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23. Mai 2014 A 945STUDIEN IM FOKUS
Das multiple Myelom ist im Regel- fall nicht heilbar, aber ein gewisser Anteil der Patienten überlebt lang- fristig. Bei der Frage, ob die Quali- tät der Remission, die man bei jün- geren Patienten mit Hilfe der auto- logen Stammzelltransplantation er- zielt, für das Überleben von Bedeu- tung ist, wurde bisher vor allem die herkömmliche Komplettremission (CR) betont: Dabei dürfen neben dem Verschwinden von Plasmozy- tomen in Weichteilen weniger als 5 % Plasmazellen im Knochenmark und kein M-Protein in der Immun - fixation mehr nachweisbar sein.
Die Myelom-Arbeitsgruppe an der Mayo Clinic in Rochester unter- suchte nun prospektiv den Einfluss verschiedener Kategorien von gu- ten Remissionen auf die Langzeit- ergebnisse von 445 Patienten, die zwischen 2002 und 2008 eine einfa- che oder eine Tandem-Transplanta- tion erhalten hatten. Unterschieden wurden neben der konventionellen CR eine stringente CR (sCR), bei der auch die Konzentrationen der freien κ- und λ-Leichtketten der Im- munglobuline normalisiert sein mussten, sowie eine nahezu kom- plette Remission (nCR), bei der das M-Protein nur in der Elektrophore- se, nicht aber in der Immunfixation unter der Nachweisgrenze sein musste.
Das Ergebnis war bemerkens- wert: Patienten mit sCR hatten nicht nur eine mehr als doppelt so lange mediane Zeit bis zur Progres- sion wie diejenigen mit konventio- neller CR (50 vs. 20 Monate) bzw.
nCR (19 Monate), sondern bei ih- nen war auch der Medianwert ihrer Gesamtüberlebenszeit noch gar nicht erreicht, während er nach CR bei 81 und nach nCR bei 60 Mona- ten lag (p < 0,001). Fünf Jahre nach Transplantation waren 80 % der Pa- tienten mit sCR, aber nur noch 53 % derer mit CR und 47 % derer mit nCR am Leben. In einer multi-
variaten Analyse war die sCR ne- ben der Proliferationsrate, Zytoge- netik und Performancestatus ein un- abhängiger Prognosefaktor für das Überleben mit einer Hazard Ratio gegenüber der konventionellen CR von 0,44. Das entspricht einer Re- duktion des Mortalitätsrisikos um 56 % (95-%-Konfidenzintervall 0,25–0,80; p = 0,008).
Fazit: Eine stringente komplette Remission ist ein erreichbares Ziel zumindest für jüngere Patienten mit multiplem Myelom und ein Surro- gat-Endpunkt für längeres Überle- ben. Die Techniken, mit denen sich die sCR nachweisen lässt, sind für das Myelom etabliert, anders als die Methoden zum Nachweis einer mi- nimalen Resterkrankung bei ande- ren hämatologischen Tumoren. In künftigen Studien sollte, so meinen die Autoren, die sCR als Kategorie
des Ansprechens verwendet wer- den. Konsolidierungs- und Erhal- tungstherapien nach der Transplan- tation, wie sie immer häufiger an- gewandt werden, können mögli- cherweise den Anteil an Patienten mit sCR erhöhen. Josef Gulden
Kapoor P, et al.: Importance of achieving strin- gent complete response after autologous stem-cell transplantation in multiple myeloma.
J Clin Oncol 2013; 31: 4529–35.
MULTIPLES MYELOM
Stringente komplette Remission sollte das Ziel sein
GRAFIK
Gesamtüberleben von Myelom-Patienten mit verschiedenen Kategorien einer kompletten Remission
Nach einem ausgedehnten Herzin- farkt kommt es zu einem „Remod - eling“ des Herzmuskels, das häufig eine Dilatation der linken Herzkam- mer zur Folge hat und zur Insuffi- zienz der Mitralklappe führen kann.
Wenn deren Segel nicht mehr schließen, verschlechtert sich die Pumpfunktion des Herzens. Diese schwere ischämische Mitralinsuffi- zienz hat unbehandelt mit 40 % ei- ne hohe Einjahressterberate.
