A 844 Deutsches Ärzteblatt
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Jg. 108|
Heft 15|
15. April 2011 Gehgeschwindigkeit war in derDalfampridingruppe gegenüber den Ausgangswerten nach acht Wochen im Mittel um 24,7 % (95-%-KI 21,0 bis 28,4 %) erhöht. Der Effekt blieb acht bis zwölf Stunden nach der letzten Dosis mit 25,7 % noch er- halten.
Wegen Nebenwirkungen been- deten in beiden Gruppen jeweils vier Patienten die Behandlung vor- zeitig. Unter Verum häufiger waren in erster Linie Nebenwirkungen, die das Nervensystem betrafen wie Insomnie, Kopfschmerzen, Benom-
menheit, Nausea, Rückenschmer- zen und Gleichgewichtsstörungen, die aber überwiegend leicht bis mä- ßig und transient waren.
Fazit: Die Studie ergab eine hohe Evidenz dafür, dass Dalfampridin in „Extended-release“-Galenik bei MS-Patienten die Gehfähigkeit kli- nisch verbessern kann. In den USA ist die Substanz bereits zugelassen, in Europa ruht das Verfahren der- zeit wegen einer kritischen Stel- lungnahme des Committee for Me- dicinal Products for Human Use der
Europäischen Arzneimittelbehörde.
Prof. Dr. med. Reinhard Hohlfeld, München, zufolge wird dieselbe Substanz aber in Deutschland an spezialisierten Zentren bei manchen Patienten off-label angewendet. Die Therapie sei für einzelne Patienten alltagsrelevant. Eine Zulassung, die das Spektrum der verfügbaren sym - ptomatischen Therapien sinnvoll erweitern würde, sei deshalb zu be- grüßen, sagte Hohlfeld. Josef Gulden Goodman AD et al.: A phase 3 trial of extend - ed release oral dalfampridine in multiple sclerosis . Ann Neurol 2010; 68: 494–502.
Patienten mit neu diagnostiziertem multiplem Myelom im Alter unter 65 Jahren sind Kandidaten für eine Hochdosischemotherapie mit an- schließender Stammzelltransplanta- tion. Weil die Qualität des Anspre- chens mit der langfristigen Pro - gnose korreliert, werden sowohl die Induktionstherapie vor als auch die Konsolidierungstherapie nach Trans - plantation optimiert. Eine italieni- sche Phase-III-Studie hat ein Re- gime mit dem Proteasominhibitor Bortezomib und dem Immunmodu- lator Thalidomid untersucht.
Die 474 Patienten wurden rando- misiert. Zur Induktion erhielten sie drei dreiwöchige Zyklen mit Thali- domid und Dexamethason entwe- der allein (TD) oder in Kombina - tion mit Bortezomib (1,3 mg/m2 zweimal pro Woche, VTD). Nach einer autologen Tandemtransplanta- tion schlossen sich zwei weitere fünfwöchige Zyklen TD oder VTD zur Konsolidierung an. Die Zugabe des Proteasominhibitors verbesser- te das Ansprechen und Überleben:
Komplette oder nahezu komplette Remissionen waren nach Induktion (31 % vs. 11%, p < 0,0001), nach der doppelten Transplantation (55 % vs. 41 %, p = 0,0024) und auch noch nach Konsolidierung (62 % vs. 45 %, p = 0,0002) im ex- perimentellen Arm signifikant häu- figer. Diese Remissionen traten un- ter VTD mit median neun vs. 14
Monaten auch deutlich rascher ein (p < 0,0001, Grafik).
Die progressionsfreie Dreijah- resüberlebensrate (PFS) lag im TD-Arm bei 56 %, im VTD-Arm bei 68 % (Hazard Ratio 0,63, p = 0,0061). Dieser Vorteil galt auch für eine Reihe von Subgrup- pen mit schlechter Prognose, wie etwa mit Translokation (4; 14) und/
oder 17p-Deletion. In einer Multi- varianzanalyse war neben günstiger Zytogenetik, niedrigem Beta-2- Mikroglobulin und einer guten Re- mission auch die VTD-Behandlung ein unabhängiger signifikanter Fak- tor für eine Verlängerung der PFS.
Beim Gesamtüberleben zeigte sich nach 36 Monaten ein Unterschied von 86 % vs. 84 %, der noch nicht signifikant war.
VTD war allerdings mit mehr Grad-3/4-Toxizitäten assoziiert als TD (56 % vs. 33 %, p < 0,0001);
verfünffacht hatte sich vor allem das Risiko für schwere periphere Neuropathien mit 10 % vs. 2 % (p = 0,0004), die sich aber bei etwa drei von vier betroffenen Patienten wieder zurückbildeten.
Fazit: Die Dreierkombination Tha- lidomid, Dexamethason, Bortezo- mib sei ein neuer Therapiestandard, um die Tumorreduktion bei jenen Patienten zu maximieren, die für eine Hochdosistherapie infrage kä- men, lautet das Fazit der Autoren.
Die Konsolidierung mit der Dreier- kombination kann darüber hinaus das Ansprechen vertiefen, und in Kombination mit der Tandemtrans- plantation verbessert sie zumindest die PFS. In weiteren Studien, zum Teil auf europäischer Ebene, wird nun geprüft, ob weitere Kombina- tionen der neuen Medikamente möglicherweise die Transplantation überflüssig machen könnten.
Josef Gulden Cavo M et al.: Bortezomib with thalidomide plus dexamethasone compared with thalido- mide plus dexamethasone as induction thera- py before, and consolidation therapy after, double autologous stem-cell transplantation in newly diagnosed multiple myeloma: a rando- mized phase 3 study. Lancet 2010; 376:
2075–85.
NEU DIAGNOSTIZIERTES MULTIPLES MYELOM
Eine Dreierkombination erhöht die Ansprechraten
GRAFIK
Zeit bis zur kompletten oder fast kompletten Remission (Ansprechen)
VTD: Bortezomib, Thalidomid, Dexamethason TD: Thalidomid, Dexamethason
Zeit (in Monaten) Zahl der Patienten im Risiko
Ansprechrate (in %) modifiziert nach: Lancet 2010; 376: 2075–85
