wir haben im Februar 1980, also vor gut zwei Jahren, ebenfalls damit begon- nen. Voruntersuchungen, Indikation und Durchführung vollzogen sich in kooperativer, interdisziplinärer Zu- sammenarbeit von Internisten, Ra- diologen und Nuklearmedizinern.

Inzwischen haben wir bei 25 Patien- ten eine transluminale Angioplastik vorgenommen. Bei zwölf Patienten wurde nach drei Monaten eine an- giographische Kontrolle des Befun- des durchgeführt. Über diese Pa- tientengruppe wird im folgenden nä- her berichtet.

In drei Fällen mit doppelseitigem Be- fall wurde zunächst eine Stenose, die zweite drei Monate später im Rahmen der Nachuntersuchung er- weitert. Inzwischen sind wir dazu übergegangen, beide Stenosen in einer Sitzung anzugehen. Bei zwei Patienten lagen rezidivierende Ver- engungen in transplantierten Nie- renarterien vor. Bei vier Patienten mit fibromuskulärem Typ lag das Al- ter zwischen 12 und 30 Jahren. Die Hypertonieanamnese war in der Re- gel kurz. Bei den Patienten zwischen 40 und 78 Jahren bestand die Hyper- tonie oftmals sehr lange, in einem Fall 20 Jahre.

Vor dem Eingriff wurde in der Regel folgendermaßen verfahren: Nach Bestimmung der Plasma-Renin-Akti- vität und einer Übersichtsangiogra- phie erfolgte die seitengetrennte Re- ninbestimmung im Nierenvenenblut vor und nach Blutdrucksenkung mit Natrium-Nitroprussid.

Die dosierte Senkung des Blutdruk- kes führt bei Nierenarterienstenose zu einem deutlichen Anstieg der Re- nin-Aktivität im Venenblut der ent- sprechenden Niere. Eine haemody- namische Wirksamkeit der Stenose wurde angenommen, wenn der Quo- tient zwischen der stenosierten und nichtstenosierten Seite größer als 1,5 war (Darstellung 1).

Die Technik der Dilatation entspricht dem Verfahren von Grüntzig. Als Führungskatheter wurden allerdings

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mm Hg - 320 - 160

Zur Fortbildung Aktuelle Medizin Katheterdilatation von Nierenarterienstenosen

Transluminäre Angioplastie bei Nierenarterienstenose (Kü.A. 44 J.d)

post-

Aorten- stenotischer Ballon- kurz nach nach Aorten-

druck Druck entfaltung Dilatation TAP druck

Darstellung 3: Nach Plazierung des Führungskatheters im Ostium der stenosierten Arterie wird der Grüntzig-Katheter mit dem Ballon vorgeschoben und entfaltet. Zunächst wird der Aortendruck registriert. Nach Passieren der Stenose wird der poststenoti- sche Druck gemessen. Nach Ballonentfaltung mit einem Druck von 5 atm. und anschließender Entleerung ist der poststenotische Druckanstieg erkennbar. Danach besteht steht kein wesentlicher Druckgradient mehr zwischen Nierenarterie und Aorta

selbstgeformte 8F-Katheter verwen- Bei einem 58jährigen Patienten fehl- Blutdruckanstieg und Erhöhung des det (Darstellung 2) (Fa. Angiomed® te im i. v.-Pyelogramm auf der linken Kreatinins einherging. Die Niere war GmbH, Ettlingen). Bei dem ganzen Seite die Kontrastmittelausschei- mit der Arteria iliaca externa verbun- Vorgang wird der intraarterielle dung vollständig — sogenannte den. Sofort nach Dilatation kam es Druck mitregistriert (Darstellung 3). stumme Niere. Die Nierenarterien- zur Funktionsverbesserung und zur stenose war so hochgradig, daß die Normalisierung des Blutdrucks (Dar- Niere funktionslos war. Die Stenose stellung 5a—c).