Die Behandlung der Wahl ist der- zeit der Austausch der Mitralklap- pe, häufig begleitend zu einer By- pass-Operation. Der Eingriff ist je- doch riskant, so dass viele Herzchir - urgen dazu übergegangen sind, die Herzklappe lediglich zu reparieren.
Ob die Ergebnisse gleichwertig sind, war Fragestellung für das US-
Cardiothoracic Surgical Trials Net- work: Beide Verfahren wurden ran- domisiert unter den Aspekten Ef- fektivität und Sicherheit verglichen.
An der Studie nahmen 251 Pa- tienten mit schwerer ischämischer Mitralinsuffizienz (Regurgitation) teil. Bei der Hälfte der Patienten wurde ein Mitralklappenaustausch durchgeführt, wie ihn die Leitlinien vorsehen, bei den anderen erfolgte eine sogenannte Annuloplastie: die Implantation eines semirigiden Rings im Bereich des Mitralsegels, der verhindert, dass das Blut wäh- rend der Systole in den linken Vor- hof zurückfließt.
In den ersten 30 Tagen war die Mortalität in der Gruppe mit Klap- penreparatur geringer als bei einem Klappenersatz (1,6 vs. 4 %). Der ISCHÄMISCHE MITRALINSUFFIZIENZ
Reparatur und Ersatz der Herzklappe sind gleichwertig
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0
0 1 2 3 4 5 6 7
Anteil überlebender Patienten
Zeit nach Transplantation (Jahre) stringente komplette Remission komplette Remission nahezu komplette Remission
modifiziert nach: J Clin Oncol 2013; 31: 4532.
M E D I Z I N R E P O R T
A 946 Deutsches Ärzteblatt
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23. Mai 2014 GRAFIKGeschätzte Wahrscheinlichkeit für psychische Störungen bei jungen Frauen von 21 bis 29 Jahren mit mindestens einer Episode in der Adoleszenz (Balken: 95-%-Konfidenzintervalle)
Vorteil ging allerdings im Verlauf des ersten Jahres verloren: Nach 12 Monaten waren im „Reparatur- Arm“ 14,3 % und nach Klappener- satz 17,6 % der Patienten verstor- ben (Hazard Ratio 0,79; 95-Pro- zent-Konfidenzintervall 0,42–1,47;
p = 0,45). Als einen Grund für den nachlassenden Vorteil der Repara- tur sehen die Autoren die hohe Ra- te von Rezidiven bei Klappenrepa- ratur: Bei 32,6 % der Patienten kam es zu einer erneuten Regurgi- tation, nach Klappenersatz nur bei 2,3 % der Patienten (p < 0,001).
Der Klappenersatz verhinderte die Regurgitation also dauerhafter. Ei- ne erneute Mitralinsuffizienz hatte allerdings keinen negativen Ein-
fluss auf die Lebensqualität und die Häufigkeit kardiovaskulärer Ereignisse.
Fazit: Die ischämische Mitralinsuf- fizienz erfordert offenbar nicht un- bedingt einen Austausch der un- dichten Herzklappe, sondern die Reparatur ist zumindest in einem Zeitraum von 12 Monaten in Wirk- samkeit und Sicherheit mit dem Er- satz vergleichbar. Die Verfahren lie- ßen sich aber erst endgültig verglei- chend bewerten, wenn die Daten der Studie nach 24 Monaten vorlie- gen, so die Autoren. Rüdiger Meyer Acker MA, Parides MK, et al.: Mitral-valve repair versus replacement for severe ischemic mitral regurgitation. NEJM 2014; 370: 23–32.
Psychische Störungen treten bei Heranwachsenden vergleichsweise häufig auf. Von den Erwachsenen mit psychischen Störungen berich- ten wiederum die meisten, sie hät- ten erste Symptome bereits als Ju- gendliche gehabt. Für ein australi- sches Forscherteam war daher die Frage, ob es Prädiktoren für eine Persistenz seelischer Störungen von der Adoleszenz bis ins Erwachse- nenalter gibt. Die Forscher rekru- tierten 1 943 Heranwachsende aus
44 Schulen im australischen Staat Victoria und befragten sie zu sechs Zeitpunkten in dieser Lebensphase zum Vorliegen psychischer Störun- gen (durchschnittliches Alter in den Erhebungswellen 1 und 2: 14,9 und 15,5 Jahre, bei der 6. Erhebungs- welle: durchschnittlich 17,4 Jahre).
