A 2428 Deutsches Ärzteblatt
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Jg. 110|
Heft 50|
13. Dezember 2013 3,5) oder auf ein Bridging randomi-siert. Im Bridging-Arm wurde die orale Antikoagulation fünf Tage vor der Operation abgesetzt und 24 Stunden nach der Operation wieder aufgenommen. In der Zwischenzeit wurde die Gerinnung mit Hepari- nen (unfraktioniert oder niedermo- lekular) gehemmt.
Unter fortgesetzter oraler Anti- koagulation (Warfarin) gab es nur bei 12 von 343 Patienten (3,5 %) klinisch relevante Blutungen in die Implantationstasche versus 54 von 338 Patienten (16,0 %) im Brid- ging-Arm (relatives Risiko 0,19;
95-%-Konfidenzintervall 0,10–0,36;
p < 0,001). Die höhere Blutungsrate beim Bridging war ein unerwartetes Ergebnis. Die Autoren führen dies teilweise auf einen „Anticoagulant stress test” zurück: Da die Chirur- gen wussten, dass die Patienten un- ter der Wirkung einer oralen Anti- koagulation stehen, haben sie Blu- tungen während der Operation
möglicherweise sorgfältiger ge- stillt. Einige Blutungen im Brid- ging-Arm könnten auch nach dem Beginn der erneuten oralen Antiko- agulation eingesetzt haben. Schwe- re Komplikationen waren selten. Im Bridging-Arm der Studie kam es einmal zu einer Herztamponade und einmal zu einem Herzinfarkt.
Unter der kontinuierlichen oralen Antikoagulation erlitt jeweils ein Patient einen Schlaganfall oder eine transitorische ischämische Attacke Fazit: Eine Antikoagulation mit Vi- tamin-K-Antagonisten kann bei der Implantation eines Herzschrittma- chers oder eines Defibrillators fort- gesetzt werden: Sie ist bei der Ope- ration mit signifikant weniger Ein- blutungen in die Gerätetasche asso- ziiert als das Bridging. Rüdiger Meyer
Birnie DH, Healey JS, Wells GA, et al.:
Pacemaker od defibrillator surgery without interruption of anticoagulation. NEJM 2013;
doi: 10.1056/NEJMoa1302946
Charakteristisch für das multiple Myelom, eine Erkrankung des hö- heren Lebensalters, ist eine klonale Proliferation maligner Plasmazel- len mit einer Beeinträchtigung der Hämatopoese. Häufige Symptome sind Anämie, Infektionen und Kno- chenschmerzen durch Osteolysen, Paraproteinablagerungen können eine Niereninsuffizienz auslösen.
Patienten in gutem Allgemeinzu- stand sind potenzielle Kandidaten für die Hochdosis-Chemotherapie gefolgt von autologer Stammzell- transplantation. Alternativen in der Erstlinientherapie sind Thalidomid oder andere Immunmodulatoren, außerdem Bortezomib kombiniert zum Beispiel mit Melphalan und Prednison. Rückfälle sind häufig.
Nach einer Zweitlinientherapie, zum Beispiel mit Lenalidomid plus Dexamethason (Dex), ist für Pa- tienten in der Drittlinienbehandlung der neue Immunmodulator Pomali- domid eine Option. Die Daten der für die im August erteilte europäi- sche Zulassung relevanten Phase- III-Studie sind nun vollständig pu- bliziert. In die multizentrische, ran- domisierte und offene Untersu- chung sind 455 Patienten einge- schlossen worden, die auf mindes- tens zwei vorangegangene Thera- pien mit Lenalidomid und Bortezo- mib nicht mehr angesprochen ha- ben (median 5 Vortherapien). Sie
wurden 2 : 1 randomisiert in eine Gruppe, die 4 mg Pomalidomid täg- lich (Tag 1 bis 21, alle 28 Tage) plus niedrig dosiertes Dex (LoDex;
40 mg/Tag; Tag 1, 8, 15 und 22) er- hielten (n = 302) oder hoch dosiert Dex (HiDex; 40 mg/Tag; Tage 1–4, 9–12, 17–20; n = 153). Bei Patien- ten > 75 Jahre wurde die Dosis von Dexamethason in beiden Armen halbiert. Der primäre Endpunkt war das progressionsfreie Überleben (PFS).
Nach einer Interimsanalyse emp- fahl das Monitoringkomitee, die Patienten des HiDex-Arms mit Lo- Dex zu therapieren. Nach median 10 Monaten betrug das PFS bei Lo- Dex 4,0 Monate (95-%-Konfidenz- intervall [KI] 3,6–4,7) und 1,9 Mo- nate unter HiDex (95-%-KI 1,9–2,2; Hazard Ratio [HR] 0,48;
p < 0,0001). Ebenfalls statistisch signifikant war die Differenz im se- kundären Endpunkt, dem Gesamt- überleben: 12,7 versus 8,1 Monate (LoDex versus HiDex; HR 0,74;
p = 0,028), obwohl nach median 10 Monaten die Hälfte der Patien- ten aus dem HiDex-Arm die Kom- binationstherapie erhielten. Die häufigsten hämatologischen Ne- benwirkungen (Grad 3/4-Toxizitä- ten) waren Neutropenie (48 vs.
16 % LoDex vs. HiDex) und Anä- mie (33 vs. 37 %). 4 % der Patien- ten im Kombinationsarm und 5 % der HiDex-Gruppe starben an be- handlungsassoziierter Toxizität.
Fazit: Die Kombination Pomalido- mid plus Dexamethason niedrig do- siert verbessert einer Phase-III-Stu- die zufolge das progressionsfreie Überleben von Patienten mit rezidi- viertem multiplen Myelom signifi- kant mit einer Differenz von medi- an zwei Monaten gegenüber höher dosiertem Dexamethason. Die unter Pomalidomid ausgeprägtere Mye- losuppression ließ sich mit Dosis- anpassungen und hämatopoetischen Wachstumsfaktoren kontrollieren.
Dr. rer. nat. Nicola Siegmund-Schultze Miguel JS, Weisel K, Moreau P, Lacy M, et al.:
Pomalidomide plus low-dose dexamethasone versus high-dose dexamethasone alone for patients with relapsed and refractory multiple myeloma (MM-003): a randomised, open-la- bel phase 3 trial. Lancet Oncology 2013; 14:
1055–66.
MULTIPLES MYELOM
Pomalidomid ist eine neue Option beim Rezidiv
GRAFIK
Progressionsfreies Überleben von Patienten mit mehrfach rezidiviertem multiplen Myelom unter einer Kombination von Pomalidomid mit Dexamethason versus Dexamethason alleine
Patienten (in %)
100
80
60
40
20
0
Progressionsfreies Überleben (Monate)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Hazard Ratio 0,48 Pomalidomid + LoDex Dexamethason (HiDex)
modifiziert nachLancet Oncology 2013; 14: 1055–66