Einzelfälle

Bei einer 55jährigen Patientin be- dient an der Stenose hatte von 112

Ergebnis der Dilatation

reits seit 20 Jahren. Blutdruckwerte men. Die Niere nahm ihre Funktion Die Wirksamkeit der transluminalen bis 250/120 mmHg. Die Kreatinin- wieder auf. Das i. v.-Pyelogramm Dilatation von Nierenarteriensteno- Clearance war eingeschränkt. war wieder positiv. Im Radio-lsot- sen läßt sich

open-Nephrogramm verschwand

Es fand sich eine hochgradige Ste- der Nephrektomietyp. 0 am angiographischen Befund, nose in der rechten Nierenarterie

kurz nach dem Abgang. Nach der Bei einer 24jährigen Patientin saß 0 an der angiotensinogenen Kom- Dilatation war die Stenosierung na- die Stenose weiter peripher. Es han- ponente der Hypertonie und hezu beseitigt und bei der Kontrolle delte sich um einen fibromuskulären

nach drei Monaten kein Rezidiv Typ. Der Stenosegrad ließ sich von 0 an der renalen Funktion auf-

erkennbar. 90 auf 20 Prozent reduzieren. Der zeigen.

Blutdruck normalisierte sich. Bei der Das Serum-Kreatinin hatte von 2,4 Nachuntersuchung fünf Monate

auf 1,6 mg% abgenommen. Die später wurde eine mäßige Resteno- Angiographischer Befund Kreatinin-Clearance hatte sich deut- sierung, die ohne haemodynami-

lich gebessert. Die antihypertensi- sche Auswirkungen war, festgestellt. Eindrucksvoll sind die anatomische

ven Medikamente konnten weitge- Erweiterung der Stenose und die

hend reduziert werden. — Nach ei- Bei einer 46jährigen Patientin mit Reduktion des Druckgradienten: Im nem Jahr war der angiographische transplantierter Niere fand sich eine Mittel ergab sich eine Reduktion der Befund unverändert gut. hochgradige Einengung, die mit Stenosierung von 80 auf 30 Prozent,

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Darstellung 4a bis 4c: 58jähriger Patient mit stummer Niere links. Hochgradige Nierenarterienstenose mit poststenotischer Gefäßerweiterung. Nach Dilatation (4b) ist das Gefäß weit und ein Gradient nicht mehr nach- weisbar. Nach einem Jahr unveränderter Befund. Das i. v.-Pyelogramm war wieder positiv

Darstellung 5a bis 5c: Hochgradige Einengung der transplantierten Nierenarterie, die von der lliaca externa abgeht. Hypertonie und Funktionseinschränkung waren die Folgen. Aufweitung des Gefäßes mit 37-mm-Ballon- Katheter (5b). Normalisierung des Befundes nach Dilata- tion (5c)

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100

50

vor nach 3 Mon. nach Dilatation

Erweiterungsfaktor Grad der Nierenarterienstenose

n=10(12)

Redilatation

Nierenarterienstenose —Druckgradient n=10(12)

250- mm Hg

200-

150-

100-

50-

Redilatation

nach Dilatation vor

Zur Fortbildung Aktuelle Medizin

Katheterdilatation von Nierenarterienstenosen

Darstellung 6: Stenosegrad und Erweiterungsfaktor vor und unmittelbar nach Dilatation sowie nach drei Monaten. Eine Redilatation wurde in zwei Fällen vorgenommen

Darstellung 7: Hier sind die einzelnen Druckgradienten vor und nach Dilatation sowie nach drei Monaten dargestellt. Erneute Dilatation bei einem Patienten mit Restenosierung

was einer Erweiterung um nahezu 50 Prozent entspricht. Dem subjekti- ven, qualitativen Ergebnis mit Schät- zung des Stenosegrades ist eine quantitative Berechnung gegen- übergestellt.