In drei weiteren Wellen (7 bis 9) wurde dann im jungen Erwachse- nenalter erneut der Gesundheitszu- stand erhoben (mit durchschnittlich 20,7 Jahren, 24,1 Jahren und 29,1 Jahren). Insgesamt umfasste die Dauer der prospektiven Untersu- chung 14 Jahre. Befragungsgrund- lagen waren strukturierte/standardi- sierte klinische Interviews.
29 % der männlichen Teilnehmer (95-%-Konfidenzintervall [KI]
25–32 %) und 54 % der weiblichen (95-%-KI 51–57 %) hatten mindes- tens zu einem Zeitpunkt in der Ado- leszenz ausgeprägte Zeichen einer psychischen Störung. In dieser Gruppe berichteten fast 60 % (n = 434/734; circa 20 % mehr Frauen als Männer) von mindestens einer weiteren Episode im jungen Erwachsenenalter, wobei die Häu- figkeit mit einer unterschiedlichen Dauer der Episoden in der Adoles- zenz assoziiert war: Hatten die Epi- soden für mindestens 6 Monate be-
standen, war die Wahrscheinlich- keit für eine psychische Störung im jungen Erwachsenenalter um den Faktor 3,16 (Odds Ratio [OR]
95-%-KI 1,86–5,37) erhöht. Bei psychischen Störungen zu mindes- tens zwei Erhebungszeitpunkten im jungen Erwachsenenalter (Wellen 7–9) hatten 60 % der Männer und 79 % der Frauen schon mindestens eine Episode als Teenager. Mäd- chen hatten ein im Vergleich zu Jungen größeres Risiko für Persis- tenz einer psychischen Störung bis ins junge Erwachsenenalter (OR 2,12; 95-%-KI 1,29–3,48) und Heranwachsende, deren Eltern sich getrennt hatten, ein höheres Risiko als Teenager ohne diesen familiären Hintergrund (OR 1,62; 95-%-KI 1,03–2,53). Die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten psychischer Stö- rungen sank ab etwa Ende 20.
Fazit: Psychische Störungen im jungen Erwachsenenalter haben häufig Vorläufer in der Adoleszenz, andererseits sind diese bei einer vergleichsweise kurzen Dauer oft auf die Teenagerzeit beschränkt.
„Das untersuchte Störungsspek- trum sind Depressionen und Angst- störungen, und hier zeigt die Studie erneut und eindrucksvoll auf, wie hoch die Belastung bei Jugendli- chen ist“, kommentiert Prof. Dr.
Gerd Schulte-Körner, Direktor der Klinik für Kinder- und Jugend psych - iatrie der Universität München. „Es besteht, abhängig vom Schwere- grad, eine hohe Kontinuität bis ins Erwachsenenalter, weshalb eine frühzeitige, evidenzbasierte Be- handlung im Jugendalter dringend notwendig ist. Auch die Forderung, präventiv zur Verminderung des Ri- sikos für eine zweite Erkrankungs- phase zu arbeiten, ist gut begründet.
Hier zeigt die Studie, dass familiäre Belastungsfaktoren das Risiko, wie- der zu erkranken, erhöhen, so dass präventive Methoden nicht nur auf den Jugendlichen ausgerichtet sein sollten, sondern auch familiäre Be- lastungsfaktoren integrieren sollten.“
Dr. rer. nat. Nicola Siegmund-Schultze
Patton GC, Coffey C, et al.: The prognosis of common mental disorders in adolescents: a 14-year prospective cohort study. Lancet 2014; 383: 1404–11.
PSYCHISCHE STÖRUNGEN BEI TEENAGERN
Eine längere Dauer prädisponiert für spätere Rezidive
positiver Befund bei einer Erhebungswelle positiver Befund bei mindestens zwei Erhebungswellen
Wahrscheinlichkeit
CIRS-R GHQ GHQ CIDI MDD CDI AD Welle 7 Welle 8 Welle 9 0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
modifiziertn nach: Lancet 2014; 383: 1404–11
Diagnostik über:
Revised Clinical Interview Schedule
(CIS-R), General Health Questionnaire (GHQ) und Composite International Diag - nostic Interview für
Depression (CIDI MDD) und Angst - störungen (CIDI AD)