Der betroffene Gefäßabschnitt wur- de vom Projektionsschirm abge- zeichnet und jeweils an der engsten Stelle der Arterie vor und nach Dila- tation vermessen. So ergab sich eine durchschnittliche Lumenerweite- rung um den Faktor 3,5. Allerdings ist der Erweiterungsfaktor von Pa- tient zu Patient stark unterschiedlich (Darstellung 6).

Bei zwei Fällen kam es zur Resteno- sierung innerhalb von drei Monaten.

Bei der Kontrollangiographie wurde dann anschließend gleich eine Redi- latation vorgenommen. Im Mittel er- gab sich eine Reduktion des Druck- gradienten von 123 auf 22 mmHg.

Nach drei Monaten war meist ein weiterer Rückgang zu verzeichnen, wenn auch in dieser Phase nicht mit der gleichen Technik gemessen wer- den konnte (Darstellung 7). Ähnlich wie bei den Koronararterien war ei-

ne diskrete zusätzliche Erweiterung oder Glättung des Gefäßes nach drei Monaten relativ häufig erkennbar, das heißt, offenbar laufen im An- schluß an die Dilatation weitere Re- parationsprozesse ab.

Abnahme der Renin-Aktivität

Die erfolgreiche Dilatation eliminiert die biochemische Komponente der Hypertonie, erkennbar an der ver- minderten Plasma-Renin-Aktivität.

Im Mittel fiel der Reninwert von 32 auf 13 1,1,g Angiotensin l/ml/h. Nach drei Monaten ergab sich ein weiterer Rückgang des Renins, ausgenom- men bei den beiden Patienten mit Restenosierungen, die einen Wie- deranstieg der Renin-Aktivität zeig- ten (Darstellung 8a).

Die Ausgangswerte für die Renin- Aktivität lagen bei nahezu allen Pa- tienten im Bereich über 15 ng Angio- tensin l/ml/h.

Die selektive Bestimmung der Re- nin-Aktivität aus der Nierenvene wurde nach Dilatation wiederholt.

Nach Beseitigung der Stenosierung stieg die Reninaktivität nur noch ge- ringfügig an. Außerdem lagen die Ausgangswerte nach erfolgreicher Dilatation deutlich niedriger (Dar- stellung 8b).

Blutdrucksenkung

Wie verhält sich nun der Blutdruck?

— Es kommt immer zur Blutdruckre- duktion nach Dilatation, außer bei den beiden Fällen mit doppelseitiger Nierenarterienstenose und nur ein- seitiger Dilatation.

Im Mittel fiel der Blutdruck von 165/95 auf 141/85 mmHg ab. Nach einem Zeitraum von drei Monaten wird in der Regel das Blutdruck- niveau gehalten (Darstellung 9).

Patienten, die vorher mit 3 bis 5 anti- hypertensiven Medikamenten in zum Teil hoher Dosierung einge- stellt waren, erhielten nach Dilata- tion nur noch 1 bis 2, selten 3 Sub- stanzen, meist in stark reduzierter Dosis. Man erkennt in Darstellung 11 den deutlichen Rückgang der Diure-

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vor Dilatation nach Dilatation ngAl/ml/h

•

•

Reninaktivität aus der Nierenvene

400

300

200

100

vor nach vor nach

Na-Nitropussid Na-Nitropussid tikadosis, der Beta-Rezeptorenblok-

ker, der Antisympathikotonika und der Vasodilatantien. Nach drei Mo- naten sind nur noch bei wenigen Patienten Medikamente erforder- lich, vornehmlich Beta-Rezeptoren- blocker und Vasodilatantien.

Bei den jugendlichen Patienten kam es meist zur vollständigen Normali- sierung des Blutdrucks ohne jede antihypertensive Medikation. Bei den älteren Patienten, besonders bei langer Anamnese, blieb eine mäßige Hypertonie bestehen, die dann me- dikamentös leicht einstellbar war.

Nierenfunktion

Ein besonders wichtiger Aspekt ist die Besserung der Nierenfunktion, besonders bei den Patienten, die

vorher eine Funktionseinschrän- kung aufwiesen. Im Mittel fiel die Konzentration des Kreatinins im Plasma von 2,0 auf 1,4 und nach 3 Monaten auf 1,3 mg% ab (Darstel- lung 10).

Ähnlich verhielt sich die Kreatinin- Clearance, die zum Teil deutliche Sprünge — auch noch nach drei Mo- naten — machte.

Im Mittel aller Patienten nahm sie von etwa 60 auf 83 ml/min zu.

Ein Patient mit einer Restenosierung zeigte einen Abfall der Kreatinin- Clearance, nach drei Monaten er- folgte eine Redilatation. — Auffällig war auch ein weiterer Patient, bei dem es nach erfolgter Dilatation passager zu einer Abnahme der Kreatinin-Clearance kam. Nach drei

Monaten war aber eine sehr gute Funktion nachweisbar. Dieses Ver- halten ist als passageres Nierenver- sagen zu deuten, insbesondere durch die Einwirkung von Kontrast- mitteln auf die geschädigte und min- derdurchblutete Niere.

Solche Veränderungen sind in aller Regel voll reversibel.

Die Jod-Hippuran-Clearance verhielt sich nicht ganz einheitlich. Im Mittel ergab sich jedoch eine Zunahme von 295 auf 350 ml/min.

Im Radio-Isotopen-Nephrogramm verkürzte sich die Zeit bis zum Se- kretionsmaximum von etwa 10 auf 5 und nach 3 Monaten auf 3,3 min. In zwei Fällen trat überhaupt erst nach Dilatation ein meßbares Sekretions- maximum auf.

Darstellung 8a (oben): Abnahme der Renin-Aktivität nach Dila- tation sowie nach drei Monaten

Darstellung 8b (rechts): Kräftiger Anstieg der Renin-Aktivität auf der stenosierten Seite nach Blutdrucksenkung mit Natrium- Nitroprussid. Fehlender Anstieg der Renin-Aktivität nach erfolgreicher Dilatation (n=5)

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Systolischer Blutdruck n.8(10)

190— mm Hg

Redilatation

3 Mon.nach Dilatation

vor nach

0 [24 180—

170—

160—

150—

140—

130—

120—

-

T-

Kreatinin im Serum n=10(12) 3.0— mg%

T=Transplantatniere

0

vor nach

Dilatation

3 Mon. nach 2.0—

1.0—

Zur Fort sildung Aktuelle Medizin

Katheterdilatation von Nierenarterienstenosen

Darstellung 9: Abnahme des systolischen Blutdruckes unmittel- bar und drei Monate nach Dilatation. Bei einer Patientin kam es zum Wiederanstieg des Blutdruckes infolge Restenosierung, der sich nach erneuter Dilatation normalisierte. Die Zahl der antihypertensiven Medikamente, im Mittel nahezu 4 Substan- zen, konnte auf 2 reduziert werden

Darstellung 10: Wiedergegeben sind die Kreatinin-Werte im Serum. Betrachtet man den pathologischen Bereich über 1,4 mg%, so ergeben sich nach Dilatation deutliche Besserungen

Rezidive

Die Rezidivneigung war außer bei den Transplantatarterienstenosen bisher relativ gering.

Bei einem von 12 Fällen kam es zu einer signifikanten Restenosierung, die eine Redilatation erforderlich machte. Bei zwei weiteren Fällen nahm die Stenosierung wieder zu, die Verengung erreichte jedoch nicht 50 Prozent des Gefäßdurch- messers und war damit vorerst von hämodynamisch untergeordneter Bedeutung.

Die Rezidivneigung dürfte jedoch bei 10 bis 20 Prozent liegen. Eine erneute Dilatation kann ohne weite- res vorgenommen werden.

Transplantatniere

Ausgesprochen stark war die Rezi- divneigung bei den beiden Fällen mit Transplantatniere. Jedesmal nach Dilatation besserte sich die Nierenfunktion deutlich, das Kreati- nin nahm ab und die Kreatinin-Clea- rance zu.

Warum die Rezidivneigung bei die- sen Fällen so hoch war, bleibt unklar (Darstellung 12).

Erfolgsquote

Anders als bei den Koronararterien ist die Erfolgsquote, daß heißt die Möglichkeit, die Stenose mit Hilfe des Grüntzig-Katheters zu passie-

ren, sehr hoch. Nur bei einem von 25 Patienten konnte eine der beidseiti- gen Stenosen nicht passiert werden.

Nach Passage der Stenose ließ sich mit Hilfe des Ballons die Stenose in allen Fällen erweitern mit einer Re- duktion des Stenosegrades um min- destens 20 Prozent. Der primäre Er- folg der Dilatationsprozedur liegt damit bei etwa 95 Prozent.

Komplikationen

Gefürchtet sind die Dissektion mit Verschluß oder Einengung des Ge- fäßes und der thrombotische Spät- verschluß der Nierenarterie. Das vor- übergehende Nierenversagen, aus- gelöst durch Kontrastmittel, und

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Probleme, die bei der Punktion der Arteria femoralis auftreten können, sind weniger schwerwiegend. Wir haben bisher keine größeren Kom- plikationen zu beklagen. Nur einmal kam es im Bereich der Stenosierung im geschlängelten Verlauf der Arte- rie durch eine Intimaläsion zu einem vorübergehenden Verschluß, der je- doch spontan reversibel war, so daß die Dilatationsprozedur nicht abge- brochen werden mußte. - Im Ex-

tremfall und bei bleibendem Ver- schluß kann zur Rettung des Organs eine operative Versorgung, meist in Form eines Bypasses, notwendig werden.

Auf dieses Problem muß man einge- stellt sein und entsprechend sollte der Chirurg unterrichtet sein. Wir hatten bisher kein derartiges Pro- blem. Aus größeren Statistiken sind aber solche Noteingriffe bekannt.

Dosis antihypertensiver Substanzen n=7(9)

ohne Patienten mit Restenose (Ku.)

% ^Diuretica Beta-Blocker Antisympathotonika Vasodilatantien

Darstellung 11: Erhebliche Reduktion der Dosis antihypertensiver Mittel, insbeson- dere Abnahme der Diuretika und Anti-Sympathikotonika

ml/min

0

Rezidivierende Nierenarterienstenose bei Transplantatniere (S.K.44j9)

mg%

vor 01 vor

Kreatinin

o--o

Kreatinin Clearance • - •

I ., '·--· ^...

02 vor 03 vor 04 Darstellung 12: Hohe Rezidivneigung bei einer Patientin mit transplantierter Niere.

Nach Dilatation (D1-D4) jeweils Besserung der Nierenfunktion

Zusammenfassung

Die perkutane Dilatation von Nieren- arterienstenosen ist eine effektive Methode zur Beseitigung der rene- vaskulären Komponente der Hyper- tonie.

Bei jüngeren Patienten kommt es zur Blutdrucknormalisierung ohne Medikamente, bei älteren Patienten zu erheblicher Blutdruckreduktion und zu einer Reduzierung der Dosis antihypertensiver Substanzen.

Als zusätzlicher und sehr wichtiger Aspekt ist zu nennen, daß sich die Nierenfunktion deutlich bessern kann. Bei stummer Niere kann das Organ nach erfolgreicher Dilatation seine Funktion wieder aufnehmen.

Literatur

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Anschrift für die Verfasser:

Professor Dr. med.

Wulf-Dirk Bussmann

Zentrum der Inneren Medizin, Abteilung für Kardiologie, Klinikum der Johann

Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt am Main

Theodor-Stern-Kai 7 6000 Frankfurt a. M. 70

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